Ischemie mezenterică acută

Ischemie mezenterică acută - o încălcare a circulației sângelui în intestine, cauzată de embolie, tromboză sau scăderea fluxului sanguin. Acest lucru duce la eliberarea de mediatori, inflamație și, în cele din urmă, un atac de cord. Natura durerii abdominale nu corespunde datelor unui examen fizic.

Diagnosticul precoce este dificil, dar cele mai informative sunt angiografia și laparotomia diagnostică; Alte metode de cercetare permit diagnosticarea numai în stadiul final al bolii. Tratamentul ischemiei mezenterice acute constă în embobectomie, revascularizarea segmentelor viabile sau rezecția intestinului; Uneori terapia vasodilatatoare este eficientă. Mortalitatea este ridicată.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Care sunt cauzele ischemiei mezenterice acute?

Mucoasa intestinală are o rată metabolică mai ridicată, și în consecință, o cerere mare pentru o bună circulație (aproximativ 20-25% din debitul cardiac), ceea ce creează o sensibilitate crescută a intestinului pentru scaderea perfuziei. Ischemie distruge bariera mucoasei, crearea condițiilor pentru penetrarea microflorei, toxine si mediatori vasoactive, care, la rândul său, duce la slăbiciunea miocardului, sindromul răspunsului inflamator sistemic, insuficiență multiplă de organ și deces. Ieșirea mediatorilor poate să apară chiar înainte de apariția unui atac de cord complet. Necroza se dezvoltă de obicei la numai 10-12 ore după apariția semnelor inițiale.

Cele trei vase principale asigură alimentarea cu sânge a organelor cavității abdominale: trunchiul celiac, artera mezenterică superioară (BWA) și artera mezenterică inferioară (NBA). Suplimentul de sânge al trunchiului celiac către esofag, stomac, partea proximală a duodenului, ficat, vezică biliară, pancreas și splină. Artera mezenterică superioară alimentează partea distală a duodenului, jejunului, ileului și colonului până la unghiul splenic. Artera mezenterică inferioară alimentează coloana descendentă, sigmoidă și rect. Vasele colaterale sunt pe scară largă pe stomac, duoden și rect; aceste zone sunt rareori expuse la ischemie. Colțul splenic reprezintă limita aprovizionării cu sânge între BWA și NBA și reprezintă un anumit risc de ischemie.

Fluxul sanguin mesenteric poate fi deranjat ca urmare a leziunilor vaselor venoase sau arteriale. În mod obișnuit, la pacienții cu vârsta peste 50 de ani și care prezintă un risc foarte mare, se observă următoarele tipuri de ocluzie și factori de risc.

1. Arterial embolism (50%), factori de risc: boala coronariană, insuficiență cardiacă, leziuni ale valvei cardiace, fibrilație atrială și embolie arterială în anamneză.
2. Tromboza arterială (10%), factori de risc: ateroscleroza sistemică.
3. tromboză venoasă (10%), factori de risc hipercoagulabilitate, boli inflamatorii (de exemplu, pancreatita, diverticulită.), Trauma, insuficiența cardiacă, insuficiența renală, hipertensiunea portală și curburi.
4. Ischemie non-ocluzivă (25%), factori de risc: scăderea fluxului sanguin (insuficiență cardiacă, șoc, circulație extracorporală) și vasospasm abdominal (vasopresori, cocaină).

Cu toate acestea, mulți pacienți nu cunosc factori de risc.

Simptomele ischemiei mezenterice acute

Simptomele precoce ale ischemiei mezenterice sunt durere severă în abdomen, dar cu date minime de examinare fizică. Abdomenul rămâne moale, cu puțină durere sau lipsă. Se poate prezenta tahicardie moderată. Mai târziu, odată cu dezvoltarea necrozei, există semne de peritonită cu sensibilitate abdominală, tensiune musculară defensivă, rigiditate și lipsă de peristaltism. Scaunul poate fi cu sânge (mai probabil cu o creștere a ischemiei). De obicei, simptomele de șoc se dezvoltă și deseori boala se termină cu deces.

Dezvoltarea bruscă a durerii nu este un semn de diagnostic, ci permite un embolism arterial, în timp ce un debut mai gradual este caracteristic trombozei venoase. Pacienții cu semne de disconfort postprandial la nivelul abdomenului în anamneză (care sugerează angina pectorală) pot prezenta tromboză arterială.

Diagnosticul ischemiei mezenterice acute

Diagnosticul precoce al ischemiei mezenterice acute este deosebit de important, deoarece mortalitatea crește semnificativ odată cu dezvoltarea unui infarct intestinal. Este recomandată ischemia mesenterică la orice pacient cu vârsta de peste 50 de ani, cu durere abdominală severă bruscă, cu factori de risc cunoscuți sau boli predispozante.

Pacienții cu simptome abdominale evidente de ischemie necesită laparotomie pentru tratament și diagnostic. În alte cazuri, metoda angiografică selectivă a vaselor mezenterice este metoda de alegere. Alte studii instrumentale și teste de sânge pot prezenta modificări, dar nu sunt suficient de specifice și informative în stadiile incipiente ale bolii, când este necesară o diagnoză în timp util. Rutina examinările cu raze X ale cavității abdominale sunt utile în primul rând pentru excluderea altor cauze de durere ( de ex., Perforarea corpului gol), dar la o leziune a venei porte poate fi vizualizat gaz sau pneumatization intestinului. Aceste semne sunt, de asemenea, revelate de CT, care pot vizualiza direct ocluzia vasculară - mai exact, fragmentul venos. Doppler ultrasonografia poate uneori să identifice ocluzia arterială, dar sensibilitatea metodei este inadecvată. RMN poate diagnostica cu precizie ocluzia în partea proximală a vasului, dar studiul este mai puțin informativ pentru ocluzia distală. Unii parametri biochimici din serul de sânge (de exemplu, creatină fosfokinază și lactat ) cresc odată cu apariția necrozei, dar sunt nespecifice și mai târziu. Acizii grași din serul intestin asociat cu proteina se pot dovedi în viitor ca un marker precoce.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Tratamentul ischemiei mezenterice acute

Dacă diagnosticul și tratamentul ischemiei acute mezenterice devin posibile înainte de apariția infarctului, mortalitatea este mică; ulterior, cu dezvoltarea unui infarct intestinal, rata mortalității se apropie de 70-90%.

Dacă se stabilește diagnosticul de "ischemie mezenterică acută" cu laparotomie diagnostică, sunt posibile opțiuni de tratament - embobectomie, revascularizare sau rezecție intestinală. În cazul în care diagnosticul a fost verificată prin angiografie, infuzie papaverinei vasodilatator prin cateter angiografic poate îmbunătăți circulația sângelui, atât în ocluzale și etiologia ischemică neokklyuzionnoy. Se injectă 60 mg de medicament timp de 2 minute, urmată de o perfuzie de 30-60 mg / oră. Papaverina este suficient de eficace înainte de intervenția chirurgicală, precum și în timpul operației și în perioada postoperatorie. În plus, este posibilă ocluzia arterială, tromboliza sau embobectomia chirurgicală. Dezvoltarea simptomelor abdominale în timpul procesului de diagnostic implică implementarea intervenției chirurgicale. Tromboza venosă mezenterică fără semne de peritonită necesită perfuzii de papaverină, urmată de terapie anticoagulantă, inclusiv heparină și apoi warfarină.

Pacienții cu embolie arterială sau tromboză venoasă necesită terapie anticoagulantă prelungită cu warfarină. Pacienții cu ischemie neocluzivă pot fi tratați cu terapie antiplachetară.