Mastita postpartum

Mastita lactațională este definită ca inflamația țesutului mamar și apare frecvent la femeile care alăptează ( Amir și colab., 2007 ). Este o afecțiune dureroasă însoțită de febră mare; simptome asemănătoare gripei, cum ar fi dureri și frisoane; și zone roșii, sensibile, fierbinți și umflate ale sânului (Lawrence, 1989; Organizația Mondială a Sănătății, 2000). Se diagnostichează simptomatic și nu există o definiție clinică universal acceptată ( Zarshenas și colab., 2017 ). Mastita se poate prezenta într-o varietate de modele, de la inflamație ușoară la o boală mai severă ( Michie și colab., 2003 ).

Epidemiologie

Mastita apare predominant la femeile primipare cu vârsta peste 30 de ani. La 90% dintre paciente, este afectată o singură glandă mamară.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cauze mastită postpartum

Nu există un consens cu privire la etiologie, care poate fi inflamatorie, infecțioasă, cauzată de un dezechilibru bacterian sau multifactorială (Baeza, 2016). Laptele uman este colonizat de o mare varietate de bacterii, dintre care unele pot proveni endogen din intestinul matern ( Marín, 2017 ). Aceste organisme comensale par a fi importante pentru microbiomul intestinal în curs de dezvoltare al sugarilor. Bacteriile potențial patogene au fost izolate din laptele matern al femeilor sănătoase care alăptează, deși există dovezi că unele bacterii, în special Staphylococcus aureus, sunt mai frecvente la femeile cu mastită decât la femeile fără aceasta ( Hager și colab., 1996; Kvist și colab., 2008 ). Teoriile etiologice includ infecția bacteriană, cum ar fi prin crăparea mameloanelor ( Foxman și colab., 2002 ) sau un proces disbiotic în care unele specii depășesc creșterea, iar altele dispar ( Delgado, 2008 ). În plus, se consideră că factorii de virulență, formarea biofilmului, rezistența antimicrobiană și interacțiunile cu sistemul imunitar al gazdei joacă un rol ( Contreras, 2011 ).

Simptome mastită postpartum

Pacienții se plâng de frisoane sau tremur, slăbiciune, dureri de cap, tulburări de somn, apetit, dureri la nivelul glandei mamare și mărirea acesteia. Tabloul clinic al bolii depinde de stadiul abcesului postpartum.

• Lactostaza patologică se dezvoltă în a 2-a-a 6-a zi după naștere. Starea generală de sănătate se modifică puțin. Temperatura corpului crește la 38-38,5 °C. Apar angorjări uniforme și dureri în glandele mamare în timpul palpării. Mastita se dezvoltă rar fără stadiul de lactostază, dar pot trece 8 până la 30 de zile între lactostază și primele manifestări ale mastitei seroase, adică lactostaza este un stadiu latent al mastitei.
• Mastita seroasă debutează acut. Starea generală a pacientului se agravează. Apar dureri de cap, slăbiciune, frisoane sau tremur; temperatura corpului crește până la 38°C. Apare durere treptat crescândă în glanda mamară, în special în timpul alăptării. Pielea din zona afectată este ușor sau moderat hiperemică. Glanda mamară crește în volum; la palpare se determină zone compactate de formă ovală, consistență elastică densă, moderat dureroase. Durata acestei etape este de 1-3 zile. Cu un tratament inadecvat, mastita seroasă devine infiltrativă.
• În cazul mastitei infiltrative, pacientul prezintă febră persistentă, somnul și pofta de mâncare sunt perturbate. Modificări mai pronunțate apar la nivelul glandei mamare: sub zona alterată a pielii glandei mamare afectate se palpează un infiltrat dens, ușor mobil, iar ganglionii limfatici axilari regionali cresc. Durata acestei etape este de 4-5 zile, iar dacă infiltratul nu se rezolvă, devine purulent.
• Mastită purulentă. Starea generală a pacientului este severă. Se observă frisoane, creșterea temperaturii corpului până la 39 °C și peste, plângeri de somn necorespunzătoare, pierderea poftei de mâncare. Contururile glandei mamare afectate se modifică în funcție de localizarea și amploarea procesului, pielea glandei este accentuat hiperemică, palparea acesteia este dureroasă. Ganglionii limfatici axilari se măresc și devin dureroși la palpare.
  • Forma predominantă de mastită purulentă este infiltrativ-purulentă (în 60% din cazuri). Forma difuză se caracterizează prin impregnarea purulentă a țesuturilor fără formarea evidentă a unui abces. În forma nodulară, se formează un infiltrat rotunjit izolat, fără formarea unui abces.
  • Mastita abcesantă se dezvoltă mai rar.
  • Mastita flegmonoasă este o leziune purulentă difuză extinsă a glandei mamare. Se dezvoltă la fiecare al 6-lea-7 pacient cu mastită purulentă și se caracterizează printr-o evoluție foarte severă. Se observă o deteriorare bruscă a stării generale, frisoane repetate, o creștere a temperaturii corporale peste 40 °C. Este posibilă generalizarea infecției cu trecerea la sepsis.
• Mastita gangrenoasă este o formă extrem de rară și foarte severă a bolii. Alături de manifestările locale, se determină semne de intoxicație severă (deshidratare, hipertermie, tahicardie, tahipnee).

În prezent, mastita se caracterizează printr-un debut tardiv, după externarea femeii din maternitate. Adesea se detectează forme subclinice, latente ale bolii, caracterizate prin lipsa de expresie sau absența simptomelor individuale.

Etape

Mastita postpartum este clasificată în stadii.

• Lactostază patologică (stadiul latent al mastitei).
• Mastita seroasă.
• Mastita infiltrativă.
• Mastita purulentă.
  • Infiltrativ-purulent (difuz, nodular).
  • Abcese (furunculoză a areolei, abces al areolei, abces în grosimea glandei, abces retromamar).
  • Flegmonos (purulent-necrotic).
• Gangrenos.

[ 9 ], [ 10 ]

Complicații și consecințe

Majoritatea abceselor mamare se dezvoltă ca o complicație a mastitei lactaționale. Incidența abceselor mamare variază între 0,4 și 11% în rândul tuturor mamelor care alăptează. [ 11 ] Abcesele mamare sunt mai frecvente la pacientele obeze și la fumătoare decât în populația generală. [ 12 ], [ 13 ]

Factorii de risc pentru dezvoltarea abcesului lactațional al glandei mamare includ prima sarcină la vârsta mamei de peste 30 de ani, sarcina de peste 41 de săptămâni și mastita. [ 14 ] Femeile care alăptează dezvoltă relativ des abcesul glandei mamare ca o complicație a mastitei. [ 15 ]

Mastita poate apărea de mai multe ori, iar femeile pot prezenta mastită lactațională de mai multe ori în timp ce alăptează același sugar. Femeile care dezvoltă mastită pot întrerupe alăptarea prematur din cauza durerii provocate de afecțiune, a fricii că antibioticele ar putea pătrunde în lapte sau a sfaturilor necorespunzătoare din partea furnizorilor de servicii medicale de a opri alăptarea ( Foxman și colab., 2002 ). Acest lucru poate expune sugarii la infecții, precum și poate crește probabilitatea obezității și a bolilor metabolice mai târziu în viață, în special în țările cu venituri mici, unde există o povară mare a bolilor și acces limitat la apă curată și salubritate ( Dieterich și colab., 2013). Astfel, mastita nu numai că pune mama la riscul unor complicații de sănătate mai grave, dar poate duce și la o potențială pierdere a beneficiilor pentru sănătatea sugarului ( Wambach, 2003 ).

Diagnostice mastită postpartum

• Hemoleucogramă completă: leucocitoză, deplasare la stânga a numărului de leucocite, creșterea ratei de sedimentare a eritrocitelor (VSH).
• Examinarea bacteriologică a laptelui pentru a determina sensibilitatea agentului patogen la antibiotice. Este recomandabil să se efectueze examinarea înainte de începerea terapiei antibacteriene. Laptele pentru examinare este prelevat din glandele mamare afectate și sănătoase. Este necesar să se determine cantitativ contaminarea bacteriană a laptelui, deoarece criteriul de diagnostic pentru mastită este prezența a 5x10² ^UFC /ml în lapte.
• Ecografia glandelor mamare: mastita seroasă se caracterizează printr-un model tisular neclar, lactostază; mastită infiltrativă - zone cu structură omogenă înconjurate de o zonă inflamatorie, lactostază; mastită purulentă - canale și alveole dilatate, cu o zonă de infiltrare în jur („fagure de miere”); mastită abcesantă - o cavitate cu margini și punți neuniforme, înconjurată de o zonă de infiltrare.

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Consultarea cu un chirurg și un anestezist este indicată datorită necesității tratamentului chirurgical al mastitei purulente și flegmonoase.

[ 16 ], [ 17 ]

Diagnostic diferentiat

Rareori, mastita postpartum trebuie diferențiată de mastopatie și cancer mamar, care, de regulă, au o istorie lungă, spre deosebire de mastita lactațională, care apare imediat după naștere.

[ 18 ], [ 19 ]

Tratament mastită postpartum

Mastita lactațională poate fi caracterizată clinic ca fiind „autolimitată”, deoarece se rezolvă de obicei fără intervenție medicală prin autogestionare, cum ar fi masajul sânului afectat, alăptarea sau extragerea sânului suficient de frecvent pentru a goli sânul afectat și utilizarea de comprese reci pentru a calma inflamația. ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Cu toate acestea, unele femei necesită antibiotice pentru a trata infecția, iar dacă este lăsată netratată sau netratată, mastita infecțioasă poate duce la abces mamar sau septicemie, care pot necesita spitalizare și, eventual, intervenție chirurgicală ( Thomsen și colab., 1984 ).

Scopul tratamentului:

• Eradicarea agentului patogen, ameliorarea simptomelor bolii, normalizarea parametrilor de laborator și a tulburărilor funcționale.
• Prevenirea complicațiilor bolii.

Indicații pentru spitalizare

Apariția semnelor clinice și de laborator ale mastitei.

Tratamentul non-medicamentos al mastitei postpartum

În timpul bolii, indiferent de forma clinică, hrănirea copilului fie de la sânul bolnav, fie de la cel sănătos este inacceptabilă.

Este necesar să se utilizeze un bandaj care suspendă glanda mamară și să se aplice căldură uscată pe zona afectată. Fizioterapie

• În mastita seroasă se utilizează microunde de ordinul decimetrilor sau centimetrilor, ultrasunete și raze UV; în mastita infiltrativă sunt indicați aceiași factori fizici, dar cu o creștere a sarcinii termice.
• În cazul mastitei purulentă după tratamentul chirurgical, se utilizează mai întâi un câmp electric UHF în doză termică scăzută, apoi raze UV în doze suberitemale și eritemale scăzute.

Terapia medicamentoasă

• Lactația trebuie încetinită sau suprimată cu ajutorul medicamentelor.
  • În mastitele seroase și infiltrative, lactația este inhibată, iar dacă nu există efect în urma terapiei în decurs de 2-3 zile, aceasta este suprimată. Pentru suprimarea lactației trebuie obținut consimțământul mamei.
  • În caz de mastită purulentă, lactația trebuie întotdeauna suprimată.
  • În funcție de severitatea tabloului clinic al bolii și de severitatea lactației, cabergolina se utilizează în doză de 0,25 mg la fiecare 12 ore timp de 2 zile sau bromocriptină în doză de 2,5 mg de 2-3 ori pe zi, timp de 2-14 zile.
• Terapia antibacteriană.
  • Medicamentele de elecție sunt penicilinele (de exemplu, oxacilina în doză de 4 g/zi intravenos, intramuscular sau oral).
  • Cefalosporinele din prima până la a treia generație sunt eficiente.
    • Cefalotină în doză de 4-6 g/zi, intravenos sau intramuscular.
    • Cefazolină în doză de 4-6 g/zi, administrată intravenos sau intramuscular.
    • Cefuroximă în doză de 4-6 g/zi, administrată intravenos sau intramuscular.
    • Cefotaximă în doză de 4-6 g/zi, administrată intravenos sau intramuscular.
    • Cefalexină în doză de 2 g/zi, administrată intravenos sau intramuscular.
  • În caz de alergie la peniciline și cefalosporine, se utilizează lincomicina în doză de 1,8 g/zi intravenos, intramuscular.
  • Aminoglicozidele sunt eficiente: gentamicina în doză de 0,12–0,24 g/zi intramuscular, amikacina în doză de 0,9 g/zi intravenos sau intramuscular, sisomicina în doză de 3 mg/kg greutate corporală pe zi intravenos sau intramuscular, tobramicina în doză de 3 mg/kg greutate corporală pe zi intravenos sau intramuscular.
• Medicamente care cresc reactivitatea imună specifică și apărarea nespecifică a organismului.
  • Imunoglobulină umană antistafilococică, 100 UI o dată la două zile, intramuscular, în cură de 3-5 injecții.
  • Anatoxină stafilococică, 1 ml la intervale de 3-4 zile, 3 injecții per cură.
  • Imunoglobulină umană normală în doză de 0,4-1 g/kg greutate corporală, administrată intravenos prin perfuzare zilnic, timp de 1-4 zile.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Tratamentul chirurgical al mastitei postpartum

În cazul mastitei purulentă, este indicat tratamentul chirurgical: este necesară efectuarea unei deschideri largi a focarului purulent cu traumatisme minime ale canalelor galactofore. Se face o incizie radială de la marginea areolei până la periferie. Se distruge brusc punțile dintre lobulii afectați, se evacuează puroiul și se îndepărtează țesutul necrotic. Se introduce drenaj în rană. În cazul mastitei flegmonoase și gangrenoase, țesutul necrotic este excizat și îndepărtat.

Educația pacientului

Este necesar să o învățăm pe mamă cum să-și îngrijească corespunzător glandele mamare, să-și exprime laptele și să-l hrănească pe copil.

Managementul ulterioar al pacientului

Problema reluării alăptării după mastită trebuie decisă individual, în funcție de severitatea procesului și de rezultatele testelor bacteriologice ale laptelui matern.

Profilaxie

Este necesară îngrijirea corespunzătoare a glandelor mamare și controlul tehnicii de hrănire a copilului. Recunoașterea și tratarea la timp a mameloanelor crăpate și a lactostazei sunt necesare.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Prognoză

Evoluția bolii este caracterizată printr-un număr mare de forme purulente, rezistență la tratament și leziuni extinse ale glandelor mamare. În cazul mastita flegmonoasă, este posibilă generalizarea infecției cu trecerea la sepsis.

[ 28 ], [ 29 ]