Metode suplimentare de studiere a rinichilor

Examinarea clinică generală a pacientului este susținută de construcții, inclusiv instrumentele de măsură, metode de cercetare care identifică în primul rând ascunse care apar forme (latente) de boli de rinichi, pentru a evalua gradul de activitate a procesului, caracteristicile anatomice (dimensiunea în primul rând renale ca să știe când o boală pe termen lung, asimetrie mărimea și forma rinichilor, care se pot datora prezenței chisturilor, tumorilor), precum și starea sistemului vascular. Cel mai important loc este ocupat de metode de cercetare care specifică starea funcțională a rinichilor.

Examinarea urinei. Mai ales pentru diagnosticul bolii renale este studiul urinei. Urina proaspăt eliberată este, în mod normal, limpede, de culoare galben-paie (în principal din cauza urochromurilor). Urina diluată este galben deschis, concentrată - galben-maro. În cazul insuficienței renale cronice, urina este foarte ușoară (urochromii nu sunt secretați). În condiții care cauzează o deteriorare mai accentuată a proteinelor (febră, hipertiroidism, boli grave - infecții, tumori) și, de asemenea, în timpul sarcinii, urina poate avea o culoare brun închis. Culoarea urinei poate varia în funcție de conținutul de sânge, hemoglobină, medicamente. Deci, clorochina, ca și acricina, pată urină într-o culoare galben strălucitoare; furadonin, furagin, rifampicin - în portocaliu; fenil - în roz; Metronidazol (Trichopolum) - în maro închis. Limitarea urinei poate fi o consecință a conținutului ridicat de săruri, leucocite, bacterii. Cu o cantitate mare de uree, sedimentul de urină este roșu portocaliu, fosfatul este roșu maroniu.

Reacția urinei este, de obicei, acidă. Urina alcalină este observată cu o dietă bogată în fructe și legume, dar slabă în carne.

Excreția de proteine în urină (albuminurie, corect - proteinurie) din momentul R. Bright este considerat cel mai important semn de leziuni renale, cu toate că, uneori, există proteinurie și fără boli de rinichi ca atare (febră, postură verticală prelungită - proteinurie ortostatică și mersul pe jos - Marș proteinurie). Testele calitative sunt pozitive pentru proteine la o concentrație de proteină de 0,033 g / l. Rezultate precise în metoda cantitativă de determinare a proteinei conduce la acidul sulfosalicilic (obligatoriu urină filtrare preliminară) cu determinarea densității optice la photoelectrocolorimeter (FEC). Metoda Roberts-Stolnikova (layering cu acid azotos în urină) este mai simplu, dar nu întotdeauna de încredere. Rezultatele cele mai exacte sunt obținute folosind metoda biuret.

Recent, acordă o mare atenție la detectarea prin teste imunologice sau radioimunologică metode microalbuminuria (albumină urinară între 25 până la 200 ug / min) ca marker pentru stadiile timpurii ale bolii renale atunci când încă în imposibilitatea de a detecta orice alte semne clinice și de laborator ale bolii. Detectarea microalbuminurie poate diagnostica primele stadii (preclinice) substanțial diferite leziuni ale rinichilor, cum ar fi nefropatia diabetică.

O importanță deosebită este definirea proteinuriei zilnice. Se crede că eliberarea de proteine mai mare de 3,0-3,5 grame pe zi, de regulă, conduce rapid la o încălcare a spectrului de proteine din sânge, care este în special caracteristic sindromului nefrotic.

Controlul dinamic al nivelului proteinuriei, în primul rând zilnic, este foarte important. Măriți, mai ales la proteinuria nefrotic măsură (3,0-3,5 g / zi sau mai mult), în cele mai multe cazuri, aceasta este o caracteristică importantă a activității de exacerbare a procesului renale cronice. De asemenea, reducerea acestui indice este încurajator, în general, un semn, indicând începutul remisiune sau eficacitatea tratamentului patogenetic spontane (corticosteroizi, agenți citostatici și altele asemenea. P.), cu excepția situațiilor de pornire insuficiență renală cronică (în majoritatea cazurilor, această cronică boli renale: dezvoltarea insuficienței renale cronice însoțită de o reducere a proteinuriei și sindromul asociat edem).

O valoare definită de diagnostic este caracteristica calitativă a proteinei excretate în urină. Proteina poate fi reprezentată numai de albumină, dar, de asemenea, a subliniat mai mult și krupnomolekulyarnyh globuline, proteina Tamm-Horsfall tubulare, alte proteine tubulare mioglobina și hemoglobina. Este important să se identifice în proteine urina monoclonal (paraprotein) reprezentat în principal lanțuri ușoare de imunoglobuline sunt excretate prin rinichi, cum ar fi mielomul multiplu, care pot fi detectate prin reacția Bence-Jones, dar mai fiabil prin electroforeză, care să permită să se stabilească prezența componentelor adiționale în diverse fracțiunile globulinelor alocate (mai ales în gama-facțiuni) (a se vedea mai proteinuriei. Sindroame nefrologice aici).

Examinarea microscopică a sedimentului urinar poate detecta eritrocite, leucocite, cilindri, celule epiteliale, eritrocite și leucocite în urină pot proveni din orice parte a tractului urinar.

În cazul în care se găsesc mai mult de 2 eritrocite în urina de dimineață în câmpul vizual al microscopului, se vorbește despre eritrocituria. Erotirocitele modificate și neschimbate sunt mai bine determinate prin metoda microscopiei cu contrast de fază. Adesea eritrocitria (hematuria) predomină asupra leucocitriilor și, uneori, asupra proteinuriei.

În urina oamenilor sănătoși, până la 5 leucocite pot fi localizate în câmpul de vedere al microscopului, o creștere a numărului de leucocite în urină se numește leucocituria. Cu leukocyturia pronunțată, celulele pot forma clustere. Piuiia este prezența macroscopică a puroiului în urină.

Examinarea morfologică a leucocitelor în urină produsă prin microscopie de subțire sedimente frotiu urină pătată metoda Romanowsky-Giemsa permite specificarea leucocituriei caracter, neutrofilele diferențiate (semn inflamație infecțioasă) a limfocitelor (markeri imun al inflamației).

Cilindriumul este asociat cu precipitarea proteinelor în lumenul tubulilor. Baza proteică a cilindrilor este uroproteina Tamm-Horsfall, produsă de epiteliul tubulelor renale confuze, precum și proteinele serice agregate. Cilindrii pot fi proteine pure (hialine și ceroase) și celulare (cilindri de eritrocite, leucocite și epitelii). În cilindrii granulați, baza proteică este acoperită cu fragmente de celule decăzute.

Cele mai des întâlnite sunt cilindrii hialini, constând dintr-un material omogen transparent fără componente celulare. Cilindrii hialini se găsesc, de asemenea, la oameni sănătoși după exerciții fizice. Nu au o mare valoare diagnostică. Apariția cilindrilor granulați și ceară indică o leziune gravă a parenchimului renal.

Metodele cantitative, spre deosebire de analiza generală de urină standardizate: a numărului de celule albe din sânge este determinat într-un volum specific (în 1 ml de urină - nechyporenko pe) sau pentru un anumit timp (o zi - Metoda Kakovskogo-Addis, pe minut - metoda Hamburger lui). La persoanele sănătoase, 1 ml de urină conține până la 1000 de eritrocite și până la 2000 de leucocite (metoda Nechiporenko); pentru o zi există până la 1 milion de eritrocite, leucocite - până la 2 milioane (metoda Kakovsky-Addis).

În urină, pot fi detectate celulele epiteliale plate (poligonale) și epiteliul renal (rotunde), care nu se disting întotdeauna de caracteristicile lor morfologice. În sedimentul de urină, celulele epiteliale atipice caracteristice tumorilor din tractul urinar pot fi, de asemenea, detectate.

Examinarea microscopică a sedimentului urinar - testul indicativ având o valoare predeterminată numai pentru detectarea ciupercilor, dar, de asemenea, pentru a diagnostica tuberculoza tractului urinar (microscopie frotiu de nămol cu colorare Ziehl-Neelsen).

Cel mai important este cultura urina pentru a cuantifica gradul de bacteriuria (metoda Gould). Prezența detectarea Bacteriuria spune în 1 ml de urină peste 100.000 de bacterii. Urocultură face posibilă identificarea tipului de agent patogen și sensibilitatea sa la antibiotice. In screening-ul de masă diferite contingente (examen clinic, studii epidemiologice) placa de hârtie specială poate fi utilizată. Metodele permit evaluarea stării anatomice și morfologice și funcționale ale rinichilor (mărimea, forma sistemului colector renal, prezența chisturi sau formarea tumorilor, architectonica vasculare, structura microscopică subțire, un număr de indicatori funcționali) sunt raze X, radiologie, ecografie, biopsie de rinichi.

Metode radiologice și radiologice de cercetare. O examinare a rinichilor poate dezvălui dimensiunea rinichilor, localizarea și conturul acestora, precum și umbrele pietrelor.

Cu intravenoasa (excreție) de urotrasta urography administrare, verografin rinichi nu umbre contrast pyelocaliceal și sistemul urinar, precum și de a judeca starea funcțională a rinichilor, iar dimensiunea lor și contururi. Normal umbra aranjate în rinichi adult la nivelul XI toracice - lombare III, pelvis - la nivelul II al vertebrei lombare. Rinichiul drept este mai mobil și este situat la stânga mai joasă. De obicei, contururi netede renale, grosime parenchim (distanța de la conturul exterior la papilele piramidelor) într-o porțiune de mijloc a rinichilor (2,5 cm) este ceva mai mică decât polii (3-4 cm). Modificarea conturului rinichiului (tuberozitatea) poate fi cauzată de cicatrici, formațiuni tumorale.

Simptomul lui Hodson (grosimea inegală a parenchimului: mai subțire la poli, comparativ cu partea mediană) este caracteristică pielonefritei cronice. La persoanele sănătoase toate cupele sunt în mod egal contraste.

Modificările vizibile ale sistemului calic și pelvian sunt cele mai pronunțate în cazul pielonefritei cronice, necrozei papillar, nefropatiei obstructive, tuberculozei rinichilor.

Metoda renografiei radioizotopilor se bazează pe proprietatea epiteliului tubular al rinichilor pentru a extrage selectiv ¹³¹ I-hipuran din fluxul sanguin, urmată de excreția prin urină. Acumularea și izolarea hipuranului este înregistrată utilizând senzori de scintilație instalați deasupra regiunii renale și este (rezumat) sub forma a două curbe - renogramele rinichilor drept și stâng. Avantaje importante ale metodei sunt evaluarea separată a funcției rinichilor drept și stâng, compararea curbelor și caracteristica simetriei lor. Cu progresia nefropatiei, excreția hipuranului este din ce în ce mai perturbată, amplitudinea curbelor scade, ele sunt întinse și aplatizate.

Angiografie - obținerea imaginii radioopac a sistemului vascular al rinichilor după administrarea substanței de contrast (substanțe în aorta abdominală printr-un cateter plasat în artera femurală (Seldinger) sau mai puțin translyumbalno Angiografia renală selectivă, un colorant radioopac este injectată direct în artera renală, care permite încărcarea imagini mai clare. Vaselor renale. Printr-o serie de imagini detectate imagine a arterelor renale și ramurile lor (arteriogramă), apoi rinichi umbra (renogram) și în cele din urmă otto contrast fluid prin vene (venograms).

Examinarea cu ultrasunete. Scanare cu ultrasunete - o metodă neinvazivă care permite determinarea marimea si localizarea rinichiului: prezentat în proces suspectat focal pato logic in rinichi (tumora, chist, abces polichistic, tuberculoza, nefrolitiaza).

O biopsie a rinichiului. Mai des, se efectuează biopsie percutană cu un ac special, rareori o biopsie semi-deschisă (prin incizia chirurgicală) cu un bisturiu sau un ac. O biopsie de rinichi este utilizata in practica nefrologie pentru a rafina diagnosticul glomerulonefritei, amiloidoza (acesta din urmă mai rar pot fi dovedite prin biopsie de rect submucoasei și gume).

În conformitate cu cea mai comună clasificare morfologică din țara noastră, V. V. Serov et al. (1978) disting următoarele variante de glomerulonefrită:

1. proliferativ (proliferativ exudativ);
2. Nefroze lipoidale (modificări minime);
3. membranoasă;
4. Mesangial, care include:
   • mezangiomembranozny,
   • mesangioproliferativă,
   • mesangiocapillary,
   • lobular;
5. extracapilare proliferativă;
6. fibroplastice (opțional - hialinoză segmentală focală).

O biopsie renală permite determinarea unuia dintre aceste tipuri de glomerulonefrită în timpul vieții și, de asemenea, ajută la rezolvarea problemelor de tratament, prognostic.

Contraindicațiile la biopsia renală sunt încălcări ale coagulării sângelui (tendință la sângerare, trombocitopenie, tratament cu anticoagulante); incapacitatea pacientului de a intra în contact (comă, psihoză); hipertensiune severă, care nu poate fi tratată; prezența unui singur rinichi funcțional, a rinichilor încrețitori.

Evaluarea stării funcționale a rinichilor. Determinarea stării funcționale a rinichilor este cea mai importantă etapă în examinarea pacientului.

În practica clinică de rutină folosind metode simple de cuantificare a funcției renale - azotovydelitelnoy funcție de evaluare (conținutul creatininei serice și a ureei, rata de filtrare glomerulară) și funcțiile ionoregulyatsii osmo-. Trebuie remarcați doi indicatori importanți - determinarea nivelului de creatinină din sânge și densitatea relativă a urinei într-o singură analiză și în studiul Zimnitsky.

Nivelul creatininei serice reflectă clar starea funcțională a rinichilor. Importanța determinării conținutului este în creatininei serice și nu uree sau (proteină non-bound) azot așa-numita rezidual, din care nivel poate fi ridicat și funcția renală păstrată (catabolism crescută a infecțiilor, distrugerile tisulare, tratamentul cu steroizi, încărcătura de proteină). În plus, în creștere reducerea funcției renale imbunatatirea creatininei serice (normal 88-132 micromol / L) pot crește în mod semnificativ înainte de conținutul de uree.

Cel mai important test funcțional este determinarea densității relative a urinei, a cărei semnificație clinică mare a fost mult timp apreciată. Dacă densitatea urinară este mai mare decât 1,020 (și conform unor autori, chiar mai ridicată decât 1,018), în practicarea altor indicatori de funcție a rinichilor nu se poate determina. Dacă densitatea relativă a porțiunilor de dimineață a urinei nu depășește 1.018, ar trebui efectuate cercetări suplimentare.

Cel mai frecvent test, propus SS Zimnitsky, care a descris-o ca bază fiziologică, „Numai concentrația este de fapt de locuri de muncă pur renală, este în sensul deplin al funcției renale ... Concentrația ne definește modul și metoda de lucru renale.“

Proba Zimnitsky cuprinde opt porțiuni de colectare de 3 ore urina la urinat și modul arbitrar apos nu este mai mult de 1500 ml pe zi, pentru a determina densitatea relativă a urinei în fiecare dintre ele. Dacă proba valoarea maximă Zimnitsky a densității relative a urinei este 1,012 sau mai puțin, sau dacă există o limitare a fluctuațiilor relative de densitate din cadrul 1,008-1,010, aceasta atestă încălcarea exprimată de concentrare a funcției renale. Această stare a funcției renale a fost numită izostenurii ceea ce înseamnă că pierderea capacității rinichilor de a excreta urina diferite osmolaritate, ci să fie (din isos grecești -. Egalitatea) osmolaritatea filtratului de plasmă fără proteine, adică pierderea capacității rinichilor de a concentrației osmotică de urină (termenul vechi“.. Astenurie ").

Această stare de scădere a funcției renale corespunde, de obicei, creșterii lor ireversibile, pentru care a fost întotdeauna considerată caracteristică eliminarea permanentă a urinei apoase, incolore (palide) și inodor.

Amplitudinea mică a valorilor extreme ale densității relative a urinei în studiul Zimnitsky cu oscilații de la 1.009 până la 1.016 indică, de asemenea, o încălcare a funcției renale. Pe lângă fluctuațiile densității relative a urinei, raportul diurezei de zi și de noapte este determinat în studiul lui Zimnitsky. La o persoană sănătoasă, diureza în timpul zilei este semnificativ mai mare decât diureza nocturnă și este de 2/3 -3/4 din urina zilnică totală.

Metode mai subtile pentru evaluarea funcției renale se bazează pe utilizarea principiului de clearance. Clearance-ul (curățare, depilare) este un concept condițional caracterizat prin rata de purificare a sângelui, determinată de volumul plasmei, care este complet purificat prin rinichi dintr-o substanță dată într-un minut, cu formula:

Sh = Uh * V / Ph

Unde Cx este clearance-ul; Ux și Px sunt concentrațiile substanței de testat (substanță x) în urină și respectiv în plasmă; V - valoarea unei minute de ieșire a urinei.

Determinarea clearance-ului în nefrologia modernă este principala metodă de obținere a unei caracteristici cantitative a activității renale - valoarea filtrării glomerulare (CF). In clinica, diferitelor substanțe (inulină și colab.) Sunt utilizate pentru a caracteriza mărimea KF, dar metoda cea mai utilizată pentru determinarea clearance-ului creatininei endogene (proba Rehberg) care nu necesită administrarea suplimentară a unei substanțe de marcare. Metodologia pentru determinarea clearance-ului creatininei endogene este dată în orientările moderne privind nefrologia.

În ultimii ani, acordă o mare atenție la starea de hiperfiltrare - rata KF o valoare extrem de ridicată pentru un anumit individ, care este de obicei asociat cu rinichii rezerve de filtrare de conexiune. Se crede că hyperfiltration prelungită (CF> 150 ml / min) se pot epuiza rezervele de rinichi de filtrare (rezerve funcționale renale) deosebit „uzura“ a unui organ, m. E. Imbunatatirea ratei GFR insuficienta renala, ca răspuns la diverși stimuli. În centrul hiperfiltrare sunt mecanisme hemodinamice - dilatarea arteriolelor aferente cu ton neschimbat sau a crescut de arteriolelor eferente, care creează un hidrostatică intraglomerular de mare gradient de presiune. Persistente daune hipertensiune intraglomerular membranei bazale a glomerulilor (GCB), care își pierde sarcina sa negativă, și astfel devine povyshenno permeabil la proteinele (inclusiv albumina), care sunt depozitate în mezangiului care duce la expansiunea sa, proliferarea, în cele din urmă - focal și hialinoză și scleroză segmentală. Semnele clinice precoce ale acestei stări de rinichi sunt hiperfiltrarea glomerulară și epuizarea rezervei funcționale renale. Apariția microalbuminurie precede proteinurie, de obicei coincide cu o scădere a rezervelor funcționale renale.

Un număr de efecte (administrarea de dopamină, încărcături de proteine alimentare) poate duce la apariția hiperfiltrației, care este utilizată pentru evaluarea funcționalității de rezervă a rinichilor. În același scop utilizat cu proba xerofagia (creșterea densității relative a urinei la 1,022-1,040 după 36 de ore de privare - consumul de lichid de excludere) și diluare (scăderea densității relative a urinei la 1,001-1,002 în primele 4 ore după administrarea de 1,5 litri de apă) .

Reducerea ratei CF în condiții patologice se poate datora două motive:

1. cu tulburări hemodinamice (hipovolemie, șoc, deshidratare, insuficiență cardiacă);
2. cu modificări organice în rinichi (inflamație, scleroză, alte modificări structurale în nefroni).

Astfel, cantitatea de clearance-ul creatininei (EC) corespunde în mod clar la un anumit nivel al creatininei serice, care reflectă grafic bine curba caracteristică. Prin urmare, în practică, proba Reberga poate fi înlocuită cu determinarea creatininei în sânge. Cu toate acestea, pentru monitorizarea dinamică, în special în perioadele de exacerbare a bolii renale, un indicator important al unui CF - tratament de succes crește clearance-ul creatininei. În ultimii ani, a atras atenția dinamicii modificărilor la pacienții individuali metrice care este reciproca a creatininei serice. De obicei, la lent progresive ale leziunii renale această dinamică imagine grafică linie înclinată corespunzătoare. Dacă direcția (panta) a acestei linii devine mai abruptă, ar trebui să își asume nevoia de dializa (sau transplant renal), în viitorul apropiat, sau de a exclude cauzele intercurente de creștere insuficiență renală (infecții ale tractului urinar, creșterea volumului extracelular, obstrucție a tractului urinar, a nephrotoxins de impact, hipertensiune necontrolată ), care poate accelera ritmul de dezvoltare a insuficienței renale cronice. Astfel, reducerea curbei de înclinare indică rata de decelerare de progresie a bolii și succesul tratamentului.

Cercetarea unor parametri biochimici și imunologici. Într-o serie de cazuri, se studiază starea de bază acidă, pentru a menține stabilitatea la care rinichii au o relație directă (pH-ul urinei, aciditatea titrată a urinei, excreția bicarbonatului, secreția de amoniac).

Determinarea biochimică a altor parametri ai homeostaziei are o mare importanță clinică. Astfel, hipoproteinemie (în principal hipoalbuminemia) indică prezența sindromului nefrotic, scăderea semnificativă a acestor parametri (nivelul albuminei din sânge mai mică de 1 g / l) este o indicație a stării pacientului severe la șoc hipovolemic amenințare (scăderea bruscă a volumului de sânge circulant, următoarele urmată de insuficiență vasculară acută necontrolată și hipotensiune arterială, oligurie). Confirmarea biochimică a sindromului nefrotic este, de asemenea, hiperlipidemia (hipercolesterolemia).

Hyper-a2-globulinemiya ca creșterea ratei de sedimentare a hematiilor, confirmă prezența inflamației în boli ale rinichilor, după cum reiese de unii parametri imunologici. Aceasta din urmă poate fi de importanță în rafinarea etiologia bolilor renale (de exemplu, detectarea titruri mari de factor antinuclear si celule „lupus“ este mai frecvent in nefrita lupus: anticorpi la nivelul membranei bazale a glomerulilor rinichi - cu sindrom pulmonar-renal, Goodpasture, anticorpi la neutrofile citoplasmatice (ANCA, ANCA ) - nefrita asociată cu granulomatoza, hepatita B markeri virusul Wegener - cu leziuni renale din cauza hepatitei virale sau ciroza). Important este studiul compoziției electrolitului de sânge. Astfel, în combinație cu hipocalcemie hiperfosfatemie este detectată într-un stadiu incipient al insuficienței renale cronice; hiperkaliemia - un indicator cheie al insuficienței renale, de multe ori la această rată sunt ghidate atunci când decide cu privire la hemodializă.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]