Leziuni ale globului ocular

Trauma închisă a globului ocular este adesea definită ca o traumă bruta. Cojile corneosclerale ale globului ocular rămân intacte, dar pot exista leziuni intraoculare.

Trauma deschisa a globului ocular implica prezenta unei rani penetrante a corneei sau a sclerei.

Contuzia globului ocular - daune închise ca rezultat al traumatismului accidentat. Deteriorarea poate fi localizată la punctul de aplicare al obiectului rănit sau al segmentului la distanță.

O ruptură a globului ocular este o rană penetrantă cauzată de o traumă bruta. Ochelarii se rup în cel mai slab punct, care poate să nu fie la locul expunerii.

Ragul globului ocular este o rană cauzată de un obiect ascuțit în locul impactului.

Rana superficială a globului ocular este o rană orb cauzată de un obiect ascuțit.

Rana penetrantă a globului ocular este o singură rană, cauzată de obicei de un obiect ascuțit, fără o rană de ieșire. O astfel de rană poate fi însoțită de prezența unui corp străin.

Perforarea (prin rană) este formată din două răni pline, dintre care una este intrarea, iar cealaltă - ieșirea. De obicei, provocate de un obiect rănit cu o viteză mare de impact.

[1],

Blocajele traumatice ale globului ocular

Cele mai frecvente cauze ale traumelor accidentale sunt loviturile de mingi de tenis, benzi de cauciuc din căruțe de bagaje, dopuri de șampanie. Cel mai sever este o traumă bruta, cu compresie anterioară-posterioară și expansiune simultană în direcția ecuatorială, datorită unei creșteri scurte dar semnificative a presiunii intraoculare. Deși acest efect este în primul rând atenuat de diafragma iris-lentilă și de corpul vitros, deteriorarea poate avea loc într-o locație îndepărtată, de exemplu, în polul posterior. Gradul de afectare intraoculară depinde de gravitatea leziunii și din motive necunoscute este în mare parte concentrat atât în partea din față cât și în spate. În plus față de leziunile intraoculare existente, o traumă tangentă este periculoasă pentru complicațiile pe termen lung, deci monitorizarea este necesară dinamică.

[2], [3], [4]

Deteriorarea globului ocular din segmentul anterior

1. Eroziunea corneei este o încălcare a stratului epitelial, colorată cu fluoroscent. Dacă se află în proiecția elevului, viziunea poate fi redusă semnificativ. Această stare destul de dureroasă este de obicei tratată cu cicloplegie pentru a oferi confort și un unguent antibacterian. Deși în trecut tratamentul standard a fost utilizarea unui bandaj, acum este evident că, fără un bandaj, corneea se vindecă mai repede și fără durere.
2. Edemul corneei se poate dezvolta în funcție de disfuncția locală sau difuză a endoteliului cornean. Acesta este, de obicei, combinat cu faltele membranei Descemet și cu o îngroșare a stroma, care este rezolvată spontan.
3. Hyphema (hemoragie în camera anterioară) este o complicație frecventă. Sursa de hemoragie sunt vasele corpului iris sau ciliar. Eritrocitele sunt depuse în jos, formând un nivel al lichidului, valoarea cărora trebuie măsurată și înregistrată. De obicei, hemeul traumatic este sigur și are o durată scurtă de viață, așa cum este necesar monitorizarea zilnică până când este rezolvată în mod spontan. Riscul imediat este sângerare secundară, de obicei, mai pronunțată decât hyphema primar, care poate avea loc în orice moment, în decurs de o săptămână după leziunea inițială (de obicei, în timpul primelor 24 de ore). Scopul principal al tratamentului este prevenirea hemoragiilor secundare, controlul presiunii intraoculare crescute și prevenirea posibilelor complicații. Administrarea orală a acidului tranexan în doză de 25 mg / kg de 3 ori pe zi și antibiotice. Există opinii diferite, dar nu există nici o îndoială că este necesară menținerea miriaziei cu atropină pentru a preveni sângerarea ulterioară. Spitalizarea este de așteptat timp de câteva zile pentru a controla presiunea intraoculară, cu creșterea tratamentului prescris, care ajută la prevenirea embolizării coronare secundare a corneei. Cu uveita traumatică, steroizii și mydriatica au un loc.
4. Irisul poate avea tulburări structurale și / sau funcționale.
   • elev. Contuzia severă este adesea însoțită de un miod tranzitoriu, datorită depunerii pigmentului pe capsula anterioară a lentilei (inelul Vossius), care corespunde dimensiunii pupilei înguste. Deteriorarea sfincterului irisului duce la miriazismul traumatic, care este permanent: pupilele reacționează ușor la lumină sau nu reacționează, cazarea este redusă sau absentă;
   • iridodializa - separarea irisului de corpul ciliar la rădăcină. În acest caz, elevul are de obicei o formă în formă de D, iar dializa arată ca o regiune întunecată biconvexă în apropierea limbusului. Iridializa poate fi asimptomatică dacă defectul este închis de pleoapa superioară; dacă este localizat în lumenul spațiului gol, însoțit de diplopia monoculară și de efectul orbitei luminoase, uneori este necesară o reparație chirurgicală a defectului. Aniridia traumatică (iridodializă la 360) este extrem de rară;
   • corpul ciliar poate reacționa la traumatisme severe severe prin oprirea temporară a secreției de umiditate apoasă (șoc ciliar), ceea ce duce la hipotensiune. Discontinuitățile care ajung în mijlocul corpului ciliar (recesiunea unghiulară) sunt asociate cu riscul apariției glaucomului secundar.
5. lentilă
   • Cataracta este o consecință frecventă a traumei bruște. Mecanismul propus implică atât leziuni traumatice ei înșiși fibre lentile și penetrare ruptura capsulei cristalinului de lichid in interiorul fibrelor prin hidratarea cristalinului și, prin urmare - turbiditatea acesteia. Opacitatea sub capsula anterioară a lentilei sub forma unui inel poate fi localizată în proiecția inelului Vossius. Adesea opacifierea se dezvoltă sub capsula posterioară în straturile corticale ale cusăturilor de-a lungul spatelui ( „rozstochnaya“ cataracta), care poate dispărea atunci, rămân stabile sau progres odată cu vârsta. Tratamentul chirurgical este necesar în cazul unei turbidități severe;
   • subluxarea lentilei poate fi o consecință a ruperii aparatului ligamentului de sprijin. Obiectivul semi-curbat este, de obicei, deplasat în direcția ligamentului zinn nedeteriorat; Dacă obiectivul se mișcă în spate, camera anterioară se adâncește la punctul de rupere a ligamentului zin. Marginea lentilei subluxate poate fi văzută cu miriază, iar irisul tremură când ochii se mișcă (iridoden). Subluxarea provoacă aphakia parțială în proiecția elevului, ceea ce poate duce la diplopie monoculară; în plus, astigmatismul lentilelor lentile poate apărea datorită deplasării lentilei;
   • dislocarea la ruperea banda ciliară a banda ciliară este de 360 rar și lentila poate fi deplasată în corpul vitros sau în camera anterioară.
6. Ruptura globului ocular are loc ca urmare a traumatismelor severe. Ruptura este localizată, de obicei, în partea anterioară, în proiecția canalului de căști, cu pierderea structurilor intraoculare, de exemplu, lentile, iris, corp ciliar și vitros. Uneori, ruptura se află în spate (ascunsă), cu o ușoară deteriorare vizibilă în fața rochiei. O ruptură latentă clinic ar trebui să fie suspectată atunci când adâncimea camerei anterioare este asimetrică și presiunea intraoculară în ochiul rănit scade. Principiile de suturare a rupturilor sclerale sunt descrise mai jos.

[5], [6]

Daune în spatele globului ocular

1. Detașarea posterioară a umorului vitros poate fi asociată cu o hemoragie vitroasă. Celule pigmentare sub formă de "praf de tutun" și pot fi în părțile anterioare ale vitreului.
2. Scuturarea retinei implică agitarea părții senzoriale a retinei, ceea ce duce la edemul ei tulbure sub forma unei culori cenușii. Concussionul provoacă, de obicei, modificări în cadranele temporale ale fundului, uneori în macula, apoi vorbește despre simptomul "pietrei de cireșe". Prognosticul pentru cazuri ușoare este bun, cu o rezoluție spontană fără complicații timp de 6 săptămâni. Pronunțate leziuni ale maculei pot fi combinate cu o hemoragie în retină. Modificări posttraumatice la distanță: distrofie pigmentară progresivă și formarea unei rupturi maculare.
3. Ruptura coroidală include choroidul real. Membrana Bruch și epiteliul pigmentar. Diferența poate fi directă sau indirectă. Dispersiile drepte sunt localizate în regiunea anterioară pe partea impactului și sunt situate paralel cu linia "dentată", iar cele indirecte sunt localizate opus locului de impact. Ruptura proaspătă este, în unele cazuri, parțial mascată de hemoragie subretinală, care se poate rupe prin membrana internă, urmată de o hemoragie a membranei hiploide sau a vitreului. După un anumit timp după dizolvarea sângelui, apare o bandă verde albă de sclera nudă sub forma unei semilună, adesea cu implicarea maculei sau cu expunerea discului la nivelul nervului optic. În cazul deteriorării maculei, prognoza viziunii este slabă. O complicație tardivă rară este neovascularizarea secundară a coroidului, ceea ce poate duce la hemoragie, cicatrizare și vedere redusă.
4. Rupturile retinale care pot cauza detașarea ei sunt împărțite în trei tipuri principale:
   • detașarea retiniană cauzată de tracțiunea corpului vitros inelastic de-a lungul bazei sale. Bază posibilă dezlipire vitroasă cauze simptom „mâner de coș“ care cuprinde o parte a epiteliului ciliar, „dințat“ linie și adiacente băutură retinei sub care înțepenit accumbens sticlos. O ruptură traumatică poate să apară în orice sector, dar mai des în nasul de sus, probabil datorită faptului că impactul factorului traumatic apare adesea în direcția temporală inferioară. Deși rupturile apar în timpul unei leziuni, detașarea retinei se dezvoltă de obicei în câteva luni. Procesul este lent în corpul vitros intact;
   • Ruptura ecuatorială este mai puțin frecventă și este cauzată de leziunea directă a retinei la locul leziunii sclerale. Uneori, astfel de lacune pot capta mai mult de un segment (goluri gigantice);
   • o ruptură maculară poate să apară atât în timpul rănirii, cât și în perioada îndepărtată, ca rezultat al unui tremor în retină.
5. Nervul optic
   • Optica neuropatie - o complicatie rara, grava care cauzeaza o scadere semnificativa a vederii, se datoreaza leziunilor comotice la nivelul capului, in special a fruntii. Se crede că un astfel de efect transmite un val de șoc la canalul nervului optic, dăunând-o. De regulă, la început discul nervului optic și fundul sunt intacte în ansamblu. Doar studiile obiective arată modificările discului în curs de dezvoltare. Nici steroizii, nici decompresia chirurgicală a canalului optic nu împiedică dezvoltarea atrofiei optice în decurs de 3-4 săptămâni;
   • detașarea nervului optic este o complicație rară și apare, de obicei, atunci când un obiect rănit este introdus între globul ocular și peretele orbital, schimbând ochiul. Mecanismul determinant este rotația bruscă critică sau mutarea ochiului înainte. Ruptura poate fi izolată sau în combinație cu alte afectări oculare sau orbite. La o oftalmoscopie este vizibilă o adâncire pe un loc al capului unui nerv optic, rupt de un loc al atașamentului său. Tratamentul nu este arătat: prognoza viziunii depinde de faptul dacă ruptura este parțială sau completă.

[7]

Daune la globul ocular, care nu sunt legate de un accident

În prezența copiilor cu vârsta sub 2 ani de daune care nu au legătură cu accidentul, este necesar să se ia în considerare abuzul fizic al copilului (sindromul unui sindrom "scut copil"). Acest sindrom poate fi suspectat în prezența simptomelor oftalmologice caracteristice și a absenței unei explicații alternative pentru ele. Diagnosticul ar trebui să fie discutat cu medicul pediatru (spitalele pentru copii ar trebui să aibă un grup pentru a studia faptele de abuz asupra copilului). Deteriorarea poate fi cauzată de o boală gravă de mișcare, dar o examinare amănunțită poate, de asemenea, să prezinte semne de efecte traumatice. Se crede că leziunile cerebrale sunt rezultatul hipoxiei și ischemiei datorate apneei mai des decât atunci când sunt comprimate sau lovite.

1. Ele au adesea iritabilitate, somnolență și vărsături, diagnosticate inițial în mod incorect ca gastroenterită sau altă infecție, astfel încât acestea nu înregistrează prezența daunelor.
2. Tulburări sistemice: hematom subdural și leziuni ale capului din fracturile craniului la leziuni ale țesuturilor moi. Mulți dintre supraviețuitorii pacienților au o patologie neurologică.
3. Tulburările oculare sunt numeroase și variabile.

Hemoragia retiniană (unilateral sau bilateral) este semnul cel mai frecvent. Hemoragia afectează în mod obișnuit diferite straturi ale retinei și este cel mai evident în polul posterior, deși se extinde adesea la periferie.

• Vânătăi perioculare și hemoragie subconjunctivală.
• Funcții vizuale scăzute și defecte aferente pupilare.
• Pierderea vederii apare la aproximativ 20% din cei afectați, ca rezultat, de obicei leziuni ale creierului.

[8], [9], [10]

Penetrarea traumei globului ocular

Rănile penetrante apar de 3 ori mai des la bărbați decât la femei și de la o vârstă fragedă. Cele mai frecvente motive sunt atacul, accidentele la domiciliu, traumatismele sportive. Severitatea pagubelor este determinată de mărimea obiectului rănit, de viteza acestuia în timpul expunerii și de materialul obiectului. Elementele ascuțite, cum ar fi cuțitele, cauzează răni bine adaptate ale globului ocular. Cu toate acestea, severitatea leziunilor cauzate de un corp străin este determinată de energia sa cinetică. De exemplu, zgomotul unui pistol pneumatic de dimensiuni mari, deși se mișcă relativ încet, are o energie cinetică mare și poate provoca daune intraoculare semnificative. Dimpotrivă, fragmentul rapid al șrapnelului are o masă scăzută și, prin urmare, cauzează un spațiu bine adaptat cu mai puține leziuni intraoculare decât gloanțele din pistolul pneumatic.

Este extrem de important să se ia în considerare factorul de infectare în cazul rănilor care penetrează. Endoftalmita sau panoftalmita sunt adesea mai grave decât rana inițială și pot duce chiar la pierderea ochiului.

Detașarea retinei din tracțiune

Desprinderea retinală a tracțiunii poate fi secundară după ce corpul vitroasă a intrat în rană și hemoftalmia, care stimulează proliferarea fibroblastică în direcția corpului vitros pătat. Reducerea ulterioară a membranei conduce la tensiuni și răsucirea departamentele retinei periferice în poziția de blocare a corpului vitros și în final - la tracțiune dezlipire de retina.

Tactică

Evaluarea inițială ar trebui efectuată în următoarea ordine:

• Determinarea naturii și extinderii oricărei probleme care amenință viața.
• Anamneza daunelor, inclusiv circumstanțele, timpul și obiectul rănirii.
• O examinare completă a ochilor și a orbitelor.

Cercetări speciale

• simple radiografii sunt arătate atunci când există suspiciune de corp străin;
• CT este preferabilă radiografiei simple pentru diagnosticarea și localizarea corpurilor străine intraoculare. Acest studiu este, de asemenea, valoros în determinarea integrității structurilor intracraniene, faciale și intraoculare;
• ecografia poate ajuta la diagnosticarea corpurilor străine intraoculare, ruperea globului ocular, hemoragia supra-coroidală

RMN este contraindicat în prezența corpurilor străine intraoculare metalice și a detașării retinei. De asemenea, ajută la planificarea tratamentului chirurgical, de exemplu, în ceea ce privește plasarea porturilor perfuzabile în timpul vitrectomiei sau necesitatea de a drena hemoragia supra-coronară;

• sunt necesare studii electrofiziologice pentru evaluarea integrității retinei. Mai ales dacă a trecut ceva timp după rănire și există o suspiciune privind prezența unui corp străin intraocular.

Principiile procesării primare

Metoda tratamentului primar depinde de gravitatea plăgii și de complicațiile care îi însoțesc, de exemplu, încălcarea irisului, golirea camerei anterioare, deteriorarea structurilor intraoculare.

1. Plăcile corneene de dimensiuni mici, cu o cameră anterioară conservată, nu necesită sutura, deoarece se vindecă adesea spontan sau când sunt acoperite cu lentile de contact moi.
2. Plăcile corneene de dimensiuni medii necesită de obicei suturarea, mai ales dacă camera anterioară este superficială sau are adâncime medie. Dacă ruptura afectează membrul, este important să expuneți sclera adiacentă și să continuați suturarea plăgii pe sclera. Camera mică frontală poate fi restaurată independent atunci când cornul este cusut. Dacă acest lucru nu se întâmplă, ar trebui să restaurați camera într-o soluție echilibrată de sare. După operație, lentilele de contact pot fi folosite ca bandaj timp de câteva zile pentru a asigura conservarea camerei anterioare profunde.
3. Plane corneene cu căderea irisului. Tratamentul depinde de amploarea și amploarea încălcării.
   • O mică parte a irisului, strangulată pentru o perioadă scurtă de timp, este repetată și pupila este îngustată prin introducerea acetilcolinei în cameră.
   • Infracțiunile mari ale părții căzute a irisului ar trebui excluse, mai ales dacă durata încălcării a fost de câteva zile sau irisul pare neviabil, deoarece riscul de a dezvolta endoftalmită este posibil.
4. Ramele corneene cu leziuni ale lentilelor sunt tratate prin suturarea ranii si indepartarea lentilei prin facoemulsificare sau vitreotom. Ultima metodă este preferabilă dacă există deteriorări ale vitreului. Implantarea primară a lentilelor intraoculare contribuie la rezultate funcționale mai bune și la un procent scăzut al complicațiilor ulterioare.
5. răni scleral a anterioare, in limita locurilor de atașare a mușchilor rectus (adică anterioară a Tillaux în spirală și, de asemenea, linia de „unelte“) au un prognostic mai bun decât răniți, localizat posterior. Sclera segmentului anterior poate fi combinată cu complicații grave, cum ar fi stoparea iridociliară și încălcarea umorului vitros. Încălcarea, dacă nu este tratată corespunzător, poate duce la o tractare vitreoretinală ulterioară și detașarea retinei. Fiecare intervenție trebuie să fie însoțită de o repoziționare a țesutului uveal viabil căzut, rezecția corpului vitros căzut și suturarea ranii.

Tampoanele de celuloză nu trebuie utilizate pentru a îndepărta corpul vitroasă din cauza pericolului de a provoca tracțiune vitrală.

6. Plăcile sclerale ale spatelui sunt adesea combinate cu rupturile retinei, cu excepția rănilor superficiale. Sclera este detectată și sutată, deplasându-se din spate. Uneori este nevoie de măsuri preventive pentru a afecta decalajul retinian.

În timpul tratamentului, este foarte important să nu existe o presiune excesivă asupra ochiului și să excludeți tracțiunea pentru a preveni sau a minimiza pierderea conținutului intraocular.

Scopul prelucrării secundare

Dacă este necesar, tratamentul secundar pentru traumatisme la segmentul posterior este de obicei efectuat la 10 până la 14 zile după segmentul primar. Acest timp de lătrat nu numai pentru vindecarea rănilor, dar și pentru dezvoltarea detașării vitrece posterioare, ceea ce facilitează punerea în aplicare a vitrectomiei. Obiectivele principale ale prelucrării secundare sunt:

• Îndepărtați mediile de turbiditate, cum ar fi cataracta și hemoftalemia, pentru a îmbunătăți vederea.
• Stabilizați relațiile intra-retinale perturbate pentru a preveni complicațiile pe termen lung, cum ar fi detașarea retinei din tracțiune.