Metode chirurgicale de tratare a durerii

Metodele chirurgicale de tratare a sindroamelor durerii pot fi împărțite în trei grupe:

• anatomice;
• distructive;
• metode de neuromodulare

Operațiile anatomice sunt reprezentate de decompresie, transpunere și neuroliză. În prezența indicațiilor, acestea sunt mai des efectuate la prima etapă a tratamentului chirurgical și sunt, în multe cazuri, direcționate patogenetic. Este binecunoscut faptul că cel mai complet rezultat funcțional al tratamentului chirurgical al nevralgiei trigeminale este obținut prin decompresia microvasculară a rădăcinii nervului spinal. Această operațiune este în acest caz, numai patogenetica la pământ și de multe ori permite eliminarea durerii pe scară largă utilizare operații anatomice găsite în sindroamele tunelului de tratament chirurgical. O astfel de „anatomia“ a operațiunii ca meningoradikuloliz, laminectomie exploratorie cu excizia cicatrice si adeziunile, în special operațiunile repetate de acest gen în ultimii ani, practic, nu au fost utilizate în lumea dezvoltată. Ele sunt considerate nu numai inutile, ci cauzează adesea formarea de aderențe și cicatrici mai grosiere.

Operațiuni destructive - această intervenție în diferite regiuni ale sistemului nervos central si periferic, scopul este distrugerea sau durere transection căilor de degradare sensibilitate și de detectare a structurilor și procesarea informației nociceptive la măduva spinării și creier.

Anterior, sa crezut că tăierea căilor de sensibilitate la durere sau ruptura structurilor care o percep, poate preveni și patogeneza durerii. Mulți ani de experiență în utilizarea operațiilor distructive au demonstrat că, în ciuda eficienței lor destul de ridicate în perioada de început, în cele mai multe cazuri, sindroamele durerii se repetă. Chiar și după intervențiile radicale menite să distrugă și să traverseze căile nociceptive ale creierului și măduvei spinării, recidiva sindromului durerii apare în 60-90% din cazuri. Distrugerea structurilor nervoase in sine poate duce la GPUV de formare, și, mai important, să contribuie la răspândirea activității patologice a neuronilor din „podea“ mai mare a sistemului nervos central, care, în practică duce la reapariția durerii într-un mod mai brutal. În plus, operațiunea distructivă datorită ireversibilitate lor în 30% din cazuri determina complicații severe (pareză, paralizie, tulburări ale organelor pelviene. Paresteziile dureroase și chiar încălcări ale funcțiilor vitale).

În prezent, în țările dezvoltate ale lumii, operațiunile distructive sunt folosite doar pentru un număr limitat de pacienți practicați cu dispnee, cu forme severe de durere cronică, care nu pot fi controlate de alte metode de influență. Excepția de la această regulă este operația DREZ. Este o transecție selectivă a fibrelor sensibile în zona de intrare a rădăcinilor posterioare în măduva spinării. În prezent, indicațiile pentru operațiile DREZ sunt limitate la cazurile de rupere gravangială a trunchiurilor primare ale plexului brahial. Trebuie subliniat necesitatea unei selecții atente a pacienților pentru această operație, deoarece "centralizarea" durerii, cu prezența unor semne pronunțate de deaferențiere, face ca previziunile unor astfel de operații să fie extrem de nefavorabile.

Neuromodulation - Metode de mediator electric sau impactul asupra periferic și / sau a sistemului nervos central, care modulează reacțiile senzoriale și motorii ale organismului, prin ajustarea de sine deranjat mecanismele SNC. Neuromodularea este împărțită în două metode principale

• Neurostimularea - stimularea electrică (ES) a nervilor periferici, a măduvei spinării și a creierului;
• metodă de administrare intratecală a medicamentelor, cu ajutorul unor pompe programabile (adesea folosite în sindroamele durerii de cancer sau în neurostimularea ineficientă).

În tratamentul sindroamelor dureroase non-oncologice, metodele de neurostimulare sunt mai des folosite, care pot fi împărțite în:

• stimularea electrică a măduvei spinării;
• stimularea electrică a nervilor periferici;
• stimularea electrică a structurilor profunde ale creierului;
• stimularea electrică a cortexului central (motor) al creierului.

Cele mai frecvente dintre metodele enumerate mai sus sunt stimularea cronică a măduvei spinării (CCCM). Mecanismul de acțiune al CCSS:

1. blocarea electrofiziologică a impulsurilor dureroase;
2. dezvoltarea mediatorilor de antinocicepție (GABA, serotonină, glicină, noradrenalină etc.) și intensificarea influențelor descendente ale sistemului antinociceptiv;
3. vasodilatația periferică, datorită impactului asupra sistemului nervos simpatic.

Majoritatea autori disting următoarele indicații principale pentru neurostimulare:

• Eșec spate sindrom chirurgie „(FBSS), ceea ce se traduce printr-un sindrom“ a eșuat chirurgia coloanei vertebrale „este numit“ sindromul postlaminektomicheskim „“ sindromul chirurgie spate etc. „;
• durerea neuropatică în leziunile ale unuia sau mai multor nervi periferici (după leziuni minore și daune, operații, încarcerare (compresie) ale țesuturilor moi sau rădăcini nervoase în sine, dar, de asemenea, din cauza tulburărilor inflamatorii și metabolice (polineuropatie));
• sindromul durerii regionale complexe (CRPS) de tip I și II;
• nevralgie postgreptivă;
• post-amputație dureri ciuperc;
• sindroame de durere postoperatorie - post-toracotomic, postmastectomic, post-laparotomic (cu excepția FBSS și post-mutație);
• dureri la nivelul extremităților asociate cu circulația periferică afectată (boala Raynaud, endarterita obliterantă, boala Buerger, sindromul Lerish și altele);
• angină pectorală (. Sisteme de implantare de stimulare cronică stranyaet nu numai durere, dar, de asemenea, cauza sa - vasospasm coronarian si, respectiv, ischemie, fiind adesea o alternativa la chirurgie by-pass);
• durere pelvină la metoda HSSM este mai puțin eficientă, dar este o stimulare cronică (măduva spinării sau ramuri ale plexului sacral) este adesea eficient în cazurile în care metodele conservatoare fără putere și directă intervenție chirurgicală asupra organelor pelvine nu sunt prezentate;
• deafferentarea durerii la nivelul extremităților, de exemplu, cu înfrângerea tipului plexusului brahial postganglionic sau cu deteriorarea parțială a măduvei spinării. Durerea datorată detașării preganglionice a plexului brahial, spre deosebire de leziunile postganglionice, este mult mai gravă decât stimularea electrică a măduvei spinării. Funcționarea eficientă în acest caz rămâne operațiunea DREZ. Cu toate acestea, având în vedere dezavantajele descrise mai sus ale intervențiilor distructive, este de dorit să se efectueze în cazul unor rezultate nereușite ale electrostimulării cronice. Dezvoltarea în continuare a metodelor de neurostimulare și, în special, apariția metodei de stimulare electrică cronică a cortexului central al creierului a determinat utilizarea operațiilor DREZ sau ineficiența HRSSM

În prezent, stimularea electrică a cortexului motor al creierului poate fi o alternativă nedistructivă la operațiile DREZ. Principalele criterii pentru selectarea pacienților sunt:

• severitatea sindromului de durere și impactul său asupra calității vieții (conform scalei analogice vizuale de la 5 puncte și mai sus);
• ineficiența metodelor medicale și a altor metode de tratament conservator (mai mult de 3 luni);
• absența indicațiilor pentru intervenția chirurgicală directă (pentru operațiile anatomice);
• rezultatele pozitive ale stimulării electrice testate.

Principalele contraindicații pentru neurostimulare sunt următoarele:

• - patologie somatoasă concomitentă severă;
• dependența non-drog;
• prezența în anamneza tentativelor de suicid care însoțesc o patologie mentală gravă;
• tulburări mintale cu semne evidente de somatizare;
• limitarea intelectuală a pacientului, prevenirea utilizării sistemului pentru stimularea electrică.

[1], [2], [3]