Metode de histeroscopie

Gas Hysteroscopy

Mediu de expansiune

Cu histeroscopia de gaz, dioxidul de carbon este folosit pentru a extinde cavitatea uterină. Pentru prima dată , cu privire la utilizarea CO ₂ în timpul histeroscopie Rubin a spus în 1925 pentru a furniza gaz în cavitatea uterină , folosind gisteroflyator. Atunci când efectuează histeroscopia presiune suficientă de diagnosticare în cavitatea uterină este de 40-50 mm Hg, iar debitul gazului - mai mult de 50-60 ml / min. Cel mai important indicator este rata de alimentare cu gaz. Când alimentarea gazului la un debit de 50-60 ml / min inofensiv chiar căderea în venă, deoarece dioxidul de carbon se dizolvă ușor în sânge. Când viteza de alimentare de CO ₂ peste 400 ml / min acidoza apare, efecte toxice totuși evidente de CO ₂ în formă de disfuncție cardiacă, și la o viteză spațială de 1000 moarte ml / min are loc (Lindemann et al, 1976 ;. Galliant, 1983). La o presiune mai mare de 100 mm Hg. și viteza de alimentare de CO ₂ peste 100 ml / cazuri embolie gaz min descris. Prin urmare, alimentarea cu gaz a uterului este inacceptabil de a utiliza un insuflator laparoscopice sau orice alte dispozitive care nu sunt proiectate pentru histeroscopie. Acest lucru poate duce la aprovizionarea necontrolată cu gaz la viteză ridicată și poate provoca complicațiile de mai sus.

Diagnosticarea isteroscopiei durează de obicei câteva minute și o cantitate mică de gaz care intră în cavitatea abdominală este de obicei absorbită rapid fără a provoca complicații. Uneori, cu o bună deschidere a trompelor uterine, gazul intră în cavitatea abdominală și poate apărea o ușoară durere în umărul drept, care se auto-vindecă după un timp. Hysteroscopia cu gaz este ușor de efectuat și oferă o imagine de ansamblu foarte bună a cavității uterine, în special la femeile aflate în postmenopauză și în faza proliferativă a ciclului menstrual. Cu prezența sângelui în cavitatea uterină, CO ₂ determină formarea veziculelor care limitează vederea. În această situație este necesară trecerea la histeroscopie lichidă.

CO ₂ nu susține arderea, astfel încât acesta poate fi utilizat în siguranță în electrosurgery, așa cum sa făcut în etapa introducerii histerescopica sterilizare prin gurile de coagulare ale trompelor uterine.

Dar pentru operațiunile pe termen lung, dioxidul de carbon este inacceptabil, deoarece nu asigură condiții adecvate datorită scurgerilor semnificative prin tuburile uterine, canalul cervical și canalul de operare.

În plus, histeroscopie de gaz este de dorit pentru a efectua tulpina de col uterin, atunci când este imposibil să se creeze etanșare suficientă și pentru a se obține o expandare completă a uterului, și atunci când încercați să utilizați adaptorul capace de col uterin există un risc de rănire de col uterin. La miometru germinare canceroase adaptor cervical închidere ermetică poate promova ruptura corpului uterului chiar și la presiune scăzută a gazului.

Datorită riscului posibil de embolie cu gaz, CO ₂ nu _este utilizat pentru răzuirea cavității uterine. Dezavantajele histeroscopiei gazoase pot fi atribuite și dificultății de a obține CO ₂.

Utilizarea dioxidului de carbon este recomandabilă în efectuarea hysteroscopiei diagnostice și a absenței descărcării sângeroase.

Astfel, histeroscopia gazelor are următoarele dezavantaje:

1. Imposibilitatea intervențiilor chirurgicale în cavitatea uterină.
2. Imposibilitatea heteroscopiei cu sângerare uterină.
3. Riscul de embolie cu gaz.
4. Scumpete.

echipament

Când se efectuează histeroscopia cu gaz, este mai bine să nu se extindă canalul cervical, dar dacă este necesar, dilatatoarele Gegar până la nr. 6-7 sunt inserate în canalul cervical.

În funcție de dimensiunea colului uterin, este selectat un adaptor de capac cu dimensiunea corespunzătoare. Adaptorul de canal extensorul administrat la Gegara № 6-7, prin care (după îndepărtarea forceps marcator cervical) un capac pus pe colul uterin și fixat pe acesta prin crearea unei presiuni negative în capacul cu o seringă sau vid aspirație specială.

După îndepărtarea expanderului din canula adaptorului, un corp de histeroscop este introdus în cavitatea uterină fără un tub optic. Prin canalul corpului se injectează 40-50 ml soluție izotonică de clorură de sodiu (pentru spălarea cavității uterine din sânge) în cavitatea uterină, apoi soluția este îndepărtată prin aspirație.

Tubul optic este conectat la tubul optic al histeroscopului, optica fiind fixată pe corpul histeroscopului. La una dintre valvele din carcasă sunt atașate tub de admisie a CO ₂ din gisteroflyatora la un debit de 50-60 ml / min, în timp ce presiunea în cavitatea uterină nu trebuie să depășească 40-50 mm Hg

Histeroscopie fluide

Mediu de expansiune

Majoritatea chirurgilor preferă histeroscopia lichidă. Cu vizibilitate suficient de clară, histeroscopia lichidă ușurează controlul fluxului de operații histeroscopice.

Lichidul este introdus în cavitatea uterină la o anumită presiune. Presiunea foarte scăzută va agrava revizuirea, fără a permite extinderea adecvată a cavității uterine și a vaselor deteriorate cu tampon. O presiune prea mare va oferi o vizibilitate excelentă, dar lichidul va intra sub presiune în sistemul circulator cu riscul unei supraîncărcări semnificative a fluidului și al tulburărilor metabolice. De aceea, este de dorit să se controleze presiunea în cavitatea uterină la un nivel de 40-100 mm Hg. Măsurarea presiunii intrauterine este de dorit, dar nu este necesară.

Fluidul care curge prin robinetul canalului de scurgere sau a canalului lărgit este necesar pentru colectarea și măsurarea constantă a volumului acestuia. Pierderea lichidului nu trebuie să depășească 1500 ml. Cu hysteroscopia diagnostică, aceste pierderi, de obicei, nu depășesc 100-150 ml, pentru operații mici 500 ml. Cu perforarea uterului, pierderea fluidului crește imediat, în mod dramatic, oprește curgerea prin robinet sau cervix, rămânând în cavitatea abdominală.

Există fluide moleculare înalte și joase pentru extinderea cavității uterine.

Medii cu greutate moleculară mare: 32% dextran (giscon) și 70% dextroză. Ele susțin întinderea necesară a cavității uterine, nu se amestecă cu sângele și oferă o imagine de ansamblu bună. Introducerea unei seringi în cavitatea uterină, chiar și 10-20 ml de o astfel de soluție este suficientă pentru a oferi o vedere clară. Dar soluțiile cu mare moleculară sunt destul de scumpe și foarte vâscoase, ceea ce creează dificultăți în muncă. Curățarea și spălarea cu grijă a sculelor este necesară pentru a evita blocarea macaralelor pentru alimentarea și drenajul lichidului atunci când aceste soluții se usucă. Cel mai important dezavantaj al acestor medii este posibilitatea reacțiilor anafilactice și a coagulopatiei. Dacă histeroscopie întârziată, dextran poate ajunge în cavitatea abdominală și absorbit în fluxul sanguin, ca urmare a proprietăților sale hiperosmolare cauza aceasta la suprasarcină, ceea ce poate duce la edem pulmonar, sau DIC. Cleary și colab. (1985), în cercetările lor au arătat că pentru fiecare 100 ml de dextran cu greutate moleculară ridicată, care au scăzut în fluxul sanguin, volumul sanguin este crescut la 800 ml. Mai mult, absorbția fluidelor din cavitatea abdominală este lent și atinge un vârf în 3-4-a zi.

Având în vedere toate aceste dezavantaje, mediile lichide cu greutate moleculară ridicată sunt utilizate în prezent extrem de rar și în unele țări (de exemplu, în Marea Britanie) le este interzisă utilizarea în histeroscopie.

Soluții moleculare slabe: apă distilată, soluție salină, soluții Ringer și Hartmann, soluție de glicină 1,5%, soluție de sorbitol 3% și 5%, soluție de glucoză 5%, manitol. Acestea sunt principalele medii în expansiune folosite în histeroscopia modernă.

1. Apa distilată poate fi utilizată pentru diagnosticare și hysteroscopie chirurgicală, manipulări scurte și operații. Este important de știut că atunci când absorbția mai mult de 500 ml de apă distilată, în fluxul sanguin crește riscul de hemoliza intravasculara, hemoglobinurie și insuficiență renală, prin urmare.
2. Soluție fiziologică, soluții de Ringer și Hartmann - medii accesibile și ieftine. Aceste fluide sunt izotonice cu plasma sanguină și sunt ușor îndepărtate din sistemul vascular, fără a crea probleme serioase. Soluții izotonice folosite cu succes în timpul uterin histeroscopia sângerare pe fundal, deoarece acestea sunt ușor dizolvate în sânge eluat din uter se taie sânge și țesuturi fragmente, asigura o vizibilitate suficientă. Aceste soluții sunt inacceptabile în electrochirurgie din cauza conductivității lor electrice, sunt recomandate numai pentru histeroscopia diagnostică, operații cu disecție mecanică a țesuturilor și intervenții chirurgicale cu laser.
3. Pentru operațiile electrochirurgicale, se utilizează soluții non-electrolitice de glicină, sorbitol și manitol. Este acceptabilă utilizarea soluției de glucoză 5%, a reo-pologlucinei și a poliglucinei. Sunt destul de ieftine și la prețuri accesibile, însă atunci când le folosiți, este necesară o monitorizare atentă a volumului de lichid injectat și retras. Diferența nu trebuie să depășească 1500-2000 ml pentru a evita o creștere semnificativă a volumului de sânge circulant, ceea ce duce la tulburări electrolitice, edem pulmonar și creier.
   • Glicina este o soluție de glicină de aminoacizi de 1,5%, prima utilizare a cărei utilizare a fost descrisă în 1948 (Nesbit și Glickman). Când este absorbit, glicina este metabolizată și excretată prin rinichi și ficat. Prin urmare, glicina este administrată cu prudență în cazul afectării funcției hepatice și renale. Cazuri de hiponatremie de diluție au fost descrise atât în rezecția transuretrală a prostatei cât și în rezectoscopia intrauterină.
   • 5% sorbitol, soluții 5% glucoză - izotonice, ușor de amestecat cu sânge, asigură o vizibilitate destul de bună, îndepărtată rapid din organism. Dacă un număr mare de astfel de soluții intră în patul vascular, este posibilă hiponatremia și hiperglicemia postoperatorie.
   • Manitol - o soluție hipertonică cu un efect puternic diuretic, îndepărtează în principal sodiu și potasiu foarte puțin. Ca rezultat, manitolul poate provoca tulburări electrolitice semnificative și edeme pulmonare.

Deci, mediile lichide utilizate pentru extinderea cavității uterine au următoarele dezavantaje:

• Reducerea câmpului vizual cu 30 °.
• Creșterea riscului de complicații infecțioase.
• Riscul de șoc anafilactic, edem pulmonar, coagulopatie atunci când se utilizează soluții cu greutate moleculară ridicată.
• Abilitatea de a supraîncărca patul vascular cu toate consecințele care decurg din acesta.

echipament

Când se efectuează hysteroscopie lichidă folosind diferite dispozitive mecanice pentru alimentarea cu lichid, este de dorit extinderea maximă a canalului cervical pentru un debit mai bun de fluid (dilatatoarele Gegar la nr. 11-12).

Atunci când se utilizează un sistem cu o alimentare constantă și un flux de fluid și un histeroscop de funcționare (flux continuu), se recomandă extinderea canalului cervical la nr. 9-9.5.

Telescopul este plasat în corpul hysteroscopului și fixat cu o încuietoare de blocare. Pentru histeroscop, conectați un ghidaj flexibil de lumină cu o sursă de lumină, un conductor care conectează dispozitivul cu un mediu pentru extinderea cavității uterine și o cameră video. Înainte de introducerea histeroscopului în cavitatea uterină, se verifică curgerea fluidului destinat extinderii cavității uterine, sursa de lumină este pornită și camera este focalizată.

Histeroscopul este introdus în canalul cervical și sub controlul vizual este avansat treptat în interior. Ei așteaptă timpul necesar pentru o expansiune suficientă a cavității uterine. Orientările care asigură că histeroscopul este localizat în cavitate servește la oviductul tuburilor uterine. În cazul în care examenul este interferat cu bule de gaze sau sânge, trebuie să așteptați un pic până când lichidul de scurgere le scoate.

În primul rând, este mai bine să introduceți un histeroscop cu un robinet cu deschidere semi-deschisă pentru influx de lichid și un robinet complet deschis pentru ieșire. Dacă este necesar, aceste supape pot fi închise parțial sau complet deschise pentru a regla extinderea extensiei cavității uterine și pentru a îmbunătăți vizibilitatea.

Verificați cu atenție toți pereții cavității uterine, zona tuburilor uterine și la ieșirea - canalul cervical. În urma unei examinări este necesar să se acorde o atenție la culoarea și grosimea endometrului, care se potrivesc cu zi ovarian ciclu menstrual, forma și mărimea cavității uterine, prezența incluziunilor și formațiuni patologice, pereți de relief, starea de gura trompele uterine.

Atunci când se detectează o patologie focală, endometrul este ghidat de biopsie utilizând forcepsul biopsiei, care se desfășoară prin canalul de operare al histeroscopului. În absența patologiei focale, telescopul este îndepărtat din uter și este efectuată o chiuretaj de diagnosticare separată a mucoasei uterine. Curettage poate fi mecanic și vid.

Cauzele principale ale vizibilității slabe pot fi bulele de gaz, sânge și iluminarea insuficientă. Când se utilizează histeroscopia lichidă, sistemul de administrare a fluidului trebuie monitorizat îndeaproape pentru a evita intrarea aerului sub presiune și pentru a menține o rată optimă de eliberare a fluidului pentru spălarea cavității uterine din sânge.

Mikrogisteroskopiya

În prezent, există două tipuri de microhisteroscop Hamou - I și II. Caracteristicile lor au fost prezentate mai sus.

Microhisteroscopul I este un instrument multifuncțional original. Cu ajutorul acestuia este posibil să se examineze membrana mucoasă a uterului atât macro-, cât și microscopic. Din punct de vedere macroscopic, mucoasa este examinată folosind o vedere panoramică, examinarea microscopică a celulelor este efectuată utilizând o metodă de contact după colorarea intravitală a celulelor.

În primul rând, se efectuează o examinare panoramică obișnuită, acordându-se o atenție deosebită, dacă este posibil, trecerii atraumatice prin canalul cervical sub control constant al vederii.

Promovarea treptată a histeroscopului, inspectarea membranei mucoase a canalului cervical, apoi vizualizarea panoramică a întregii cavități a uterului, prin rotirea endoscopului. Pentru suspectate modificări atipice în linia de schimbare a endometrului pe partea ocularului și efectueze examinarea panoramică mucoasa cavității uterine cu o mărire de 20 de ori. Cu o astfel de creștere, este posibil să se evalueze densitatea structurilor glandulare ale endometrului, precum și prezența sau absența modificărilor distrofice și alte, caracterul localizării vaselor. La aceeași mărire, se efectuează o examinare detaliată a membranei mucoase a canalului cervical, în special a părții sale distal (cervicoscopie). Apoi efectuați microlitogetheroscopia.

Prima etapă de examinare a cervixului cu microhisteroscop (creștere de 20 de ori) - colposcopie. Apoi, cervixul este tratat cu o soluție de albastru de metilen. Mărirea este modificată de 60 de ori, iar examinarea microscopică este efectuată cu un ocular drept prin atingerea capătului distal al țesutului cervical. Înșurubați imaginea. Această creștere ne permite să investigăm structurile celulare, să identificăm site-urile atipice. O atenție deosebită este acordată zonei de transformare.

A doua etapă a micro-colposcopiei este examinarea cervixului cu o creștere de 150 de ori a imaginii, examinarea la nivel celular. Inspectarea se face prin ocularul lateral, capătul distal este presat pe epiteliu. Cu o astfel de creștere, sunt examinate numai zonele patologice (de exemplu, zonele de proliferare).

Metoda microcolloguscopiei este destul de complicată, necesită multă experiență atât în histeroscopie cât și în citologie și histologie. Dificultatea de a evalua imaginea se datorează și faptului că examinarea celulelor se efectuează după colorarea intravitală. Din motivele enumerate mai sus, microhisteroscopul I și microcampohisteroscopia nu au fost utilizate pe scară largă.

Microhisteroscopul II este folosit pe larg în histeroscopia operativă. Acest model permite examinarea panoramică a cavității uterine fără mărire, macrohisteroscopia cu o creștere de 20 de ori și microhisteroscopia cu o creștere de 80 de ori. Metoda de aplicare este aceeași cu cea descrisă mai sus. Folosind microhisteroscopul II, intervențiile chirurgicale hysteroscopice se realizează folosind instrumente endoscopice chirurgicale semi-rigide și rigide. În plus, se utilizează un resectoscop cu același telescop.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]