Otrăvirea cu plumb (saturnism)

În intoxicația cu plumb, simptomele inițiale, adesea minime, pot evolua spre encefalopatie acută sau disfuncție organică ireversibilă și, de obicei, duc la deficite cognitive la copii. Diagnosticul se face prin concentrația de plumb din sângele integral. Tratamentul implică întreruperea expunerii la plumb și uneori terapie de chelare cu succimer sau edetat de sodiu și calciu, cu sau fără unitiol.

Vopseaua cu plumb a fost utilizată pe scară largă până în anii 1960, mai puțin la începutul anilor 1970 și a fost eliminată treptat până în 1978. Prin urmare, vopseaua cu plumb prezintă încă un anumit risc în casele mai vechi. Intoxicația cu plumb este de obicei cauzată de ingerarea bucăților de vopsea care conține plumb, care se exfoliază. În timpul renovării locuințelor, pacienții pot fi expuși la cantități semnificative de plumb din aer, acumulat în timpul pregătirii suprafeței pentru revopsire. Ceramica cu plumb insuficient acoperită, de obicei în afara Statelor Unite, poate elibera plumb, în special atunci când ceramica intră în contact cu substanțe acide (de exemplu, fructe, cola, roșii, cidru). Whisky-ul de casă sau remediile populare contaminate cu plumb pot fi o sursă de intoxicație, la fel ca și ingerarea accidentală sau contaminarea țesuturilor cu obiecte străine din plumb (de exemplu, gloanțe sau greutăți de pescuit). Gloanțele din țesuturile moi pot crește nivelul de plumb din sânge, dar acest proces durează ani. Expunerile ocupaționale includ fabricarea bateriilor, reciclarea, bronzarea, fabricarea cuprului, fabricarea sticlei, tăierea țevilor, lipirea și sudarea, topirea, olăritul și vopsirea. Unele produse cosmetice etnice și remedii din plante importate conțin plumb și pot provoca focare de intoxicație cu plumb la vizitatori. Vaporii de la benzina cu plumb (care nu se găsește în SUA) inhalați de persoanele care utilizează plumb conțin plumb și pot provoca intoxicații.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Simptomele intoxicației cu plumb (saturnism)

Intoxicația cu plumb este cel mai adesea o afecțiune cronică și poate să nu provoace simptome acute. Cu sau fără simptome acute, intoxicația are în cele din urmă efecte ireversibile (de exemplu, afectare cognitivă, neuropatie periferică, insuficiență renală progresivă).

Riscul de afectare cognitivă crește atunci când concentrațiile de plumb din sângele integral sunt >10 μg/dl (0,48 μmol/l) pe o perioadă lungă de timp, deși pot apărea și la concentrații mai mici. Alte simptome (de exemplu, crampe abdominale, durere în flancul stâng, constipație, tremor, modificări ale dispoziției) sunt posibile la concentrații de plumb din sânge >50 μg/dl (>2,4 μmol/l). Encefalopatia apare la concentrații de plumb din sânge >100 μg/dl (>4,8 μmol/l).

La copii, intoxicația acută cu plumb poate provoca iritabilitate, scăderea atenției și encefalopatie acută. Edemul cerebral se dezvoltă după 1-5 zile, provocând vărsături severe persistente, mers ataxic, modificări ale stării de conștiență, convulsii severe și comă. Encefalopatia poate fi precedată de câteva săptămâni de iritabilitate și scăderea activității de joacă. Intoxicația cronică cu plumb la copii poate provoca retard mintal, convulsii, comportament agresiv, întârzieri de dezvoltare, dureri abdominale cronice și anemie.

Adulții cu intoxicație ocupațională dezvoltă de obicei simptome (de exemplu, modificări de personalitate, dureri de cap, dureri abdominale, neuropatie) după câteva săptămâni sau mai târziu. Encefalopatia este mai puțin frecventă.

La copii și adulți, anemia este posibilă deoarece plumbul interferează cu formarea normală a hemoglobinei. La copiii și adulții care inhalează tetra-etil- sau tetra-metilplumb (din benzină cu plumb), poate apărea psihoză toxică pe lângă simptomele mai tipice ale intoxicației cu plumb.

Simptome și tratament ale complicațiilor tipice

Otrăvire	Simptome	Tratament
Inhibitori anticolinesterazici	Angioedem, hipotensiune arterială	Cărbune activat; tratament de susținere; pentru angioedem, epinefrina, antihistaminicele sau glucocorticoizii pot fi eficiente
Acefat	Vezi FOS	-
Paracetamol	Vezi intoxicația cu paracetamol în secțiunea relevantă
Acetanilidă Coloranți și uleiuri de anilină Cloroanilină Fenacetin (acetofenetidină, fenilacetamidă)	Cianoză cauzată de formarea de meta- și sulfhemoglobină, dispnee, slăbiciune generală, amețeli, angină pectorală, erupții cutanate, vărsături, delir, depresie, insuficiență respiratorie și circulatorie	Ingerare: Cărbune activ, apoi ca la inhalare. Contact cu pielea: Dezbrăcați-vă și spălați cu apă și săpun, apoi ca la inhalare. Inhalare: O2 , suport respirator; transfuzie de sânge; în caz de cianoză severă, soluție de albastru de metilen (clorură de metiltioniniu) la o doză de 1-2 mg/kg administrată intravenos
Acid acetic	Concentrație scăzută: iritație moderată a membranelor mucoase. Concentrație mare: vezi intoxicație cu caustică	Tratament de întreținere cu lavaj și diluție
Acetonă Cetone Lipici sau cimenturi pentru modele de jucării Solvenți pentru lac de unghii	Ingerare: Ca și în cazul inhalării, cu excepția acțiunii directe asupra plămânilor. Inhalare: iritație bronșică, pneumonie (congestie și edem pulmonar, slăbirea respirației, dispnee), intoxicație, stupoare, cetoză, aritmii cardiace.	Scoateți de la sursă, suport respirator 0 și terapie perfuzabilă, corectarea acidozei metabolice
Acetonitril Sfaturi cosmetice pentru unghii	Se transformă în cianură, provocând simptome tipice intoxicației cu cianură	Vezi cianuri
Acetofenetidină	Vezi acetanilidă	-
Acetilenă gazoasă	Vezi monoxid de carbon	-
Acid acetilsalicilic	Vezi intoxicația cu acid acetilsalicilic și alți salicilați în secțiunea relevantă.
Acizi și alcali	Consultați tipurile individuale de acizi și baze (de exemplu, acid boric, fluoruri) și intoxicațiile cu substanțe corozive sau prin contactul cu pielea și ochii în secțiunea corespunzătoare.
Lipici sau cimenturi pentru modele de jucării	Vezi acetonă, benzen (toluen), distilate de petrol	-
Alcool etilic (etanol) Brandy Whisky Alte băuturi alcoolice tari	Labilitate emoțională, pierderea coordonării, bufeuri, greață, vărsături, pierderea conștienței de la stupoare la comă, depresie respiratorie	Îngrijire de susținere, glucoză intravenoasă pentru prevenirea hipoglicemiei
Alcool izopropilic Soluții de curățare cu alcool	Amețeli, incoordonare, tulburări ale nivelului de conștiență de la stupoare la comă, gastroenterită, gastrită hemoragică, hipotensiune arterială, fără leziuni retiniene sau acidoză	Îngrijire suportivă, glucoză intravenoasă, corectarea deshidratării și a tulburărilor electrolitice; în gastrită - blocante intravenoase ale receptorilor H1 sau inhibitori ai H,K-ATPazei
Alcool metilic (metanol, alcool de lemn) Antigel Diluanți de vopsea Norocos	Toxicitate ridicată la administrarea a 60-250 ml la adulți sau 8-10 ml (2 lingurițe) la copii; perioadă de latență 12-18 ore; dureri de cap, slăbiciune, crampe la nivelul mușchilor gambei, amețeli, convulsii, leziuni retiniene, vedere la crepuscul, acidoză, slăbiciune respiratorie	Fomepizol (15 mg/kg, apoi 10 mg/kg la fiecare 12 ore); tratament alternativ: etanol 10% cu glucoză 5% sau clorură de sodiu 0,9% intravenos; doză de încărcare de etanol 10 ml/kg pe parcursul unei ore, apoi 1-2 ml/kg pe oră pentru a menține concentrația de etanol din sânge la 100 mg/dl (22 mmol/l); hemodializă (tratament definitiv)

Diagnosticul intoxicației cu plumb (saturnism)

Intoxicația cu plumb trebuie suspectată la un pacient cu simptome caracteristice, însă aceste simptome sunt adesea vagi, iar diagnosticul este adesea întârziat. Investigațiile includ o hemoleucogramă completă și determinarea electroliților plasmatici, a azotului ureic din sânge, a creatininei și a glucozei plasmatice, precum și a concentrației de plumb din sânge. Radiografia abdominală este efectuată pentru a detecta particulele de plumb radioopace. La copii, se fac radiografii ale oaselor tubulare lungi. Benzile orizontale de plumb de pe metafiză, care indică o producție inadecvată de globule roșii și o depunere crescută de calciu în zonele de osificare ale oaselor copiilor, sunt semne de intoxicație cu plumb sau alte metale grele, deși aceste semne nu sunt absolute. Anemia normocitară sau microcitară sugerează intoxicație cu plumb, în special atunci când numărul de reticulocite este crescut sau când granularitatea bazofilelor din sânge este crescută. Cu toate acestea, specificitatea acestor teste este, de asemenea, limitată. Diagnosticul este fiabil dacă concentrațiile de plumb din sânge sunt >10 μg/dl.

Deoarece măsurarea nivelului de plumb din sânge nu este întotdeauna posibilă și este costisitoare, se pot utiliza alte teste preliminare sau de screening pentru a detecta intoxicația cu plumb. Testul de plumb din sângele capilar este precis, ieftin și rapid. Cu toate acestea, orice rezultat pozitiv al testului trebuie confirmat prin măsurarea nivelului de plumb din sânge. Măsurarea protoporfirinei eritrocitare (numită și protoporfirină de zinc sau protoporfirină liberă eritrocitară) este adesea inexactă și este rareori utilizată.

Testul de mobilizare a plumbului cu CaNa-EDTA, utilizat anterior pentru diagnostic și tratament, este considerat învechit de majoritatea toxicologilor și nu este utilizat în mod curent.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Tratamentul intoxicației cu plumb (saturnism)

Toți pacienții trebuie izolați de sursa de plumb. Dacă particulele de plumb sunt vizibile pe radiografia abdominală, se efectuează irigarea întregului intestin cu o soluție electrolitică care conține polietilen glicol, la o rată de 1000–2000 ml/h pentru adulți sau 25–40 ml/kg/h pentru copii, până când radiografiile repetate nu mai arată plumb rezidual. Dacă un glonț este cauza otrăvirii, acesta este îndepărtat chirurgical. Copiii cu concentrații de plumb în sânge >70 μg/dl (>3,40 μmol/l) și toți pacienții cu simptome neurologice trebuie spitalizați. Pacienții cu encefalopatie acută trebuie internați într-o unitate de terapie intensivă.

Agenții chelanți [de exemplu, succimer (acid mezo-2,3-dimercaptosuccinic), edetat de sodiu și calciu, unitiol] sunt utilizați pentru a lega plumbul în forme care pot fi excretate din organism. Chelarea trebuie supravegheată de un toxicolog cu experiență. Chelarea este indicată pentru adulții cu simptome de otrăvire și niveluri de plumb în sânge >70 μg/dl și pentru copiii cu encefalopatie sau niveluri de plumb în sânge >45 μg/dl (>2,15 μmol/l). Insuficiența hepatică și renală sunt contraindicații relative pentru agenții chelanți. Agenții chelanți nu trebuie administrați pacienților care sunt încă expuși la plumb, deoarece chelarea poate crește absorbția gastrointestinală a plumbului. Chelarea elimină doar cantități relativ mici de metal. Dacă nivelurile de plumb din organism sunt ridicate, procedura poate necesita repetare de mai multe ori pe parcursul a mulți ani.

Pacienții cu encefalopatie sunt tratați cu unithiol în doză de 75 mg/m² (sau 4 mg/kg) intramuscular la fiecare 4 ore și 1000-1500 mg/m² edetat sodic de calciu intravenos o dată pe zi. Prima doză de edetat sodic de calciu trebuie administrată la cel puțin 4 ore după prima administrare de unithiol pentru a preveni pătrunderea plumbului în creier. Administrarea de unithiol poate fi suspendată după mai multe doze, în funcție de concentrația de plumb și de severitatea simptomelor. Tratamentul combinat cu unithiol-edetat sodic de calciu se efectuează timp de 5 zile, urmat de o perioadă de eliminare timp de 3 zile. Indicațiile pentru chelarea pe termen lung sunt apoi revizuite.

Pacienților fără encefalopatie li se administrează de obicei succinmer 10 mg/kg pe cale orală la fiecare 8 ore timp de 5 zile, apoi 10 mg/kg pe cale orală la fiecare 12 ore timp de 14 zile. Dacă simptomele persistă, acești pacienți pot fi tratați alternativ timp de 5 zile cu unithiol 50 mg/m2 intramuscular la fiecare 4 ore, plus edetat de sodiu și calciu 1000 mg/m2 intravenos, o dată pe zi.

Unithiol se administrează cu fluide parenterale sau orale din cauza riscului de vărsături. Unithiol poate provoca, de asemenea, dureri severe la locul injectării, numeroase simptome sistemice și, la pacienții cu deficit de glucozo-6-fosfat dehidrogenază, hemoliză intravasculară acută moderată până la severă. Acest medicament nu trebuie administrat cu suplimente de fier. Unithiol este fabricat din derivați de arahide și, prin urmare, nu este utilizat la pacienții cu sau suspectați de a avea o alergie la arahide.

Edetatul de calciu și sodiu poate provoca tromboflebită, care poate fi prevenită prin administrarea medicamentului intravenos, mai degrabă decât intramuscular, la o concentrație mai mică de 0,5%. Înainte de inițierea tratamentului cu edetat de calciu și sodiu, trebuie verificată funcționarea normală a tractului urinar. Reacțiile severe la edetatul de calciu și sodiu includ insuficiență renală, proteinurie, hematurie microscopică, febră și diaree. Toxicitatea renală este dependentă de doză și este reversibilă în majoritatea cazurilor. Reacțiile adverse ale edetatului de calciu și sodiu sunt cel mai probabil datorate depleției de zinc.

Reacțiile adverse frecvente ale succimerului includ erupții cutanate, simptome gastrointestinale (de exemplu, anorexie, greață, vărsături, diaree, gust metalic) și creșteri tranzitorii ale enzimelor hepatice.

Pacienții cu concentrații de plumb în sânge >10 μg/dl trebuie evaluați cu atenție, iar ei sau părinții lor trebuie consiliați cu privire la protecția împotriva plumbului.

Prevenirea intoxicației cu plumb (saturnism)

Pacienților cu risc ridicat li se recomandă măsurarea regulată a nivelului de plumb din sânge. Măsurile care reduc riscul de intoxicații la domiciliu includ spălarea regulată a mâinilor, a jucăriilor copiilor, a suzetelor și a suprafețelor din casă. Apa potabilă, vopseaua interioară (cu excepția clădirilor construite după 1978) și ceramica fabricată în afara Statelor Unite trebuie testate pentru plumb. Persoanele care lucrează cu plumb trebuie să utilizeze echipament individual de protecție adecvat, să își schimbe cizmele și îmbrăcămintea înainte de a se întoarce acasă și să facă duș înainte de culcare.