Menopauza

Menopauza este o încetare fiziologică sau iatrogenă a menstruației (amenoree) din cauza scăderii funcției ovariene. Se observă următoarele manifestări clinice: bufeuri, vaginită atrofică și osteoporoză. Diagnostic clinic: absența menstruației timp de 1 an. Dacă sunt prezente simptome clinice ale menopauzei, este necesar tratamentul (de exemplu, terapie hormonală sau administrarea de inhibitori selectivi ai serotoninei).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Cauze menopauză

Perioada climacterică este o perioadă mai lungă de timp în care femeile își pierd capacitatea reproductivă. Această perioadă începe înainte de perimenopauză.

Odată cu vârsta, răspunsul ovarian la FSH și LH scade, rezultând o fază foliculară mai scurtă (cu cicluri mai scurte și mai neregulate) și mai puține cicluri ovulatorii, toate acestea duc la scăderea producției de progesteron. În cele din urmă, foliculii devin insensibili la stimularea hormonală și produc cantități reduse de estradiol. Estrogenii (în principal estrona) circulă încă în sânge; aceștia sunt sintetizați de țesuturile periferice (de exemplu, țesutul adipos subcutanat, pielea) din androgeni (de exemplu, androstenedionă, testosteron). Cu toate acestea, nivelurile totale de estrogen rămân semnificativ mai scăzute. La menopauză, nivelurile plasmatice de androstenedionă sunt reduse la jumătate, dar scăderea nivelului de testosteron, care începe treptat la vârste mai tinere, nu se accelerează în timpul menopauzei, deoarece stroma ovarelor și a glandelor suprarenale postmenopauzale continuă să secrete hormoni.

Scăderea nivelurilor de inhibină ovariană și estrogeni duce la blocarea producției pituitare de LH și FSH, ceea ce duce la o creștere semnificativă a nivelului circulant de LH și FSH.

Menopauza prematură (îmbătrânirea ovariană prematură) este încetarea menstruației din cauza unei tulburări de ovulație neiatrogene înainte de vârsta de 40 de ani.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Factori de risc

Factorii predispozanți pot include fumatul, traiul în zone cu altitudine mare și o nutriție deficitară. Menopauza iatrogenă (artificială) apare ca urmare a intervențiilor medicale (de exemplu, îndepărtarea ovarelor, chimioterapia, radioterapia pelvină și orice intervenție care reduce fluxul sanguin către ovare).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Patogeneza

Menopauza fiziologică este definită ca absența menstruației timp de 1 an. În Statele Unite, vârsta medie a menopauzei fiziologice este de 51 de ani. Perimenopauza este perioada de timp din cursul anului dinaintea și de după ultima menstruație. Perimenopauza este de obicei caracterizată inițial printr-o creștere a frecvenței menstruațiilor cu scăderea pierderii de sânge (oligomenoree), dar sunt posibile și alte manifestări. Concepția este posibilă în timpul perimenopauzei.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Simptome menopauză

Modificările perimenopauzale ale ciclului menstrual încep de obicei la femeile de 40 de ani. Menstruațiile devin neregulate, iar durata ciclului se poate modifica. Fluctuațiile zilnice mari ale nivelului de estrogen încep de obicei cu aproximativ 1 an înainte de menopauză, iar acest lucru cauzează simptomele perimenopauzei. Simptomele pot dura de la 6 luni la 10 ani și se pot agrava odată cu vârsta.

Bufeurile și transpirațiile datorate labilității vasomotorii apar la 75-85% dintre femei, de obicei înainte de încetarea menstruației. Bufeurile durează mai mult de 1 an, dar majoritatea femeilor raportează bufeuri timp de 5 ani sau mai mult (mai mult de 50% dintre paciente). Pacientele se plâng de bufeuri, uneori transpirații abundente și creșterea temperaturii corpului.

Apare hiperemia feței și a gâtului. Bufeurile episodice cu o durată de la 30 de secunde la 5 minute pot fi însoțite de accese de frisoane. Bufeurile se pot intensifica noaptea și seara. Mecanismul bufeurilor nu este pe deplin cunoscut, dar acestea pot fi cauzate de fumatul de țigări, băuturile calde, alimentele care conțin nitriți sau sulfiți, alimentele picante, alcoolul și, eventual, cofeina.

Modificări neuropsihiatrice (de exemplu, concentrare deficitară, pierderi de memorie, depresie, anxietate) pot apărea în timpul menopauzei, dar apariția lor nu este direct legată de scăderea nivelului de estrogen. Bufeurile de căldură severe de seară pot întrerupe somnul și pot duce la insomnie, oboseală, iritabilitate și concentrare deficitară.

O scădere a nivelului de estrogen duce la uscăciune vaginală și subțierea vulvei, ceea ce contribuie la dezvoltarea inflamației mucoasei vaginale (vaginită atrofică). Atrofia poate provoca iritații, dispareunie și tulburări disurice și poate crește pH-ul conținutului vaginal. Labiile mici, clitorisul, uterul și ovarele scad în dimensiuni. Pot apărea amețeli tranzitorii, parestezii și palpitații. De asemenea, se observă greață, constipație, diaree, artralgie, mialgie și senzație de frig la nivelul mâinilor și picioarelor.

Creșterea în greutate odată cu creșterea masei adipoase și scăderea masei musculare este frecventă. Deși menopauza, ale cărei simptome sunt o perioadă fiziologică, poate cauza probleme de sănătate și o deteriorare a calității vieții la unele paciente. Riscul de osteoporoză crește din cauza scăderii nivelului de estrogen; resorbția osoasă de către osteoclaste crește. Cea mai rapidă pierdere a masei osoase are loc în decurs de 12 ani de la începerea scăderii nivelului de estrogen.

Complicații și consecințe

Toate problemele sunt legate de scăderea nivelului de estrogen.

• Adesea, din cauza ciclurilor anovulatorii, menstruația devine neregulată până la dispariție.
• Tulburările vasomotorii provoacă bufeuri, transpirații și creșterea ritmului cardiac. Bufeurile sunt o afecțiune pe termen scurt, dar provoacă multe neplăceri. Bufeurile pot reapărea la intervale de câteva minute, interferând cu somnul și viața normală a unei femei timp de mulți ani (mai mult de 10).
• Atrofia țesuturilor dependente de estrogen (organele genitale, glande mamare). Uscăciunea vaginală duce la dezvoltarea infecțiilor în acesta și în tractul urinar, dispareunie, sângerări traumatice, incontinență urinară deprimantă și prolaps.
• Osteoporoza. Menopauza agravează tulburările structurii osoase care predispun la fracturi ale colului femural, radiusului, coastelor și coloanei vertebrale.
• După menopauză, femeile sunt mai predispuse la boli arteriale.

Atitudinile față de menopauză variază foarte mult; debutul menopauzei exacerbează sau este exacerbat de anumite probleme psihologice, cum ar fi iritabilitatea, depresia și sindromul cuibului gol.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Diagnostice menopauză

Diagnosticul se pune pe baza manifestărilor clinice. Menopauza este probabilă dacă frecvența menstruației scade treptat și menstruația este absentă timp de 6 luni. Femeile cu amenoree sub 50 de ani sunt întotdeauna examinate pentru a exclude sarcina și, de asemenea, pentru a exclude tumorile ovariene (pentru a evalua amenoreea). Se determină tumorile din pelvisul subțire. Dacă pacientele cu vârsta de 50 de ani au antecedente de menstruație neregulată sau absență a menstruației cu sau fără simptome de deficit de estrogen și nu sunt identificate alte tulburări patologice, nu se efectuează alte teste diagnostice. Se pot determina nivelurile de FSH. O creștere constantă a nivelurilor hormonale prezice menopauza, uneori cu multe luni înainte de apariția acesteia.

Femeile aflate la postmenopauză care prezintă factori de risc pentru osteoporoză și toate femeile cu vârsta de 65 de ani ar trebui să fie supuse unui screening pentru osteoporoză.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Tratament menopauză

20% dintre femei necesită îngrijiri medicale.

• Este menopauza? Se pot observa, de asemenea, boli tiroidiene sau tulburări mintale. La femeile mai tinere, este necesar să se determine nivelul FSH (acesta crește semnificativ în timpul menopauzei).
• Discutarea problemelor promovează relaxarea psihologică și ajută femeia să facă față mai ușor simptomelor. O înțelege familia pacientei?
• Menoragia poate fi corectată. Sângerarea neregulată necesită chiuretaj diagnostic (decizia poate fi dificilă).
• Ar trebui să continuați să luați contraceptive timp de un an după ultima menstruație. De asemenea, puteți utiliza pilule numai cu progestative (POP), sterilete și metode contraceptive de barieră.
• Pentru bufeuri, clonidina în doză de 50-75 mcg la fiecare 12 ore administrată oral sau terapia de substituție hormonală sunt eficiente.
• Pentru uscăciunea vaginală, sunt indicați estrogenii.

Este foarte important să se discute cu pacientele cauzele fiziologice ale menopauzei și posibilele simptome ale manifestării acesteia. Tratamentul este simptomatic. În prezența bufeurilor, se recomandă purtarea de îmbrăcăminte ușoară și evitarea factorilor provocatori. Se utilizează cimicifuga (în diluții homeopate), care are un efect asemănător estrogenului, deși rezultatele pe termen lung ale tratamentului sunt necunoscute. Se utilizează proteine din soia, dar eficacitatea acesteia nu a fost confirmată. Se prescriu plante medicinale, vitamina E și acupunctura. Exercițiile gimnastice regulate previn tensiunea și promovează un somn mai bun, reduc iritabilitatea și reduc manifestările vasomotorii. Farmacoterapia non-hormonală pentru bufeuri include utilizarea inhibitorilor selectivi ai serotoninei (de exemplu, fluoxetină, paroxetină, sertralină), inhibitorilor de recaptare a norepinefrinei și serotoninei (de exemplu, venlafaxină) și clonidină 0,1 mg transdermic o dată pe zi. Dozele de tratament pentru inhibitorii selectivi ai serotoninei pot varia; dozele inițiale pot fi mai mici decât cele utilizate pentru tratarea depresiei, apoi doza de medicament poate fi crescută în funcție de situație.

Prescrierea lubrifianților și hidratanților vaginali reduce uscăciunea vaginală. Cremele se utilizează atunci când sunt prezente simptome vaginale, cum ar fi crema 0,1% cu estriol (Oestriol). Se prescrie per vagin, o aplicare de două ori pe săptămână. Unguentul se absoarbe, dar cu utilizare intermitentă, este posibil ca progesteronul să nu fie necesar.

Plasturii cutanați sunt mai puțin un „medicament”, dar sunt mai scumpi, iar femeile fără antecedente de histerectomie ar trebui să ia comprimate de progesteron pe lângă plasturii cutanați. Plasturii cu esfadiol conțin 25-100 mcg la 24 de ore și sunt destinați pentru 3-4 zile. Reacții adverse: dermatită.

Implantarea de estradiol necesită intervenție chirurgicală. 25 mg de medicament sunt suficiente pentru aproximativ 36 UI, 100 mg - timp de 52 de săptămâni. Costul „tratamentului” pentru femeile aflate la menopauză va fi enorm.

Se iau măsuri pentru prevenirea și tratarea osteoporozei.

Tratamentul cu terapie hormonală

Estrogenii nu sunt un panaceu pentru toate problemele, dar sunt foarte eficienți împotriva bufeurilor și a vaginitei atrofice. Previn osteoporoza și protejează împotriva patologiei arteriale. Cu toate acestea, crește riscul de cancer la sân.

Femeilor cu uter intact trebuie să li se administreze progesterone, cum ar fi norgestrel 150 mcg, administrate oral la fiecare 24 de ore, timp de 12 zile din 28, pentru a reduce riscul de carcinom endometrial; medicamentul poate provoca sângerări chiar dacă menstruația s-a oprit.

Contraindicații pentru TSH: tumori dependente de estrogen, boli hepatice, boli cardiovasculare severe. Tensiunea arterială, starea glandelor mamare și a organelor pelvine trebuie verificate anual și trebuie detectate sângerările neobișnuite. Comprimatele care conțin estrogeni naturali conjugați sunt prescrise în doză de 0,625-1,25 mg la fiecare 24 de ore sau estrogeni sintetici, cum ar fi estradiolul, în doză de 1-2 mg la fiecare 24 de ore. Se începe cu o doză mică, crescând treptat până la dispariția simptomelor.

Terapia hormonală se utilizează atunci când simptomele menopauzei sunt moderate până la severe. Femeilor care au suferit o histerectomie li se administrează estrogeni pe cale orală sau sub formă de plasturi transdermici, loțiuni sau geluri. Femeilor care au uter li se administrează, de asemenea, progestative atunci când iau orice tip de estrogen, deoarece estrogenii fără progestative pot crește riscul de cancer endometrial. Pentru majoritatea femeilor, riscurile terapiei hormonale orale depășesc beneficiile. Beneficiile includ bufeuri mai scurte, somn îmbunătățit și scăderea uscăciunii vaginale. Terapia combinată cu estrogen/progestativ reduce riscul de osteoporoză (de la 15 la 10 cazuri la 10.000 de femei tratate) și reduce riscul de cancer colorectal (de la 16 la 10 cazuri). La femeile cu menopauză asimptomatică, terapia hormonală nu are un impact semnificativ asupra calității vieții.

Riscul terapiei hormonale este asociat cu o incidență crescută a cancerului de sân (30 până la 38 de cazuri la 10.000 de femei tratate), accident vascular cerebral ischemic (21 până la 29), embolie pulmonară (16 până la 34), demență (22 până la 45) și boală coronariană (30 până la 37). Riscul de boală coronariană crește de aproape 2 ori în timpul unui an de tratament și este deosebit de mare la femeile cu niveluri ridicate de lipoproteine cu densitate mică; utilizarea aspirinei și statinelor nu previne riscul dezvoltării acestei patologii. În plus, cel mai adesea se dezvoltă cancerul de sân metastatic, caz în care mamografiile sunt fals pozitive.

Terapia cu estrogen pur nu crește riscul de boală coronariană, dar crește riscul de accident vascular cerebral ischemic (32 până la 44 de cazuri la 10.000 de femei tratate) și reduce incidența fracturilor de șold (17 până la 11 cazuri). Efectele terapiei cu estrogen pur asupra cancerului de sân, demenței, cancerului colorectal și emboliei pulmonare sunt mai puțin bine înțelese.

În caz de uscăciune vaginală sau colpită atrofică, utilizarea estrogenilor sub formă de creme, comprimate vaginale sau inele este la fel de eficientă ca și formele orale. Dacă o femeie are uter, medicamentele de tip progestativ sunt utilizate în paralel cu utilizarea cremelor cu estrogeni. Terapia hormonală nu este recomandată pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei, deoarece există și alte măsuri eficiente (de exemplu, utilizarea bifosfonaților).

Progestinele (de exemplu, acetat de megestrol 10-20 mg administrat oral o dată pe zi, acetat de medroxiprogesteron 10 mg administrat oral o dată pe zi sau acetat de medroxiprogesteron depot 150 mg administrat intramuscular o dată pe lună) pot reduce bufeurile, dar nu afectează uscăciunea vaginală.

Progestinele au efecte secundare: balonare, creșterea sensibilității și sensibilității la nivelul sânilor, dureri de cap, creșterea lipoproteinelor cu densitate mică, scăderea lipoproteinelor cu densitate mare; progesteronul microdozat are mai puține efecte secundare. Nu există date privind efectele pe termen lung ale utilizării progestinelor pentru tratarea afecțiunilor precum menopauza.