Leziuni ale discurilor lombare intervertebrale: cauze, simptome, diagnostic, tratament

Deteriorarea discurilor intervertebrale lombare și toracice este mult mai frecventă decât se crede frecvent. Ele apar cu efectele indirecte ale violenței. Cauza imediată a deteriorării discurilor lombare intervertebrale este ridicarea greutății, mișcările forțate de rotație, mișcările de flexie, torsiunea bruscă și, în final, o cădere.

Deteriorarea discurilor intervertebrale toracice apar adesea cu impact direct sau sufla coaste de capăt vertebrale, procesele transversale, combinate cu stresul și de a stimula mișcările musculare, care este deosebit de frecvente la sportivi în jocul de baschet.

Deteriorarea discurilor intervertebrale nu este aproape observată în copilărie, are loc în perioada adolescenței și adolescenței și în special la persoanele cu vârste cuprinse între 3 și 4 ani. Aceasta se explică prin faptul că leziunile izolate ale discului intervertebral apar adesea în prezența proceselor degenerative în el.

[1]

Ce cauzează deteriorarea discului intervertebral?

Coloana lombosacrală și lombară sunt zona în care procesele degenerative se dezvoltă cel mai adesea. Cele mai frecvente procese degenerative sunt discurile lombare IV și V. Acest lucru este facilitat de următoarele caracteristici anatomice și filosofice ale acestor discuri. Se știe că vertebra lombară IV este cea mai mobilă. Cea mai mare mobilitate a acestui vertebru duce la faptul că discul IV intervertebral are o încărcătură semnificativă, cel mai adesea este traumatizat.

Apariția proceselor degenerative în discul intervertebral V se datorează caracteristicilor anatomice ale acestei articulații intervertebrale. Aceste trăsături constau în inconsecvența diametrului anterior-posterior al corpurilor vertebrelor V lombare și I sacre. Potrivit lui Willis, această diferență variază de la 6 la 1,5 mm. Fletcher a confirmat acest lucru pe baza unei analize a 600 roentgenograme ale coloanei vertebrale lombosacrale. El consideră că această discrepanță în dimensiunile acestor corpuri vertebrale este una dintre principalele cauze ale declanșării proceselor degenerative în discul lombar V. Acest lucru este facilitat și de tipul frontal sau predominant frontal al fețelor inferioare lombare și superioare sacrale, precum și de înclinarea lor posterioară exterioară.

Relațiile de mai sus dintre procesele articulare anatomice sacrală I, V I și rădăcinile vertebrale lombare sacral poate provoca comprimarea directă sau indirectă a declarat rădăcinilor spinale. Aceste rădăcini ale coloanei vertebrale au o lungime considerabilă în canalul spinal și adânciturile laterale sunt aranjate în ea, suprafața frontală a V format de discul posterior intervertebral lombare și vertebrale corp V lombare și spate - procesele articulare ale sacrului. De multe ori, atunci când avansarea V degenerare a discului intervertebral lombare, datorită înclinației proceselor articulare ale lombare corpului vertebrei V cade în jos, nu numai, ci, de asemenea, mutat posteriorly. Acest lucru duce în mod inevitabil la o îngustare a canalelor laterale ale canalului spinal. Prin urmare, atât de des există un "conflict disco-radicular" în acest domeniu. De aceea, cel mai adesea există fenomene de lomboschialgie cu interes pentru V rădăcină lombară și 1 rădăcină sacrală.

Lacerările discurilor intervertebrale lombare sunt mai frecvente la bărbații implicați în muncă manuală. Acestea sunt deosebit de frecvente printre sportivi.

Potrivit lui VM Ugryumov, discontinuitățile discurilor lombare intervertebrale degenerate apar la persoanele de vârstă medie și în vârstă, începând cu 30-35 de ani. Conform observațiilor noastre, aceste leziuni apar la o vârstă mai mică - 20-25 ani, iar în unele cazuri chiar 14-16 ani.

Discuri intervertebrale: informații anatomice și fiziologice

Discul intervertebral, situat între două suprafețe adiacente ale corpurilor vertebrale, este o formațiune anatomică destul de complexă. Aceasta este o structură anatomică complexă a discului intervertebral datorită unui set distinct de funcții realizate de aceștia. Inerenta discului intervertebral are trei funcții principale: o legătură fermă funcție și de retenție în apropierea fiecărei alte funcții polusustava smezhnyh.tel vertebrele care asigură mobilitatea corpului o vertebră în raport cu celălalt corp, și în cele din urmă, funcția de suspensie, care protejează corpul de traumatismului vertebrele constantă. Elasticitatea și flexibilitatea coloanei vertebrale, mobilitatea și capacitatea de a rezista la sarcini grele sunt determinate în principal de starea discului intervertebral. Toate aceste funcții pot efectua numai un disc intervertebral complet, nemodificat.

Suprafețele craniene și caudale ale corpurilor a două vertebre adiacente sunt acoperite cu os cortic numai în regiunile periferice, unde osul cortical formează canthumumbusul osos. Restul suprafeței corpului vertebral este acoperit cu un strat de os dens, specific, spongios, numit placa de capăt a corpului vertebral. Marginea marginală a marginii (limbajul) se ridică deasupra plăcii finale și, așa cum se știe, o încadrează.

Discul intervertebral este alcătuit din două plăci hialine, un inel fibros și un miez pulpos. Fiecare dintre plăcile hialine aparține dens placii terminale a corpului vertebrei, este egală în mărime și este introdusă în ea ca o sticlă de ceas întoarsă în direcția opusă, cu membrul fiind janta. Suprafața limbusului nu este acoperită cu cartilaje.

Se crede că nucleul pulpei este restul coardei dorsale a embrionului. Chordul în procesul de evoluție este parțial redus și parțial transformat într-un nucleu puls. Unii susțin că nucleul pulpei nucleului discului intervertebral nu este o rămășiță a coardei embrionului, ci reprezintă o structură funcțională completă care a înlocuit coarda în procesul de dezvoltare filogenetică a animalelor superioare.

Nucleul pulmonar este o masă gelatinoasă constând dintr-un număr mic de celule cartilaginoase și țesut conjunctiv și fibre de țesut conjunctiv umflate în fibre. Straturile periferice ale acestor fibre formează un fel de capsulă, care leagă miezul gelatinos. Acest nucleu se dovedește a fi închis într-un fel de cavitate care conține o cantitate mică de lichid care seamănă cu sinovialul.

Inelul fibros este alcătuit din fascicule densă de țesut conjunctiv, localizat în jurul nucleului gelatinos și interconectat în direcții diferite. Acesta conține o cantitate mică de substanță interstițială și celule unice de cartilagină și țesut conjunctiv. Se introduc fasciculele periferice ale inelului fibros, apropiate unul de celălalt și similare cu cele ale fibrelor Sharpei, în marginea osului corpurilor vertebrale. Fibrele inelului fibros, amplasate mai aproape de centru, sunt localizate mai friabile și trec treptat în capsula nucleului gelatinos. Ventral - secțiunea anterioară a inelului fibros este mai durabilă decât cea dorsală - posterioară.

Conform datelor de la Franceschini (1900), inelul fibros al discului intervertebral este alcătuit din plăci de colagen situate concentric și care au suferit modificări structurale semnificative în timpul vieții lor. La nou-născut, structura lamelară de colagen este slab exprimată. 3-4 ani de viață în toracice și lombare a coloanei vertebrale și până la 20 de ani în plăcile de colagen cervicale sunt aranjate sub forma unor formațiuni dreptunghiulare care înconjoară nucleul discului. În regiunile toracice și lombare de la 3-4 ani și la nivelul colului uterin - de la vârsta de 20 de ani, formațiunile primitive de colagen quadrangular sunt transformate în formațiuni eliptice. Ulterior, până la vârsta de 35 de ani în regiunile toracice și lombare, în timp ce mărimea nucleului discului scade, plăcile de colagen dobândesc treptat o configurație asemănătoare cu perna și joacă un rol semnificativ în funcția de amortizare a discului. Aceste trei structuri de colagen sunt de formă cvadrangulară - eliptică și în formă de pernă - se înlocuiesc reciproc, sunt rezultatul acțiunii mecanice asupra nucleului pulpos al discului. Franceschini consideră că nucleul discului ar trebui privit ca o adaptare concepută pentru a transforma forțele care acționează vertical în forțe radiale. Aceste forțe sunt esențiale în formarea structurilor de colagen.

Trebuie amintit faptul că toate elementele discului intervertebral - plăcile hialine, nucleul pulpei și inelul fibros - sunt strâns legate una de cealaltă.

După cum sa menționat mai sus, discul intervertebral, în cooperare cu articulațiile intervertebrale posterioare exterioare implicate în mișcările efectuate de coloana vertebrală. Amplitudinea totală a mișcărilor în toate segmentele coloanei vertebrale este destul de semnificativă. Prin urmare, discul intervertebral este comparat cu polusustavom (Luschka, Schmorl, Junghanns). Pulposus Nucleus aceasta corespunde cavitatea polusustave articular, plăcile hialine - capetele articulare și inelul fibros - capsulei articulare. Nucleul pulpos în diferite părți ale coloanei vertebrale are o poziție diferită: la nivelul coloanei vertebrale cervicale este situat în centru, în vertebre toracice superioare - mai aproape de față, în toate celelalte departamente - la granița de mijloc și posterioare treimi din diametrul anterior-posterior al discului. Când coloana vertebrală se mișcă, nucleul pulpei, capabil să se schimbe într-o oarecare măsură, își schimbă forma și poziția.

Discurile discului cervical și lombar sunt mai mari în zona ventrală, iar pectoralele sunt în zona dorsală. Aceasta se pare că se datorează prezenței curbelor fiziologice adecvate ale coloanei vertebrale. Diferitele procese patologice care conduc la o scădere a înălțimii discurilor intervertebrale determină o schimbare în amploarea și forma acestor curbe fiziologice ale coloanei vertebrale.

Fiecare disc intervertebral este ceva mai lat decât corpul corespunzător al vertebrei și, sub formă de rolă, se află puțin înainte și lateral. Față și laturile acoperite de disc intervertebral ligamentul longitudinal anterior, care se extinde de la suprafața inferioară a osului occipital de-a lungul suprafeței antero laterale a coloanei vertebrale la suprafața frontală a sacrum, care se pierde în fascia pelvine. Ligamentul longitudinal anterior este solid fuzionat cu corpurile vertebrelor și se extinde liber prin discul intervertebral. În lombare și cervicale - părțile cele mai emoționante ale coloanei vertebrale, acest buchet oarecum mai îngustă și în piept - mai larg și acoperă partea din față și suprafața laterală a corpurilor vertebrale.

Suprafața posterioară a discului intervertebral este acoperită de ligamentul longitudinal posterior, care pornește de la suprafața cerebrală a osului occipital și se extinde până la canalul spinal până la sacrum inclusiv. Spre deosebire de ligamentul longitudinal anterior, ligamentul longitudinal posterior nu are legături puternice cu corpul vertebral, dar curge liber prin ele, fiind legat ferm și intim de suprafața posterioară a discurilor intervertebrale. Locurile ligamentului longitudinal posterior care trece prin corpurile vertebrale sunt mai înguste decât cele legate de discurile intervertebrale. În regiunea discurilor, ligamentul longitudinal posterior este oarecum lărgit și interconectat în inelul fibros al discurilor.

Miez gelatinos al discului intervertebral prin turgescența sale exercită o presiune constantă asupra plăcilor hialine ale vertebrelor adiacente într-un efort de a le distanță unul față de celălalt. În același timp, un puternic ligamente și spațiul inelar caută să aducă împreună vertebre adiacente, rezistând nucleul pulpos al discului intervertebral. În consecință, valoarea fiecărui disc intervertebral a coloanei vertebrale și toate ca întreg nu este constantă, ci depinde de echilibrul dinamic al forțelor opuse de nucleul pulpos și ligamentele ale două vertebre adiacente. De exemplu, după o noapte de odihnă, atunci când nucleul gelatinos capătă o turgescenta maximă și depășește în mare măsură tracțiunea elastică a ligamentelor, intervertebrale crește înălțimea discului și corpul vertebrelor în afară. Dimpotrivă, până la sfârșitul zilei, mai ales după o sarcină posturală semnificativă asupra coloanei vertebrale, înălțimea discului intervertebral este redusă datorită unei scăderi a pulposus turgescență nucleu. Corpurile vertebrelor adiacente se apropie reciproc. Astfel, pe tot parcursul zilei, lungimea coloanei vertebrale crește sau scade. Potrivit AP Nikolaeva (1950), această fluctuație zilnică a valorii coloanei vertebrale ajunge la 2 cm. Aceasta explică, de asemenea, scăderea în creșterea persoanelor în vârstă. Turgescență redus Discurile intervertebrale și înălțimile scad duce la o reducere a lungimii coloanei vertebrale, și, prin urmare, la o scădere a creșterii umane.

Conform conceptelor moderne, siguranța miezului pulpa depinde de gradul de polimerizare a mucopolizaharidelor, în special a acidului hialuronic. Sub influența anumitor factori, are loc depolimerizarea substanței de bază a nucleului. Pierde compactitatea, compacta, fragmentata. Acesta este începutul modificărilor degenerative-distrofice în discul intervertebral. Se constată că în discurile degenerate există o schimbare în localizarea depolimerizării neutre și marcate a mucopolizaharidelor acide. Prin urmare, metodele histochimice subțiri susțin ideea că procesele degenerative-distrofice din discul intervertebral încep cu modificări subtile în structura nucleului pulpa.

Discul intervertebral al unui adult este aproximativ în aceleași condiții ca și cartilajul articular. Din cauza pierderii capacității lor de a regenera, de aprovizionare insuficientă de sânge (Bohmig) și o sarcină mare pe discurile de poziție datorită mozhpozvonkovye verticală a omului în ele procesele de îmbătrânire destul de devreme să evolueze. Primele semne de îmbătrânire apar deja la vârsta de 20 de ani în zona secțiunilor subțiate ale plăcilor hialine, unde cartilajul hialin este înlocuit treptat cu cartilajul țesutului conjunctiv și dezintegrarea ulterioară. Aceasta duce la o scădere a rezistenței plăcilor hialine. În același timp, apar modificările menționate mai sus în nucleul pulpei, ceea ce duce la o scădere a efectului său de amortizare. Odată cu vârsta, toate aceste fenomene progresează. Modificările distrofice ale inelului fibros sunt asociate cu ruperea acestuia chiar și sub sarcini normale. Treptat: se schimbă modificările degenerative ale articulațiilor intervertebrale și vertebrale. Se dezvoltă o osteoporoză moderată a corpurilor vertebrale.

În condiții patologice, toate procesele descrise în diferite elemente ale discului intervertebral se dezvoltă inegal și chiar izolate. Ele apar înainte de timp. Spre deosebire de modificările legate de vârstă, ele sunt deja leziuni degenerative-distrofice ale coloanei vertebrale.

Conform majorității absolute a autorilor, leziunile de natură degenerativ-distrofică în discul intervertebral apar ca o consecință a suprasolicitării cronice. În același timp, la un număr de pacienți, aceste leziuni sunt rezultatul unei inferiorități individuale dobândite sau constituționale a coloanei vertebrale, în care chiar și încărcarea zilnică obișnuită se dovedește a fi excesivă.

Mai multe în studiul aprofundat al morfologiei patologice a proceselor degenerative ale discurilor în ultimii ani, nu a contribuit încă fundamental noi fapte în ideea procesului de degenerative, care a fost descris Hildebrandt (1933). Potrivit lui Hildebrandt, esența procesului patologic continuu se reduce la următoarele. Degenerarea nucleului pulpei începe cu o scădere a turgorului său, devine mai uscată, fragmentată și își pierde elasticitatea. Studiile biofizice și biochimice unități funcționale elastice a relevat faptul că, deși există o înlocuire a structurii de colagen a nucleului pulpos țesutului fibros și o scădere a conținutului de polizaharide. Cu mult înainte ca nucleul să se descompună, alte elemente ale discului intervertebral sunt implicate în procese separate. Sub influența presiunii vertebrelor adiacente, nucleul pulpei care și-a pierdut elasticitatea este aplatizat. Înălțimea discului intervertebral este redusă. Părți ale nucleului pulpei descompus sunt deplasate pe laturi, se flexează la exteriorul fibrei inelului fibros. Inelul fibros este rupt, rupt. Sa descoperit că, sub sarcină verticală pe discul discului modificat, presiunea este mult mai mică decât cea normală. În același timp, inelul fibros al discului degenerat suferă o încărcare de 4 ori mai mare decât inelul fibros al discului normal. Placile hialine și suprafețele adiacente ale corpurilor vertebrale suferă o traumatizare permanentă. Cartilajul hialin este înlocuit cu fibroasă. În plăcile hialine apar discontinuități și fisuri și uneori între ele se sfâșie secțiuni. Defectele din nucleul pulpei, plăcile hialine și inelul fibros se îmbină în cavitate, intersectând discul intervertebral în diferite direcții.

Simptomele leziunilor discului lombar

Simptomele de daune discuri intervertebrale lombare stivuite în diferite sindroame și pot varia de la dureri minore, brusc apărut în regiunea lombară a traversa cea mai grea de compresie completă elemente de imagine cauda equina cu paraplegie și tulburări ale organelor pelviene, precum si intreaga gama de simptome vegetative.

Principala plângere a victimelor este durerea bruscă a coloanei lombare după ridicarea gravitației, mișcarea bruscă sau, mai rar, căderea. Victima nu poate lua o pozitie naturala, incapabila sa efectueze nici o miscare a coloanei vertebrale lombare. Deformările scolitice sunt adesea acute. Cea mai mică încercare de a schimba poziția provoacă o creștere a durerii. Aceste dureri pot fi locale, dar pot radia de-a lungul rădăcinilor spinării. În cazuri mai severe, poate exista o imagine a paraparezei acute, care în curând se transformă în paraplegie. Este posibil să existe o întârziere acută în urinare, retenția scaunului.

Un studiu obiectiv marcat aplatizarea lordozei lombare până la formarea de unghiulare cifoze, scolioze musculare lombare contractura-simptom „rărunchii“; restrângerea tuturor tipurilor de mișcări, încercarea de a reproduce care intensifică durerea; durere pokolachivanii în procesele spinoase ale vertebrelor lombare reflecta durerea ishialgicheskie când pokolachivanii proceselor spinoase, durere paravertebral puncte sensibilitate la palpare peste coloana vertebrala a peretelui abdominal anterior; durere a crescut atunci cand tuse, strănut, râs brusc, tensionată, cu compresia venelor jugulare; imposibilitatea de a sta pe picioare.

Simptomele neurologice ale leziunilor discului lombar depind de nivelul deteriorării discului și de gradul de interes pentru elementele măduvei spinării. Așa cum am menționat mai sus, cu ruptura discului cu o pierdere masivă a substanței sale, se pot produce monopareză, parapareză și chiar paraplegie, o tulburare a organelor pelvine. Simptomatologia bilaterală exprimată specifică masivitatea abisului unei substanțe a unui disc. Cu interesul coloanei vertebrale lombare IV, ipostaza sau anestezia pot fi detectate în fese, suprafața exterioară a coapsei și suprafața interioară a piciorului. În prezența hipotensiunii sau a anesteziei în partea din spate a piciorului, trebuie să ne gândim la interesul coloanei vertebrale V lombare. Scăderea sau reducerea sensibilității la suprafață de-a lungul suprafeței exterioare a gâtului, suprafața exterioară a piciorului în zona degetelor IV și V sugerează interesul primului segment sacral. Adesea există simptome pozitive de tensiune (simptomele lui Kernig, Lasega). Este posibil să existe o scădere a reflexelor lui Achilles și genunchiului. În cazul în care prejudiciul a discului lombar superior, care se observă mult mai puțin frecvent, poate exista o scădere sau o pierdere de putere a cvadriceps femoris funcției musculare, tulburări de sensibilitate pe partea din față și coapsa interioară.

Diagnosticarea deteriorării discului lombar

Metoda de investigare cu raze X are o importanță deosebită în recunoașterea leziunilor discului intervertebral. Simsimptomatologia cu raze X a leziunilor discurilor lombare intervertebrale este de fapt o simptomatologie x-ray a osteocondrozei lombare intervertebrale.

În prima etapă a osteochondrosis intervertebral ( „chondrosis“ pe SHmorlja) și cea mai timpurie simptom este reducerea tipic cu raze X a înălțimii discului intervertebral. Inițial, poate fi extrem de nesemnificativ și poate fi capturat numai în comparație cu discurile vecine. Trebuie reținut faptul că cel mai puternic, cel mai "înalt" disc este, în mod normal, discul intervertebral IV. În același timp, este captată îndreptarea coloanei vertebrale lombare - așa-numitul simptom "string" sau "lumânare", descris de Guntz în 1934.

În această perioadă, așa-numitele teste funcționale cu raze X au o mare importanță diagnostică. Testul funcțional cu raze X este după cum urmează. Imaginile cu raze X sunt produse în două poziții extreme - în poziția de flexie maximă și extindere maximă. Cu un disc normal nemodificat, cu îndoire maximă, înălțimea discului este redusă din față, în timp ce extensia maximă se află în spate. Absența acestor simptome indică prezența osteochondrozei - indică pierderea funcției de amortizare a discului, scăderea turgorului și a elasticității nucleului pulpei. În momentul extinderii, corpul vertebrei care se suprapune poate fi deplasat posterior. Aceasta indică o scădere a funcției de menținere a discului unui corp vertebral în raport cu celălalt. Deplasarea corpului pe posterior trebuie determinată din contururile posterioare ale corpului vertebral.

În unele cazuri, radiografiile și tomogramele de înaltă calitate pot prezenta o decolorare.

Este posibil să existe și un simptom al "strutului", care constă dintr-o înălțime neuniformă a discului și o radiografie anteroposterioară. Această inegalitate constă în prezența unei deformări în formă de pană a discului - crepusul intervertebral este mai lat la o margine a corpului vertebral și se înclină treptat spre cealaltă margine a corpurilor.

Un model mai pronunțat cu raze X ( „osteohondroză“ pe SHmorlja) observate fenomene sclerozei închidere plăci ale corpurilor vertebrale. Apariția unor multiple zone de scleroză trebuie să explice fenomenele reactive și compensatorii de pe suprafețele respective ale corpurilor vertebrale, care rezultă din pierderea de depreciere a funcției discului intervertebral. În consecință, suprafețele opuse ale celor două vertebre adiacente sunt expuse la o traumatizare sistematică și continuă. Apar creșteri marginale. Spre deosebire de excrescențele marginale cu spondiloză, creșteri marginale la osteochondrosis intervertebral situat întotdeauna perpendicular pe axa lungă a coloanei vertebrale, se bazează pe limbul corpurilor vertebrale, poate să apară la orice site lnmbusa, inclusiv partea din spate, nu se unesc unul cu altul și apar pe fundal reducerea înălțimii discului. Adesea, există un pas spondilolistezis retrograd.

Vollniar (1957) a descris fenomenul „vid“ - un simptom X, care, în opinia sa, caracterizează modificările degenerative-distrofice în discurile intervertebrale lombare. Acest "vacuumfenomenon" constă în faptul că la marginea anterioară a uneia dintre vertebrele lombare de pe roentgenograma, se definește o formă de înălbire asemănătoare slick cu un capăt de capăt.

Contrastează spondilografia. Metodele contrastante ale studiului cu raze X includ pionmomielografia și discografia. Aceste metode de cercetare pot fi utile atunci când, pe baza datelor radiologice clinice și convenționale, nu este posibil să se înțeleagă cu precizie prezența sau absența deteriorării discului. Cu leziuni noi ale discurilor intervertebrale, discografia este mai importantă.

Discografia în cazurile prezentate oferă o serie de date utile care completează diagnosticele clinice. Disc de puncție permite specificarea capacității cavității de disc, provocând cauza durere îmbunătățită durere reproduce atac de obicei, cu experiență de către pacient, și în cele din urmă a obține discogram de contrast.

Puncția discurilor lombare inferioare se efectuează transdulator, conform procedurii propuse de Lindblom (1948-1951). Pacientul este așezat sau plasat într-o poziție cu corecția maximă posibilă a lordozelor lombare. Spatele pacientului este arcuit. Dacă perforarea discului se face în poziție așezată, antebrațele îndoite în coate se sprijină pe genunchi. Stabiliți cu atenție spațiile interstițiale și desemnați o soluție de albastru de metilen sau verde strălucitor. Câmpul de operare este tratat de două ori cu tinctură de iod 5%. Apoi, iodul este îndepărtat cu un șervețel alcoolic. Pielea, grăsimile subcutanate, spațiul interstițial este anesteziat cu soluție de novocaină de 0,25%. Se administrează acul cu mandrină pentru puncția coloanei vertebrale, ca și în cazul puncției spinoase. Acul suferă de piele, țesutul subcutanat, fascia superficială, ligamentul interstițial și interstițial, fibra epidurală posterioară și peretele din spate al sacului dur. Scoateți mandrina. Efectuați teste lichorodinamice, determinați presiunea lichidului. Luați pentru examinare lichidul cefalorahidian. Introduceți din nou mandracul. Acul este avansat anterior. Ghidat de sentimentele pacientului, schimbați direcția acului. În cazul contactului cu acul cu elementele coada calului, pacientul se plânge de durere. Când simțiți durere în piciorul drept, ar trebui să trageți puțin acul și să îl țineți în stânga și invers. Puncturează peretele frontal al sacului dur, fibra anterioară epidurală, ligamentul longitudinal posterior, secțiunea posterioară a inelului fibros al discului intervertebral. Acul cade în cavitate. Trecerea ligamentului longitudinal posterior este determinată de reacția pacientului - plângerile durerii de-a lungul cursului coloanei vertebrale până la nivelul occipitului. Trecerea inelului fibros este determinată de rezistența acului. În timpul procesului de puncție, discul trebuie să se concentreze pe o spondilogramă de profil, care ajută la navigarea în alegerea direcției corecte a acului.

Determinarea capacității discului se realizează prin injectarea unei soluții saline fiziologice printr-un ac în cavitatea discului utilizând o seringă. Discul normal vă permite să introduceți în cavitatea acestuia 0,5-0,75 ml de lichid. O cantitate mai mare indică o schimbare degenerată a discului. Dacă există fisuri și rupturi ale inelului fibros, atunci cantitatea de posibila introducere a fluidului este foarte mare, deoarece curge în spațiul epidural și se răspândește în el. Prin cantitatea de lichid introdusă, este aproape posibil să se judece gradul de degenerare a discului.

Reproducerea durerilor provocate este efectuată printr-o introducere excesivă a unei soluții. Prin creșterea presiunii interne a discului, soluția injectată intensifică sau determină comprimarea coloanei vertebrale sau a ligamentelor și reproduce durerea mai intensă inerentă pacientului. Aceste dureri sunt uneori destul de semnificative - pacientul strigă dintr-o dată de durere. Întrebarea pacientului despre natura durerilor face posibilă rezolvarea problemei corespondenței acestui disc cu cauza suferinței pacientului.

Discografia contrastivă se realizează prin introducerea unei soluții de cardiotrial sau hepak prin același ac. Dacă materialul de contrast este liber, nu injectați mai mult de 2-3 ml. Manipulări similare se repetă pe toate discurile discutabile. Este foarte dificil să se pună discul V situat între vertebrele vertebrale V lombare și vertebrale sacre. Acest lucru se datorează faptului că corpurile acestor vertebre sunt situate la un unghi deschis anterior, astfel încât decalajul dintre ele este redus considerabil din spate. De obicei, mai mult timp este cheltuit pentru perforarea discului V decât pentru puncția celor suprapuse.

Trebuie avut în vedere faptul că radiografia este produsă nu mai târziu de 15-20 de minute după administrarea mediilor de contrast. După o perioadă ulterioară, discografia de contrast nu va funcționa, deoarece cardiotrastul se va rezolva. Prin urmare, recomandăm mai întâi să perforați toate discurile necesare, să determinați capacitatea lor și natura durerii provocate. Acul este lăsat în disc și mandroul este introdus în el. Numai după introducerea acelor în toate discurile necesare, trebuie să introduceți rapid un agent de contrast și să faceți imediat o discografie. Numai în acest caz sunt discografii de bună calitate.

Trduralnym modul în care puteți puncture doar cele trei discuri lombare inferioare. Deasupra este deja măduva spinării, cu excepția discurilor lombare puncture II și I transduralpuyu. Dacă aveți nevoie să perforați aceste discuri, ar trebui să utilizați accesul epidural sugerat de Erlacher. Acul este injectat cu 1,5-2 cm în afara procesului spinos pe partea sănătoasă. Ea este orientată în sus și koutri, de la articulația intervertebrală posterioară-externă la foramenul intervertebral și introdusă în disc prin decalajul dintre coloana vertebrală și sacul dur. Această metodă de perforare a discului este mai complicată și necesită abilități.

În cele din urmă, discul poate fi, de asemenea, perforat cu acces extern, oferit de de Seze. Pentru a face acest lucru, un ac de 18-20 cm lungime este introdus la 8 cm în afară de procesul spinos și direcționat spre interior și în sus la un unghi de 45 °. La o adâncime de 5-8 cm, se sprijină pe un proces transversal. El este eludat de sus și mișcă acul mai adânc pe linia de mijloc. La o adâncime de 8-12 cm, vârful său se sprijină pe suprafața laterală a corpului vertebral. Cu ajutorul roentgenografiei, verificați poziția acului și efectuați corecția până când acul intră pe disc. Metoda necesită, de asemenea, aptitudini cunoscute și durează mai mult.

Există încă o posibilitate de a efectua o puncție a discului în timpul operației. Deoarece intervenția este efectuată sub anestezie, în acest caz este posibilă numai determinarea capacității cavității discului și producerea unei discografii de contrast.

Natura discografiei depinde de modificările discului. O discogramă normală este o umbră rotundă, pătrată, ovală în formă de fantă, situată în mijloc (proiecția anteroposterioară). Pe discograma profilului, această umbră este situată mai aproape de spate, aproximativ la marginea spatelui și a treimii medii a diametrului anteroposterior al discului. Când deteriorat intervertebral discogram caracter de disc schimbarea contrastului în umbra spațiului intervertebral poate lua formele cele mai bizare până la pas cu pas de contrast iod anterior sau ligamentului longitudinal posterior, în funcție de locul inelului fibros rupt.

Folosim discografia relativ rar, deoarece, mai des, pe baza datelor clinice și radiologice, este posibil să se pună diagnosticul clinic și topic corect.

[2]

Tratamentul conservativ al leziunilor discurilor intervertebrale lombare

În marea majoritate a cazurilor, leziunile discurilor intervertebrale lombare sunt vindecate prin metode conservatoare. Tratamentul conservator al leziunilor discurilor lombare trebuie să fie efectuat într-o manieră complexă. Acest complex include tratament ortopedic, medicamentos și fizioterapeutic. Printre metodele ortopedice se numără crearea de odihnă și descărcare a coloanei vertebrale.

Persoana vătămată cu un disc lombar intervertebral este așezată în pat. Este o greșeală să ne imaginăm că victima ar trebui să fie așezată pe un pat dur în poziția de pe spate. În multe persoane afectate, o astfel de situație forțată determină o creștere a durerii. Dimpotrivă, în unele cazuri, există o scădere sau dispariție a durerii atunci când se plasează victimele într-un pat moale, permițând o flexiune semnificativă a coloanei vertebrale. Adesea durerea trece sau scade în poziția de pe partea laterală cu șoldurile aduse în stomac. În consecință, în pat, victima trebuie să accepte poziția în care durerea dispare sau se diminuează.

Descărcarea coloanei vertebrale se realizează prin poziția orizontală a victimei. După o anumită perioadă de timp, după trecerea fenomenelor acute ale prejudiciului anterior, această descărcare poate fi suplimentată cu o extensie constantă a coloanei, de-a lungul planului înclinat, cu ajutorul unor inele moi pentru cavitățile axilare. Pentru a mări puterea de întindere, pot fi folosite greutăți suplimentare, suspendate din pelvis cu ajutorul unei centuri speciale. Dimensiunea mărfurilor, timpul și gradul de prelungire sunt dictate de sentimentele victimei. Restul și descărcarea coloanei vertebrale deteriorate durează 4-6 săptămâni. De obicei durerea dispare în această perioadă, ruptura din zona inelului fibros vindecă cu o cicatrice puternică. La perioadele ulterioare după fostul prejudiciu atunci când un sindrom de durere persistentă, și, ocazional, în cazuri proaspete mai eficiente nu este constantă de tracțiune și intermitentă de întindere a coloanei vertebrale.

Există mai multe tehnici diferite pentru distensia spinală intermitentă. Esența lor se reduce la faptul că, în timpul unei perioade relativ scurte de 15-20 de minute, cu ajutorul încărcăturilor sau tractării cu șuruburi dozate, tensiunea este mărită la 30-40 kg. Mărimea forței de întindere în fiecare caz individual este dictată de fizicul pacientului, gradul de dezvoltare a musculaturii sale și, de asemenea, de senzațiile sale în procesul de întindere. Întinderea maximă durează 30-40 de minute, iar apoi în următoarele 15-20 de minute se reduce treptat la animalele de companie.

Întinderea coloanei vertebrale cu ajutorul unei tije cu șurub de dozare se efectuează pe o masă specială, ale cărei platforme se întind pe lungimea mesei printr-o tija cu șurub cu un pas lat de filet. Victima este fixată pe capul mesei cu un sutien special purtat pe piept și pe picior - de centura din spatele bazinului. Odată cu divergența platformelor pentru picioare și cap, se extinde coloana lombară. În absența unei mese speciale, întinderea intermitentă poate fi efectuată pe o masă obișnuită prin suspendarea încărcăturilor în spatele centurii pelvine și a unui sutien pe piept.

Foarte util și eficient este măduva spinării subacvatice care se întinde în piscină. Această metodă necesită echipamente și echipamente speciale.

Tratamentul medicamentos al leziunilor discurilor lombare constă în administrarea orală a substanțelor medicinale sau aplicarea locală a acestora. În primele ore și zile după leziuni, cu un sindrom de durere pronunțată, medicamentele trebuie să vizeze ameliorarea durerii. Analgin, promedol, etc. Poate fi utilizat un efect terapeutic bun prin doze mari (până la 2 g pe zi) de salicilați. Salicilații pot fi administrați intravenos. Blocajele de blocaj de novocaină sunt, de asemenea, utile în diferite modificări. Un efect analgezic bun este injectat cu hidrocortizon în cantitate de 25-50 mg în punctele dureroase paravertebrale. Chiar mai eficientă este administrarea aceleiași cantități de hidrocortizon la discul intervertebral deteriorat.

Introdisclosure hidrocortizonul (soluție 0,5% novocaină cu 25-50 mg hidrocortizon) este produs în același mod în care discografia este efectuată conform metodei propuse de de Seze. Această manipulare necesită o anumită abilitate și pricepere. Dar chiar și administrarea paravertebrală a hidrocortizonei dă un efect terapeutic bun.

Dintre procedurile de fizioterapie, curenții diadynamici sunt cei mai eficienți. Pot fi aplicate povoporez novocaine, proceduri termice. Trebuie avut în vedere că procedurile termice adesea cauzează exacerbarea durerii, care se pare, aparent, datorită edemului local crescut al țesuturilor. Dacă starea de sănătate a victimei se înrăutățește, ar trebui să fie anulată. După 10-12 zile, în absența unor fenomene pronunțate de stimulare a rădăcinilor spinării, masajul este foarte util.

Ulterior, astfel de victime pot recomanda balneoterapia (Pyatigorsk, Saki, Tskhaltubo, Belokurikha, Matsesta, Karachi). În unele cazuri, este util să purtați semicarcase moi, corsete sau "grații".

[3], [4], [5], [6], [7], [8]

Tratamentul operativ al leziunilor discurilor lombare intervertebrale

Indicatii pentru tratamentul chirurgical al leziunilor discurilor intervertebrale lombare apar in acele cazuri in care tratamentul conservator este ineficient. În mod obișnuit, aceste indicații apar pe termen lung după pagubele anterioare și, de fapt, intervenția se face cu privire la consecințele prejudiciului anterior. Astfel de indicații sunt lumbalgia persistentă, fenomene de inconsecvență funcțională a coloanei vertebrale, sindromul compresiei cronice a rădăcinilor spinării, nu inferior tratamentului conservator. Când proaspete prejudiciu intervertebrale indicații de disc lombare pentru tratamentul chirurgical apar la compresiune razvivshemsya dire a sindromului cauda equina cu parapareza sau paraplegie, o tulburare a organelor pelvine.

Istoria apariției și dezvoltării metodelor chirurgicale pentru tratarea leziunilor discului lombar intervertebral este în esență un istoric al tratamentului chirurgical al osteocondrozei lombare intervertebrale.

Tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebral lombare ( „sciatica“) a fost realizată mai întâi în 1916 Elsberg g disc Luând precipitat substanță atunci când este deteriorat pentru interspinalnye tumora -. „condromul», Elsberg, Petit, Qutailles, Alajuanine (1928) a produs le scoate. Mixter, Barr (1934), arătând că „condromul“ sunt mai mult decât o parte din prolaps intervertebral pulposus disc nucleu, laminectomie a fost realizată, iar partea precipitat a fost îndepărtat pe disc intervertebral acces trans sau extradural.

De atunci, în special în străinătate, metodele de tratament chirurgical al osteochondrozelor lombare intervertebrale au devenit foarte răspândite. Este suficient să spunem că sute și mii de observații asupra pacienților operați cu osteocondroză lombară intervertebrală au fost publicate de către autori individuali.

Metodele chirurgicale existente pentru tratarea depunerii substanței disc în osteochondroza intervertebrală pot fi împărțite în paliative, radiative radicale și radicalice.

Chirurgie paliativă în cazul deteriorării discurilor lombare

Aceste operațiuni includ operațiunea propusă de Love în 1939. După ce au suferit modificări și completări, ea este utilizată pe scară largă în tratamentul discurilor intervertebrale herniale de localizare lombară.

Sarcina acestei intervenții chirurgicale este numai îndepărtarea părții căzute a discului și eliminarea compresiei rădăcinii nervoase.

Victima este plasată pe masa de operație în poziția din spate. Pentru a elimina lordoza lombară, diferiți autori folosesc tehnici diferite. B. Boychev propune să pună o pernă sub abdomenul inferior. AI Osna îi dă pacientului "prezența unui călugăr budist budist". Ambele metode conduc la o creștere semnificativă a presiunii intraluminale și, în consecință, la stază venoasă, care determină creșterea sângerării de la rana de lucru. Friberg a creat un "leagăn" special, în care victima este plasată în poziția corectă fără a suferi dificultăți de respirație și de creștere a presiunii intra-abdominale.

Anestezia locală, anestezia spinării și anestezia generală sunt recomandate. Suporterii anesteziei locale consideră avantajul acestui tip de anestezie capacitatea de a monitoriza cursul operației prin stoarcerea rădăcinii spinării și reacția pacientului la această compresie.

Tehnica de operare pe discurile lombare inferioare

O incizie semi-ovoidă paravertebrală este stratificată prin piele, țesut subcutanat, fascie superficială. Mijlocul inciziei ar trebui să aibă un disc afectat. Pe partea laterală a leziunii, fascia lombară este disecată longitudinal la marginea ligamentului aglomerat. Suprafața laterală a proceselor spinoase, a jumătăților arcilor și a proceselor articulare este scheletată cu atenție. Dintre acestea, toate țesuturile moi trebuie îndepărtate cu grijă. O țesătură moale puternică, croșetată, este trasă lateral. Ele expun semicercurile, care sunt între ele ligamente galbene și procese articulare. Disecați locul ligamentului galben la nivelul dorit. Ele expun dura mater. Dacă aceasta se dovedește a fi inadecvată, partea din părțile adiacente ale jumătăților sau ale jumătăților adiacente sunt complet plictisite. Gemilaminectomia este complet permisă și justificată pentru extinderea accesului operativ, dar este dificil să se accepte o laminectomie largă cu îndepărtarea a 3-5 arcuri. În plus față de faptul că laminectomia slăbește în mod semnificativ partea posterioară a coloanei vertebrale, se crede că aceasta duce la o restricție a mișcărilor și a durerii. Limitarea mișcărilor și a durerii este direct proporțională cu mărimea lamiaectomiei. Hemostaza atenta se face pe toata durata interventiei. Sacul dural este deplasat spre interior. Răspândiți rădăcina spinării. Inspectați partea posterolaterală a discului intervertebral afectat. Dacă hernia discului este localizată în partea posterioară a ligamentului longitudinal posterior, ea este prinsă cu o lingură și scoasă. Altfel, ligamentul longitudinal posterior sau porțiunea posterioară proeminentă a secțiunii posterioare a inelului fibros este disecată. După aceea, scoateți o parte a discului. Realizați o hemostază. Pe rani sunt suturi stratificate.

Unii chirurgi produc o disecție a dura mater și folosesc accesul triodural. Dezavantajul accesului transdulator îl reprezintă necesitatea unei îndepărtări mai largi a părților posterioare ale vertebrelor, disecția plăcilor posterioare și anterioare a dura mater, posibilitatea unor procese cicatriciale intradurale ulterioare.

Dacă este necesar, pot fi consumate unul sau două procese articulare, ceea ce face ca accesul operativ să fie mai extins. Cu toate acestea, acest lucru distruge fiabilitatea stabilității coloanei vertebrale la acest nivel.

În 24 de ore pacientul este în poziția de pe abdomen. Efectuați medicamente simptomatice. De la 2 zile pacientului i se permite să schimbe poziția. În cea de-a 8-a zi, el este eliberat pentru tratament în ambulatoriu.

Intervenția chirurgicală descrisă este pur paliativă și elimină numai compresia rădăcinii spinării de discul căzut. Această intervenție nu are ca scop vindecarea bolii subiacente , ci doar eliminarea complicațiilor care rezultă din aceasta. Îndepărtarea numai a unei părți din leziunea afectată nu exclude posibilitatea reapariției bolii.

Chirurgie condiționată radicală pentru deteriorarea discurilor lombare

Baza acestor operațiuni este propunerea lui Dandy (1942) de a nu se limita la înlăturarea doar a părții căzute a discului, ci la utilizarea unei linguri osoase acute pentru a elimina întregul disc afectat. În acest fel, autorul a încercat să rezolve problema prevenirii recidivelor și să creeze condiții pentru apariția anchilozelor fibroase între corpurile adiacente. Cu toate acestea, această metodă nu a dus la rezultatele dorite. Numărul de recăderi și rezultatele negative au rămas ridicate. Aceasta depinde de insolvabilitatea intervenției operative propuse. Prea dificilă și problematică este posibilitatea eliminării complete a discului printr-o mică gaură în inelul său fibros, disponibilitatea anchilozelor fibroase în coloana vertebrală foarte mobilă este prea puțin probabilă. Principalul dezavantaj al acestei intervenții, în opinia noastră, este incapacitatea de a restabili înălțimea pierdută a discului intervertebral și normalizarea relațiilor anatomice în elementele posterioare ale vertebrelor, incapacitatea de a realiza o fuziune osos între corpurile vertebrale.

Încercările autorilor individuali de a „îmbunătăți“ operațiunea prin introducerea unor grefe osoase în defectul dintre corpurile vertebrale și nu au dus la rezultatul dorit. Experiența noastră de tratament chirurgical al osteocondrozei intervertebral lombare permite o anumită încredere că lingura os sau o chiuretă nu se poate elimina endplates corpurile vertebrale adiacente pentru a expune osul spongios, fără de care nu se poate conta pe fuziunea osoasă ofensivă între corpurile vertebrale. Desigur, premisa de grefe osoase separate, în pat nepregătit poate duce la anchiloză osoasă. Introducerea acestor grefe printr-o gaură mică este dificilă și nesigură. O astfel de metodă nu rezolvă problemele legate de înălțimea de recuperare a spațiului intervertebral și restabilirea relațiilor normale în elementele posterioare ale vertebrelor.

Printre operațiile convenționale măturare trebuie să includă încercările de a combina îndepărtarea discului din spondylosyndesis spate (Ghormley, Iubirea, Joung, SICARD et al.). Așa cum este conceput de acești autori, numărul de rezultate slabe în tratamentul chirurgical al osteocondrozei intervertebral este posibil să se reducă adăugarea de spondylosyndesis chirurgie spate. În afară de faptul că, în încălcarea integrității regiunilor coloanei vertebrale posterioare sunt extrem de dificil de a obține o spinale regiunile arthrodesis posterioare, tratamentul operativ combinat nu este în măsură să rezolve problema de a restabili înălțimea normală a spațiului intervertebral și normalizarea anatomică a relațiilor în porțiunile posterioare ale vertebrelor. Cu toate acestea, această metodă a reprezentat un pas semnificativ înainte pe calea tratamentului operativ al osteochondrozei lombare intervertebrale. În ciuda faptului că nu a condus la o îmbunătățire semnificativă a rezultatelor tratamentului chirurgical al osteochondrosis intervertebral, este încă permis de a vizualiza că o abordare de tip „neurochirurgical“ pentru a rezolva problema tratamentului bolilor degenerative ale discurilor intervertebrale nu pot.

[9], [10], [11]

Operații radicale în cazul deteriorării discurilor lombare

Intervenția radicală trebuie înțeleasă ca un manual operativ, care rezolvă toate punctele principale ale patologiei, cauzate de deteriorarea discului intervertebral. Aceste momente sunt îndepărtarea tuturor discului afectat, crearea condițiilor pentru instalarea corpurilor vertebrale adiacente osoase spayaniya, restabilirea înălțimea normală a spațiului intervertebral n normalizarea relațiilor anatomice în porțiunile posterioare ale vertebrelor.

Baza de intervenții chirurgicale radicale, utilizate în tratamentul leziunilor de disc intervertebral lombare, a pus operațiunea VD Chaklin, el a propus în 1931 pentru tratamentul spondilozei. Principalele puncte ale acestei operații sunt expunerea coloanei anterioare la accesul extraperitoneal anterior extern, rezecția a 2/3 din articulația intervertebrală și plasarea în defectul format al grefei osoase. Flinerea ulterioară a coloanei vertebrale ajută la reducerea lordozei lombare și la apariția aderenței osoase dintre corpurile vertebrelor adiacente.

În ceea ce privește tratamentul osteocondrozei intervertebral această intervenție nu a permis eliberarea tuturor udalepni discului afectat, și normalizarea relațiilor dintre elementele anatomice posterioare ale vertebrelor. Rezecția Wedge spatiului articular intervertebral anterior și în defect în formă de pană care rezultă cu privire la dimensiunea respectivă și forma grefei osoase nu creează condiții pentru restabilirea înălțimea normală a spațiului intervertebral și divergent de-a lungul lungimii proceselor articulare.

În 1958, Hensell a raportat 23 de pacienți cu osteochondroză lombară intervertebrală, care au fost tratați imediat conform următoarei proceduri. Poziția pacientului pe spatele lui. Disecția paramedicală taie pielea, țesutul subcutanat, fascia superficială. Deschideți vaginul musculaturii rectus abdominis. Rectus abdominis este tras afară. Peritoneul este exfoliat până când vertebrele lombare inferioare și discurile intervertebrale care se află între ele devin accesibile. Îndepărtarea discului afectat se face prin zona de bifurcare aortică. O pată osoasă cu dimensiunea de aproximativ 3 cm este luată din creasta aripii iliului și introdusă în defectul dintre corpurile vertebrale. Este necesar să se asigure că grefa osoasă nu provoacă presiunea rădăcinilor și sacului dur. Autorul avertizează asupra necesității de a proteja bine vasele la momentul introducerii. După operație, se aplică un corset de tencuială timp de 4 săptămâni.

Dezavantajele acestei metode includ posibilitatea de intervenție numai pe partea inferioară a două vertebre lombare, prezenta vaselor sanguine mari, limitând domeniul operativ pe toate laturile, utilizarea în formă de pană grefe osoase pentru a umple defectul dintre corpurile vertebrale adiacente.

Total discectomie și corodare

Sub acest nume se înțelege o intervenție chirurgicală pentru a lua atunci când leziunile discului intervertebral lombare, în timpul căreia eliminat toate discul intervertebral deteriorat, cu excepția secțiunilor-posterioare exterioare ale inelului fibros și crearea condițiilor pentru declanșarea fuziunii osoase între corpurile vertebrelor adiacente și a restabili înălțimea normală a spațiului intervertebral și există un proces articular - recklnatsiya - înclinat articular.

Se știe că atunci când se pierde înălțimea discului intervertebral, diametrul vertical al foramenului intervertebral scade, datorită inciziei ulterioare inevitabile a proceselor articulare. Separând foramenul intervertebral, în care trec rădăcinile spinării și vasele radiculare și, de asemenea, ganglionii spinării. Prin urmare, este extrem de important să se restabilească diametrul vertical normal al spațiilor intervertebrale în timpul intervenției operative. Normalizarea relațiilor anatomice în regiunile posterioare ale celor două vertebre este realizată prin înclinare.

Studiile au arătat că, în procesul de îmbinare a corpului, diametrul vertical al foramenului intervertebral crește la 1 mm.

Pregătirea preoperatorie constă în manipularea obișnuită efectuată înainte de intervenția pe spațiul retroperitoneal. În plus față de procedurile generale de igienă, curățați cu grijă intestinele, goliți vezica. Dimineața, în ajunul operației, pubisul și peretele abdominal anterior sunt ras. În ajunul operației de noapte, pacientul primește pastile pentru somn și sedative. Pacienților cu un sistem nervos instabil li se administrează medicație cu câteva zile înainte de operație.

Anestezia este anestezia endotraheală cu respirație controlată. Relaxarea musculaturii facilitează performanța tehnică a operației.

Victima este pusă pe spate. Folosind o rolă, așezată sub talie, întăriți lordoza lombară. Acest lucru trebuie făcut numai atunci când victima este într-o stare de anestezie. Creșterea coloanei vertebrale lombare în timp ce se apropie de suprafața plăgii - adâncimea ei devine mai mică.

Tehnica discectomiei totale și corporeodesis în formă de pană

Coloana lombară este expusă de accesul paramedial anterior extraperitoneal anterior. În funcție de nivelul discului afectat, accesul este utilizat fără rezecție sau rezecție a uneia dintre coastele inferioare. Abordarea discurilor intervertebrale se realizează după mobilizarea vaselor, disecția fasciei prevertebrale și deplasarea vaselor la dreapta. Penetrarea discurilor lombare inferioare prin zona de divizare a aortei abdominale ne pare mult mai dificilă și, cel mai important, mai periculoasă. Atunci când se utilizează accesul prin bifurcare aortică, câmpul de operare este limitat la toate părțile prin trunchiuri arteriale și venoase mari. Gratuit, de la nave există doar macaraua inferioară a spațiului limitat în care este necesar să se manipuleze chirurgul. Atunci când se manipulează discurile, chirurgul trebuie să se asigure întotdeauna că instrumentul chirurgical nu distruge accidental vasele din apropiere. Odată cu deplasarea vaselor spre dreapta, întreaga parte laterală frontală și stângă a discurilor și a corpurilor vertebrale este liberă de ele. Numai mușchiul lombosacral rămâne atașat la coloana vertebrală la stânga. Chirurgul poate manipula liber instrumentele de la dreapta la stânga fără riscul de a deteriora vasele de sânge. Înainte de a trece la manipulări pe discuri, este recomandabil să selectați și să schimbați marginea stânga simpatică din stânga. Acest lucru mărește considerabil posibilitățile de manipulare pe disc. După disecție fascia prevertebral și vasul de compensare la dreapta se deschide larg suprafața antero laterală a corpurilor vertebrelor lombare și discuri acoperite cu ligamentul longitudinal anterior. Înainte de a începe să manipulați discurile, trebuie să dezvăluiți discul de care aveți nevoie. Pentru a efectua o discectomie totală, ar trebui să deschideți întregul disc și părțile adiacente ale corpurilor vertebrale adiacente de-a lungul întregii lungimi. De exemplu, pentru a scoate discul lombar V, trebuie să fie expusă partea superioară a corpului I al vertebrei sacrale V, discul lombar și corpul inferior al vertebrei lombare V. Vasele dislocate trebuie protejate în mod fiabil de lifturi, care le protejează de răniri accidentale.

Ligamentul longitudinal anterior este disecat fie în formă de U, fie sub forma literei H, care se află într-o poziție orizontală. Nu este critică și nu afectează stabilitatea ulterioară a coloanei vertebrale, în primul rând, pentru că în unitate la distanță vine ulterior fuziune osoasa intre corpurile vertebrelor adiacente, și în al doilea rând, pentru că, de fapt, și într-un alt În următorul caz, ligamentul longitudinal anterior se fixează cu cicatricea la locul tăierii.

Ligamentul longitudinal anterior disecat este tăiat sub forma a două clapetă laterală sau a unei clapete pe baza dreaptă și preluată lateral. Ligamentul longitudinal anterior este tăiat suficient pentru a expune marginea marginală și zona adiacentă a corpului vertebral. Expuneți inelul fibros al discului intervertebral. Discurile afectate au un aspect ciudat și diferă de un disc sănătos. Ei nu au un turgor caracteristic și nu vor sta sub forma unei perne caracteristice asupra corpului vertebrelor. În loc de o culoare alb-argintie, caracteristică unui disc normal, acestea obțin o culoare gălbuie sau fildeș. Se pare că ochii fără suspiciune pot reduce înălțimea discului. Această impresie falsă este creată deoarece coloana lombară excesată de pe platan, decât lordoza lombară este întărită artificial. Împărțirea secțiunilor anterioare ale inelului fibros și crearea unei impresii false a unui disc larg. Inelul fibros este separat de ligamentul longitudinal anterior de-a lungul întregii suprafețe anterioare-laterale. O dalta larga cu un ciocan produce prima sectiune paralela cu placa corpului vertebral adiacent discului. Lățimea daltei trebuie să fie astfel încât secțiunea transversală să treacă pe întreaga lățime a corpului, cu excepția plăcilor laterale compacte. Bitul trebuie să pătrundă până la o adâncime de 2/3 din diametrul antero posterior al corpului vertebral, ceea ce corespunde la o medie de 2,5 cm. A doua secțiune funcționează în același mod într-un al doilea corp vertebral adiacent discului. Aceste secțiuni paralele sunt realizate astfel încât, împreună cu discul care se îndepărtează, plăcile de capăt sunt separate și se deschide osul spongios al corpurilor vertebrale adiacente. Dacă dalta nu este instalată corect și planul secțiunii din corpul vertebrelor nu a trecut în apropierea plăcii de închidere, pot apărea sângerări venoase din sinusurile venoase ale corpului vertebral.

Un bit mai îngust produce două secțiuni paralele de-a lungul marginilor primului, într-un plan perpendicular pe primele două secțiuni. Cu ajutorul unui osteotom inserat într-una din secțiuni, discul izolat este ușor dislocat din pat și îndepărtat. De obicei, o sângerare ușoară venoasă din patul său este oprită de o tamponadă cu un tampon de tifon umezit cu o soluție salină caldă. Cu ajutorul lingurilor osoase, îndepărtați părțile posterioare ale discului. După îndepărtarea discului, compartimentul posterior al inelului fibros devine vizibil. "Porțile herniale" sunt clar vizibile, prin care este posibilă îndepărtarea părții căzute a nucleului pulpei. Îndepărtați cu atenție, cu ajutorul unei linguri osoase puțin curbate, resturile discului din zona foramenului intervertebral. Manipularea în acest caz trebuie să fie atentă și blândă, pentru a nu deteriora rădăcinile care trec aici.

Aceasta incheie prima etapa a operatiei - discectomia totala. Atunci când se compară masele discului șters atunci când se folosește accesul din față, numărul acestora fiind îndepărtat de accesul din spate, devine destul de evident cât de paliativ este operația efectuată prin accesul din spate.

Cel de-al doilea, nu mai puțin important și responsabil moment al operației este o "îngropare" a corpodrozei. Injectat în defectul rezultat ar trebui să promoveze atacul a grefei osoase fuziune între corpurile vertebrelor adiacente pentru a restabili înălțimea normală a porțiunilor intervertebrale rasklinit spațiului și posterioare ale vertebrelor astfel încât raportul normalizat anatomic în acesta. Secțiunile anterioare ale corpurilor vertebrale trebuie să se îndoaie de marginea din față a grefei plasate între ele. Apoi, părțile posterioare ale vertebrelor - arcadele și procesele articulare - se dezvoltă într-un mod asemănător. Recuperează relațiile întrerupte în articulații intervertebrale-posterioare externe anatomice normale, și, astfel, crește ușor foramen intervertebrale, îngustate din cauza reducerii înălțimii discului afectat.

În consecință, grefa plasată între corpurile vertebrelor adiacente ar trebui să îndeplinească două cerințe de bază: ar trebui să promoveze cel mai rapid debut al blocului osos între corpurile vertebrelor adiacente și secțiunea anterioară ar trebui să fie atât de puternică. Pentru a suporta marea presiune exercitată asupra lui de către corpurile vertebrelor adiacente în timpul închiderii.

De unde să iau acest transplant? Cu o creastă suficient de masivă a aripii iliace, grefa ar trebui luată din creastă. Puteți să o luați din metafiza superioară a tibiei. În acest din urmă caz, partea din față a grefei vor fi separate de puternica creasta osului cortical al osului cancellous tibia metafizare n având proprietăți osteogenice bune. Aceasta nu are o importanță fundamentală. Este important ca transplantul să fie luat corect și să se potrivească cu dimensiunea și forma potrivită. Cu toate acestea, structura grefei de pe creasta aripii iliace este mai asemănătoare cu structura corpurilor vertebrale. Grefa trebuie să aibă următoarele dimensiuni: înălțimea cardului său din față trebuie să fie de 3-4 mm mai mare decât înălțimea defectului intervertebral pe lățimea sa anterioară trebuie să se potrivească cu lățimea defectului în plan frontal, lungimea grefei ar trebui să fie egală cu 2/3 din dimensiunea antero-posterioară a defectului. Secțiunea sa anterioară ar trebui să fie oarecum mai lată decât cea posterioară - în cele din urmă se îngustează oarecum. În defectul intervertebral, grefa trebuie poziționată astfel încât marginea anterioară să nu supraviețuiască dincolo de suprafața frontală a corpului vertebral. Marginea posterioară nu trebuie să intre în contact cu secțiunea posterioară a inelului disc fibros. Ar trebui să existe un spațiu între marginea posterioară a transplantului și inelul discului fibros. Acest lucru este necesar pentru a preveni comprimarea accidentală a marginii posterioare a grefei secțiunii anterioare a sacului dural sau a rădăcinilor spinării.

Înainte de plasarea transplantului în defectul intervertebral, creșteți ușor înălțimea talonului sub coloana lombară. Aceasta crește în continuare lordoza și înălțimea defectului intervertebral. Măriți înălțimea rolei trebuie să fie atent, dozată. Transplantul este plasat în defect intervertebral astfel încât marginea anterioară de 2-3 mm să intre în defect și să se formeze un spațiu corespunzător între muchia anterioară a corpurilor vertebrale și muchia anterioară a grefei. Cilindrul mesei de operare este coborât la nivelul planului mesei. Eliminați lordoza. În rană, se poate vedea clar cum se converg corpurile vertebrelor, iar grefa plasată între ele este bine înclinată. Este fixat ferm și fiabil de corpurile vertebrelor închise. În acest moment, are loc o închidere parțială a părților posterioare ale vertebrelor. Mai târziu, atunci când pacientul în perioada postoperatorie este dat poziției de flexie a coloanei vertebrale, acest fenomen va crește și mai mult. Nu se introduc în defect grefele suplimentare sub formă de piatră zdrobită de oase, deoarece acestea se pot deplasa în posterior și, ulterior, pot provoca comprimarea osoasă în secțiunea anterioară a sacului sau rădăcinilor durală. Transplantul trebuie format după cum urmează. Că a efectuat un defect intervertebral în limitele specificate.

Deasupra transplantului, sunt plasate clapeta ligamentului longitudinal anterior. Marginile acestor clape sunt cusute împreună. Trebuie avut în vedere că, de cele mai multe ori, aceste clape nu pot închide complet zona părții anterioare a transplantului deoarece, datorită restabilirii înălțimii spațiului intervertebral, dimensiunea acestor clape este insuficientă.

Hemostaza atentă în timpul operației este absolut obligatorie. Rana peretelui abdominal anterior este sutuată prin strat. Introduceți antibiotice. Aplicați un bandaj aseptic. În procesul de chirurgie, pierderea de sânge este compensată, de obicei este nesemnificativă.

Prin administrarea adecvată a anesteziei, respirația spontană este restabilită până la sfârșitul operației. Extubarea este efectuată. Cu indicii stabili de tensiune arterială și reaprovizionarea pierderilor de sânge, transfuzia de sânge este oprită. De obicei, nici în timpul intervenției chirurgicale, nici în perioada postoperatorie, nu există fluctuații semnificative ale tensiunii arteriale.

Pacientul este plasat în pat pe un scut dur în poziția de pe spate. Șoldurile și tibia sunt îndoite în articulațiile șoldului și genunchiului la un unghi de 30 ° și 45 °. Pentru aceasta, o rolă mare este plasată sub zona articulațiilor genunchiului. Aceasta realizează o anumită flexie a coloanei lombare și relaxarea mușchilor lombosacrali și a mușchilor membrelor. În această poziție pacientul rămâne în primele 6-8 zile.

Efectuați medicamente simptomatice. Este posibil să existe o scurtă întârziere în urinare. Pentru a preveni pareza intestinală, se injectează intravenos 10% soluție de clorură de sodiu în cantitate de 100 ml, subcutanat - o soluție de prosirină. Se administrează antibiotice. În primele zile se prescrie o dietă ușor digerabilă.

În zilele 7 - 8, pacientul este așezat în pat, echipat cu aparate speciale. Hamacul în care se află pacientul este făcut din materie densă. Picioarele și spătarul sunt fabricate din plastic. Aceste dispozitive sunt foarte convenabile pentru pacient și igienice. Poziția de flexie a coloanei lombare înclină în continuare părțile posterioare ale vertebrelor. În această poziție, pacientul are vârsta de 4 luni. După această perioadă, se aplică un corset de tencuială și pacientul este descărcat. Dupa 4 luni, corsetul este indepartat. În acest moment, de obicei, există o prezență roentgenologică a blocului osos între corpurile vertebrale, iar tratamentul este considerat complet.