Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinurii nocturne paroxistice

Hemoglobinuria nocturnă paroxistică (APG) este o boală rară (orfană). Mortalitatea în hemoglobinuria nocturnă paroxistică este de aproximativ 35% în decurs de 5 ani de la debutul bolii. Din păcate, majoritatea cazurilor rămân nediagnosticate. Manifestările clinice sunt diverse și pacienții pot fi observate cu diagnostice, cum ar fi anemia aplastică, tromboza de etiologie necunoscută, anemie hemolitică, anemie refractară (sindrom mielodisplazic). Vârsta medie a pacienților este de 30-35 de ani.

Conducerea link-ul în patogeneza unei pierderi din cauza mutațiilor somatice, proteine GPI-AP (proteina ancora glicozil-fosfatidilinozitol) pe suprafața celulei. Această proteină este o ancoră, a cărei pierdere a unor proteine importante nu se poate alătura membranei. Capacitatea de a se alătura pierde in multe proteine care utilizate pentru diagnosticarea hemoglobinuria paroxistică nocturnă de imunofeno- (eritrocite CD59-, granulocitele CD16-, CD24-, monocite CD14-). Celulele cu semne de absență a proteinelor studiate sunt denumite clone APG. Toate aceste proteine trebuie să interacționeze cu proteinele complementului, în special cu C3b și C4b, distrugând complexele enzimatice ale căilor complementare clasice și alternative și stopând astfel reacția în lanț a complementului. Absența proteinelor de mai sus duce la distrugerea celulelor la activarea sistemului de complement.

Există trei sindroame clinice principale pentru hemoglobinuria nocturnă paroxistică: hemolitice, trombotice și citopenice. Fiecare pacient poate avea unul, două sau toate cele trei sindroame.

Forma „clasică“ a manifestărilor de boală sunt numite ca hemoliza exprimate ± tromboză, măduvă osoasă de la această formă - hipercelulară. Formă izolată combinații separate, hemoglobinuria paroxistica nocturne si insuficienta maduvei osoase (hemoglobinuria paroxistică nocturnă + anemie aplastică, hemoglobinurie + sindrom mielodisplazic paroxistică nocturnă), atunci când nu există manifestări clinice marcate, dar există semne de laborator indirecte de hemoliză. În cele din urmă, există un al treilea, o formă subclinică în care nu prezintă semne clinice și de laborator ale hemoliză, dar există măduva osoasă insuficientă și mici (S 1%) APG-clona.

Hemoliza este în mare parte datorită absenței proteinei CD59 (inhibitor de membrană lizei reactive (MIRL)) pe suprafața celulelor roșii din sânge. Hemoliză intravasculară paroxistică hemoglobinuria nocturnă poate, prin urmare, să apară urină închisă la culoare (gemosiderinuriya) și slăbiciune severă. Haptoglobina laborator Reducerea fixă (reacție de apărare fiziologică cu hemoliză), creșterea lactat dehidrogenazei (LDH), probe pozitive pentru hemoglobină liberă în urină (gemosiderinuriya), scăderea hemoglobinei, urmată de o creștere a reticulocitelor, creșterea bilirubinei fracție nelegată. Mostra Hema (hemoliza când se adaugă la o probă de sânge câteva picături de acid) și sonda zaharoză (adăugarea de zaharoză activează sistemul complement) sunt folosite pentru a diagnostica hemoglobinuria paroxistică nocturnă.

În prezent, se crede că hemoliza curge aproape în mod constant, dar are perioade de amplificare. O cantitate mare de hemoglobină liberă este declanșată de o serie de manifestări clinice. Se leagă cu aviditate hemoglobină liberă cu oxid nitric (NO), ceea ce duce la perturbarea reglarea tonusului muscular neted, activarea și agregarea plachetară (dureri abdominale, disfagie, impotență, tromboza, hipertensiune pulmonara). Hemoglobina libera nu este legat de haptoglobina, leziuni renale (tubulonekroz acută, pigment nefropatie) și după câțiva ani, poate duce la insuficienta renala. Urina de dimineață întunecată se datorează activării sistemului de complementare din cauza acidozei respiratorii în timpul somnului. Absența urină închisă la culoare, la unii pacienți, când alte semne de laborator de hemoliza (LDH crescut), este în concordanță cu diagnosticul și explicate prin legarea de hemoglobină liberă cu haptoglobina și oxid nitric hemoglobină reabsorbție în rinichi.

Tromboza este diagnosticată la 40% dintre pacienți și este principala cauză a decesului, cel mai adesea tromboza venoaselor (sindromul Badd-Chiari) și PE. Tromboza în hemoglobinurie paroxistică nocturnă au caracteristici: de multe ori coincid cu episoade de hemoliza si apar in ciuda tratamentului anticoagulant in curs de desfasurare si un mic APG-clona. Fiziopatologic Tromboza justificare a discuta despre activarea trombocitelor din cauza lipsei de CD59, activează endoteliul, Fibrinolysis afectarea, formarea de microparticule care intră și fosfolipide din sânge, ca urmare a activării sistemului complement. Un număr de autori indică o creștere a dimerilor D și a durerii abdominale, ca predictori principali ai trombozei.

Patogenia sindromului de insuficiență a măduvei osoase la hemoglobinuria nocturnă paroxistică este neclară. Celulele stem osoase normale (GPI +) și celulele mutante (GPI-) coexistă în măduva osoasă. Adesea există o clonă mică (mai puțin de 1%) APG la pacienții cu anemie aplastică și sindrom mielodisplazic.

Standardul de aur pentru diagnosticul hemoglobinuria paroxistica nocturne considerate imunofenotiparea celulelor sanguine periferice în prezența clona APG. La finalul studiului au indicat dimensiunea clona-APG în celulele roșii din sânge (CD-59-), granulocite (CD16-, CD24-) și monocite (CD14-). O altă metodă de diagnosticare este FLAER (marcată fluorescent toxina inactive aerolysin) - aerolizin toxină bacteriană etichetate cu etichete fluorescente care se leagă la proteina GPI și iniția hemoliză. Avantajul acestei metode este posibilitatea de a testa toate liniile de celule din aceeași probă, dezavantajul - incapacitatea de a testa un număr foarte mic de granulocite care observate în anemie aplastică.

Tratamentul poate fi împărțit în terapia de întreținere, prevenirea trombozei, imunosupresia, stimularea eritropoiezei, transplantul de celule stem, tratamentul cu agenți biologici. Tratamentul de susținere include transfuzia de eritrocite, numirea acidului folic, vitamina B12, preparate din fier. Majoritatea pacienților care prezintă o formă "clasică" de hemoglobinurie paroxistică nocturnă depind de transfuzii de sânge. Hemocromatoza cu afecțiuni cardiace și hepatice la pacienții cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică este rară, deoarece hemoglobina este filtrată în urină. Sunt descrise cazuri de hemosideroză a rinichilor.

Prevenirea trombozei este efectuată de warfarină și heparină mică, INR ar trebui să fie la nivelul de 2,5-3,5. Riscul de tromboză nu depinde de dimensiunea clonei APG.

Imunosupresia se efectuează prin imunoglobulină ciclosporină și antitumotită. În timpul hemolizei acute, prednisolonul este administrat într-un curs scurt.

Transplantul de celule stem este singura metodă care oferă șansa unei vindecări complete. Din păcate, complicațiile și dificultățile de selecție a donatorilor, asociate cu transplantul alogeneic, limitează utilizarea acestei metode. Mortalitatea pacienților cu hemoglobinurie nocturnă paroxistică în transplant alogen este de 40%.

Din 2002, lumea folosește drogul ekulizumab, care este un agent biologic. Medicamentul este un anticorp care blochează componenta C5 a sistemului complementar. Experiența aplicării a arătat o creștere a ratei de supraviețuire, o scădere a hemolizei și a trombozei, o îmbunătățire a calității vieții.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Cazul clinic al variantei "clasice" a hemoglobinurii nocturne paroxistice

Pacient D., de 29 de ani. Plângerile de slăbiciune, culoarea galbenă a sclerei, urina inchisa la culoare, în dimineața, câteva zile - urina este galben, dar plin de noroi cu un miros neplăcut. În mai 2007 a apărut prima dată urina închisă. În septembrie 2007, a fost examinată în centrul de cercetare hematologică (SSC), Moscova. Pe baza prezenței probe pozitive Hema și proba de zaharoză, detectarea în sânge de 37% (norma - 0) clona eritrocite immunophenotype CD55- / CD59-, gemosiderinurii, anemie, reticulocitoză de sânge la 80% (norma - 0,7-1%), hiperbilirubinemie de bilirubină indirectă a fost diagnosticată ca hemoglobinuria paroxistică nocturnă, folievo- secundar și anemiei feriprive.

Hemoliza intensificată pe fondul sarcinii în 2008. În iunie 2008, la 37 săptămâni, sa efectuat o operație cezariană în legătură cu abrupția parțială a placentei și amenințarea hipoxiei fetale. Perioada postoperatorie a fost complicată de insuficiența renală acută, hipoproteinemia severă. Pe fundalul terapiei intensive, OPN s-a rezolvat în a patra zi, sângele a revenit la normal, sindromul edematos a fost oprit. După o săptămână, temperatura crește la 38-39 ° C, slăbiciune, frisoane. Metroendometrita a fost diagnosticată. Terapia efectuată a fost ineficientă, a fost efectuată extirparea uterului cu tuburi. Perioada postoperatorie a fost complicată de boli de ficat cu colestază, citolitic, inflamație mezenchimală, hipoproteinemie severă, trombocitopenie. Conform ultrasunetelor, se diagnostichează tromboza venei proprii și vena portalului. S-au efectuat terapii antibacteriene și anticoagulante, introducerea hepato-protectorilor, prednisolonei, terapia de substituție a FFP, EMOLT, tromboconcentrat.

Acesta a fost re-admis la CSS în legătură cu tromboză a portalului și a venelor hepatice proprii, tromboza mici ramuri ale arterei pulmonare, dezvoltarea de complicații infecțioase cu creștere rapidă ascită. Terapia anticoagulantă intensă a efectuat, terapia cu antibiotice a determinat o recanalizare parțială a venei portal și a propriilor vene hepatice, sa observat o scădere a ascităi. Ulterior, pacientul a fost injectat timp de mult timp cu heparină-clexan cu greutate moleculară mică.

In prezent, parametrii de laborator stocate hemoliza pacient - scăderea hemoglobinei la 60-65 g / L (normal 120-150 g / l), reticulocitoză până la 80% (norma - 0,7-1%), a crescut nivelul de LDH la 5608 U / n (norma - 125-243 U / l), hiperbilirubinemie și 300 micromoli / l (norma - 4-20 micromol / l). Imunofenotipare sângelui periferic - valoarea totală a eritrocitar clona APG 41% (norma - 0), granulocite - FLAER- / CD24- 97,6% (norma - 0) Monocite - FLAER- / CD14 - 99,3% (norma - 0) . O terapie de substituție permanent spălat eritrocite (2-3 transfuzii la fiecare 2 luni), acid folic, preparate de fier, vitamina B ₁₂. Având în vedere riscul trombogen foarte mare se efectuează terapia cu warfarină (INR - 2,5). Pacientul este înscris în registrul național APG pentru planificarea tratamentului cu drogul ekulizumab.

Un caz clinic al unei combinații de anemie aplastică și hemoglobinurie paroxistică nocturnă

Pacientul E., de 22 de ani. Plângerile de slăbiciune generală, tinitus, gingii sângerate, vânătăi pe corp, pierderea în greutate de 3 kg, creșterea temperaturii corpului până la 38 g.

Debut progresiv, aproximativ 1 an, când au început să apară vânătăi. Acum șase luni, s-au alăturat gingiile sângerând, slăbiciunea generală a crescut. În aprilie 2012, a existat o scădere a hemoglobinei la 50 g / l. În CRH a efectuat terapie cu vitamina B ₁₂, preparatele de fier nu au dat un efect pozitiv. In departamentul hematologica RSC - anemie severă, Hb - 60 g / l, leucopenia 2.8x10 ⁹ / L (normal - 4.5-9x10 ⁹ / l), trombocitopenie 54h10 ⁹ / L (normal - 180-320x10 ⁹ / l), în creștere LDG - 349 Е / л (norma este 125-243 Е / л).

Potrivit aspirând osoase biopsie de măduvă reducere de germeni megacariocitară. Imunofenotipare sângelui periferic - cantitatea totală de APG-eritrocitare clona 5.18% granulocite - FLAER- / tipul CD24 - 69,89%, Monocitele - FLAER- / CD14- 70,86%.

Pacientul a fost transfuzat de trei ori cu masa de eritrocite. În prezent, se analizează posibilitatea transplantului de celule stem alogene sau numirea terapiei biologice.

Asistent al Departamentului de Spital Terapie al KSMU Kosterina Anna Valentinovna. Metode moderne de diagnostic și tratament al hemoglobinurii nocturne paroxistice // Medicină practică. 8 (64) Decembrie 2012 / volumul 1

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]