Operația cezariană în interesul fătului

În prezent, dezvoltarea în profunzime a întrebărilor despre rolul operației cezariană în reducerea morbidității și mortalității perinatale. Închide studii au stabilit că, în timpul extinderea indicațiilor pentru această operațiune se reduce morbiditatea și mortalitatea perinatală, dar acești parametri depind în mare măsură de oportunitatea fătului și determinarea stării de funcționare a timpului de producție. Oamenii de știință au contribuit semnificativ la dezvoltarea acestei probleme. Înapoi în 1908, NN fenomen în manualul său „Dispozitivul Obstetrică» a scris că, în interesul cezariană fătului ar trebui să fie predprinimaema posibil, înainte de începerea nașterii. Oamenii de stiinta act de faptul că rolul cezariene în reducerea morbidității și mortalității perinatale pot fi clarificate într-o oarecare măsură, în cursul studiului de muncă încheiat în făt mort sau nașterea unui copil într-o stare de asfixie severă. Autorii au arătat că, în 85% dintre cazuri, aceste nașteri au fost însoțite de o slăbiciune a forței ancestrale, care nu este supusă terapiei cu medicamente. La unele femei parturiente în același timp a existat o stare de rău sau o dimensiune mare a fătului. La nașterea la prezentarea pelviană a fătului, combinația de slăbiciune a forței de muncă și a dimensiunilor mari ale copiilor este deosebit de nefavorabilă. În același timp, slăbiciunea forțelor tribale care apar în etapa I a muncii la fiecare două sau exacerbate de mame reluat în perioada II, provocând starea gravă a nou-născutului. Se atrage atenția asupra unui mic procent din vârstnicii primigravi, ai căror copii s-au născut în stare gravă. Prin urmare, autorii concluzie, morbiditatea și mortalitatea perinatală poate fi redus prin extinderea indicatiile de cezariana la femeile gravide cu slăbiciune persistentă în forța de muncă, în special în prezența unui mare fat, pelviana, sarcina perenashivanie. Dar rezultatul operației cezariene pentru făt este în mare parte determinat de oportunitatea operației. Oamenii de știință sugerează că operația cezariană, produs în timpul sarcinii, rata de mortalitate perinatala a fost de 3%, nașterea copiilor în asfixie severă a fost gasit in 4,3% din nou-născuți. Severitatea stării de sănătate a copiilor sa datorat formelor severe de toxicoză târzie, detașarea prematură a placentei, prematură profundă a copiilor.

La o operație cezariană, efectuată în timpul nașterii, care durează până la 16-17 ore, mortalitatea perinatală este semnificativă, nașterea copiilor în asfixie - 7%. Durata nașterilor care au precedat operația, mai mult de 17 ore, a contribuit la creșterea mortalității perinatale și a frecvenței nașterii copiilor în asfixiere severă. La o operație cezariană, efectuată în timpul nașterii, severitatea stării nou-născuților a fost cel mai adesea cauzată de asfixie și de traume intracraniene.

Starea nou-născuților depinde de gravitatea toxicozei târzii la mamă, de actualitatea și de metoda de livrare. Starea cezariene a copiilor a fost mai bine atunci când operațiunea a fost efectuată într-un mod planificat la dezvoltarea unor complicații materne grave. Cezariana, ca o metoda de livrare la pacienții sochetannym toxicoză are avantaje inainte de livrare intravaginal. Livrare Cu toate acestea, în toxemiei severă, și nici un efect al terapiei intensive este justificată a fost prin cezariană, în special la femeile cu deficit imun suspectate. În discutarea tactica de sarcina si nastere in terapie intensiva de toxicitate cu întârziere severă sugerează că livrarea abdominale recomandat la femeile gravide cu toxicitate cea mai severă în absența efectului terapeutic și prezența unui fat viabil, atunci când colului uterin necoapte, precum și deteriorarea femeii gravide sau a fătului în livrare spontană.

Este necesar să se acorde atenție unei alte circumstanțe. Astfel, in functie de cercetare in ultimul deceniu, acesta a scăzut nivelul de mortalitate perinatala pentru următoarele tipuri de patologie obstetricală: un pelvis îngust punct de vedere clinic, cicatrice pe uter, munca anormale. În aceste grupuri de femei gravide, nu a existat nici o pierdere a copiilor. În același timp, mortalitatea perinatală la femeile gravide, cu factori de risc (cu vârsta peste 35 de ani, primigravidas împovărat istorie obstetricale, prezentare pelviană a fătului, boli extragenitale, intoxicatii cu întârziere, etc.) în patologia atașamentului placentei și de a reduce, până când nu se poate. Se crede că utilizarea cezariana în patologia pune viața în pericol Oficiul Națiunilor fetale și nou-născuților pentru îngrijirea nou-nascuti prematuri si traumatisme, precum și disponibilitatea personalului calificat pentru resuscitare și de ajutor de terapie intensivă pentru a reduce mortalitatea perinatală.

Este important să acordați atenție celuilalt. Unii autori consideră că extinderea indicațiilor pentru secțiunea cezariană în interesul fătului nu rezolvă problema reducerii mortalității perinatale. Factor mai real în acest aspect ar trebui să fie luate în considerare introducerea pe scară largă a diagnosticului precoce a suferintei fetale si hipoxie fetale si tratament, reducând astfel incidența cezarienei asupra indicațiilor de la făt. În acest sens, este necesar să oprim atenția în alte lucrări. Astfel, oamenii de stiinta au aratat ca un grup destul de mare - 36,5% erau femei, a caror livrare abdominala a fost efectuata in interesul fetusului. Sondaj cuprinzătoare a stării fetale în 26,4% din cazuri, din toate observate permit în timp util ridica problema de livrare de către femei cezariană exclusiv în interesul fătului. Se crede că extinderea indicațiilor pentru o intervenție chirurgicală este în legătură cu aplicarea unor măsuri complexe de diagnostic precoce al hipoxiei fetale si respingerea traseului fatului traumatice vaginale de livrare operativă. Analizând structura indicațiilor de cezariană, în interesul fătului, autorii subliniază faptul că în ultimele trei decenii, frecvența de funcționare a crescut de 19.5-51.3%, în principal din cauza precoce a detecta hipoxie fetală, care contribuie la îmbunătățirea rezultatelor pentru livrarea fătului și reducerea mortalității perinatale. În același timp, mortalitatea perinatală după operațiile planificate este mult mai scăzută decât după urgență. În același timp, unii medici subliniază faptul că o secțiune cezariană înainte de debutul travaliului este un factor de risc pentru nou-născut. Motivul pentru acest lucru - lipsa factorului de livrare este necesitatea de a măsura efectele fiziologice asupra fătului, oferind în timp util lansarea de răspunsuri compensatorii ale fătului și menținerea optimă a tranziției sale de a trai pentru adulți. De asemenea, accentuează faptul că adaptarea copiilor obținute prin operație cezariană în primele zile de viață este mai dificilă decât în cazul nașterilor fiziologice. Prin urmare, unii medici sugerează că atunci când bebelușii se nasc prin operație cezariană, introduceți-i în vasele cordonului ombilical.

Potrivit unor medici, rezerve pentru a reduce mortalitatea perinatală și materne nu este asociată cu o rată crescută de livrare cezariana, astfel cum se prevede în gestionarea rațională a sarcinii și a nașterii, diagnosticarea precoce și tratamentul patologiei obstetricale și ekstrgenitalnoy în clinica prenatală. Majoritatea oamenilor de știință observă că o operație în timp util reduce mortalitatea perinatală. Astfel, stadiul tehnicii de livrare abdominale, în interesul fătului este dezvoltat suficient, nu a elaborat indicii mai informative pentru operațiunile de producție la sfârșitul sarcinii, în timpul nașterii. Prin urmare, atunci când se dezvoltă indicații și contraindicații la secțiunea cezariană pe baza observațiilor clinice și de monitorizare, ar trebui să se distingă două aspecte principale ale acestei probleme:

• dezvăluind semnele cele mai informative ale suferinței fetale prin diverse metode obiective;
• o abordare integrată la eliminarea tulburărilor vieții fetale și calendarul pentru cezariană au fost întârziate de funcționare în schimbări ireversibile în organe și sisteme ale fătului dă rezultate proaste pe termen lung, atât imediate și prognostic.

În literatura de specialitate străină, o activitate importantă de dezvoltare, care discută , de asemenea , indicațiile actuale pentru cezariana , în interesul fătului. Cu toate acestea, o analiză critică a unui număr de lucrări nu oferă motive pentru a vorbi despre unitatea acestei probleme, chiar și în termeni generali. Diversitatea pozițiilor și a punctelor de vedere demonstrează complexitatea problemei. Au fost destul de puține studii pe această temă în ultimii ani. Valoarea lor este fără îndoială. Cu toate acestea, trebuie menționat altceva: rezultate metodologice semnificative, în special în evaluarea completă a stării fetale, disponibile pentru o gamă largă de practicieni, pentru a realiza pe deplin nu a avut succes, iar aceste rezultate au fost de așteptat cu multă speranță. Rolul observării monitorului a stării fetusului pentru a crește rata de cezariana in Statele Unite rămâne controversată. Astfel, potrivit Mann, galant, în ultimii 4 ani în rata de cezariana SUA a crescut de la 6,8 la 17,1% până la, în timp ce suferința fătului a crescut la 28,2%, iar apoi au scăzut în ultimii doi ani , la 11 , 7%. Un model identic observat în activitatea Gilstrap, HAUTH et al .. O creștere deosebită a frecvenței cezariene în interesul fatului observate în spitale, funcționând ca centre perinatale. Analiza tendințelor de dezvoltare ale dezvoltării problemelor de citire la operațiunea a relevat modificări semnificative atunci când dezechilibrele ale bazinului și capul copilului, sângerare în trimestrul III de sarcină, malpoziție. În același timp , trebuie spus că majoritatea instituțiilor americane dezaprobăm de tracțiune tranzacții de vid și de extracție în vid fetale, forcepsul. În aceeași evaluare complexă timp a fătului în timpul durerilor nașterii prin CTG și determinarea pH - ul real al pielii capului fetal (proba Zalingei), a relevat o corelație între pH -ul fructului al fructului detseleratsii redus incidența periclitate fetale 24.4-11.7%. Mortalitatea perinatală astfel redus a fost de 9,8% în 1000 sugari cu greutate mai mare de 1000, un număr de autori recomanda mai larga aplicare cezariana in conditii gepertenzivnyh in timpul sarcinii cand toxicitate tarziu severe, eclampsia. Unii autori consideră în detaliu problema suferintei fetale prenatale la femeile gravide cu risc ridicat, în special atunci când complicații , cum ar fi hipertensiunea arterială, toxicoza târziu, diabet zaharat, malnutriție fătului și decalajul în dezvoltarea fătului. Autorii recomanda ca în astfel de situații pentru a efectua testul și la decelerațiile hipoxice oxitocin detectate de tip dip H, pentru că atunci când astfel de reacții de pericol pentru făt poate fi livrări chiar normale. Astfel de femei însărcinate, potrivit autorilor, ar trebui să fie livrate prin operația cezariană. Tulburarea intranatală a fătului are loc cu livrare complicată. Astfel , suferință fetală (în terminologia autorilor străini - suferință fetală) este posibil cu travaliu prematur, desprinderea de placenta praevia și, oksitoticheskih aplicarea mijloacelor. Prezența meconiului în lichidul amniotic în timpul travaliului poate fi un indicator obiectiv al fructelor scăzut pO ₂ și, prin urmare, de suferință fetală. Aceste complicații sunt un indiciu pentru a monitoriza supravegherea în timpul travaliului, care permite identificarea în timp util hipoxie fetală, astfel, determină o frecvență crescută a nașterii prin cezariană în timp ce reducerea mortalitatii perinatale. În acest caz, asfixia fătului se manifestă sub formă de decolări hipoxice. În plus, aceste decelerații pot fi cauzate de compresia cordului ombilical. În acest caz, dacă pH-ul scalpului este de 7,25 sau mai mic, aceasta este o indicație pentru livrarea într-o manieră operativă.

Un punct important să se ia în considerare, de asemenea, vârsta gestațională ca o cezariana, a produs între 37-38 săptămâni de sarcină este de 10 ori mai risc crescut de a membranelor hialine. Aceasta presupune o concluzie logică substanțială și recomandarea - prin amniocenteza pentru a determina raportul dintre lecitină / sfingomielinei pentru a decide cu privire la timpul operațiunilor de producție. Unii autori subliniază că lumea a crescut rata de operatie cezariana, iar în cele mai multe cazuri este de a crește frecvența de funcționare este asociată cu citirile de la fat. Potrivit lui Manuel, Mohan, Sambavi, secțiunea cezariană în interesul fătului a fost produsă la 22,5% dintre femei. Jones, Caire în analiza tendințelor în dezvoltarea indicațiilor pentru cezariana pe propriile sale date și materiale de alte 50 de instituții din SUA, au aratat ca cezariana pentru forcepsul grele materne si fetale mai bine decât. Elert și alții au remarcat că, în legătură cu hipoxia fetală, o secțiune cezariană a fost efectuată la 32,1%. Astfel, in frecventa obstetrica moderna cezariana pe indicatii din șirurile fetale de la 26,1%, după Patek, Larsson, la 61,6%, de date Eberhardinger, Hirschfeld, și, dacă este indicat, cu doar 5% din mama , la alte femei, în special în prezentarea pelviană a fătului.

O altă dificultate este că problema indicațiilor pentru operația cezariană nu este suficient de clară, în funcție de rezultatele monitorizării fătului în timpul sarcinii și nașterii. În ceea ce privește metodele de cercetare speciale, acestea sunt cunoscute mai târziu cu dezvoltarea perinatologiei clinice. Se crede că, în principiu, indicațiile pentru operația cezariană trebuie să se bazeze pe cea mai completă examinare posibilă a fătului. Autorii subliniază faptul că este necesar să existe o bună cunoaștere a capacității de a analiza datele de monitorizare monitorizate, apoi indicațiile pentru operația cezariană pot fi descoperite în stadiile inițiale ale suferinței fetale. Rezultatele mai multor studii arată că monitorizarea monitorizării nu implică o creștere a secțiunii cezariene și, mai precis, evaluarea intranatală a stării fetale. Având în vedere complexitatea acestei probleme, oamenii de știință propun să utilizeze determinarea cu ultrasunete a mărimii biparietale pentru a determina timpul de producere a unei re-operații de operație cezariană. Deci, dacă dimensiunea biparietală la 38 săptămâni de gestație a fost de 9,3 cm sau mai mult, operația ar putea fi efectuată fără metode suplimentare de determinare a gradului de maturitate a fătului. În aceste observații, niciun copil nu avea membrane hialine. În jumătate din observațiile clinice, autorii au efectuat amniocenteza pentru a determina raportul dintre lecitină / sfingomielină, în timp ce toți copiii au fost sănătoși.

Într-o serie de lucrări, nu se acordă mai puțină atenție aspectelor privind indicațiile pentru operația cezariană și riscul de sindrom de detresă respiratorie cu anumite complicații ale sarcinii și nașterii. Deci, Goldberg, Cohen, Friedman consideră că disponibilitatea forței de muncă la producția de cezariană nu a reduce riscul de apariție a sindromului de detresă respiratorie, și a ridicat-o numai dezlipire prematură a placentei. Riscul de apariție a sindromului de detresă respiratorie la sugari este în strictă conformitate cu termenul de sarcină și, eventual, mai mare la copiii născuți în timpul cezariana decat pentru canalul de nastere vaginala.

Unii cercetători au raportat un risc crescut de apariție a sindromului de detresă respiratorie, in functie de indicatiile pentru cezariana, inclusiv sangerare antenatal, diabet, toxicoza târziu, curbele CTG patologice. Fedrick, Butler indică faptul că creșterea observată a incidenței sindromului de detresă respiratorie la sugarii învățat în timpul operației de cezariană de rutină (fără muncă), în comparație cu copii de livrare prin chirurgie care a dezvoltat în timpul travaliului. Prin urmare, unii medici sugereaza pentru prevenirea sindromului de detresă respiratorie, membrane hialine oxitocina intravenos 3-4 contracții uterine la 10 minute timp de 30-60 minute înainte de operație. Astfel, dezvoltarea sindromului de detresă respiratorie ar putea preveni 70 de nou-născuți, livrare între 34 mii și 41 săptămâni lea de sarcină, în timp ce în grupul de control - 13,3%.

În cele din urmă, rămâne întrebarea că creșterea frecvenței secțiunii cezariene este observată în cazurile în care starea fetală monitorizată a fost utilizată atât la femeile însărcinate, cât și la femeile aflate la locul de muncă. În același timp, Neutra și colab. Nu au detectat o creștere a frecvenței operației la monitorizarea fătului. Hollmen a observat o scădere a fluxului sanguin în spațiul intervillar cu 35% în timpul unei operații cezariană, utilizând anestezie generală. Hollmen și colab. Atunci când se utilizează analgezie lungă epidurală, au apărut reflexe severe la nou-născuți în primele două zile de viață.

Astfel, analiza literaturii recente arată că este imposibil să se vorbească despre indicații clar formate pentru operația cezariană în interesele fătului, nici despre puncte de vedere absolut diferite asupra acestei probleme.

[1], [2],