Infarctul miocardic: diagnostic

Infarctul miocardic trebuie luat în considerare la bărbații cu vârsta peste 30 de ani și la femeile cu vârsta peste 40 de ani (la pacienții cu diabet zaharat - la o vârstă mai mică) dacă simptomele principale sunt dureri în piept sau disconfort. Durerea trebuie diferențiată de durerea de pneumonie, embolie pulmonară, pericardită, fracturi costale, spasmului esofagian, disecție aortică acută, colică renală, splina miocardic sau diferite boli ale cavității abdominale. La pacienții cu hernie pre-diagnosticată, ulcer peptic sau patologia vezicii biliare, medicul nu trebuie să încerce să explice noile simptome exclusiv acestor boli.

In orice ACS abordari pentru a face același pacient: efectuarea unei prime serii și ECG, activitatea enzimelor cardiace testate în dinamică, care face posibilă distincția între angina instabilă, HSTHM și STHM. Fiecare unitate de primire trebuie să aibă un sistem de diagnosticare pentru identificarea imediată a pacienților cu dureri toracice în scopul examinării lor urgente și ECG. Ei efectuează, de asemenea, oximetrie în puls și examinare cu raze X în piept (în primul rând pentru a identifica extinderea mediastinului, care este o dovadă în favoarea disecției aortice).

[1],

Electrocardiografie

ECG este cel mai important studiu care trebuie efectuat în 10 minute de la primirea pacientului. ECG este un punct cheie în determinarea tacticii, deoarece introducerea de medicamente fibrinolitice aduce beneficii pacienților cu STHM, dar poate crește riscul la pacienții cu HSTHM.

La pacienții cu STHM, ECG inițial este de obicei diagnostic, deoarece demonstrează o creștere a segmentului> 1 mm în două sau mai multe conducte adiacente care reflectă localizarea zonei afectate. Punctul patologic nu este necesar pentru diagnosticare. Electrocardiograma trebuie citită cu atenție, deoarece înălțimea segmentului poate fi mică, mai ales la conductele inferioare (II, III, aVF). Uneori, atenția medicului este concentrată în mod greșit asupra conducerilor în care există o scădere a segmentului. In prezenta simptomelor caracteristice, cresterea segmentului are o specificitate de 90% si o sensibilitate de 45% pentru diagnosticul de infarct miocardic. O analiză secvențială a unei serii de date ECG (efectuată în prima zi la fiecare 8 ore, zilnic) poate dezvălui dinamica schimbărilor cu o dezvoltare treptată inversă sau apariția dinților patologici, ceea ce permite confirmarea diagnosticului în câteva zile.

Deoarece infarctul miocardic netransfural apare de obicei în stratul subendocardial sau intramural, acesta nu este însoțit de apariția dinților diagnostici sau de creșterea semnificativă a segmentului. În mod tipic, astfel de infarcturi miocardice sunt caracterizate de diverse modificări ale segmentului ST-T, care sunt mai puțin semnificative, variabile sau nesigure și, uneori, interpretate cu dificultate (HSTHM). Dacă astfel de modificări se îmbunătățesc oarecum (sau se agravează) cu ECG repetate, ischemia este probabilă. Cu toate acestea, atunci când datele se repetă electrocardiogramă rămâne neschimbată, diagnosticul de infarct miocardic acut este puțin probabilă, iar în cazul în care datele stocate clinice în favoarea infarctului miocardic, necesitatea de a utiliza celelalte criterii pentru a pune diagnosticul. O electrocardiogramă obișnuită obținută de la un pacient fără durere nu exclude angina instabilă; o electrocardiogramă normală înregistrată pe fondul unui sindrom de durere, deși nu exclude angina, indică probabilitatea unei alte cauze de durere.

Dacă ventriculul drept este suspectat de infarct miocardic, se efectuează de obicei un ECG în 15 conduceri; evacuare suplimentară înregistrată în V ₄ R u (pentru detectarea infarctului miocardic reglabil) la V ₈ și V ₉.

Diagnosticarea ECG a infarctului miocardic este mai dificilă dacă există un bloc de ramură din stânga, deoarece datele ECG seamănă cu modificările caracteristice STHM. Suprafața segmentului, un complex QRS concordant , susține infarctul miocardic, la fel ca creșterea segmentului cu mai mult de 5 mm în cel puțin două coloane toracice. În general, orice pacient cu semne clinice de infarct miocardic și apariția blocadei de bloc de ramură stângă (sau în cazul în care nu a fost conștient de prezența ei la acest episod) devine tratat ca un pacient cu STHM.

ECG cu infarct miocardic cu Q

Schimbări pe scară largă. Electrocardiograma este diagnosticată cu infarct miocardic cu undă Q, determină stadiul infarctului miocardic și localizarea modificărilor pe scară largă.

Patologica dinte Q în majoritatea cazurilor, începe să se formeze după 2 ore și sformirovyvaetsya complet în 12-24 ore. La unii pacienți, un Q dinte patologic format în decurs de o oră după debutul simptomelor de infarct miocardic. Patologia Q este considerată a fi o lățime de 0,04 cm sau mai mult (sau 0,03 s dacă adâncimea acesteia este mai mare de 1/3 din valul R) sau complex QS. In plus, orice patologic considerat chiar "minuscul" dinte Q (q), în cazul în care acesta este înregistrat în precordială conduce V1-V3 sau piste inferioare (II, III, aVF) - complexe de tip QRS. Colegiul American de Cardiologie propus considerat un semn de miocard tine Q, cu o lățime de 0,03 sau mai mare și o adâncime de 1 mm sau mai mare, iar orice Q în derivațiile V1-V3. Aspectul blocului ramurii stângii este clasificat ca un "tip nedeterminat de MI" (ACC, 2001).

Localizarea modificărilor pe scară largă

Este acceptat să se distingă patru localizări principale ale infarctului: anterioară, laterală, inferioară și posterioară. Infarctul miocardic al localizării inferioare este denumit uneori diafragmatică posterioară sau posterioară, iar infarctul posterior este numit și bazalul posterior sau "adevăratul posterior".

În cazul în care sunt înregistrate modificări ECG în macrofocal conduce V1-4 - diagnosticarea miocardic septal anterioară, dacă în derivațiile I, aVL, V5-6 - lateral (în cazul în care modificările macrofocal sunt înregistrate numai în aVL răpire - vorbesc despre „infarct miocardic lateral mare“), cu modificări în conductele inferioare II, III, aVF - infarct inferior. Partea din spate (sau posterior-bazal) infarct miocardic recunosc prin modificări reciproce în conduce V1-2 - toate „oglindită“ ( „inversata IM“) în loc de Q - creșterea și lărgirea dinte R, în loc de ridicare a segmentului ST - subdenivelarea segmentului ST, în loc de un negativ undei T - T. Dinte pozitiv O valoare suplimentară în detectarea directă a infarctului miocardic semne ECG reglabil (Q dinți) de înmatriculare din spate are conduce V8-V9 (pe umărul stâng și liniile-paraverteb tral). În majoritatea cazurilor, pacienții cu localizare din spate miocardic dezvolta simultan mai mici sau infarct lateral, care implică adesea ventriculul drept. Infarctul posterior izolat este un fenomen rar.

Dintre localizările listate ale infarctului miocardic, este foarte dificil să se detecteze modificările localizării laterale posterioare și ridicate. Prin urmare, nu există modificări evidente în ECG pacient cu infarct miocardic suspectat, este mai întâi necesar să se elimine semnele miocardica acestor locații (modificările în piste V1-2 sau AVL).

Pacienții cu mare focal miocardic localizare mai mici de multe ori (50%) au, de asemenea, un infarct de ventricul drept, iar 15% dintre ei infarct hemodinamic semnificativ a ventriculului drept (dacă există semne de insuficiență ventriculară dreaptă, hipotensiune arterială, șoc, mult mai multe sanse de a dezvolta bloc AV II-III grad). O indicație a implicării ventriculului drept este supradenivelare de segment ST în plumb VI la un pacient cu mai scăzut miocardic. Pentru a confirma prezența electrocardiogramă ventriculului drept miocardic este necesar să se înregistreze în dreapta conduce precordiale VR4-VR6 - elevația segmentului ST cu 1 mm sau mai mult este un indiciu al implicării ventriculului drept. Trebuie remarcat faptul că creșterea segmentului ST în direcția toracică dreaptă nu este lungă - aproximativ 10 ore.

După cum sa menționat deja, este imposibilă o definiție exactă a localizării leziunii în infarct fără un val Q în ECG, deoarece subdenivelare a segmentului ST sau unde T negative, nu reflectă ischemia localizare melkoochagovogo sau necroza miocardică. Cu toate acestea, este obișnuit să notați localizarea modificărilor ECG (anteroposterior, inferior sau lateral) sau pur și simplu să indicați conductele ECG în care sunt înregistrate aceste modificări. La 10-20% dintre pacienții cu infarct miocardic fără undă Q remarcat la începutul supradenivelării fazei ST - în aceste cazuri, pot fi mai mult sau mai puțin precis determina localizarea infarctului miocardic (observate frecvent după subdenivelarea segmentului ST și / sau inversarea undei T).

Durata modificărilor ECG în IM fără un val Q poate fi oricare - de la câteva minute sau ore până la câteva săptămâni sau luni.

[2], [3], [4], [5], [6], [7],

Indicatori cardio-specifici

Markeri Cardiospecific - enzime miocardice (de exemplu, CK-MB) și componentele de celule (de exemplu, troponină I, troponina T, mioglobina) care intra in sange dupa o necroza celulelor miocardice. Marcatorii apar în momente diferite după deteriorare, iar numărul lor scade în grade diferite. De obicei, mai mulți markeri diferiți sunt examinați la intervale regulate, adesea la fiecare 6-8 ore timp de 1 zi. Noile teste efectuate direct la patul pacientului sunt mai convenabile; ele sunt, de asemenea, sensibile atunci când sunt efectuate la intervale mai scurte (de exemplu, la momentul admiterii și apoi la 1,3 și 6 ore).

Criteriul pentru stabilirea diagnosticului de infarct miocardic este detectarea unei creșteri a nivelului markerilor biochimici ai necrozei miocardice. Cu toate acestea, nivelele ridicate de markeri ai necrozei miocardice încep să fie detectate la numai 4-6 ore de la debutul infarctului miocardic și, de aceea, de obicei, determinarea lor se efectuează după spitalizarea pacientului. Mai mult, în stadiul pre-spitalicesc nu este necesară identificarea semnelor de necroză miocardică, deoarece acest lucru nu afectează alegerea măsurilor terapeutice.

Apariția principală marker de necroza miocardică este de a crește nivelul de T troponinei ( „minute“) și I ( «ay"). Crescută troponina (și schimbarea ulterioară) este marker mai sensibil și specific al MI (necroza miocardică), în manifestările clinice corespunzătoare prezenței sindromului coronarian acut niveluri crescute de troponina pot fi observate în timpul leziunea miocardică „non-ischemic“ miocardită etiologie, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă (, CRF).

Determinarea troponinelor permite detectarea leziunilor miocardice la aproximativ o treime din pacienții cu infarct miocardic care nu au o creștere a MB CK. Ridicarea troponinelor începe la 6 ore după dezvoltarea infarctului miocardic și rămâne ridicată timp de 7-14 zile.

Markerul "clasic" al infarctului miocardic este o creștere a activității sau o creștere a masei izoenzimelor MB CKK ("izoenzima cardio-specifică" a creatin fosfokinazei). În mod normal, activitatea MB CK nu depășește 3% din activitatea totală a CKK. La infarctul miocardic se înregistrează o creștere a MB CK cu mai mult de 5% din CK total (până la 15% sau mai mult). Un diagnostic intravital fiabil al infarctului miocardic cu focalizare mică a devenit posibil numai după introducerea în practica clinică a metodelor de determinare a activității MB CK.

Mai puțin specifică este modificarea activității izoenzimelor LDH: o creștere a activității LDH1 predominant, o creștere a raportului LDH1 / LDH2 (mai mult de 1,0). Un diagnostic anterior permite determinarea izoformelor CK. Creșterea maximă a activității sau creșterea masei CK ("peak CK") se observă în prima zi de infarct miocardic, după care se înregistrează o scădere și revenire la nivelul de bază.

Determinarea activității LDH și a izoenzimelor sale este indicată cu admiterea târzie a pacienților (24 ore sau mai mult). Vârful LDH este observat în ziua 3-4 a IM. Pe lângă creșterea activității sau a masei enzimelor în infarctul miocardic, se observă o creștere a conținutului de mioglobină. Myoglobina este cea mai veche (în primele 1-4 ore), dar un marker nespecific al necrozei miocardice.

Conținutul de troponine este cel mai fiabil pentru diagnosticarea infarctului miocardic, dar este posibil să se mărească cu ischemie miocardică fără infarct; cifrele înalte (valorile reale depind de metoda de determinare) sunt considerate diagnostice. Indicatorii de frontieră Troponin la pacienții cu angina progresivă indică un risc crescut de apariție a evenimentelor adverse în viitor și, prin urmare, necesitatea unei examinări și tratamente ulterioare. Rezultate fals pozitive sunt uneori obținute cu insuficiență cardiacă și renală. Activitatea CK-MB este un indicator mai puțin specific. Rezultatele fals pozitive apar cu insuficiență renală, hipotiroidism și leziuni ale mușchilor scheletici. Numărul mioglobina - un anumit indicator pentru infarct miocardic, cu toate acestea, deoarece conținutul acestuia este crescut mai devreme decât alți markeri, acesta poate fi un element de diagnosticare timpurie contribuie la diagnosticul la modificări ECG necaracteristice.

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],

Ecocardiografie

Ecocardiografia este utilizată pe scară largă pentru a identifica zonele de contractilitate regională. De asemenea, identifica site-urile hipokinezie, akinezie sau diskinezie, dovezi ecocardiografice de ischemie sau infarct este absenta ventriculului stâng îngroșării peretelui sistolică (sau chiar utonyienie acestuia în timpul sistolei). Efectuarea ecocardiografie dezvaluie semne de miocardică peretelui posterior infarct, infarct miocardic al ventriculului drept, pentru a determina localizarea infarctului miocardic la pacienții cu bundle din stânga ramură blocaj. Este foarte important să se efectueze ecocardiografie în diagnosticul multor complicații ale infarctului miocardic (ruptura mușchiului papilar, ruptura septal ventricular, anevrism și „Pseudoanevris“ ventriculul stâng, efuziune pericardică, detectarea de cheaguri de sânge în cavitățile inimii și evaluarea riscului de tromboembolism).

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23],

Alte studii

Studiile de laborator de rutină nu sunt diagnostice, cu toate acestea, sunt capabile să demonstreze unele anomalii care pot apărea atunci când necroză tisulară (de exemplu, creșterea vitezei de sedimentare a eritrocitelor, creșterea moderată a numărului de leucocite din trecerea leucocitelor din stânga).

Metodele de vizualizare a investigațiilor nu sunt necesare pentru diagnosticare dacă markerii specifici cardiac sau datele ECG confirmă diagnosticul. Cu toate acestea, în ceea ce privește pacienții cu infarct miocardic ecocardiografie infarct de noptieră este de neprețuit ca metodă de a identifica încălcări ale contractilității miocardice. Înainte de descărcare de la spital sau la scurt timp după aceea la pacienții cu simptome de SCA, dar absența modificărilor ECG și a markerilor cardiace normale a efectua un test de stres cu imagistica (examen radionuclid sau ecocardiografice efectuate pe fondul stresului fizic sau farmacologic). Modificările evidențiate la acești pacienți indică un risc crescut de complicații în următoarele 3-6 luni.

Cateterizarea camerelor inimii dreapta cu ajutorul unui cateter pulmonar balon de tip poate fi utilizat pentru măsurarea presiunii în dreptul inimii, artera pulmonară, presiunea artera pulmonară pană și a debitului cardiac. Acest studiu este efectuat, de obicei, numai dacă pacientul dezvoltă complicații grave (de exemplu, insuficiență cardiacă severă, hipoxie, hipotensiune arterială).

Coronarografia este cea mai des utilizată pentru diagnosticarea și tratamentul simultan (de exemplu, angioplastie, stenting). Cu toate acestea, poate fi utilizat în scopuri de diagnostic la pacienții cu semne de ischemie în desfășurare (bazată pe ECG și prezentare clinică), hemodinamic instabilă, cu tahiaritmii ventriculare continue și alte condiții, care atestă episoade ischemice repetate.

Formularea diagnosticului de infarct miocardic

"Infarct miocardic cu un val Q de localizare septală anterioară (data declanșării simptomelor infarctului miocardic); Infarct miocardic fără un val Q (data apariției simptomelor) ". În primele câteva zile de infarct miocardic, mulți cardiologi includ în diagnostic definiția "acută" (o perioadă formală de criză de infarct miocardic este de 1 lună). Criterii specifice pentru perioadele acute și subacute sunt definite doar pentru semne ECG infarct miocardic fără complicații cu Q. Dinte După diagnosticul de infarct miocardic si complicatii legate indica boala.