Leziuni ale discului intervertebral lombar: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Deteriorarea discurilor intervertebrale lombare și toracice este mult mai frecventă decât se crede în mod obișnuit. Apare ca urmare a violenței indirecte. Cauza imediată a deteriorării discurilor intervertebrale lombare este ridicarea de obiecte grele, mișcările forțate de rotație, mișcările de flexie, solicitările bruște și, în final, căderile.

Deteriorarea discurilor intervertebrale toracice apare cel mai adesea în cazul unei lovituri directe sau al unei lovituri în zona capetelor vertebrale ale coastelor, procese transversale în combinație cu tensiune musculară și mișcări forțate, ceea ce se observă în special la sportivii care joacă baschet.

Deteriorarea discurilor intervertebrale aproape niciodată nu se observă în copilărie, dar apare în adolescență și tinerețe și este deosebit de frecventă la persoanele aflate în a 3-a și a 4-a decadă de viață. Acest lucru se explică prin faptul că deteriorarea izolată a discului intervertebral apare adesea în prezența proceselor degenerative în acesta.

[ 1 ]

Ce cauzează deteriorarea discului intervertebral?

Coloana lombosacrală și lombară sunt zonele în care se dezvoltă cel mai des procesele degenerative. Discurile lombare IV și V sunt cel mai adesea supuse proceselor degenerative. Acest lucru este facilitat de următoarele caracteristici anatomice și fiziologice ale acestor discuri. Se știe că vertebra lombară IV este cea mai mobilă. Cea mai mare mobilitate a acestei vertebre duce la faptul că discul intervertebral IV este supus unui stres semnificativ și este cel mai adesea supus leziunilor.

Apariția proceselor degenerative la nivelul celui de-al 5-lea disc intervertebral este cauzată de caracteristicile anatomice ale acestei articulații intervertebrale. Aceste caracteristici constau într-o discrepanță între diametrul anteroposterior al corpurilor vertebrelor lombare 5 și sacrale 1. Conform lui Willis, această diferență variază de la 6 la 1,5 mm. Fletcher a confirmat acest lucru pe baza unei analize a 600 de radiografii ale coloanei vertebrale lombosacrale. El consideră că această discrepanță în dimensiunile acestor corpuri vertebrale este una dintre principalele cauze ale proceselor degenerative la nivelul celui de-al 5-lea disc lombar. Acest lucru este facilitat și de tipul frontal sau predominant frontal al fațetelor lombare inferioare și sacrale superioare, precum și de înclinarea lor posterolaterală.

Relațiile anatomice menționate mai sus dintre procesele articulare ale vertebrei sacrale I, ale vertebrei lombare V și ale rădăcinilor spinale sacrale I pot duce la compresia directă sau indirectă a rădăcinilor spinale respective. Aceste rădăcini spinale au o lungime semnificativă în canalul spinal și sunt situate în crestăturile laterale ale acestuia, formate în față de suprafața posterioară a discului intervertebral lombar V și corpul vertebrei lombare V, iar în spate - de procesele articulare ale sacrului. Adesea, când apare degenerarea discului intervertebral lombar V, din cauza înclinării proceselor articulare, corpul vertebrei lombare V nu numai că coboară în jos, ci se deplasează și înapoi. Acest lucru duce inevitabil la o îngustare a crestăturilor laterale ale canalului spinal. De aceea, apare adesea un „conflict disco-radicular” în această zonă. Prin urmare, cele mai frecvente simptome ale lombosciaticii sunt cele care implică rădăcinile lombare V și sacrale I.

Rupturile discurilor intervertebrale lombare apar mai des la bărbații care desfășoară muncă fizică. Sunt deosebit de frecvente în rândul sportivilor.

Conform lui VM Ugryumov, rupturile discurilor intervertebrale lombare degenerate apar la persoanele de vârstă mijlocie și vârstnice, începând cu 30-35 de ani. Conform observațiilor noastre, aceste leziuni apar și la o vârstă mai tânără - la 20-25 de ani, iar în unele cazuri chiar la 14-16 ani.

Discurile intervertebrale: informații anatomice și fiziologice

Discul intervertebral, situat între două suprafețe adiacente ale corpurilor vertebrale, este o formațiune anatomică destul de complexă. Această structură anatomică complexă a discului intervertebral se datorează setului unic de funcții pe care le îndeplinește. Discul intervertebral are trei funcții principale: funcția de conectare puternică și fixare a corpurilor vertebrale adiacente unul lângă celălalt, funcția de semiarticulație, asigurând mobilitatea corpului unei vertebre în raport cu corpul celeilalte și, în final, funcția de amortizor, protejând corpurile vertebrale de traumatisme constante. Elasticitatea și rezistența coloanei vertebrale, mobilitatea acesteia și capacitatea de a suporta sarcini semnificative sunt determinate în principal de starea discului intervertebral. Toate aceste funcții pot fi îndeplinite doar de un disc intervertebral complet, neschimbat.

Suprafețele craniene și caudale ale corpurilor a două vertebre adiacente sunt acoperite cu os cortical doar în secțiunile periferice, unde osul cortical formează o margine osoasă - limbusul. Suprafața rămasă a corpurilor vertebrale este acoperită cu un strat de os spongios foarte dens, unic, numit placa terminală a corpului vertebral. Marginea osoasă marginală (limbusul) se ridică deasupra plăcii terminale și o încadrează.

Discul intervertebral este alcătuit din două plăci hialine, un inel fibros și un nucleu pulpos. Fiecare dintre plăcile hialine este strâns adiacentă plăcii terminale a corpului vertebral, are dimensiunea egală cu acesta și este inserată în acesta ca un geam de ceas rotit în direcția opusă, a cărui margine este limbusul. Suprafața limbusului nu este acoperită cu cartilaj.

Se crede că nucleul pulpos este o rămășiță a coardei spinării embrionului. Coarda este parțial redusă în procesul de evoluție și parțial transformată în nucleul pulpos. Unii susțin că nucleul pulpos al discului intervertebral nu este o rămășiță a coardei embrionului, ci este o structură funcțională completă care a înlocuit coarda în procesul de dezvoltare filogenetică a animalelor superioare.

Nucleul pulpos este o masă gelatinoasă formată dintr-un număr mic de celule de țesut cartilaginos și conjunctiv și fibre de țesut conjunctiv umflate, împletite fibros. Straturile periferice ale acestor fibre formează un fel de capsulă care limitează nucleul gelatinos. Acest nucleu este închis într-un fel de cavitate care conține o cantitate mică de lichid asemănător lichidului sinovial.

Inelul fibros este alcătuit din fascicule dense de țesut conjunctiv situate în jurul nucleului gelatinos și împletite în diverse direcții. Conține o cantitate mică de substanță interstițială și celule individuale de țesut cartilaginos și conjunctiv. Fasciculele periferice ale inelului fibros sunt strâns adiacente unele față de altele și, la fel ca fibrele lui Sharpey, sunt introduse în marginea osoasă a corpurilor vertebrale. Fibrele inelului fibros situate mai aproape de centru sunt dispuse mai lax și trec treptat în capsula nucleului gelatinos. Partea ventrală - anterioară a inelului fibros este mai puternică decât cea dorsală - posterioară.

Conform lui Franceschini (1900), inelul fibros al discului intervertebral este alcătuit din plăci de colagen dispuse concentric și supuse unor modificări structurale semnificative pe parcursul vieții. La un nou-născut, structura lamelară de colagen este slab exprimată. Până la 3-4 ani de viață în regiunile toracică și lombară și până la 20 de ani în regiunea cervicală, plăcile de colagen sunt dispuse sub formă de formațiuni quadrangulare care înconjoară nucleul discului. În regiunile toracică și lombară de la 3-4 ani, și în regiunea cervicală de la 20 de ani, are loc transformarea formațiunilor primitive quadrangulare de colagen în eliptice. Ulterior, până la vârsta de 35 de ani, în regiunile toracică și lombară, simultan cu o scădere a dimensiunilor nucleului discului, plăcile de colagen capătă treptat o configurație în formă de pernă și joacă un rol semnificativ în funcția de amortizare a discului. Aceste trei structuri de colagen, quadrangulară - eliptică și în formă de pernă, care se înlocuiesc reciproc, sunt rezultatul acțiunii mecanice asupra nucleului pulpos al discului. Franceschini consideră că nucleul discului ar trebui considerat un dispozitiv conceput pentru a transforma forțele care acționează vertical în forțe radiale. Aceste forțe au o importanță decisivă în formarea structurilor de colagen.

Trebuie reținut faptul că toate elementele discului intervertebral - plăcile hialine, nucleul pulpos și inelul fibros - sunt strâns legate structural între ele.

După cum s-a menționat mai sus, discul intervertebral, în colaborare cu articulațiile intervertebrale posterolaterale, participă la mișcările efectuate de coloana vertebrală. Amplitudinea totală a mișcărilor în toate segmentele coloanei vertebrale este destul de semnificativă. Drept urmare, discul intervertebral este comparat cu o semiarticulație (Luschka, Schmorl, Junghanns). Nucleul pulpos din această semiarticulație corespunde cavității articulare, plăcile hialine corespund capetelor articulare, iar inelul fibros corespunde capsulei articulare. Nucleul pulpos ocupă poziții diferite în diferite părți ale coloanei vertebrale: în coloana cervicală este situat în centrul discului, în vertebrele toracice superioare - mai aproape de față, în toate celelalte părți - la marginea treimii medii și posterioare a diametrului anteroposterior al discului. Când coloana vertebrală se mișcă, nucleul pulpos, care este capabil să se deplaseze într-o oarecare măsură, își schimbă forma și poziția.

Discurile cervicale și lombare sunt mai sus în regiunea ventrală, iar discurile toracice sunt mai sus în regiunea dorsală. Acest lucru se datorează, aparent, prezenței curbelor fiziologice corespunzătoare ale coloanei vertebrale. Diverse procese patologice care duc la o scădere a înălțimii discurilor intervertebrale determină o modificare a dimensiunii și formei acestor curbe fiziologice ale coloanei vertebrale.

Fiecare disc intervertebral este ceva mai lat decât corpul vertebral corespunzător și proeminează înainte și în lateral sub forma unei creste. Discul intervertebral este acoperit în față și în lateral de ligamentul longitudinal anterior, care se extinde de la suprafața inferioară a osului occipital de-a lungul întregii suprafețe anterolaterale a coloanei vertebrale până la suprafața anterioară a sacrului, unde se pierde în fascia pelviană. Ligamentul longitudinal anterior este ferm fuzionat cu corpurile vertebrale și se întinde liber peste discul intervertebral. În zona cervicală și lombară - cele mai mobile părți ale coloanei vertebrale, acest ligament este ceva mai îngust, iar în zona toracică - este mai lat și acoperă suprafețele anterioare și laterale ale corpurilor vertebrale.

Suprafața posterioară a discului intervertebral este acoperită de ligamentul longitudinal posterior, care pornește de la suprafața cerebrală a corpului osului occipital și se întinde de-a lungul întregii lungimi a canalului spinal până la sacrum inclusiv. Spre deosebire de ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior nu are legături puternice cu corpurile vertebrale, ci este aruncat liber peste acestea, fiind conectat ferm și intim cu suprafața posterioară a discurilor intervertebrale. Secțiunile ligamentului longitudinal posterior care trec prin corpurile vertebrale sunt mai înguste decât secțiunile conectate cu discurile intervertebrale. În zona discurilor, ligamentul longitudinal posterior se extinde oarecum și este țesut în inelul fibros al discurilor.

Nucleul gelatinos al discului intervertebral, datorită turgorului său, exercită o presiune constantă asupra plăcilor hialine ale vertebrelor adiacente, încercând să le îndepărteze. În același timp, puternicul aparat ligamentos și inelul fibros încearcă să apropie vertebrele adiacente, contracarând nucleul pulpos al discului intervertebral. Drept urmare, dimensiunea fiecărui disc intervertebral individual și a întregii coloane vertebrale în ansamblu nu este o valoare constantă, ci depinde de echilibrul dinamic al forțelor direcționate opus ale nucleului pulpos și ale aparatului ligamentos a două vertebre adiacente. De exemplu, după o noapte de odihnă, când nucleul gelatinos dobândește turgor maxim și depășește în mare măsură tracțiunea elastică a ligamentelor, înălțimea discului intervertebral crește și corpurile vertebrale se îndepărtează. În schimb, până la sfârșitul zilei, mai ales după o încărcare semnificativă de ridicare a coloanei vertebrale, înălțimea discului intervertebral scade din cauza scăderii turgorului nucleului pulpos. Corpurile vertebrelor adiacente se apropie unul de celălalt. Astfel, în timpul zilei, lungimea coloanei vertebrale fie crește, fie scade. Conform lui AP Nikolaev (1950), această fluctuație zilnică a dimensiunii coloanei vertebrale ajunge la 2 cm. Aceasta explică și scăderea înălțimii persoanelor în vârstă. O scădere a turgorului discurilor intervertebrale și o scădere a înălțimii acestora duc la o scădere a lungimii coloanei vertebrale și, în consecință, la o scădere a înălțimii umane.

Conform conceptelor moderne, conservarea nucleului pulpos depinde de gradul de polimerizare a mucopolisaharidelor, în special a acidului hialuronic. Sub influența anumitor factori, are loc depolimerizarea substanței principale a nucleului. Acesta își pierde compactitatea, devine mai dens și se fragmentează. Acesta este începutul modificărilor degenerative-distrofice ale discului intervertebral. S-a stabilit că în discurile degenerative există o deplasare în localizarea depolimerizării neutre și pronunțate a mucopolisaharidelor acide. În consecință, metodele histochimice subtile confirmă ideea că procesele degenerative-distrofice din discul intervertebral încep cu modificări subtile ale structurii nucleului pulpos.

Discul intervertebral al unui adult se află în aproximativ aceleași condiții ca și cartilajul articular. Din cauza pierderii capacității sale de regenerare, a alimentării insuficiente cu sânge (Bohmig) și a unei încărcări mari asupra discurilor intervertebrale din cauza poziției verticale a unei persoane, procesele de îmbătrânire se dezvoltă la acestea destul de devreme. Primele semne de îmbătrânire apar deja la vârsta de până la 20 de ani în zona secțiunilor subțiate ale plăcilor hialine, unde cartilajul hialin este înlocuit treptat de cartilajul țesutului conjunctiv, cu uzura ulterioară a acestuia. Aceasta duce la o scădere a rezistenței plăcilor hialine. În același timp, apar modificările menționate mai sus ale nucleului pulpos, ceea ce duce la o scădere a efectului său de absorbție a șocurilor. Odată cu vârsta, toate aceste fenomene progresează. Se adaugă modificări distrofice ale inelului fibros, însoțite de rupturile acestuia chiar și sub sarcini normale. Treptat: se adaugă modificări degenerative ale articulațiilor intervertebrale și costovertebrale. Se dezvoltă osteoporoza moderată a corpurilor vertebrale.

În condiții patologice, toate procesele descrise în diverse elemente ale discului intervertebral se dezvoltă neuniform și chiar izolat. Ele apar în avans. Spre deosebire de modificările legate de vârstă, ele reprezintă deja leziuni degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale.

Conform majorității absolute a autorilor, leziunile degenerative-distrofice de la nivelul discului intervertebral apar ca urmare a suprasolicitării cronice. În același timp, la un număr de pacienți, aceste leziuni sunt rezultatul inferiorității individuale dobândite sau constituționale a coloanei vertebrale, la care chiar și sarcina zilnică obișnuită se dovedește a fi excesivă.

Un studiu mai aprofundat al morfologiei patologice a proceselor degenerative ale discurilor intervertebrale din ultimii ani nu a adus încă fapte fundamental noi conceptului de procese degenerative descrise de Hildebrandt (1933). Conform lui Hildebrandt, esența procesului patologic în curs este următoarea. Degenerarea nucleului pulpos începe cu o scădere a turgescenței sale, devine mai uscat, se fragmentează și își pierde elasticitatea. Studiile biofizice și biochimice ale funcției elastice a discurilor au stabilit că aceasta implică înlocuirea structurii de colagen a nucleului pulpos cu țesut fibros și o scădere a conținutului de polizaharide. Cu mult înainte de dezintegrarea nucleului în formațiuni separate, alte elemente ale discului intervertebral sunt implicate în proces. Sub influența presiunii din partea vertebrelor adiacente, nucleul pulpos, care și-a pierdut elasticitatea, se aplatizează. Înălțimea discului intervertebral scade. Părți ale nucleului pulpos dezintegrat se deplasează spre lateral, îndoaie fibrele inelului fibros spre exterior. Inelul fibros devine uzat și rupt. S-a constatat că, sub o sarcină verticală asupra discului, presiunea din discul alterat este semnificativ mai mică decât în cel normal. În același timp, inelul fibros al discului degenerat este supus unei încărcări de 4 ori mai mari decât inelul fibros al discului normal. Plăcile hialine și suprafețele adiacente ale corpurilor vertebrale sunt supuse unor traumatisme constante. Cartilajul hialin este înlocuit de cartilaj fibros. În plăcile hialine apar rupturi și fisuri, iar uneori secțiuni întregi ale acestora sunt respinse. Defectele din nucleul pulpos, plăcile hialine și inelul fibros se contopesc în cavități care traversează discul intervertebral în diverse direcții.

Simptome ale afectării discului lombar

Simptomele deteriorării discurilor intervertebrale lombare se încadrează în diverse sindroame și pot varia de la dureri minore, bruște, în regiunea lombară până la cea mai severă imagine a compresiei transversale complete a elementelor cozii ecvideului cu paraplegie și disfuncție a organelor pelvine, precum și o gamă largă de simptome vegetative.

Principala plângere a victimelor este durerea bruscă la nivelul coloanei lombare după ridicarea unei greutăți mari, efectuarea unei mișcări bruște sau, mai rar, căderea. Victima nu poate adopta o poziție naturală și nu este capabilă să facă nicio mișcare la nivelul coloanei lombare. Deformarea scoliotică se dezvoltă adesea acut. Cea mai mică încercare de a schimba poziția provoacă o durere crescută. Aceste dureri pot fi locale, dar pot iradia de-a lungul rădăcinilor coloanei vertebrale. În cazuri mai severe, se poate observa o imagine de parapareză acută, care se dezvoltă rapid în paraplegie. Pot apărea retenție urinară acută și retenție de scaun.

Un examen obiectiv relevă o lordoză lombară netezită până la formarea unei deformări cifotice angulare, scolioză, contractură a mușchilor lombari - simptomul „frâielor”; limitarea tuturor tipurilor de mișcări, o încercare de reproducere care crește durerea; durere la atingerea proceselor spinoase ale vertebrelor lombare inferioare, durere sciatică reflectată la atingerea proceselor spinoase, durere în punctele paravertebrale, durere la palparea secțiunilor anterioare ale coloanei vertebrale prin peretele abdominal anterior; durere crescută la tuse, strănut, râs brusc, efort, cu compresia venelor jugulare; incapacitatea de a sta pe degetele de la picioare.

Simptomele neurologice ale afectării discului lombar depind de nivelul afectării discului și de gradul de implicare a elementelor măduvei spinării. După cum s-a menționat mai sus, rupturile de disc cu prolaps masiv al substanței sale pot provoca monopareză, parapareză și chiar paraplegie, disfuncție a organelor pelvine. Simptomele bilaterale pronunțate indică masivitatea prolapsului substanței discale. Cu afectarea celei de-a patra rădăcini lombare, se poate detecta hipoestezie sau anestezie în zona fesieră, partea exterioară a coapsei, partea interioară a piciorului. Dacă există hipoestezie sau anestezie pe dosul piciorului, trebuie luată în considerare implicarea celei de-a cincea rădăcini lombare. Prolapsul sau scăderea sensibilității superficiale pe suprafața exterioară a tibiei, partea exterioară a piciorului, în zona degetelor de la patru la cinci sugerează implicarea primului segment sacral. Se observă adesea simptome pozitive de întindere (simptome Kernig, Lasegue). Se poate observa o scădere a reflexelor lui Ahile și ale genunchiului. În cazul deteriorării discurilor lombare superioare, care se observă mult mai rar, poate exista o scădere a forței sau pierderea funcției mușchiului cvadriceps al coapsei și tulburări de sensibilitate pe suprafața anterioară și interioară a coapsei.

Diagnosticul afectării discului lombar

Metoda de examinare cu raze X este de mare importanță în recunoașterea deteriorării discurilor intervertebrale. Simptomatologia radiografică a deteriorării discurilor intervertebrale lombare este de fapt simptomatologia radiografică a osteocondrozei intervertebrale lombare.

În prima etapă a osteocondrozei intervertebrale („condroză” conform lui Schmorl), cel mai timpuriu și mai tipic simptom radiografic este scăderea înălțimii discului intervertebral. La început, aceasta poate fi extrem de nesemnificativă și este detectată doar prin comparație cu discurile adiacente. Trebuie reținut că cel mai puternic, cel mai „înalt” disc este în mod normal discul intervertebral IV. În același timp, se detectează o îndreptare a coloanei lombare - așa-numitul simptom „coardă” sau „lumânare”, descris de Guntz în 1934.

În această perioadă, așa-numitele teste funcționale cu raze X au o mare importanță diagnostică. Testul funcțional cu raze X constă în următoarele. Radiografiile se fac în două poziții extreme - în poziția de flexie maximă și extensie maximă. Cu un disc normal, neschimbat, cu flexie maximă, înălțimea discului scade în față, cu extensie maximă - în spate. Absența acestor simptome indică prezența osteocondrozei - indică pierderea funcției de amortizare a discului, o scădere a turgorului și elasticității nucleului pulpos. În momentul extensiei, poate exista o deplasare posterioară a corpului vertebrei suprapuse. Aceasta indică o scădere a funcției de susținere a unui corp vertebral față de altul de către disc. Deplasarea posterioară a corpului trebuie determinată de contururile posterioare ale corpului vertebral.

În unele cazuri, radiografiile și tomografiile de înaltă calitate pot releva un prolaps de disc.

Se poate observa și simptomul „spacer”, constând într-o înălțime inegală a discului pe radiografia anteroposterioară. Această inegalitate constă în prezența unei deformări panale a discului - la o margine a corpurilor vertebrale, spațiul intervertebral este mai lat și se îngustează treptat în formă de pană spre cealaltă margine a corpurilor.

Cu o imagine radiografică mai pronunțată („osteocondroza” lui Schmorl), se observă scleroza plăcilor terminale ale corpurilor vertebrale. Apariția zonelor de scleroză ar trebui explicată prin fenomene reactive și compensatorii pe partea suprafețelor corespunzătoare ale corpurilor vertebrale, care apar ca urmare a pierderii funcției de absorbție a șocurilor a discului intervertebral. Drept urmare, suprafețele a două vertebre adiacente, aflate față în față, sunt supuse unor traume sistematice și constante. Apar excrescențe marginale. Spre deosebire de excrescențele marginale în spondiloză, excrescențele marginale în osteocondroza intervertebrală sunt întotdeauna situate perpendicular pe axa longitudinală a coloanei vertebrale, provin din limbusul corpurilor vertebrale, pot apărea în orice parte a limbusului, inclusiv în spate, nu se îmbină niciodată și apar pe fondul unei scăderi a înălțimii discului. Se observă adesea spondilolisteza retrogradă în trepte.

Vollniar (1957) a descris „fenomenul de vid” - un simptom radiografic care, în opinia sa, caracterizează modificările degenerative-distrofice ale discurilor intervertebrale lombare. Acest „fenomen de vid” constă în faptul că la marginea anterioară a uneia dintre vertebrele lombare se determină pe imaginea radiografică o deschizătură în formă de fantă, de mărimea unui cap de ac.

Spondilografie cu substanță de contrast. Metodele de examinare cu raze X cu substanță de contrast includ pneumomielografia și discografia. Aceste metode de examinare pot fi utile atunci când datele clinice și cele radiografice convenționale nu oferă o idee exactă despre prezența sau absența leziunilor discale. Discografia este mai importantă în cazul leziunilor recente ale discului intervertebral.

Discografia în cazurile prezentate oferă o serie de date utile care completează diagnosticul clinic. Puncția discală ne permite să specificăm capacitatea cavității discale, să inducem durere care reproduce atacul de durere accentuat resimțit de obicei de pacient și, în final, să obținem o discogramă cu substanță de contrast.

Puncția discurilor lombare inferioare se efectuează transdural, conform tehnicii propuse de Lindblom (1948-1951). Pacientul este așezat sau decubit într-o poziție cu cea mai mare corecție posibilă a lordozei lombare. Spatele pacientului este arcuit. Dacă discul este puncționat în poziție așezată, antebrațele îndoite la coate se sprijină pe genunchi. Spațiile interspinoase sunt atent determinate și marcate cu o soluție de albastru de metilen sau verde strălucitor. Câmpul operator este tratat de două ori cu tinctură de iod 5%. Apoi, iodul este îndepărtat cu un șervețel cu alcool. Pielea, țesutul subcutanat și spațiul interspinos sunt anesteziate cu o soluție de novocaină 0,25%. Se introduce un ac cu stilet pentru puncție spinală, ca în cazul puncției spinale. Acul trece prin piele, țesutul subcutanat, fascia superficială, ligamentele supraspinoase și interspinoase, țesutul epidural posterior și peretele posterior al sacului dural. Se îndepărtează mandrina. Se efectuează teste liquorodinamice, se determină presiunea lichidului cefalorahidian. Se prelevează lichid cefalorahidian pentru examinare. Mandrinul este reintrodus. Acul este avansat înainte. Direcția acului este schimbată în funcție de senzațiile pacientului. Dacă acul intră în contact cu elemente ale cozii equinului, pacientul se plânge de durere. Dacă se simte durere în piciorul drept, acul trebuie tras ușor înapoi și trecut spre stânga și invers. Peretele anterior al sacului dural, țesutul epidural anterior, ligamentul longitudinal posterior, partea posterioară a inelului fibros al discului intervertebral sunt perforate. Acul intră în cavitate. Trecerea ligamentului longitudinal posterior este determinată de reacția pacientului - plângeri de durere de-a lungul coloanei vertebrale până la ceafă. Trecerea inelului fibros este determinată de rezistența acului. În timpul puncției discului, trebuie să se ghideze după spondilograma profilului, care ajută la navigare în alegerea direcției corecte pentru ac.

Capacitatea discului se determină prin introducerea unei soluții fiziologice de sare de masă în cavitatea discală printr-un ac, folosind o seringă. Un disc normal permite introducerea a 0,5-0,75 ml de lichid în cavitatea sa. O cantitate mai mare indică o modificare degenerativă a discului. Dacă există fisuri și rupturi în inelul fibros, cantitatea de lichid care poate fi introdusă este foarte mare, deoarece acesta se varsă în spațiul epidural și se răspândește în acesta. Cantitatea de lichid introdusă poate fi utilizată pentru a evalua aproximativ gradul de degenerare a discului.

Reproducerea durerilor provocate se realizează printr-o introducere oarecum excesivă a soluției. Prin creșterea presiunii intradiscale, soluția introdusă intensifică sau provoacă compresia rădăcinii sau a ligamentelor și reproduce dureri mai intense caracteristice pacientului respectiv. Aceste dureri sunt uneori destul de semnificative - pacientul țipă brusc de durere. Întrebarea pacientului despre natura durerii ne permite să rezolvăm problema corespondenței discului respectiv cu cauza suferinței pacientului.

Discografia cu substanță de contrast se efectuează prin injectarea unei soluții de cardiotrast sau hepaque prin același ac. Dacă substanța de contrast curge liber, nu injectați mai mult de 2-3 ml. Manipulări similare se repetă pe toate discurile discutabile. Cel mai dificil de puncționat este discul V, situat între vertebrele lombare V și sacrale I. Acest lucru se explică prin faptul că corpurile acestor vertebre sunt situate într-un unghi deschis spre față, din care cauză spațiul dintre ele este semnificativ îngustat în spate. De obicei, se petrece mai mult timp pentru puncția discului V decât pentru puncția celor superioare.

Trebuie avut în vedere că radiografia se efectuează în cel mult 15-20 de minute de la introducerea substanței de contrast. Discografia cu substanță de contrast nu va funcționa după o perioadă ulterioară, deoarece cardiotrastul se va dizolva. Prin urmare, vă recomandăm să puncționați mai întâi toate discurile necesare, să le determinați capacitatea și natura durerii provocate. Acul este lăsat în disc și se introduce în el o mandrină. Abia după ce acele au fost introduse în toate discurile necesare, trebuie injectată rapid substanța de contrast și efectuată imediat discografia. Numai în acest caz se vor obține discograme de bună calitate.

Doar cele trei discuri lombare inferioare pot fi puncționate transdural. Măduva spinării este situată deasupra, ceea ce exclude puncția transdurală a celui de-al doilea și primului disc lombar. Dacă este necesară puncționarea acestor discuri, trebuie utilizată abordarea epidurală propusă de Erlacher. Acul este introdus la 1,5-2 cm în exterior față de procesul spinos de pe partea sănătoasă. Este îndreptat în sus și în exterior din articulația intervertebrală postero-externă în foramenul intervertebral și introdus în disc prin spațiul dintre rădăcină și sacul dural. Această metodă de puncție a discului este mai complexă și necesită îndemânare.

În final, discul poate fi perforat folosind abordul extern sugerat de de Seze. Pentru a face acest lucru, un ac lung de 18-20 cm este introdus la 8 cm în exterior față de procesul spinos și îndreptat spre interior și în sus la un unghi de 45°. La o adâncime de 5-8 cm, acesta se sprijină pe procesul transvers. Este ocolit de sus și acul este avansat mai adânc spre linia mediană. La o adâncime de 8-12 cm, vârful său se sprijină pe suprafața laterală a corpului vertebral. Folosind radiografia, se verifică poziția acului și se fac corecții până când acul intră în disc. Metoda necesită, de asemenea, anumite abilități și durează mai mult.

Există o altă opțiune pentru efectuarea puncției discale în timpul intervenției chirurgicale. Deoarece intervenția se efectuează sub anestezie, în acest caz este posibilă doar determinarea capacității cavității discale și efectuarea unei discografii cu substanță de contrast.

Caracterul discogramei depinde de modificările discului. O discogramă normală apare ca o umbră rotundă, pătrată, ovală, asemănătoare unei fante, situată în mijloc (proiecție anteroposterioară). Pe o discogramă de profil, această umbră este situată mai aproape de spate, aproximativ la marginea treimii posterioare și mijlocii a diametrului anteroposterior al discului. În cazul deteriorării discurilor intervertebrale, caracterul discogramei se schimbă. Umbra de contrast din zona spațiului intervertebral poate lua cele mai bizare forme, până la punctul în care contrastul iese în ligamentele longitudinale anterioare sau posterioare, în funcție de locul în care s-a produs ruptura inelului fibros.

Recurgem relativ rar la discografie deoarece, de cele mai multe ori, pe baza datelor clinice și radiologice, este posibil să se pună un diagnostic clinic și topic corect.

[ 2 ]

Tratamentul conservator al leziunilor discului intervertebral lombar

În marea majoritate a cazurilor, deteriorarea discurilor intervertebrale lombare este tratată prin metode conservatoare. Tratamentul conservator al deteriorării discurilor lombare trebuie să fie complex. Acest complex include tratament ortopedic, medicamentos și fizioterapeutic. Metodele ortopedice includ crearea de odihnă și descărcarea coloanei vertebrale.

O victimă cu o leziune a discului intervertebral lombar este plasată în pat. Este o idee greșită că victima ar trebui plasată pe un pat dur, în poziție supină. La multe victime, o astfel de poziție forțată provoacă o durere crescută. Dimpotrivă, în unele cazuri, durerea este redusă sau eliminată atunci când victima este plasată într-un pat moale, care permite o flexie semnificativă a coloanei vertebrale. Adesea, durerea dispare sau este redusă în poziție laterală, cu șoldurile retrase spre stomac. Prin urmare, în pat, victima ar trebui să adopte o poziție în care durerea dispare sau este redusă.

Descărcarea coloanei vertebrale se realizează prin poziția orizontală a victimei. După un timp, după ce efectele acute ale leziunii anterioare au trecut, această descărcare poate fi suplimentată prin întinderea constantă a coloanei vertebrale pe un plan înclinat folosind inele moi pentru axile. Pentru a crește forța de întindere, se pot folosi greutăți suplimentare, suspendate de pelvisul victimei cu ajutorul unei centuri speciale. Mărimea greutăților, timpul și gradul de întindere sunt dictate de senzațiile victimei. Repausul și descărcarea coloanei vertebrale afectate durează 4-6 săptămâni. De obicei, în această perioadă, durerea dispare, ruptura din zona inelului fibros se vindecă cu o cicatrice puternică. În perioadele ulterioare după leziunea anterioară, cu un sindrom dureros mai persistent și uneori în cazuri proaspete, întinderea intermitentă a coloanei vertebrale este mai eficientă decât tracțiunea constantă.

Există mai multe metode diferite de întindere intermitentă a coloanei vertebrale. Esența lor constă în faptul că, într-o perioadă relativ scurtă de 15-20 de minute, folosind greutăți sau o tracțiune cu șurub dozat, întinderea este adusă la 30-40 kg. Magnitudinea forței de întindere în fiecare caz individual este dictată de constituția fizică a pacientului, de gradul de dezvoltare a mușchilor săi, precum și de senzațiile sale în timpul procesului de întindere. Întinderea maximă durează 30-40 de minute, iar apoi, în următoarele 15-20 de minute, este redusă treptat la zero.

Tracțiunea spinală folosind o tracțiune cu șurub dozat se efectuează pe o masă specială, ale cărei platforme sunt întinse de-a lungul mesei printr-o tijă cu șurub cu un pas filetat larg. Victima este fixată la capătul mesei pentru cap cu un sutien special, care se pune pe piept, iar la capătul picioarelor - cu o centură în jurul pelvisului. Când platformele pentru picioare și cap se despart, coloana lombară este întinsă. În absența unei mese speciale, întinderea intermitentă poate fi efectuată pe o masă obișnuită prin agățarea unor greutăți de centura pelviană și a unui sutien pe piept.

Întinderea subacvatică a coloanei vertebrale într-o piscină este foarte utilă și eficientă. Această metodă necesită echipament și echipamente speciale.

Tratamentul medicamentos al afectării discului lombar implică administrarea orală de medicamente sau aplicarea lor locală. În primele ore și zile după leziune, în cazul sindromului dureros sever, tratamentul medicamentos trebuie să vizeze ameliorarea durerii. Se pot utiliza Analgin, promedol etc. Doze mari (până la 2 g pe zi) de salicilați au un efect terapeutic bun. Salicilații pot fi administrați intravenos. De asemenea, pot fi utile blocanții novocainei în diferite variante. Un efect analgezic bun este asigurat de injecțiile cu hidrocortizon în cantitate de 25-50 mg în punctele dureroase paravertebrale. Și mai eficientă este introducerea aceleiași cantități de hidrocortizon în discul intervertebral afectat.

Injecția intradiscală de hidrocortizon (soluție de novocaină 0,5% cu 25-50 mg hidrocortizon) se efectuează similar discografiei folosind metoda propusă de de Seze. Această manipulare necesită o anumită îndemânare și abilitate. Dar chiar și injecția paravertebrală de hidrocortizon dă un efect terapeutic bun.

Dintre procedurile fizioterapeutice, curenții diadinamici sunt cei mai eficienți. Se pot utiliza popoforeza cu novocaină și procedurile termice. Trebuie avut în vedere faptul că procedurile termice provoacă adesea o exacerbare a durerii, care apare aparent din cauza creșterii edemului tisular local. Dacă starea pacientului se agravează, acestea trebuie întrerupte. După 10-12 zile, dacă nu există simptome pronunțate de iritație a rădăcinilor spinării, masajul este foarte util.

Într-o etapă ulterioară, balneoterapia poate fi recomandată acestor victime (Piatigorsk, Saki, Țhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). În unele cazuri, purtarea de semi-corsete moi, corsete sau „grace” poate fi utilă.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul chirurgical al leziunilor discului intervertebral lombar

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical al leziunilor discurilor intervertebrale lombare apar în cazurile în care tratamentul conservator este ineficient. De obicei, aceste indicații apar într-un stadiu avansat după leziunea anterioară și, de fapt, intervenția se efectuează din cauza consecințelor leziunii anterioare. Astfel de indicații includ lumbalgia persistentă, insuficiența funcțională a coloanei vertebrale, sindromul cronic de compresie a rădăcinii spinale care nu este inferior tratamentului conservator. În cazul leziunilor recente ale discurilor intervertebrale lombare, indicațiile pentru tratamentul chirurgical apar în cazul sindromului de compresie a caudei ecvine acut dezvoltat cu parapareză sau paraplegie, disfuncție a organelor pelvine.

Istoricul apariției și dezvoltării metodelor chirurgicale pentru tratamentul leziunilor discurilor intervertebrale lombare este, în esență, istoria tratamentului chirurgical al osteocondrozei intervertebrale lombare.

Tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebrale lombare („radiculita lombosacrală”) a fost efectuat pentru prima dată de Elsberg în 1916. Preluând materialul discului prolaps în timpul deteriorării acestuia pentru tumori interspinale - „condroame”, Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) le-au îndepărtat. Mixter, Barr (1934), după ce au dovedit că „condroamele” nu sunt altceva decât o parte prolapsă a nucleului pulpos al discului intervertebral, au efectuat o laminectomie și au îndepărtat partea prolapsă a discului intervertebral prin acces trans- sau extradural.

De atunci, în special în străinătate, metodele de tratament chirurgical al osteocondrozei intervertebrale lombare au devenit larg utilizate. Este suficient să spunem că autori individuali au publicat sute și mii de observații ale pacienților operați pentru osteocondroză intervertebrală lombară.

Metodele chirurgicale existente pentru tratarea prolapsului de disc în osteocondroza intervertebrală pot fi împărțite în paliative, radicale condiționate și radicale.

Chirurgie paliativă pentru leziuni de disc lombare

Astfel de operații includ operația propusă de Love în 1939. După ce a suferit unele modificări și completări, este utilizată pe scară largă în tratamentul herniei de disc intervertebral lombar.

Scopul acestei intervenții chirurgicale este doar de a îndepărta partea prolapsată a discului și de a elimina compresia rădăcinii nervoase.

Victima este plasată pe masa de operație în decubit dorsal. Pentru a elimina lordoza lombară, diferiți autori folosesc tehnici diferite. B. Boychev sugerează plasarea unei perne sub abdomenul inferior. A. I. Osna îi dă pacientului „poziția unui călugăr budist care se roagă”. Ambele metode duc la o creștere semnificativă a presiunii intraabdominale și, în consecință, la congestie venoasă, provocând o sângerare crescută din plaga chirurgicală. Friberg a conceput un „leagăn” special în care victima este plasată în poziția dorită fără dificultăți de respirație și creșterea presiunii intraabdominale.

Se recomandă anestezia locală, anestezia spinală și anestezia generală. Susținătorii anesteziei locale consideră că avantajul acestui tip de anestezie este capacitatea de a controla cursul operației prin comprimarea rădăcinii spinării și a reacției pacientului la această compresie.

Tehnica intervenției chirurgicale pe discurile lombare inferioare

Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat printr-o incizie semi-ovală paravertebrală. Discul afectat trebuie să se afle la mijlocul inciziei. Pe partea afectată, fascia lombară este disecată longitudinal la marginea ligamentului supraspinos. Suprafața laterală a proceselor spinoase, semiarcadelor și proceselor articulare este scheletizată cu atenție. Toate țesuturile moi trebuie îndepărtate de acestea cu cea mai mare atenție. Țesuturile moi sunt trase lateral cu un cârlig larg și puternic. Semiarcadele, ligamentele galbene și procesele articulare situate între ele sunt expuse. O secțiune a ligamentului galben este excizată la nivelul necesar. Dura mater este expusă. Dacă acest lucru este insuficient, o parte din secțiunile adiacente ale semiarcadelor sunt mușcate sau semiarcadele adiacente sunt îndepărtate complet. Hemilaminectomia este destul de acceptabilă și justificată pentru extinderea accesului chirurgical, dar este dificil să se accepte o laminectomie largă cu îndepărtarea a 3-5 arcade. Pe lângă faptul că laminectomia slăbește semnificativ coloana vertebrală posterioară, există opinia că aceasta duce la limitarea mișcării și a durerii. Mișcarea limitată și durerea sunt direct proporționale cu dimensiunea laminectomiei. Se efectuează o hemostază atentă pe tot parcursul intervenției. Sacul dural este deplasat spre interior. Rădăcina spinării este deplasată într-o parte. Se examinează suprafața posterolaterală a discului intervertebral afectat. Dacă hernia de disc este situată posterior de ligamentul longitudinal posterior, aceasta este apucată cu o lingură și îndepărtată. În caz contrar, se disecă ligamentul longitudinal posterior sau secțiunea proeminentă posterior a inelului fibros posterior. După aceasta, se îndepărtează o parte din discul prolaps. Se efectuează hemostază. Se aplică suturi stratificate pe răni.

Unii chirurgi efectuează o disecție a durei mater și utilizează o abordare transdurală. Dezavantajul abordării transdurale este necesitatea unei îndepărtări mai ample a părților posterioare ale vertebrelor, deschiderea straturilor posterioare și anterioare ale durei mater și posibilitatea unor procese cicatriciale intradurale ulterioare.

Dacă este necesar, unul sau două procese articulare pot fi teșite, ceea ce face ca accesul chirurgical să fie mai larg. Totuși, acest lucru compromite fiabilitatea stabilității coloanei vertebrale la acest nivel.

În timpul zilei, pacientul se află în decubit ventral. Se efectuează tratament medicamentos simptomatic. Din a 2-a zi, pacientului i se permite să își schimbe poziția. În ziua 8-10, este externat pentru tratament ambulatoriu.

Intervenția chirurgicală descrisă este pur paliativă și elimină doar compresia rădăcinii spinării de către discul prolaps. Această intervenție nu are ca scop vindecarea bolii subiacente, ci doar eliminarea complicației pe care o provoacă. Îndepărtarea doar a unei părți a discului afectat prolaps nu exclude posibilitatea recidivei bolii.

Operații condiționat radicale pentru deteriorarea discurilor lombare

Aceste operații se bazează pe propunerea lui Dandy (1942) de a nu limita îndepărtarea doar a părții prolapsate a discului, ci de a îndepărta întregul disc afectat folosind o lingură ascuțită din os. În acest fel, autorul a încercat să rezolve problema prevenirii recidivelor și a creării condițiilor pentru dezvoltarea anchilozei fibroase între corpurile adiacente. Cu toate acestea, această metodă nu a condus la rezultatele dorite. Numărul de recidive și de rezultate nefavorabile a rămas ridicat. Acest lucru a depins de eșecul intervenției chirurgicale propuse. Posibilitatea îndepărtării complete a discului printr-o mică deschidere în inelul său fibros este prea dificilă și problematică, viabilitatea anchilozei fibroase în această secțiune extrem de mobilă a coloanei vertebrale este prea puțin probabilă. Principalul dezavantaj al acestei intervenții, în opinia noastră, este imposibilitatea restabilirii înălțimii pierdute a discului intervertebral și a normalizării relațiilor anatomice în elementele posterioare ale vertebrelor, imposibilitatea realizării fuziunii osoase între corpurile vertebrale.

Încercările unor autori de a „îmbunătăți” această operație prin introducerea de grefe osoase individuale în defectul dintre corpurile vertebrale nu au reușit, de asemenea, să producă rezultatul dorit. Experiența noastră în tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebrale lombare ne permite să afirmăm cu o oarecare încredere că este imposibil să îndepărtăm plăcile terminale ale corpurilor vertebrale adiacente cu o lingură pentru oase sau o chiuretă până la punctul de a expune osul spongios, fără de care este imposibil să ne așteptăm la fuziunea osoasă între corpurile vertebrale. Bineînțeles, plasarea grefelor osoase individuale într-un pat nepregătit nu poate duce la anchiloză osoasă. Introducerea acestor grefe printr-o deschidere mică este dificilă și nesigură. Această metodă nu rezolvă problemele de restabilire a înălțimii spațiului intervertebral și de restabilire a relațiilor normale în elementele posterioare ale vertebrelor.

Operațiile radicale condiționate includ și încercări de a combina îndepărtarea discului cu spondilodeza posterioară (Ghormley, Love, Joung, Sicard etc.). Potrivit autorilor, numărul rezultatelor nesatisfăcătoare în tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebrale poate fi redus prin adăugarea spondilodezei posterioare la intervenția chirurgicală. Pe lângă faptul că, în condiții de integritate afectată a coloanei vertebrale posterioare, este extrem de dificil să se obțină artrodeza coloanei vertebrale posterioare, această metodă chirurgicală combinată de tratament nu este capabilă să rezolve problema restabilirii înălțimii normale a spațiului intervertebral și a normalizării relațiilor anatomice în vertebrele posterioare. Cu toate acestea, această metodă a reprezentat un pas semnificativ înainte în tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebrale lombare. În ciuda faptului că nu a condus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului chirurgical al osteocondrozei intervertebrale, a permis totuși să ne imaginăm clar că este imposibil să rezolvăm problema tratării leziunilor degenerative ale discurilor intervertebrale cu o singură abordare „neurochirurgicală”.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Operații radicale pentru deteriorarea discurilor lombare

Intervenția radicală trebuie înțeleasă ca o intervenție chirurgicală care rezolvă toate aspectele principale ale patologiei cauzate de deteriorarea discului intervertebral. Aceste aspecte principale sunt îndepărtarea întregului disc afectat, crearea condițiilor pentru declanșarea fuziunii osoase a corpurilor vertebrelor adiacente, restabilirea înălțimii normale a spațiului intervertebral și normalizarea relațiilor anatomice în secțiunile posterioare ale vertebrelor.

Baza intervențiilor chirurgicale radicale utilizate în tratamentul leziunilor discurilor intervertebrale lombare este operația lui V. D. Chaklin, propusă de acesta în 1931 pentru tratamentul spondilolistezei. Punctele principale ale acestei operații sunt expunerea secțiunilor anterioare ale coloanei vertebrale din abordul antero-extern extraperitoneal, rezecția a 2/3 din articulația intervertebrală și plasarea unei grefe osoase în defectul rezultat. Flexia ulterioară a coloanei vertebrale ajută la reducerea lordozei lombare și la apariția fuziunii osoase dintre corpurile vertebrelor adiacente.

În ceea ce privește tratamentul osteocondrozei intervertebrale, această intervenție nu a rezolvat problema îndepărtării întregului disc afectat și a normalizării relațiilor anatomice ale elementelor posterioare ale vertebrelor. Excizia în formă de pană a secțiunilor anterioare ale articulației intervertebrale și plasarea unei grefe osoase de dimensiunea și forma corespunzătoare în defectul în formă de pană rezultat nu au creat condiții pentru restabilirea înălțimii normale a spațiului intervertebral și a divergenței de-a lungul proceselor articulare.

În 1958, Hensell a raportat despre 23 de pacienți cu osteocondroză lombară intervertebrală care au fost tratați chirurgical folosind următoarea tehnică. Pacientul este poziționat în decubit dorsal. Pielea, țesutul subcutanat și fascia superficială sunt disecate strat cu strat folosind o incizie paramediană. Teaca mușchiului rectus abdominis este deschisă. Mușchiul rectus abdominis este tras spre exterior. Peritoneul este decojit până când vertebrele lombare inferioare și discurile intervertebrale dintre ele devin accesibile. Discul afectat este îndepărtat prin zona de bifurcație aortică. O pană osoasă de aproximativ 3 cm este prelevată din creasta iliacă și introdusă în defectul dintre corpurile vertebrale. Trebuie avută grijă pentru a se asigura că grefa osoasă nu exercită presiune asupra rădăcinilor și sacului dural. Autorul avertizează asupra necesității de a proteja corespunzător vasele la introducerea penei. Se aplică un corset de gips timp de 4 săptămâni după operație.

Dezavantajele acestei metode includ posibilitatea intervenției doar pe cele două vertebre lombare inferioare, prezența vaselor de sânge mari care limitează câmpul chirurgical pe toate părțile și utilizarea unei grefe osoase în formă de pană pentru a umple defectul dintre corpurile vertebrelor adiacente.

Discectomie totală și corporodeză cu pană

Această denumire se referă la o intervenție chirurgicală efectuată în cazurile de deteriorare a discurilor intervertebrale lombare, în timpul căreia se îndepărtează întregul disc intervertebral deteriorat, cu excepția secțiunilor posterioare-exterioare ale inelului fibros, se creează condiții pentru declanșarea fuziunii osoase între corpurile vertebrelor adiacente, se restabilește înălțimea normală a spațiului intervertebral și are loc o înclinare - o înclinare - a proceselor articulare înclinate.

Se știe că atunci când discul intervertebral pierde din înălțime, diametrul vertical al orificiilor intervertebrale scade datorită înclinării ulterioare inevitabile a proceselor articulare. Acestea delimitează orificiile intervertebrale pe o distanță considerabilă, în care trec rădăcinile spinale și vasele radiculare și în care se află ganglionii spinali. Prin urmare, în procesul intervenției chirurgicale întreprinse, este extrem de important să se restabilească diametrul vertical normal al spațiilor intervertebrale. Normalizarea relațiilor anatomice în secțiunile posterioare a două vertebre se realizează prin înclinare.

Studiile au arătat că în timpul procesului de corporodeză prin pană, diametrul vertical al deschiderilor intervertebrale crește până la 1 mm.

Pregătirea preoperatorie constă în manipulările obișnuite efectuate înainte de intervenția în spațiul retroperitoneal. Pe lângă procedurile generale de igienă, intestinele sunt curățate temeinic și vezica urinară este golită. În dimineața dinaintea operației, pubisul și peretele abdominal anterior sunt radeți. În noaptea dinaintea operației, pacientul primește somnifere și sedative. Pacienții cu sistem nervos instabil sunt supuși unei pregătiri medicamentoase cu câteva zile înainte de operație.

Anestezie - anestezie endotraheală cu respirație controlată. Relaxarea mușchilor facilitează semnificativ efectuarea tehnică a operației.

Victima este așezată pe spate. Folosind o pernă plasată sub partea inferioară a spatelui, lordoza lombară este mărită. Acest lucru trebuie făcut doar atunci când victima este sub anestezie. Odată cu creșterea lordozei lombare, coloana vertebrală pare să se apropie de suprafața plăgii - adâncimea acesteia devine mai mică.

Tehnica discectomiei totale și a fuziunii cu pană

Coloana lombară este expusă folosind abordul extraperitoneal paramedian anterior stâng descris anterior. În funcție de nivelul discului afectat, se utilizează un abord fără rezecție sau cu rezecția uneia dintre coastele inferioare. Abordul discurilor intervertebrale se efectuează după mobilizarea vaselor, disecția fasciei prevertebrale și deplasarea vaselor spre dreapta. Penetrarea discurilor lombare inferioare prin zona de diviziune a aortei abdominale ni se pare mai dificilă și, cel mai important, mai periculoasă. Atunci când se utilizează abordul prin bifurcația aortei, câmpul chirurgical este limitat pe toate părțile de trunchiuri arteriale și venoase mari. Doar porțiunea inferioară a spațiului limitat rămâne liberă de vase, pe care chirurgul trebuie să le manipuleze. La manipularea discurilor, chirurgul trebuie să se asigure întotdeauna că instrumentul chirurgical nu deteriorează accidental vasele din apropiere. La deplasarea vaselor spre dreapta, întreaga secțiune anterioară și laterală stângă a discurilor și corpurilor vertebrale este liberă de acestea. Doar mușchiul iliopsoas rămâne adiacent coloanei vertebrale din stânga. Chirurgul poate manipula instrumentele în siguranță de la dreapta la stânga, fără riscul de a deteriora vasele de sânge. Înainte de a continua cu manipulările pe discuri, este recomandabil să se izoleze și să se deplaseze trunchiul simpatic de la marginea stângă spre stânga. Acest lucru crește semnificativ posibilitatea de a efectua manipulări pe disc. După disecția fasciei prevertebrale și deplasarea vaselor spre dreapta, suprafața anterolaterală a corpurilor vertebrelor lombare și a discurilor, acoperită de ligamentul longitudinal anterior, este expusă pe scară largă. Înainte de a continua cu manipulările pe discuri, discul dorit trebuie expus suficient de mult. Pentru a efectua o discectomie totală, discul dorit și părțile adiacente ale corpurilor vertebrelor adiacente trebuie expuse pe întreaga lor lungime. De exemplu, pentru a îndepărta al 5-lea disc lombar, trebuie expuse partea superioară a corpului primei vertebre sacrale, al 5-lea disc lombar și partea inferioară a corpului celei de-a 5-a vertebre lombare. Vasele deplasate trebuie protejate în mod fiabil cu elevatoare pentru a le proteja de leziuni accidentale.

Ligamentul longitudinal anterior este disecat fie în formă de U, fie sub forma literei H, situată în poziție orizontală. Acest lucru nu are o importanță fundamentală și nu afectează stabilitatea ulterioară a acestei secțiuni a coloanei vertebrale, în primul rând, deoarece în zona discului îndepărtat are loc ulterior fuziunea osoasă între corpurile vertebrelor adiacente și, în al doilea rând, deoarece, în ambele cazuri, ligamentul longitudinal anterior crește ulterior împreună cu o cicatrice la locul secțiunii.

Ligamentul longitudinal anterior disecat este separat sub forma a două lambouri laterale sau a unuia în formă de șorț pe baza dreaptă și deplasat în lateral. Ligamentul longitudinal anterior este separat astfel încât limbul marginal și partea adiacentă a corpului vertebral sunt expuse. Inelul fibros al discului intervertebral este expus. Discurile afectate au un aspect particular și diferă de un disc sănătos. Nu au turgorul lor obișnuit și nu ies în evidență sub forma unei creste caracteristice deasupra corpurilor vertebrale. În loc de culoarea alb-argintie caracteristică unui disc normal, acestea capătă o culoare gălbuie sau fildeș. Pentru ochiul neantrenat, poate părea că înălțimea discului este redusă. Această impresie falsă este creată deoarece coloana lombară este hiperextensiată pe creastă, ceea ce crește artificial lordoza lombară. Secțiunile anterioare întinse ale inelului fibros creează impresia falsă a unui disc lat. Inelul fibros este separat de ligamentul longitudinal anterior de-a lungul întregii suprafețe anterolaterale. Folosind o daltă lată și un ciocan, prima secțiune este realizată paralel cu placa terminală a corpului vertebral adiacent discului. Lățimea daltei trebuie să fie astfel încât secțiunea să treacă prin întreaga lățime a corpului, cu excepția plăcilor compacte laterale. Dalta trebuie să pătrundă până la o adâncime de 2/3 din diametrul anteroposterior al corpului vertebral, ceea ce corespunde în medie la 2,5 cm. A doua secțiune se realizează în același mod în zona celui de-al doilea corp vertebral adiacent discului. Aceste secțiuni paralele sunt realizate astfel încât plăcile terminale să fie separate odată cu îndepărtarea discului, iar osul spongios al corpurilor vertebrale adiacente să fie expus. Dacă dalta este poziționată incorect și planul de secțiune din corpul vertebral nu trece prin apropierea plăcii terminale, poate apărea sângerări venoase din sinusurile venoase ale corpurilor vertebrale.

O daltă mai îngustă este utilizată pentru a realiza două secțiuni paralele de-a lungul marginilor primei, într-un plan perpendicular pe primele două secțiuni. Folosind un osteotom introdus într-una dintre secțiuni, discul izolat este ușor dislocat din patul său și îndepărtat. De obicei, sângerările venoase minore din patul său sunt oprite prin tamponare cu un șervețel de tifon umezit cu o soluție fiziologică caldă de sare de masă. Secțiunile posterioare ale discului sunt îndepărtate folosind lingurițe pentru os. După îndepărtarea discului, secțiunea posterioară a inelului fibros devine clar vizibilă. „Orificiul herniar” este clar vizibil, prin care este posibilă extragerea părții căzute a nucleului pulpos. Resturile discului din zona deschiderilor intervertebrale trebuie îndepărtate cu deosebită atenție folosind o lingură mică curbată pentru os. Manipulările trebuie efectuate cu atenție și blândețe pentru a nu deteriora rădăcinile care trec pe aici.

Aceasta încheie prima etapă a operației - discectomia totală. Atunci când se compară masele discului îndepărtate prin abordul anterior cu cantitatea îndepărtată prin abordul postero-extern, devine destul de evident cât de paliativă este operația efectuată prin abordul posterior.

Al doilea moment, nu mai puțin important și responsabil al operației, este corporodeza „în pană”. Transplantul introdus în defectul rezultat ar trebui să promoveze fuziunea osoasă între corpurile vertebrelor adiacente, să restabilească înălțimea normală a spațiului intervertebral și să fixeze secțiunile posterioare ale vertebrelor astfel încât relațiile anatomice din acestea să fie normalizate. Secțiunile anterioare ale corpurilor vertebrale ar trebui să se îndoaie peste marginea anterioară a transplantului plasat între ele. Apoi, secțiunile posterioare ale vertebrelor - arcurile și procesele articulare - se vor extinde în evantai. Relațiile anatomice normale perturbate în articulațiile intervertebrale postero-externe vor fi restabilite și, datorită acestui fapt, deschiderile intervertebrale, îngustate din cauza scăderii înălțimii discului afectat, se vor lărgi oarecum.

Prin urmare, transplantul plasat între corpurile vertebrelor adiacente trebuie să îndeplinească două cerințe de bază: trebuie să faciliteze cât mai rapidă formare posibilă a unui bloc osos între corpurile vertebrelor adiacente, iar secțiunea sa anterioară trebuie să fie suficient de rezistentă pentru a suporta presiunea mare exercitată asupra sa de corpurile vertebrelor adiacente în timpul încrucișării.

De unde ar trebui prelevat acest transplant? Dacă creasta aripii iliace este bine definită și destul de masivă, transplantul ar trebui prelevat din creastă. Poate fi prelevat din metafiza superioară a tibiei. În acest ultim caz, secțiunea anterioară a transplantului va fi formată din os cortical puternic, creasta tibiei și osul spongios al metafizei, care are proprietăți osteogenice bune. Acest lucru nu este de o importanță fundamentală. Este important ca transplantul să fie prelevat corect și să corespundă dimensiunii și formei necesare. Este adevărat, din punct de vedere structural, un transplant din creasta aripii iliace este mai aproape de structura corpurilor vertebrale. Transplantul ar trebui să aibă următoarele dimensiuni: înălțimea secțiunii sale anterioare ar trebui să fie cu 3-4 mm mai mare decât înălțimea defectului intervertebral, lățimea secțiunii sale anterioare ar trebui să corespundă lățimii defectului în plan frontal, lungimea transplantului ar trebui să fie egală cu 2/3 din dimensiunea antero-posterioară a defectului. Partea sa anterioară ar trebui să fie ceva mai lată decât partea posterioară - se îngustează puțin spre spate. În defectul intervertebral, grefa trebuie poziționată astfel încât marginea sa anterioară să nu se extindă dincolo de suprafața anterioară a corpurilor vertebrale. Marginea sa posterioară nu trebuie să intre în contact cu partea posterioară a inelului fibros al discului. Trebuie să existe un anumit spațiu între marginea posterioară a grefei și inelul fibros al discului. Acest lucru este necesar pentru a preveni compresia accidentală a părții anterioare a sacului dural sau a rădăcinilor spinale de către marginea posterioară a grefei.

Înainte de plasarea transplantului în defectul intervertebral, înălțimea pernei de sub coloana lombară este ușor crescută. Aceasta crește și mai mult lordoza și înălțimea defectului intervertebral. Înălțimea pernei trebuie crescută cu atenție, în doze. Transplantul este plasat în defectul intervertebral astfel încât marginea sa anterioară să intre în defect cu 2-3 mm și să se formeze un spațiu corespunzător între marginea anterioară a corpurilor vertebrale și marginea anterioară a transplantului. Perna mesei de operație este coborâtă la nivelul planului mesei. Lordoza este eliminată. Este clar vizibil în rană cum sunt aduse împreună corpurile vertebrale, iar transplantul, plasat între ele, este bine fixat. Este fixat ferm și sigur de corpurile vertebrelor închise. Deja în acest moment, are loc o înclinare parțială a secțiunilor posterioare ale vertebrelor. Ulterior, când pacientului i se dă o poziție de flexie a coloanei vertebrale în perioada postoperatorie, această înclinare va crește și mai mult. Nu trebuie introduse grefe suplimentare sub formă de fragmente osoase în defect, deoarece acestea se pot deplasa posterior și, ulterior, în timpul formării osoase, pot provoca compresia părții anterioare a sacului dural sau a rădăcinilor. Grefa trebuie formată astfel încât să umple defectul intervertebral în limitele specificate.

Peste transplant se plasează lambouri ale ligamentului longitudinal anterior separat. Marginile acestor lambouri sunt suturate. Trebuie avut în vedere faptul că aceste lambouri adesea nu reușesc să acopere complet zona părții anterioare a transplantului, deoarece, din cauza restabilirii înălțimii spațiului intervertebral, dimensiunea acestor lambouri este insuficientă.

Hemostaza atentă în timpul operației este absolut necesară. Plaga peretelui abdominal anterior este suturată strat cu strat. Se administrează antibiotice. Se aplică un bandaj aseptic. În timpul operației, pierderea de sânge este compensată, de obicei nesemnificativă.

Cu o anestezie adecvată, respirația spontană este restabilită până la sfârșitul operației. Se efectuează extubarea. Când tensiunea arterială este stabilă și pierderea de sânge este reintegrată, transfuzia de sânge este oprită. De obicei, nu există fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale nici în timpul intervenției chirurgicale, nici în perioada postoperatorie.

Pacientul este așezat în pat pe o placă dură, în decubit dorsal. Coapsele și tibiile sunt îndoite la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului la un unghi de 30° și respectiv 45°. Pentru a realiza acest lucru, se plasează un suport înalt sub articulațiile genunchiului. Acest lucru realizează o flexie a coloanei lombare și relaxarea mușchilor lombosacrali și ai membrelor. Pacientul rămâne în această poziție în primele 6-8 zile.

Se administrează tratament medicamentos simptomatic. Se poate observa retenție urinară pe termen scurt. Pentru prevenirea parezei intestinale, se administrează intravenos 100 ml de soluție de clorură de sodiu 10%, iar subcutanat soluție de proserină. Se administrează tratament antibiotic. În primele zile se prescrie o dietă ușor digerabilă.

În ziua a 7-a-8-a, pacientul este plasat într-un pat dotat cu dispozitive speciale. Hamacul în care stă pacientul este fabricat dintr-un material gros. Suportul pentru picioare și spătarul sunt din plastic. Aceste dispozitive sunt foarte confortabile pentru pacient și igienice. Poziția de flexie a coloanei lombare fixează și mai mult secțiunile posterioare ale vertebrelor. Pacientul rămâne în această poziție timp de 4 luni. După această perioadă, se aplică un corset gipsat și pacientul este externat. După 4 luni, corsetul este îndepărtat. În acest moment, de obicei, radiografic se observă prezența unui bloc osos între corpurile vertebrale, iar tratamentul este considerat complet.