Mastită purulentă

În ciuda progreselor semnificative pe care medicina modernă le-a făcut în tratamentul și prevenirea infecțiilor, mastita purulentă continuă să fie o problemă chirurgicală presantă. Perioadele lungi de spitalizare, un procent ridicat de recidive și necesitatea asociată de intervenții chirurgicale repetate, cazurile de sepsis sever și rezultatele cosmetice slabe ale tratamentului însoțesc încă această patologie comună.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cauze mastită purulentă

Mastita purulentă lactațională apare la 3,5-6,0% dintre femeile aflate în travaliu. Mai mult de jumătate dintre femei o prezintă în primele trei săptămâni după naștere. Mastita purulentă este precedată de lactostază. Dacă aceasta din urmă nu se rezolvă în 3-5 zile, se dezvoltă una dintre formele clinice.

Tabloul bacteriologic al mastitei purulente lactaționale a fost destul de bine studiat. În 93,3-95,0% din cazuri este cauzată de Staphylococcus aureus, detectat în monocultură.

Mastita purulentă non-lactațională apare de 4 ori mai rar decât mastita lactațională. Cauzele apariției acesteia sunt:

• traumatisme ale glandei mamare;
• boli purulente-inflamatorii și alergice acute ale pielii și țesutului subcutanat al glandei mamare (furuncul, carbuncul, eczeme microbiene etc.);
• mastopatie fibrochistică;
• tumori benigne ale sânului (fibroadenom, papilom intraductal etc.);
• neoplasme maligne ale glandei mamare;
• implantarea de materiale sintetice străine în țesutul glandular;
• boli infecțioase specifice ale glandei mamare (actinomicoză, tuberculoză, sifilis etc.).

Tabloul bacteriologic al mastitei purulente non-lactaționale este mai divers. În aproximativ 20% din cazuri, se detectează bacterii din familia Enterobacteriaceae, P. aeruginosa, precum și infecții anaerobe non-clostridiene în asociere cu Staphylococcus aureus sau Enterobacteria.

Printre numeroasele clasificări ale mastitei purulente acute prezentate în literatura de specialitate, cea mai remarcabilă este clasificarea răspândită a lui N.N. Kanshin (1981).

I. Seroasă acută.

II. Infiltrativă acută.

III. Mastita purulentă cu abcese:

1. Mastita purulentă apostematoasă:
   • limitat,
   • difuz.
2. Abces mamar:
   • solitar,
   • multi-cavitate.
3. Mastită purulentă mixtă cu abcese.

IV. Mastita purulentă flegmonoasă.

V. Gangrenă necrotică.

În funcție de localizarea inflamației purulente, mastita purulentă se distinge:

• subcutanat,
• subareolară,
• intramamar,
• retromamar,
• total.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Simptome mastită purulentă

Mastita purulentă lactațională debutează acut. De obicei, trece prin stadiile formelor seroase și infiltrative. Glanda mamară crește oarecum în volum, hiperemia pielii de deasupra acesteia apare de la abia perceptibilă la strălucitoare. Palparea relevă un infiltrat acut dureros, fără limite clare, în centrul căruia se poate detecta un focar de înmuiere. Starea de bine a femeii are de suferit semnificativ. Există slăbiciune severă, tulburări de somn, apetit, creșterea temperaturii corpului la 38-40 °C, frisoane. În analiza clinică a sângelui se observă leucocitoză cu deplasare neutrofilă, o creștere a VSH.

Mastita purulentă non-lactațională are o imagine clinică mai neclară. În stadiile inițiale, imaginea este determinată de tabloul clinic al bolii subiacente, la care se adaugă inflamația purulentă a țesutului glandei mamare. Cel mai adesea, mastita purulentă non-lactațională apare sub forma unui abces subareolar.

Formulare

Mastita purulentă este împărțită în două mari grupe: lactațională și non-lactațională. Acestea diferă în ceea ce privește cauza bolii, caracteristicile clinice și diagnosticul, precum și metodele de tratament chirurgical.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostice mastită purulentă

Mastita purulentă este diagnosticată pe baza simptomelor tipice ale procesului inflamator și nu cauzează dificultăți. Dacă există îndoieli cu privire la diagnostic, o puncție a glandei mamare cu un ac gros este de un ajutor considerabil, care dezvăluie localizarea, profunzimea distrugerii purulentă, natura și cantitatea exudatului.

În cazurile cele mai dificil de diagnosticat (de exemplu, mastită purulentă apostematoasă), ecografia glandei mamare permite clarificarea stadiului procesului inflamator și a prezenței formării abceselor. În timpul studiului, în forma distructivă, se determină o scădere a ecogenității țesutului glandular cu formarea de zone hipoecogene în locurile unde se acumulează conținut purulent, expansiunea canalelor galactofore și infiltrarea țesuturilor. În mastita purulentă non-lactabilă, ecografia ajută la identificarea neoplasmelor glandei mamare și a altor patologii.

[ 13 ], [ 14 ]

Tratament mastită purulentă

Alegerea abordării chirurgicale depinde de localizarea și volumul țesuturilor afectate. În cazul mastitei purulente intramamare subareolare și centrale, se efectuează o incizie paraareolară. Pe o glandă mamară mică, se poate efectua o CGO din aceeași abordare, ocupând maximum două cadrane. În tratamentul chirurgical al mastitei purulente care se extinde la 1-2 cadrane superioare sau mediale, cu forma intramamară a cadranelor superioare, se efectuează o incizie radială conform lui Angerer. Accesul la cadranele laterale ale glandei mamare se face de-a lungul pliului tranzițional extern conform lui Mostkov. Dacă focarul inflamator este localizat în cadranele inferioare, cu mastită purulentă retromamară și totală, se efectuează o incizie CGO a glandei mamare folosind abordul Hennig; pe lângă un rezultat cosmetic nesatisfăcător, este posibilă dezvoltarea mamoptozei Bardengeuer, care se desfășoară de-a lungul pliului tranzițional inferior al glandei mamare. Abordările Hennig și Rovninsky nu sunt cosmetice, nu au niciun avantaj față de cele menționate mai sus, prin urmare, practic nu sunt utilizate în prezent.

Tratamentul chirurgical al mastitei purulente se bazează pe principiul mastitei purulente (CHO). Volumul exciziei țesuturilor afectate ale glandei mamare este încă stabilit ambiguu de mulți chirurgi. Unii autori preferă metode blânde de tratament pentru a preveni deformarea și desfigurarea glandei mamare, constând în deschiderea și drenarea focarului purulent dintr-o incizie mică cu necrectomie minimă sau fără aceasta deloc. Alții, observând adesea cu astfel de tactici persistența pe termen lung a simptomelor de intoxicație, nevoia mare de operații repetate, cazurile de sepsis asociate cu un volum insuficient de îndepărtare a țesuturilor afectate și progresia procesului, în opinia noastră, înclină pe bună dreptate în favoarea CHO radicală.

Excizia țesuturilor neviabile și infiltrate ale glandei mamare se efectuează în interiorul țesuturilor sănătoase, înainte de apariția sângerărilor capilare. În cazul mastitei purulentă non-lactaționale pe fondul mastopatiei fibrochistice, fibroadenomului, se intervine prin rezecție sectorială. În toate cazurile de mastită purulentă, este necesară efectuarea unui examen histologic al țesuturilor îndepărtate pentru a exclude neoplasmele maligne și alte boli ale glandei mamare.

Problema utilizării suturii primare sau primar-întârziate după ocluzia de chirurg-ocluzie radicală cu drenaj și lavaj prin aspirație-flux a plăgii în formă de abces este discutată pe larg în literatura de specialitate. Având în vedere avantajele acestei metode și reducerea duratei tratamentului spitalicesc asociată cu utilizarea sa, trebuie menționat totuși că există o incidență destul de mare a supurației plăgii, ale cărei statistici sunt în general ignorate în literatura de specialitate. Conform lui A. P. Chadayev (2002), incidența supurației plăgii după aplicarea unei suturi primare într-o clinică care tratează specific mastita purulentă este de cel puțin 8,6%. În ciuda procentului mic de supurație, o metodă deschisă de gestionare a plăgii cu aplicarea ulterioară a unei suturi primar-întârziate sau secundare ar trebui considerată totuși mai sigură pentru utilizarea clinică pe scară largă. Acest lucru se datorează faptului că nu este întotdeauna posibil clinic să se evalueze în mod adecvat volumul leziunilor tisulare cauzate de procesul purulent-inflamator și, prin urmare, să se efectueze o necrectomie completă. Formarea inevitabilă a necrozei secundare, contaminarea ridicată a plăgii cu microorganisme patogene cresc riscul de recidivă a inflamației purulente după aplicarea suturii primare. Cavitatea reziduală extinsă formată după CHO radicală este dificil de eliminat. Exudatul sau hematomul acumulat în aceasta duce la supurația frecventă a plăgii chiar și în condiții de drenaj aparent adecvat. În ciuda vindecării plăgii glandei mamare prin intenție primară, rezultatul cosmetic după intervenția chirurgicală atunci când se utilizează sutura primară lasă de obicei de dorit.

Majoritatea clinicienilor aderă la tactica tratamentului în două etape al mastitei purulente. În prima etapă, efectuăm o intervenție chirurgicală de drenaj (CHO). Tratăm rana deschis folosind unguente hidrosolubile, soluții de iodofor sau sorbenți de drenaj. În cazul simptomelor SIRS și al leziunilor extinse ale glandei mamare, prescriem terapie antibacteriană (oxacilină 1,0 g de 4 ori pe zi intramuscular sau cefazolină 2,0 g de 3 ori intramuscular). În cazul mastitei purulente non-lactaționale, terapia antibacteriană empirică include cefazolină + metronidazol sau lincomicină (clindamicină) sau amoxiclav în monoterapie.

În timpul tratamentului postoperator, chirurgul are posibilitatea de a controla procesul plăgii, îndreptându-l în direcția corectă. În timp, modificările inflamatorii din zona plăgii sunt oprite stabil, contaminarea microflorei acesteia scade sub nivelul critic, cavitatea este parțial umplută cu granulații.

În a doua etapă, după 5-10 zile, efectuăm grefa de piele a plăgii glandei mamare cu țesuturi locale. Având în vedere că peste 80% dintre pacientele cu mastită purulentă sunt femei sub 40 de ani, considerăm etapa tratamentului restaurator extrem de importantă și necesară pentru obținerea unor rezultate cosmetice bune.

Grefa de piele se efectuează folosind tehnica J. Zoltan. Marginile pielii, pereții și fundul plăgii sunt excizate, dându-i o formă de pană, convenabilă pentru sutură, dacă este posibil. Plaga este drenată cu un drenaj subțire, perforat, scos prin contra-deschideri. Cavitatea reziduală este eliminată prin aplicarea unor suturi profunde din fir absorbabil pe un ac atraumatic. Pe piele se aplică o sutură intradermică. Drenajul este conectat la un aspirator pneumatic. Nu este necesară spălarea constantă a plăgii cu tactica de tratament în două etape; se efectuează doar aspirarea secrețiilor de la plagă. Drenajul este de obicei îndepărtat în a 3-a zi. În caz de lactoză, drenajul poate fi lăsat în plagă pentru o perioadă mai lungă. Sutura intradermică este îndepărtată în a 8-a-10-a zi.

Efectuarea grefei de piele după ce procesul purulent s-a diminuat permite reducerea numărului de complicații la 4,0%. În același timp, gradul de deformare a glandei mamare scade, iar rezultatul cosmetic al intervenției crește.

De obicei, procesul purulent-inflamator afectează o singură glandă mamară. Mastita purulentă bilaterală lactațională este destul de rară, apărând în doar 6% din cazuri.

În unele cazuri, când mastita purulentă are ca rezultat o mică rană plată a glandei mamare, aceasta este suturată strâns, fără a utiliza drenaj.

Tratamentul formelor severe de mastită purulentă non-lactațională, care apare cu participarea florei anaerobe, în special la pacienții cu o anamneză încărcată, prezintă dificultăți semnificative. Dezvoltarea sepsisului pe fondul unui focar purulent-necrotic extins duce la o mortalitate ridicată.