Infecția gonococică la adolescenți și adulți

În Statele Unite, se estimează că numărul de cazuri noi de infecție cu N. gonorrhoeae este de 600.000 pe an. Majoritatea bărbaților devin simptomatici, ceea ce îi determină să solicite tratament suficient de rapid pentru a preveni complicații grave, dar nu suficient de repede pentru a preveni transmiterea. Femeile sunt de obicei asimptomatice până când apar complicații precum boala inflamatorie pelviană (BIP). BIP, cu sau fără simptome, poate duce la obstrucția tubară, ceea ce poate duce la infertilitate sau sarcină ectopică. Deoarece infecția gonococică este adesea asimptomatică la femei, principala măsură de control al gonoreei în Statele Unite este screening-ul femeilor cu risc crescut.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Infecție gonococică necomplicată

Scheme recomandate

• Cefiximă 400 mg administrată oral, doză unică,
• sau Ceftriaxonă 125 mg intramuscular o dată,
• sau Ciprofloxacină 500 mg administrată oral o dată,
• sau Ofloxacină 400 mg administrată oral o dată,
• plus Azitromicină 1 g oral o dată
• sau Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Spectrul de acțiune antimicrobiană al cefiximei este similar cu cel al ceftriaxonei, însă o doză orală de 400 mg de cefixime nu asigură un nivel bactericid atât de constant și ridicat al medicamentului în sânge precum 125 mg de ceftriaxonă. Datele publicate din studiile clinice au arătat că o doză de 400 mg vindecă 97,1% din infecțiile urogenitale și anorectale necomplicate. Un avantaj al cefiximei este că poate fi utilizată pe cale orală.

O singură doză de ceftriaxonă 125 mg asigură un nivel bactericid constant ridicat al medicamentului în sânge. Experiența clinică extinsă demonstrează că este sigur și eficient pentru tratamentul gonoreei necomplicate și vindecă 99,1% din cazurile de infecții urogenitale și anorectale necomplicate, conform studiilor clinice.

Ciprofloxacina este foarte activă împotriva majorității tulpinilor de N. gonorrhoeae și, la o doză de 500 mg, asigură un nivel bactericid constant în sânge, vindecând 99,8% din infecțiile urogenitale și anorectale necomplicate în studiile clinice publicate. Ciprofloxacina este sigură, relativ ieftină și poate fi administrată pe cale orală.

Ofloxacina este, de asemenea, foarte activă împotriva majorității tulpinilor de N. gonorrhoeae și are o farmacocinetică favorabilă. O doză orală de 400 mg vindecă eficient infecțiile urogenitale și anorectale necomplicate în 98,4% din cazuri.

Infecție gonococică necomplicată a laringelui

Infecția gonococică a laringelui este mult mai dificil de vindecat decât infecția zonelor urogenitale și anogenitale. Mai multe scheme de tratament recomandate sunt eficiente în peste 90% din cazuri.

Scheme recomandate

• Ceftriaxonă 125 mg intramuscular o dată,
• sau Ciprofloxacină 500 mg administrată oral o dată,
• sau Ofloxacină 400 mg administrată oral o dată,
• plus Azitromicină 1 g oral o dată
• sau Doxiciclină 100 mg administrată oral de 2 ori pe zi, timp de 7 zile.

Conjunctivită gonococică

În ultimii ani, a fost publicat un singur studiu privind tratamentul conjunctivitei gonococice la adulți, efectuat în America de Nord. Acest studiu a arătat rezultate bune cu ceftriaxonă 1 g administrată intramuscular la 12 din 12 pacienți.

Tratament

O singură doză de 1 g ceftriaxonă trebuie administrată intramuscular; în plus, ochiul afectat se spală o dată cu soluție salină.

Gestionarea partenerilor sexuali

Pacienții trebuie instruiți să își informeze partenerii sexuali cu privire la necesitatea testării și tratamentului (vezi Infecția gonococică necomplicată, Managementul partenerilor sexuali).

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Infecția gonococică diseminată

Infecția gonococică diseminată (IGD) rezultă din bacteriemia gonococică, manifestându-se adesea sub formă de leziuni peteșiale sau pustulare, artralgii asimetrice, tenosinovită sau artrită septică. Ocazional, infecția este complicată de perihepatită și, rareori, de endocardită sau meningită. Tulpinile de N. gonorrhoeae care provoacă infecție gonococică diseminată tind să producă inflamații ușoare în zona genitală. Astfel de tulpini au fost rareori izolate în Statele Unite în ultimul deceniu.

Nu au existat date publicate recent privind tratamentul infecției gonococice diseminate în America de Nord.

Tratament

Spitalizarea este recomandată pentru terapia inițială, în special atunci când există incertitudine cu privire la finalizarea tratamentului de către pacient sau când diagnosticul este neclar sau există revărsat articular purulent sau alte complicații. Pacienții trebuie evaluați pentru endocardită și meningită. Pacienții tratați pentru infecție gonococică diseminată trebuie, de asemenea, tratați profilactic pentru infecția cu chlamidie.

Schema de pornire recomandată

Ceftriaxonă 1 g im sau intravenos la fiecare 24 de ore.

Scheme inițiale alternative

Ceftriaxonă 1 g intravenos la fiecare 8 ore,

Sau ceftizoximă 1 g intravenos la fiecare 8 ore,

Sau pentru persoanele cu alergii la medicamente beta-lactamice:

Ciprofloxacină 500 mg intravenos la fiecare 12 ore

Sau ofloxacină 400 mg intravenos la fiecare 12 ore

Sau spectinomicină 2 g intramuscular la fiecare 12 ore.

Tratamentul conform tuturor acestor scheme trebuie continuat timp de 24-48 de ore după apariția ameliorării; apoi tratamentul poate fi efectuat conform uneia dintre următoarele scheme (durata totală a tratamentului este de 1 săptămână):

Cefiximă 400 mg administrată oral de două ori pe zi,

Sau ciprofloxacină 500 mg administrată oral de 2 ori pe zi.

Sau ofloxacină 400 mg pe cale orală de 2 ori pe zi

Gestionarea partenerilor sexuali

Infecția gonococică la partenerii sexuali ai persoanelor cu infecție gonococică diseminată este adesea asimptomatică. Ca și în cazul infecției necomplicate, pacienții trebuie instruiți să își notifice partenerii sexuali și să îi trimită la un medic pentru evaluare și tratament (vezi Infecția gonococică necomplicată, Managementul partenerilor sexuali).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Meningita și endocardita gonococică

Schema de pornire recomandată

Ceftriaxonă 1-2 g intravenos la fiecare 12 ore.

Tratamentul meningitei trebuie continuat timp de 10-14 zile, iar cel al endocarditei timp de cel puțin 4 săptămâni. Tratamentul DGI complicat trebuie efectuat cu participarea experților.

Gestionarea partenerilor sexuali

Ca și în cazul infecțiilor necomplicate, pacienții trebuie instruiți să își anunțe partenerii sexuali și să îi aducă pentru evaluare și tratament.

Tratamentul concomitent al gonoreei și infecției cu chlamidie

Deoarece C. trachomatis se găsește frecvent la persoanele infectate cu N. gonorrhoeae, pacienții tratați pentru gonoree ar trebui să fie tratați și cu medicamente eficiente împotriva infecției genitale chlamidiene necomplicate. În populațiile în care infecția chlamidiană este coexistentă cu infecția gonococică în 20% până la 40% din cazuri, administrarea terapiei împotriva ambilor agenți patogeni fără testare prealabilă pentru chlamidie poate fi avantajoasă, deoarece tratamentul pentru chlamidie este semnificativ mai puțin costisitor (0,50 USD până la 1,50 USD pentru doxiciclină) decât testarea. Unii experți consideră că utilizarea de rutină a unei astfel de terapii ar reduce semnificativ prevalența infecției chlamidiene. Deoarece majoritatea tulpinilor gonococice din Statele Unite sunt sensibile la doxiciclină și azitromicină, utilizarea lor concomitentă poate preveni dezvoltarea rezistenței antimicrobiene la N. gonorrhoeae.

De la introducerea terapiei duale, prevalența infecției cu chlamidie a scăzut în unele populații, iar testarea pentru chlamidie a devenit mai sensibilă și mai utilizată pe scară largă. În cazurile în care prevalența coinfecției este scăzută, unii medici pot alege să testeze pentru chlamidie în loc să administreze terapia combinată. Cu toate acestea, acest tratament este indicat pentru pacienții care s-ar putea să nu revină pentru rezultatele testelor.

Rezistența N. gonorrhoeae la chinolone

Gonoreea rezistentă la chinolone a apărut sporadic în multe părți ale lumii, inclusiv în America de Nord, și devine din ce în ce mai răspândită în regiunile asiatice. Până în februarie 1997, gonococii rezistenți la chinolone erau încă rari în Statele Unite. Mai puțin de 0,05% din cele 4.639 de izolate colectate de Programul de Supraveghere a Tulpinilor Gonococice (GISP) în 1996 aveau o concentrație inhibitorie minimă (CMI) la ciprofloxacină >1,0 mg/ml. Izolatele au fost obținute din 26 de orașe și au reprezentat aproximativ 1,3% din totalul izolatelor de la bărbați diagnosticați cu infecție gonococică în Statele Unite. Deoarece tulpinile rezistente la chinolone reprezintă mai puțin de 1% din toate tulpinile de N. gonorrhoeae izolate în fiecare dintre cele 26 de orașe, se pot recomanda fluorochinolonele pentru utilizare. Cu toate acestea, este probabil ca rezistența gonococică la chinolone să crească.

Scheme alternative

Spectinomicină 2 g intramuscular o dată. Spectinomicina este scumpă și trebuie administrată injectabil. Cu toate acestea, este un medicament eficient și, conform studiilor clinice publicate, vindecă 2% din cazurile de infecții urogenitale și anorectale necomplicate. Spectinomicina rămâne medicamentul de elecție pentru pacienții care prezintă intoleranță atât la cefalosporine, cât și la chinolone.

Schemele de tratament cu cefalosporine cu doză unică eficiente pentru gonoreea genitală sau anală necomplicată, altele decât ceftriaxona (125 mg im) și cefixima (400 mg oral), includ (a) ceftizoximă 500 mg im în doză unică, (b) cefotaximă 500 mg im în doză unică, (c) cefotetan 1 g im în doză unică și (d) cefoxitină 1 g im în doză unică cu probenecid 1 g administrat oral. Niciuna dintre aceste cefalosporine injectabile nu oferă avantaje față de ceftriaxonă și există mai puțină experiență clinică cu utilizarea lor în gonoreea necomplicată.

Schemele terapeutice cu chinolone în doză unică includ enoxacină 400 mg administrată oral; lomefloxacină 400 mg administrată oral; și norfloxacină 800 mg administrată oral. Acestea s-au dovedit a fi sigure și eficiente în tratamentul gonoreei necomplicate, dar nu oferă niciun avantaj față de ciprofloxacina 500 mg sau ofloxacina 400 mg.

Există mulți alți agenți antimicrobieni care au activitate împotriva N. gonorrhoeae, dar enumerarea tuturor schemelor de tratament eficiente depășește scopul acestui ghid.

Azitromicina, administrată oral în doză de 2 g, este eficientă împotriva infecțiilor gonococice necomplicate, dar este costisitoare și provoacă prea multe tulburări gastrointestinale pentru a fi recomandată pentru tratamentul gonoreei. La o doză de 1 g administrată oral, azitromicina nu este foarte eficientă, vindecând doar 93% din cazuri în studiile publicate.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Observație ulterioară

Persoanele cu gonoree necomplicată tratate cu oricare dintre schemele terapeutice recomandate în acest ghid nu necesită monitorizare a vindecării. Dacă simptomele persistă după finalizarea tratamentului, trebuie efectuată o cultură de N. gonorrhoeae pentru a determina rezistența antimicrobiană a tuturor tulpinilor gonococice izolate. Infecțiile detectate după tratamentul cu unul dintre schemele terapeutice recomandate rezultă de obicei din reinfecție, mai degrabă decât din eșecul tratamentului, indicând necesitatea unei notificări îmbunătățite a partenerului și a unei educări mai atente a pacientului. Uretrita cronică, cervicita sau proctita pot fi, de asemenea, cauzate de C. trachomatis sau de alte organisme.

[ 21 ], [ 22 ]

Gestionarea partenerilor sexuali

Pacienții trebuie instruiți să își anunțe partenerii sexuali și să îi implice în testare și tratament. Toți partenerii sexuali ai pacienților cu gonoree trebuie testați și tratați pentru gonoree și chlamydia dacă ultimul contact sexual a avut loc în decurs de 60 de zile de la debutul simptomelor sau diagnosticul pacientului. Dacă ultimul contact sexual al pacientului a avut loc cu mai mult de 60 de zile înainte de debutul simptomelor sau diagnosticul pacientului, ultimul partener sexual al pacientului trebuie tratat. Pacienții trebuie instruiți să se abțină de la contactul sexual până la finalizarea tratamentului și până când pacientul și partenerul/partenerii sunt asimptomatici.

Note speciale

Alergie, intoleranță sau efecte secundare

Pacienții care prezintă intoleranță la cefalosporine și chinolone trebuie tratați cu spectinomicină. Cu toate acestea, deoarece spectinomicina s-a dovedit a fi eficientă în tratarea infecției faringiene doar în 52% din cazuri, pacienții cu suspiciunea sau prezența unei infecții faringiene cunoscute trebuie supuși unei culturi faringiene la 3-5 zile după tratament pentru a confirma eliminarea agentului patogen.

[ 23 ], [ 24 ]

Sarcină

Femeile însărcinate nu trebuie să primească chinolone sau tetracicline. Femeile însărcinate infectate cu N. gonorrhoeae trebuie tratate cu cefalosporine conform schemelor terapeutice recomandate sau alternative. Pentru femeile cu intoleranță la cefalosporine, se recomandă o singură doză intramusculară de 2 g de spectinomicină.

Eritromicina sau amoxicilina sunt medicamentele de elecție dacă se suspectează sau se diagnostichează o infecție cu chlamidie în timpul sarcinii (vezi Infecția cu chlamidie).

Infecția cu HIV

Persoanele cu infecție cu HIV și infecție gonococică ar trebui să primească același tratament ca și pacienții fără infecție cu HIV.