Metode de bază de examinare a rinichilor

Inspecţie

În timpul examinării, este necesar să se acorde atenție caracteristicilor dezvoltării generale și fizice, stării stratului de grăsime subcutanat, mușchilor (pierdere în greutate, creștere în greutate, inclusiv din cauza retenției de lichide), modificărilor culorii pielii, apariției modificărilor hemoragice și a altor modificări (vergeturi, tulburări trofice).

Alterarea stării de conștiență se observă de obicei la pacienții cu insuficiență renală terminală, când se dezvoltă coma uremică, însoțită de miros de amoniac din gură și respirație „abundentă” și zgomotoasă, de tip Kussmaul. Pacienții supuși hemodializei programate dezvoltă uneori psihoze sau un tip de demență asociată cu retenția de aluminiu din cauza purificării deficitare a apei utilizate.

În glomerulonefrita acută și nefropatia de sarcină, se observă agitație, convulsii de scurtă durată cu mușcături de limbă și tulburări de vedere (așa-numita eclampsie renală, asociată cu sindrom hipertensiv, hipervolemie și edem cerebral).

Edemul este un semn important și caracteristic al bolilor renale. Severitatea sa variază: de la umflarea feței, a picioarelor până la anasarca cu lichid în cavități. Edemul renal trebuie diferențiat de cel cardiac, alimentar, metabolic-electrolitic și endocrin. Retenția de lichide poate fi observată în absența unui edem evident. Pentru a detecta un astfel de edem ascuns, este necesar să se monitorizeze modificările greutății corporale și să se compare cu modificările diurezei, efectuând testul Aldrich cu blister (soluție izotonică de clorură de sodiu 0,2 ml, administrată intradermic, se absoarbe în mai puțin de 40 de minute).

De remarcat este paloarea pielii, care se dezvoltă în stadiile incipiente ale nefritei chiar și în absența anemiei. La pacienții cu insuficiență renală cronică severă se observă paloare anemică, uscăciune și o ușoară nuanță gălbui-verzuie (colorare prin urocromi reținuți) a pielii.

La examinarea unui pacient, este necesar să se acorde atenție stigmatelor disembriogenezei caracteristice nefropatiei genetice: palat înalt, anomalii ale sistemului osos (poli- și sindactilie, displazie a rotulei și unghiilor), buză left, palatoschizis, deficiențe de auz și vedere.

Doar o mărire semnificativă a rinichiului (chist mare, inclusiv parazitar, hidronefroză, tumoră renală mare) poate duce la asimetrie abdominală, iar acumularea de puroi în țesutul paranefritic (paranefrită) poate provoca netezirea jumătății corespunzătoare a zonei lombare. În acest ultim caz, este de remarcat poziția forțată a pacientului - culcat cu piciorul îndoit la nivelul articulațiilor de pe partea dureroasă.

Palparea rinichilor și a vezicii urinare

În mod normal, rinichii nu sunt aproape niciodată palpați. Doar la persoanele foarte slabe, cu o constituție astenică (mai des la femei) este uneori posibilă palparea polului inferior al rinichiului drept, care este situat în spațiul retroperitoneal ceva mai jos decât cel stâng. Cel mai adesea, rinichii sunt palpați atunci când sunt măriți din cauza unei boli (tumoare, boală polichistică etc.) sau când sunt coborâți (nefroptoză).

Palparea rinichilor poate fi efectuată cu pacientul în diverse poziții: pe spate, pe o parte (conform metodei Israel), în picioare, așezat, în poziție genunchi-cot etc. În majoritatea cazurilor, însă, rinichii sunt palpați atât cu pacientul în poziție orizontală, cât și cu pacientul în picioare. În primul caz, palparea rinichilor este de obicei mai convenabilă, deoarece se efectuează cu o relaxare mai mare a mușchilor abdominali. În același timp, la palparea rinichilor în poziție verticală (conform metodei SP Botkin), prolapsul acestora poate fi uneori mai bine identificat.

La palparea rinichilor în poziție orizontală folosind metoda Obraztsov-Strazhesko, pacientul se află întins pe spate cu picioarele întinse; mâinile sunt așezate pe piept, iar mușchii abdominali sunt relaxați la maximum. Medicul, ca de obicei în astfel de cazuri, se așează pe un scaun în dreapta pacientului.

La palparea rinichiului drept, medicul plasează palma mâinii stângi sub regiunea lombară a pacientului, astfel încât vârful degetelor să fie aproape de coloana vertebrală, iar degetul arătător să fie situat chiar sub coasta a 12-a. La palparea rinichiului stâng, palma este mutată mai departe și plasată sub regiunea lombară stângă.

Cele patru degete ale mâinii drepte, ușor îndoite, sunt plasate puțin sub arcul costal perpendicular pe peretele abdominal, spre exterior față de marginea laterală a mușchiului rectus abdominis corespunzător (drept sau stâng).

Când pacientul expiră, pe fondul relaxării rezultate a mușchilor peretelui abdominal, degetele care palpează se afundă treptat adânc în cavitatea abdominală, în timp ce cu palma mâinii stângi, dimpotrivă, apasă pe regiunea lombară, încercând să o aducă mai aproape de mâna dreaptă care palpează.

Multe manuale și manuale indică de obicei faptul că imersiunea mâinii drepte continuă până când apare senzația de contact a degetelor acesteia cu mâna stângă plasată pe regiunea lombară. În practică, studenții adesea nu reușesc să obțină o astfel de senzație, drept pentru care întreaga tehnică de palpare a rinichilor uneori nu le rămâne pe deplin clară.

Aici trebuie avut în vedere că termenul „senzație de contact a două mâini” folosit pentru a caracteriza palparea rinichilor trebuie înțeles cu o oarecare precauție. Este ușor de observat că în timpul palpării rinichilor, între mâna dreaptă și respectiv stânga a medicului, va exista: un strat gros de mușchi lombari, anse intestinale umplute cu conținut, mușchi ai peretelui abdominal anterior, un strat de grăsime subcutanată și pielea însăși. Având o astfel de „pernuță” între cele două mâini, care este adesea impresionant de groasă, nu este foarte des posibil să se obțină senzația de „contact” a două mâini în practică. În acest sens, unii autori, pentru a reduce grosimea respectivei „pernuțe”, au recomandat pe bună dreptate prescrierea unui laxativ cu o zi înainte de palparea rinichilor. Prin urmare, în multe cazuri, degetele mâinii drepte sunt imersate adânc în cavitatea abdominală exact atât cât permit relaxarea mușchilor abdominali și grosimea peretelui abdominal al pacientului.

După ce ați atins „limita” de imersie a degetelor mâinii drepte și apăsați simultan cu palma mâinii stângi pe regiunea lombară, rugați pacientul să respire adânc „cu stomacul”. Dacă rinichiul este accesibil palpării, atunci polul său inferior se va potrivi sub degetele mâinii drepte. Apăsând rinichiul pe peretele posterior al cavității abdominale, degetele efectuează o mișcare de alunecare în jos de-a lungul suprafeței sale frontale, simțind clar polul inferior al rinichiului în momentul „alunecării”.

În timpul palpării, este posibilă și determinarea formei rinichiului (în mod normal, în formă de fasole), a dimensiunii (în mod normal, lungimea rinichiului este de aproximativ 12 cm, diametrul este de aproximativ 6 cm), a mobilității, a consistenței (de obicei densă, elastică, flexibilă), a suprafeței (netedă). De regulă, palparea rinichiului este nedureroasă pentru pacient, însă unii pacienți pot resimți o senzație neplăcută asemănătoare grețurilor în timpul palpării.

În cazurile în care polul inferior al rinichiului este clar palpat, putem vorbi deja despre prezența nefroptozei de gradul I. În cazul nefroptozei de gradul I1, este posibilă palparea nu numai a polului inferior, ci și a celui superior al rinichiului, iar în cazul nefroptozei de gradul III, mobilitatea rinichiului crește atât de mult încât poate fi determinată în zona inghinală, uneori deplasându-se chiar și în cealaltă jumătate a abdomenului. În acest caz, de regulă, crește și mobilitatea celui de-al doilea rinichi.

Proprietățile menționate mai sus, obținute prin palparea rinichiului, se pot modifica în funcție de diverse boli. Astfel, în cazul afectării tumorale și al bolii polichistice, rinichiul crește în dimensiune, iar suprafața sa devine neuniformă. În cazul hidronefrozei, rinichiul capătă o consistență foarte moale și chiar dă o senzație de fluctuație în unele cazuri.

Rinichiul palpabil trebuie distins de ficat, vezica biliară, splină, flexura hepatică sau splenică a colonului. În primul rând, rinichiul se deosebește de organele menționate anterior prin forma sa caracteristică de fasole, iar de vezica biliară și colon prin consistența sa mai densă.

Ficatul, spre deosebire de rinichiul drept, este situat mai superficial, iar pentru a-l identifica nu este necesară introducerea degetelor palpatoare adânc în cavitatea abdominală. Rinichiul stâng diferă de splină prin poziția sa mai verticală și medială. La palparea rinichiului, pare că acesta „alunecă” în sus; la palparea ficatului și a splinei, o astfel de senzație nu apare. Percuția asupra zonei rinichilor acoperite de ansele intestinale produce, spre deosebire de percuția asupra ficatului și splinei, un sunet timpanic.

În cele din urmă, rinichiul are capacitatea de a se umfla (manevra Guyon). În cazurile în care rinichiul este palpat, se pot aplica împingeri scurte și rapide în regiunea lombară cu degetele mâinii stângi. În acest caz, rinichiul se va apropia de degetele palpatoare ale mâinii drepte și, lovindu-le, se va retrage. O astfel de umflare nu este tipică la palparea ficatului și a splinei.

Palparea rinichilor cu pacientul în poziție verticală se efectuează într-un mod similar. În acest caz, pacientul stă cu fața spre sau ușor în lateral față de medic, așezat pe un scaun.

Metoda palpării este uneori utilizată pentru examinarea vezicii urinare. O vezică goală nu poate fi simțită. Când vezica este semnificativ plină, aceasta poate fi palpată în zona pubiană ca o formațiune elastică rotundă.

În unele cazuri, pacienții care suferă de urolitiază prezintă puncte dureroase caracteristice în timpul palpării. Acestea includ punctul costovertebral (în unghiul dintre coasta a 12-a și coloana vertebrală), punctele ureterale superioare și inferioare. Primul dintre acestea este situat la marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis la nivelul buricului, al doilea - la intersecția liniei care leagă spinele iliace anterioare superioare cu linia verticală care trece prin tuberculul pubian.

Definiția simptomului Pasternatsky și percuția vezicii urinare

Percuția asupra zonei rinichiului, acoperită în față de ansele intestinale, produce în mod normal un sunet timpanic. Cu toate acestea, dacă rinichiul este mărit semnificativ, acesta mișcă ansele intestinale, drept urmare, în timpul percuției poate apărea un sunet surd deasupra acestuia.

În diagnosticarea multor boli de rinichi se utilizează metoda tapotului -determinarea simptomului Pasternatsky. Atunci când evaluează acest simptom, medicul își plasează mâna stângă pe zona coastei a 12-a, la dreapta și la stânga coloanei vertebrale, iar cu marginea palmei (sau vârfurile degetelor îndoite) a mâinii drepte efectuează lovituri scurte și ușoare asupra acesteia. Simptomul Pasternatsky este de obicei determinat cu pacientul în picioare sau așezat, dar, dacă este necesar, poate fi verificat și cu pacientul întins, plasând mâinile sub regiunea lombară și împingând cu ele.

În funcție de dacă pacientul resimte durere în momentul loviturilor și de intensitatea acestora, simptomul Pasternatsky este evaluat ca negativ, slab pozitiv, pozitiv și puternic pozitiv. Un simptom Pasternatsky pozitiv se observă în urolitiază (în special în timpul colicilor hepatice), pielonefrită acută, paranefrită etc. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere faptul că un simptom Pasternatsky pozitiv poate fi observat în osteochondroza coloanei vertebrale cu sindrom radicular pronunțat, boli ale coastelor, mușchilor lombari și uneori în boli ale organelor abdominale (vezica biliară, pancreas etc.).

Metoda de percuție este utilizată și pentru a determina poziția marginii superioare a vezicii urinare. În acest caz, cu degetul pleximetric poziționat orizontal, se efectuează percuția de-a lungul liniei mediane în direcția de sus în jos, începând aproximativ de la nivelul buricului. În cazurile în care vezica urinară este goală, sunetul timpanic se păstrează până la simfiza pubiană. Când vezica urinară este plină, percuția în zona marginii sale superioare relevă o tranziție de la sunetul timpanic la cel surd. Proeminența marginii superioare a vezicii urinare deasupra pubisului se notează în cm.

Auscultația rinichilor

Auscultația zonei renale și a vaselor renale este foarte importantă și trebuie efectuată la toți pacienții cu boli renale, precum și la persoanele cu tensiune arterială crescută, asimetrie a pulsului în brațe, dar, în esență, o astfel de auscultație a abdomenului în zona perirenală pe ambele părți ar trebui să fie obligatorie la examinarea tuturor pacienților.

Depistarea zgomotului (stenoză sistolică) în zona rinichiului face să se gândească la o posibilă afectare a arterelor renale (stenoză congenitală sau dobândită a arterei renale) sau a aortei din această zonă (arterită, ateroscleroză cu formare de plăci la originea arterei renale), ceea ce se verifică apoi printr-un studiu angiografic special. Tensiunea arterială trebuie măsurată la ambele brațe (asimetria presiunii arteriale), precum și la nivelul picioarelor.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]