Leucoplakia păroasă a cavității bucale și a limbii

Leucoplakia păroasă nu este asociată în niciun fel cu creșterea părului pe suprafața pielii, ci este o boală a membranelor mucoase în care zonele patologice sunt acoperite cu vilozități albe filiforme, vizibilă numai după examinarea histologică. Leucoplakia bucală, descrisă pentru prima dată în 1984, este o boală mucoasă asociată cu infecția cu virusul Epstein-Barr și se găsește exclusiv la persoanele cu imunosupresie. Din punct de vedere vizual, pare o placă amplasată simetric.

Epidemiologie

Boala a fost descoperită și descrisă în 1984 în America la un pacient infectat cu SIDA. Oamenii de știință au urmărit relația dintre cele două patologii. De la un sfert la jumătate din cazuri, leucoplakia păroasă a fost detectată la persoanele infectate cu HIV.

Rata generală de prevalență a leucoplakiei orale în 2003 a variat între 1,7 și 2,7% în rândul populației generale. [1]

Leucoplakia păroasă este mai frecventă la bărbații homosexuali cu infecție cu HIV (38%) decât la bărbații heterosexuali cu infecție HIV (17%). [2]  Un studiu transversal în Brazilia a raportat date culese din examene clinice, interviuri și înregistrări medicale ale pacienților adulți tratate la o clinică HIV / SIDA de la Spitalul Universitar al Universității Federale din Rio Grande. Au fost observate trei sute de persoane (din aprilie 2006 până în ianuarie 2007). Dintre acești pacienți, 51% au fost bărbați, iar vârsta medie a fost de 40 de ani. Cea mai frecventă a fost candidoza (59,1%), urmată de leucoplazia păroasă (19,5%). 

Cauze leucoplakia păroasă

Această patologie este una dintre formele leucoplakiei - o modificare distrofică a epiteliului mucoasei, exprimată în keratinizare. Apare la 50% dintre pacienții cu infecție HIV netratată, în special la cei a căror număr de CD4 este mai mic de 0,3 × 10 ⁹  / L. [3]Această patologie are o valoare prognostică clară pentru dezvoltarea ulterioară a SIDA și este clasificată ca un marker clinic al infecției cu HIV în Centrul pentru Controlul și Prevenirea Bolilor din categoria B. [4]Leucoplazia păroasă a cavității bucale se găsește, de asemenea, la persoanele cu leucemie și transplant de organe și măduvă osoasă, precum și la pacienți primind steroizi sistemici. 

Factori de risc

Pe lângă infecția cu HIV, SIDA, imunodeficiențele unei alte etiologii, factorii de risc includ fumatul zilnic al unui număr mare de țigări, relații homosexuale promiscue. Printre pacienți au fost persoane cu colită ulceroasă, alte boli ale tractului gastro-intestinal, sindromul Behcet, care afectează mucoasele cavității bucale, organele genitale, ochii. O predispoziție ereditară este, de asemenea, importantă, diabetul contribuie la patologie, leziuni mecanice (proteze, umpluturi etc. în gură).

Patogeneza

Patogeneza leucoplakiei păroase a cavității bucale este complexă și implică interacțiunea de replicare stabilă a virusului Epstein-Barr și virulența, imunosupresia sistemică și suprimarea imunității gazdelor locale. [5]Virusul afectează mai întâi celulele bazale ale epiteliului din gât, acolo intră în faza replicativă, este eliberat și este în saliva unei persoane toată viața. De asemenea, pătrunde în celulele B, unde o stare latentă poate rămâne la nesfârșit până când apar circumstanțe favorabile pentru reproducerea sa și cel mai adesea este o disfuncție imună.

Simptome leucoplakia păroasă

Leucoplakia păroasă se poate dezvolta asimptomatic mult timp. Primele semne sunt exprimate prin apariția unei acoperiri albe pe suprafețele laterale ale limbii, în părțile sale superioare și inferioare, mai rar pe interiorul obrajilor, pe gingii, palatul moale. În mare parte, sunt de natură simetrică, capabile să dispară o perioadă, apoi să apară. [6]Uneori se formează fisuri pe limbă, apare o durere ușoară, o perversiune a sensibilității, o schimbare a gustului. [7]

Treptat, siguranțele leziunilor se contopesc în dungi albicioase, alternând cu ciuperci sănătoase. În exterior, arată ca o masă de spălat. Leucoplazia păroasă a gurii și limbii progresează încet, pliurile individuale formează plăci pe mucoasă cu o dimensiune de până la 3 mm, marginile lor sunt confuze și nu pot fi îndepărtate prin răzuire.

Pe lângă localizarea descrisă mai sus, patologia apare mult mai rar la femeile de pe vulvă, clitoris, col uterin, la bărbați - pe capul penisului, care este facilitat de factori mecanici, chimici (care se găsesc la bărbații de 30 și mai mulți ani).

Leucoplazia păroasă cu HIV este însoțită de pierderea în greutate, transpirație excesivă noaptea, diaree fără cauză și convulsii febrile.

Etape

Leucoplakia păroasă este un proces distrofic cronic pe termen lung al mucoaselor care trece prin mai multe etape:

• proliferare, proliferare de celule;
• keratinizarea epiteliului scuamoasă;
• scleroză celulară (regenerare patologică, înlocuire cu țesut conjunctiv).

Formulare

Există mai multe tipuri de leucoplakia:

• plat - arată ca o peliculă ușor aspră, care nu poate fi îndepărtată cu o spatulă, cu contururi zimțate;
• verrucous - este o placă falnică cu un diametru de 2-3 mm de culoare albicioasă;
• eroziv - apare în focarele primelor două leucoplakii sub formă de eroziune, uneori fisuri;
• leucoplakia fumătorilor sau Tappeiner - se formează în zone cu palat dur și moale, acestea devin complet keratinizate cu o culoare alb-gri cu puncte roșcate intercalate - gurile conductelor glandelor salivare;
• candidoză - infecția cu candida cronică se alătură;
• leucoplakia păroasă - infecție cu boala virusului Epstein-Barra.

Complicații și consecințe

Consecințele neplăcute și complicațiile leucoplakiei păroase includ o schimbare a gustului, inflamația mucoasei bucale datorită infecției cu ciuperci Candida (stomatită candidală) și disconfort bucal: furnicături, arsură.

Diagnostice leucoplakia păroasă

Diagnosticul bolii se bazează pe tabloul clinic și studiile de laborator. Se efectuează o histologie, care detectează „zgârcitul” zonelor afectate din stratul epitelial superior. Infecția superficială (candidoză), keratinizarea membranei mucoase, îngroșarea și creșterea straturilor granulare și granulare ale epiteliului și inflamația pot fi prezente în frotiu.

Virusul Epstein-Barr este detectat într-o biopsie a mucoasei. Un test HIV este de asemenea utilizat, numărul de celule T ajutatoare T este determinat (cu leucoplakia este sub normal). EBV poate fi detectat prin mai multe metode, cum ar fi reacția în lanț a polimerazei (PCR), imunohistochimia, microscopia electronică și hibridizarea in situ (ISH), aceasta din urmă fiind considerată standardul de aur pentru diagnostic. [8]

Metodele suplimentare includ examinarea instrumentală printr-un fotodiagnoscop (iradiere cu ultraviolete și observarea luminiscenței tisulare), electronice microscopice (direcționarea fluxurilor de electroni, studierea structurii țesuturilor la niveluri subcelulare și micromoleculare) și utilizarea tomografiei de coerență optică.

Diagnostic diferentiat

Diagnosticul diferențial include candidoza orală, planul licenic, neoplazia intraepitelială orală cauzată de papilomavirusul uman și carcinomul cu celule scuamoase ale cavității bucale. În majoritatea cazurilor, leucoplakia orală păroasă poate fi diagnosticată clinic și nu necesită o biopsie confirmatorie.

Tratament leucoplakia păroasă

Leucoplakia păroasă nu necesită, de cele mai multe ori, un tratament special și de multe ori dispară cu HAART dacă este asociată cu infecția HIV. [9]Terapia medicamentoasă are ca scop principal suprimarea virusului Epstein-Barr. Sunt prezentate și cerințe nutriționale speciale: alimente picante, calde, sărate, acre sunt excluse din dietă.

Va avea grijă specială pentru mucoasele gurii și anume clătirea cu antiseptice. Medicamentele locale sunt utilizate pentru îmbunătățirea trofismului tisular, iar agenții de întărire generali, vor fi necesari biostimulanți și, dacă este necesar, analgezice.

Terapia pentru leucoplakia păroasă este concepută pentru a restabili confortul pacientului, pentru a restabili aspectul normal al limbii și pentru a preveni alte boli ale cavității bucale. [10]Tratamentele sugerate includ chirurgia, terapia antivirală sistemică și tratamentul actual. 

Medicină

Violeta de gențian este un colorant trifenilmetan care a fost sintetizat de Charles Louth în 1861 sub numele de Violet de Paris. Churchman în 1912 a demonstrat efectul bacteriostatic al violetei cristaline împotriva microorganismelor gram-pozitive in vitro și în modele animale, precum și efectul antimicotic al acestui agent împotriva mai multor specii de Candida. [11]De atunci, mai multe studii au evaluat efectele antibacteriene și antifungice.

Proprietățile antivirale ale violetei gențiene au fost cercetate pe baza faptului că produsele EBV virale induc producția de oxigen reactiv, iar violeta gențiană este un puternic inhibitor al speciilor de oxigen reactiv. [12]Dat fiind că violeta cristalină este bine tolerată, omologată și ieftină, Bhandarkar et al au  [13] efectuat un studiu folosind violeta enziană (2%) ca tratament topic pentru leucoplazia păroasă la un bărbat infectat cu HIV. Violeta de gențiană a fost aplicată topic la leziune de trei ori într-o lună. Regresiunea completă a bolii a fost observată după o lună de observare, iar recidiva nu a fost observată la un an după tratament.

Podophyllinum este un extract alcoolic uscat din rizomele și rădăcinile Podophyllum peltatum. Este o substanță solubilă în grăsimi care pătrunde în membranele celulare și inhibă replicarea celulară; această substanță este frecvent utilizată ca agent chimioterapeutic local. [14]Este ieftin, ușor de utilizat și eficient pe o perioadă lungă de timp. 

Rezultatele utilizării unei soluții de alcool 25% de podofilină ca terapie locală pentru leucoplakia cu volostat sunt semnificative, în special în prima săptămână după aplicare. Într-o serie de cazuri, nouă pacienți au primit o sare de 25% podofilină în tinctura de compus benzoin. Rezultatele au arătat o regresie completă a tuturor leziunilor: cinci pacienți într-o săptămână și patru după a doua aplicare într-o săptămână. Acești patru pacienți au avut leziuni mai extinse. Într-un alt studiu, șase bărbați cu leucoplakie păroasă au fost tratate cu 25% podofilină o dată pe zi, vindecarea tuturor leziunilor a fost confirmată după trei-cinci zile. [15]Gowdy et al. Au evaluat zece pacienți infectați cu HIV cu leucoplazie păroasă în limbă și au tratat o parte cu o singură aplicare topică a unei soluții de 25% din rășină podofilică. Cealaltă parte a fost folosită ca un control. Pacienții au fost evaluați în a doua, a șaptea și treizeci de zile a studiului. Au descris o ușoară modificare a gustului, arsurii și durerii cu o durată scurtă. A existat o regresie a leziunilor, în special în a doua zi după aplicare.

Doza folosită în mod obișnuit în terapia locală de leucoplakia cu volostat a variat între 10 și 20 mg de podofilină.

Ca terapie antivirală, se folosesc medicamente precum aciclovir, valaciclovir, famciclovir. După întreruperea medicamentelor antivirale sistemice, precum desiclovir, valaciclovir, aciclovir și ganciclovir, au fost deseori observate recurențe de leucoplazie păroasă. [16]

Acyclovir este un agent antiviral chimioterapeutic care este foarte eficient împotriva virusurilor herpes simplex tip I și II, virusului EBV, virusului Varicella zoster și citomegalovirusului. Singurul studiu folosind cremă de aciclovir pentru tratamentul topic a fost realizat de Ficarra et al. [17]Autorii au observat leucoplazia păroasă la 23 din 120 de pacienți HIV-pozitivi (19%) și au găsit rezolvarea completă a bolii la doi pacienți și regresie parțială la un pacient după aplicarea topică a cremei de aciclovir. 

Acyclovir - tablete, doza zilnică recomandată de 800 mg (200 mg într-un comprimat), împărțită în 5 doze. Copiii sub 2 ani nu sunt prescriși, femeile însărcinate și care alăptează cu prudență, având în vedere raportul beneficiu-risc. Efectele secundare se manifestă în greață, diaree, oboseală, mâncărime, erupții cutanate, dureri de cap, amețeli. Se pot dezvolta anemie, icter și hepatită. Medicamentul este contraindicat pentru alergii la componente, pacienții cu insuficiență renală și hepatică, vârstnicii trebuie să reducă doza.

Dacă boala se desfășoară pe fondul infecției cu HIV, se utilizează inhibitori de transcriptază inversă: zidovudină, didanozină.

Infecția cu candidoză este combătută cu antimicotice: fluconazol, ketoconazol.

Fluconazol - capsulele, în prima zi de tratament, iau 200-400 mg, în următoarele 100-200 mg, timp de 1-3 săptămâni înainte de debutul remisiunii. Pentru copiii sub această formă, medicamentul poate fi utilizat atunci când pot înghiți o capsulă, de obicei după 5 ani. Doza zilnică inițială pentru ei este de 6 mg / kg, susținând - 3 mg / kg.

Posibile reacții adverse sunt somnolența, insomnia, anemia, diareea, greața, cefaleea, gura uscată, creșterea nivelului de bilirubină, transaminazele. Există contraindicații cu privire la co-tratament cu anumite medicamente (terfenadină, cisapridă, astemizol etc.).

În tratamentul leucoplakiei păroase, se utilizează keratolitice locale, preparate cu acid retinoic.

Vitamine

Terapia cu vitamine este adecvată în tratamentul leucoplakiei. Alocați în interior soluții de ulei de acetat de tocoferol, retinol. Înainte de a înghiți, sunt reținuți o perioadă în gură.

Retinoizii sunt agenți dekeratinizatori responsabili de modularea celulelor Langerhans în leucoplazia păroasă. Administrarea topică de 0,1% vitamina A de două ori pe zi a fost efectuată în douăsprezece cazuri de boală, iar regresiunea leziunilor a fost observată după 10 zile. [18]Utilizarea zilnică a unei soluții de tretinoină (Retin-A) timp de 15-20 de zile a fost efectuată la 22 de pacienți și 37 de pacienți nu au primit tratament. Vindecarea leziunilor a fost observată la 69% dintre pacienții tratați și regresie spontană la 10,8% dintre pacienții care nu au fost tratați. [19]Retin-A este un medicament scump și provoacă o senzație de arsură după utilizare îndelungată. [20]

Se folosesc vitaminele C, grupa B, inclusiv riboflavina, precum și altele care întăresc sistemul imunitar.

Tratament fizioterapeutic

Protocolul pentru tratamentul leucoplakiei păroase are un loc pentru metodele fizioterapeutice. Este vorba despre diatermocoagulare și criodestrucție - proceduri utilizate pentru a elimina zonele de hiperkeratoză.

Tratament alternativ

Dintre metodele alternative, puteți aplica apă de gură cu decocturi de plante medicinale care au efect antiseptic: flori de mușețel, floare de tei, salvie.

Tratament chirurgical

Excizia este o metodă chirurgicală folosită pentru leucoplakia păroasă. Cea mai modernă este ablația cu laser, folosind un fascicul laser pentru a îndepărta o substanță de pe suprafața mucoasei, pur și simplu se evaporă. Un alt mod - crioterapia nu este răspândită.

După excizia chirurgicală a leucoplakiei păroase timp de trei luni, nu a fost observată recidiva. Cu toate acestea, la majoritatea pacienților, au apărut noi focare ale bolii după 3 luni de observație. [21]

Având în vedere acest lucru și comparând operația cu terapia sistemică, pacienților trebuie recomandat tratament local, deoarece nu provoacă efecte secundare sistemice, mai puțin invazive și eficiente pentru o perioadă lungă de timp. [22]

Profilaxie

Nu există măsuri proactive pentru prevenirea bolii.

Prognoză

În jumătate din cazurile bolii după tratament, apare stabilizarea. Aceeași parte este predispusă la complicații (apariția de noi focare). Virusul Epstein-Barr nu dispare, terapia doar suprimă replicarea productivă a acestuia.

Deși leucoplazia păroasă singură nu duce la moarte, manifestarea sa pe fondul imunodeficienței este un semnal foarte alarmant, indicând un prognostic nefavorabil pentru speranța de viață (de obicei 1,5-2 ani).