Metodă de bronhoscopie

Pentru țevi rigide utilizare metalice bronhoscopie ale echipamentului de ventilație mecanică (ALV) și este echipat cu telescoape din unghiuri diferite, forceps pentru biopsie ace si catetere. Fibrobronchoscopia se realizează utilizând un bronhoscop flexibil, cu un sistem optic și un canal de biopsie pentru instrumente. Posibilitățile fibrobronchoscopiei permit vizualizarea tuturor bronhiilor ordinii IV, 86% din bronhii de ordin V și 56% din bronhii din ordinea VI.

Situații clinice în care se preferă bronhoscopia rigidă:

• insuficiență respiratorie acută datorată obstrucției bronhice;
• vârsta copiilor;
• intoleranță la pacienții cu anestezice locale;
• pacientul are epilepsie și alte boli cronice ale SNC;
• imposibilitatea de a stabili contactul cu pacientul (pacienți surzi-muți);
• creșterea excitabilității nervoase.

Inspecția este necesar să se înceapă cu un bronhiilor sănătos (sau afectat într-o măsură mai mică) de lumină, pentru a reduce riscul de infectie. Bronhoscopia în arbore traheobronșic este cel mai bine administrat prin pasajul nazal (nici un pericol de a tăia fiberscope dinți), când este imposibil intubare transnasal (deviatie de sept, pasajul nazal îngust) fibrobronhoscopie administrat pe cale orală, cu ajutorul unei piese bucale speciale.

Cu 30 de minute înainte de anestezia locală, 1 ml soluție de sulfat de atropină 0,1% se injectează subcutanat (pentru a elimina efectul vagal). Pacienții cu glaucom sunt examinați fără atropinizare prealabilă. Pacienții cu tendință la bronhospasm 15 minute inainte de studiu administrat intravenos 10 ml de soluție 2,4% din aminofilină în 10 ml de ser fiziologic, și imediat înainte de anestezic local, a permis să inhaleze o doză de aerosol de 1-2, care este utilizat de către pacient.

Pentru anestezia tractului respirator superior și a laringelui, se aplică o soluție de lidocaină de 10%, care se aplică pe mucoasă utilizând un nebulizator. Cu introducerea transnasală a endoscopului, anestezia trecerii nazale inferioare este efectuată prin metoda de aplicare. Anestezia pliurilor vocale se efectuează sub control vizual prin intermediul unui cateter inserat printr-un canal de biopsie în timpul fibrolaringoscopiei. Anestezia de carina, urmele de bronhii parțială și segmentară se efectuează cu o soluție 2% de lidocaină într-o cantitate de 6-8 ml. Anestezicul este administrat sub controlul vederii printr-un cateter lung.

Bronoconstricția poate fi efectuată în două poziții ale pacientului - așezat sau culcat. Dacă pacientul are o insuficiență respiratorie, dar nu există pericol de complicații, este de preferat să efectuați studiul în poziție șezută. Bronhoscopia medicală este, de asemenea, convenabilă să se desfășoare în poziția de ședere a pacientului, deoarece este mai ușor pentru pacient să tusească soluția de dezinfectare. Endoscopul poate fi administrat transnațional și transoral.

Primul punct de reper anatomic (când se efectuează bronhoscopie cu un endoscop flexibil) este epiglottisul, care acoperă intrarea în laringe. Anestezia epiglottei nu se efectuează. Sfârșitul endoscopului presează epiglotta la rădăcina limbii și examinează laringele. Plitele de voce false par a fi două pliuri fixe orizontale, de culoare roz.

Cel de-al doilea punct de reper anatomic este adevăratele folduri vocale aflate sub fals. Ele au aspectul unor panglici strălucitoare albicioase. La marginea din spate a acestora se află crețuri formate de cartilajul aritenoid. Spațiul delimitat de marginea interioară a faldurilor vocale adevărate și cu suprafața interioară a cartilajelor aritenoide se numește decalajul de voce.

Înainte de a ține aparatul sub plitele vocale, trebuie să vă asigurați că anestezia efectuată este suficientă. Pentru a face acest lucru, sfârșitul cateterului atinge pliurile vocale. Imobilitatea lor indică o anestezie adecvată.

Al treilea reper anatomic este chila bifurcației traheale - carina. În chila bifurcării traheei se disting o creastă, triunghi anterior și posterior. Karina poate fi ascuțită, ca o lamă de ras, și, de asemenea, aplatizată, lată, în formă de S, în formă de șa. Karine ar trebui să primească o atenție specială, deoarece aici sunt localizate diferite procese patologice.

Membrana mucoasă din triunghiurile anterioare și posterioare este roșu deschis, iar mucoasa din acesta din urmă este oarecum mai închisă. Dimensiunea triunghiului frontal este mai mare decât cea din spate.

Examinarea începe pe partea arborelui bronșic, unde schimbările sunt mai puțin pronunțate (determinate în prealabil de modelele de difracție cu raze X). Dacă modificările sunt exprimate în mod egal pe ambele părți, examenul începe cu orice jumătate din arborele bronșic.

Bronchiul superior al lobului superior începe de la suprafața exterioară a bronhiei principale și este orientat în sus aproape în unghi drept. Diametrul lumenului său este de 8-10 mm. Este împărțită în trei bronhii segmentale.

De la marginea inferioară a gurii bronhiei superioare a lobului începe un bronhiu intermediar, care se termină în apropierea gurii bronhiei mediane lobare. Lungimea sa este de 2-3 cm, diametrul lumenului este de 10-11 mm.

Incidența relativ ridicată a leziunilor izolate în proporția de mijloc, atât în copilărie, cât și în rândul persoanelor în vârstă, a atras atenția cercetătorilor și a făcut necesară cercetarea cauzei unei astfel de leziuni.

Având atent studiat anatomia arborelui traheobronșic, G.Kopstein (1933) și R.Brok (1946) a concluzionat că bronhiilor lob de mijloc, precum și ponderea medie, au un număr de caracteristici anatomice și funcționale, care a dat dreptul E.Zdansky (1946) srednedolevoy considerat bronhus "locul celui mai puțin rezistență". Sa dovedit că bronhiile lobul mijlociu - cea mai îngusta și cea mai lungă dintre toate bronhii lobare. Diametrul său variază de la 0,5 până la 0,7 cm, ceea ce corespunde cu mărimea majorității bronhiilor segmentale, iar lungimea -. 1.2 la 2,6 cm lobului mijlociu bronhie se extinde de la peretele frontal al bronhiilor intermediar la un acut (30 °) Unghi și este împărțit în două bronhie segmentară - lateral si medial. Bronhia lobului Orientul Mijlociu înconjurat de un număr mare de ganglioni limfatici, care, prin compresie, penetrare și perforație poate duce la ocluzia lumenului său. Acest lucru se observă mai ales în copilărie, când slab dezvoltat de susținere a țesutului elastic și peretele bronsic este maleabil si ganglionii limfatici sunt deosebit de bine dezvoltate. Mai mult, sa demonstrat că proporția medie a ganglionilor limfatici colectate din limfa nu numai medie, ci din partea de jos și de lobul superior al segmentului III. Prin urmare, cauza sindromului a fost văzut ca ganglionilor limfatici srednedolevogo ca natura și etiologia nespecifice a tuberculozei.

De asemenea, sa demonstrat că partea mediană se află sub influența unui tip mixt de respirație rib-diafragmatică și se deplasează înainte cu respirație liniștită. Cu toate acestea, amplitudinea mișcărilor respiratorii ale coastelor pe acest segment al pieptului este limitată. Cât despre diafragma, mișcarea de respirație a acesteia față, în principal secțiuni tendon, care se învecinează cu ponderea medie a foarte semnificative și n e este tracțiune mai slabă în comparație cu porțiunile din spate. Conform lui AAnthony și colab. (1962), mobilitatea și întinderea segmentului pulmonar este mai mare, cu atât mai mult este localizată din rădăcină. Proporția medie este situată în imediata apropiere a rădăcinii pulmonare și din aceste poziții se află în condiții nefavorabile. Astfel, condițiile de expansiune după expirație sunt inadecvate în comparație cu alte lobi ale plămânului. E. Stutz și H. Vieten (1955) au indicat slaba aspirație inspirator lobul din mijloc, iar în această notă conexiune obstrucția secreția de scurgere, care contribuie la rapidă tranziție srednedolevoy pneumonie cronică acută. Acest lucru explică, de asemenea, capacitatea scăzută de a tuse proporția medie a corpurilor străine care au căzut în bronhii. Din acest punct de vedere, se poate explica tendința spre cursul cronic al oricărui proces patologic din lobul mijlociu.

Un important pas inainte in studiul leziunilor mediane a fost facut de chirurgul englez si anatomistul R. Brok (1946). In 1948 g. E. Graham, T. Burford și J. Mayer a introdus termenul „sindrom srednedolevoy“, sensul de această ridarea și atelectazia lobului mijlociu al bronhoconstricție pulmonar drept datorită etiologiei post-tuberculoza, datorită caracteristicilor anatomice și topografice ale lobului mijlociu. In atelectazia zona are loc compensatorie segmentară lichid extravazare și bronhiile lobare umplut cu mucus, creșterea aportului de sânge și extinderea artere, vene și capilare. Există o imagine a așa-numitei "pulmonite obstructive". După 3-6 luni, fibrele de colagen sunt compactate în jurul vaselor, există o proliferare a țesutului conjunctiv, faza de indurație (carnification) atelectazia. Atelectazia este baza pentru dezvoltarea unui proces inflamator secundar. În cazurile în care cauza care a cauzat atelectazie, acționează pentru o perioadă scurtă de timp, este posibilă reactivarea zonei afectate a plămânului.

Bronchiul median servește deseori ca un loc pentru localizarea tumorilor benigne care pot înconjura bronhii. Cauza atelectazei lobului mijlociu poate fi, de asemenea, corpuri străine.

Bronzul intermediar după plecarea din el a lobului mijlociu trece în bronhiul lobului inferior. Trunchiul său este foarte scurt și dificil de determinat. De la suprafața posterioară a bronhiei din lobul inferior, bronhiul segmental superior, numit și bronșul lui Nelson, curge lateral și posterior, iar segmentul VI - vârful lui Fauvler. Diametrul lumenului său este de 10 mm. Acesta este împărțit în trei bronsuri subsegmentale. După plecarea din lobul inferior, acesta din urmă primește numele zonei inferioare și este împărțit în patru bronhii bazali.

Gurile de bronhii stângi superioare și inferioare ale lobului sunt aproape la același nivel și sunt separate printr-o mișcare distinctă. Bronchiul lobului superior stâng se îndepărtează de suprafața anterioară a bronhiei principale și este îndreptat în sus și în exterior. Este împărțită în patru bronhii segmentale. Bronchiul stâng al lobului inferior pleacă de la suprafața posterioară a bronhiei principale și este împărțit în patru bronhii segmentali.

Pentru a facilita orientarea în arborele traheobronhial în timpul bronhoconstricției, în special pentru endoscopii de început, am dezvoltat următoarea schemă de examinare a bronhiilor.

În spatele pacientului - 12 ore, înaintea lui - 6 ore, endoscopul este la stânga pacientului la ora 3.

Mai întâi, examinați bronhiul superior al lobului superior, gura căruia este determinată la ora 9, și ramurile sale segmentale și subsegmentale. Gura bronhiei lobului mijlociu este la ora 6, iar gura BIV - exterior și gura BV - interior. Chiar sub, vizavi de gura gura mijlociu lob bronhie 12 ore definit zadnezonalnogo bronhiilor (BVI), care este împărțit în două sau trei bronhiilor subsegmental. Pe peretele median al zonei inferioare a bronhiilor este gura mediobasal bronhiei (BVII) și perednebazalnogo gura (BVIII), lateralnobazalnogo (BIX) și zadnebazalnogo (BX) bronșică aranjate față în spate în sensul acelor de ceasornic.

Părăsit unitatea este efectuată înainte de pinteni interlobar și, în contrast cu jumătatea din dreapta a arborelui bronșic, inspecția începe cu bronhii bazale, care sunt dispuse din fata spre spate anti-sensul acelor de ceasornic. Un pic deasupra bronhiilor bazale la 2 ore este determinat de gura bronhiei zonale posterioare. Puțin mai mare, aproape pe aceeași linie, de peretele medial spre, anterioara segmentală bronhia zona gurii vizibilă laterală și gura bronhiilor segmentară zona superioară, fiecare dintre care este împărțit în două bronhiilor segmentală.

Când este privit acorde o atenție bronhii la forma și mărimea orificiilor lor, forma și mobilitatea tuturor pinteni bronhii vizibile, colorând mucoasa bronșică și schimbă inele cartilaginoase de model vasculare, mucos marimea glandelor guri, natura și cantitatea de secreție.

Interpretarea rezultatelor

Tuberculoza traheei și a bronhiilor majore este diagnosticată la cel mult 10-12% dintre pacienți. Deteriorarea specifică a membranelor mucoase ale tractului respirator este mai frecvent detectată la pacienții cu tuberculoză pulmonară primară, infiltrativă și fibro-cavernoasă. Frecvența implicării bronșice cu tuberculoză primară (14-15%) este asociată cu reactivitatea specială a pacienților și cu apropierea leziunii (ganglionilor limfatici) de peretele bronșic. Frecvența detectării tuberculozei bronhice (11-12%), cu un proces infiltrativ, se datorează severității modificărilor la nivelul plămânilor. Principalele forme bronhoscopice de tuberculoză ale traheei și bronhiilor sunt infiltrația, ulcerele și fistula limfo-bronmonală. Tuberculoza infiltrativă a traheei și a bronhiilor este caracterizată prin limitare; infiltratele au formă neregulată rotundă sau alungită și sunt localizate în gurile bronhiilor lobare și segmentate.

Fistulele limfo-brosiale se formează atunci când focarele de necroză sunt formate în VGLU afectat, care exercită o presiune mecanică asupra bronhiilor. Aceasta determină o îngustare a lumenului sau o bombare locală a peretelui bronșic. În partea superioară a găurii se formează o gaură, din care se pot degaja mase casioase în mod independent sau cu presiune. Marginile fistulei sunt de obicei acoperite cu granulație. Uneori este posibil să se găsească bronholiți de diferite mărimi și forme de consistență stâncoasă, "născuți" din fistula.

Rezultatul tuberculozei traheei sau bronhiei depinde de forma bolii. Infiltratele în cele mai multe cazuri sunt vindecate fără modificări reziduale pronunțate, ulcerele superficiale sunt cicatrizate fără stenoză sau cu stenoză de grad I. Formele fistiform de tuberculoză a bronhiilor conduc la majoritatea pacienților la dezvoltarea cicatricilor fibroase grosiere, inclusiv a stenozei cicatriciale.

Endobronchita nespecifică este cea mai importantă patologie concomitentă la pacienții cu tuberculoză. Inflamația nespecifică în bronhiile mari are loc numai cu straturile superficiale ale peretelui bronhial, de aceea se numește de obicei endobronchită. Adâncimea leziunii bronhiilor mici este mai mare decât cea a celor mari.

Frecvența de detectare a endobronșitei nespecifice variază de la 14-20% până la 65-70%. La pacienții nou diagnosticați, endobronchita nespecifică este cea mai frecventă în tuberculoza pulmonară (61%) și diseminată (57%).

Endobronchita nespecifică este clasificată după:

• forma procesului: catarala, purulenta, hipertrofica, atrofica:
• intensitatea inflamației: gradul I, II:
• localizarea procesului și a prevalenței acestuia: drenajul pe o singură parte, pe două fețe, difuz, limitat.

Forma de endobronchită nespecifică se datorează în mare măsură formelor de tuberculoză pulmonară. Endobronșita purulente este mai frecvent diagnosticată cu tuberculoză fibro-cavernică (23%), mai puțin frecvent - cu forme diseminate (14%) și infiltrative (8%). Mai des la pacienții cu toate formele de tuberculoză pulmonară există endobronchită catarală de diferite lungimi. Hipertrofica și endobronchita nespecifică atrofică cu tuberculoză pulmonară este rar detectată. Pentru endobronchita catarală se caracterizează prin hiperemie a membranei mucoase de diferite grade de severitate, secreția bronșică are un caracter mucus. Endobronchita purulentă se caracterizează prin hiperemie, îngroșarea membranei mucoase și plierea longitudinală, secreția bronșică are un caracter purulent. La o endobronchită nespecifică atrofică, mucoasa este subțire, iar golurile interchondrale sunt clar vizibile.

Stenoza ulceroasă post-tuberculară (fibroasă) a bronhiilor este revelată la 2-3% dintre pacienți. În mod semnificativ mai rar, rezultatul tuberculozei bronhice, în special infiltrative, este formarea unui punct pigmentat cu o cicatrice fără stenoză. Stenozele post-tuberculoase ale bronhiilor sunt clasificate:

• după gradul de constricție: gradul I - lumenul bronșului închis cu 1/3, gradul II - lumenul bronșului închis cu 2/4 gradul III - există doar o deschizătură îngustă sau o deschidere mică:
• în formă: concentric (obișnuit, rotunjit), excentric (în formă neregulată, în formă de fante, oval);
• de gradul de compensare: compensat, subcompensat, decompensat.

Imaginea endoscopică în stenozele cicatriciale ale bronhiilor este caracterizată printr-un aranjament excentric al lumenului bronșic cu proliferarea țesutului albicos dens. Stenoza cronatrică a bronhiilor se formează fie prin auto-vindecarea procesului specific activ în căi bronhiale, fie prin detectarea tardivă sau prin caracterul predominant al leziunii tuberculozei.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],