Infarct miocardic: diagnostic

Infarctul miocardic trebuie suspectat la bărbații peste 30 de ani și la femeile peste 40 de ani (la o vârstă mai tânără la pacienții cu diabet zaharat) dacă simptomul principal este durerea sau disconfortul în piept. Durerea trebuie diferențiată de durerea cauzată de pneumonie, embolie pulmonară, pericardită, fractură costală, spasm esofagian, disecție acută de aortă, colică renală, infarct splenic sau diverse boli abdominale. La pacienții cu hernie, ulcer peptic sau patologie a vezicii biliare diagnosticate anterior, clinicianul nu trebuie să încerce să explice simptomele noi exclusiv prin aceste boli.

Pentru orice sindrom coronarian acut (SCA), abordările privind gestionarea pacientului sunt aceleași: efectuarea unei electrocardiograme (ECG) inițiale și seriale, studierea activității enzimelor cardiace specifice în dinamică, ceea ce ne permite să diferențiem angina instabilă, HSTHM și STHM. Fiecare departament de urgență ar trebui să aibă un sistem de diagnostic pentru identificarea imediată a pacienților cu durere toracică pentru examinarea lor urgentă și electrocardiogramă. De asemenea, se efectuează pulsoximetrie și radiografie toracică (în principal pentru a detecta lărgirea mediastinului, indicând disecția de aortă).

[ 1 ]

Electrocardiografie

ECG-ul este cea mai importantă investigație și trebuie efectuat în primele 10 minute de la internare. ECG-ul este un moment cheie în stabilirea tacticii, deoarece administrarea de medicamente fibrinolitice aduce beneficii pacienților cu STMA, dar poate crește riscul la pacienții cu STMA.

La pacienții cu STHM, ECG-ul inițial este de obicei diagnostic deoarece arată o supradenivelare de segment > 1 mm în două sau mai multe derivații contigue care reprezintă localizarea leziunii. O undă anormală nu este necesară pentru diagnostic. ECG-ul trebuie citit cu atenție deoarece supradenivelare de segment poate fi mică, în special în derivațiile inferioare (II, III, aVF). Uneori, atenția medicului este concentrată în mod eronat asupra derivațiilor care prezintă depresie de segment. În prezența simptomelor caracteristice, supradenivelare de segment are o specificitate de 90% și o sensibilitate de 45% pentru diagnosticul infarctului miocardic. Analiza serială a seriei ECG (efectuată la fiecare 8 ore în prima zi, apoi zilnic) permite identificarea dinamicii modificărilor cu dezvoltarea lor treptată inversă sau apariția undelor anormale, ceea ce permite confirmarea diagnosticului în câteva zile.

Deoarece infarctul miocardic non-transmural apare de obicei în stratul subendocardic sau intramural, acesta nu produce unde diagnostice sau supradenivelare semnificativă a segmentului. De obicei, astfel de infarcte miocardice sunt caracterizate prin diverse modificări ST-T care sunt mai puțin semnificative, variabile sau incerte și uneori dificil de interpretat (HSTHM). Dacă astfel de modificări se ameliorează (sau se agravează) oarecum în urma ECG-urilor repetate, ischemia este probabilă. Cu toate acestea, atunci când ECG-urile repetate rămân neschimbate, diagnosticul de infarct miocardic acut este puțin probabil, iar dacă persistă constatările clinice care sugerează un infarct miocardic, trebuie utilizate alte criterii pentru stabilirea diagnosticului. O ECG normală la un pacient fără durere nu exclude angina instabilă; O electrocardiogramă normală înregistrată pe fondul sindromului durerii, deși nu exclude angina, indică probabilitatea unei alte cauze a durerii.

Dacă se suspectează un infarct miocardic al ventriculului drept, se efectuează de obicei o ECG cu 15 derivații; derivațiile suplimentare sunt înregistrate în V4R _și (pentru a detecta infarctul miocardic posterior) în _V8 și _V9.

Diagnosticul ECG al infarctului miocardic (IM) este mai dificil dacă este prezent blocul de ramură stângă, deoarece constatările ECG seamănă cu cele ale HTM. O supradenivelare de segment concordantă cu complexul QRS este sugestivă pentru IM, la fel ca și o supradenivelare de segment mai mare de 5 mm în cel puțin două derivații precordiale. În general, orice pacient cu caracteristici clinice sugestive pentru IM și dezvoltarea blocului de ramură stângă (sau dacă nu se știa că este prezent înainte de eveniment) este tratat ca un pacient cu HTM.

ECG în infarctul miocardic cu undă Q

Modificări focale mari. ECG-ul este utilizat pentru diagnosticarea infarctului miocardic cu undă Q, determinarea stadiului infarctului miocardic și localizarea modificărilor focale mari.

Unda Q patologică începe, în majoritatea cazurilor, să se formeze după 2 ore și se formează complet în 12-24 de ore. La unii pacienți, unda Q patologică se formează în decurs de o oră de la debutul simptomelor de infarct miocardic. O undă AQ cu o lățime de 0,04 s sau mai mult (sau 0,03 s dacă adâncimea sa este mai mare de 1/3 din unda R) sau un complex QS este considerat patologic. În plus, orice undă Q (q), chiar și „minusculă”, este considerată patologică dacă este înregistrată în derivațiile toracice V1-V3 sau în derivațiile inferioare (II, III, aVF) - complexe qrS. Colegiul American de Cardiologi a propus ca undele Q cu o lățime de 0,03 s sau mai mult și o adâncime de 1 mm sau mai mult, precum și orice undă Q în derivațiile V1-V3, să fie considerate un semn de infarct. Apariția blocului de ramură stângă este clasificată drept „tip nespecificat de infarct miocardic” (ACC, 2001).

Localizarea modificărilor focale mari

Se obișnuiește să se distingă 4 localizări principale ale infarctului: anterioară, laterală, inferioară și posterioară. Infarctul miocardic cu localizare inferioară este uneori numit posterior sau diafragmatic posterior, iar infarctul posterior este numit și postero-bazal sau „posterior adevărat”.

Dacă se înregistrează modificări ECG cu focare mari în derivațiile V1-4, se diagnostichează un infarct septal anterior; dacă se înregistrează în derivațiile I, aVL, V5-6, se diagnostichează un infarct lateral (dacă se înregistrează modificări cu focare mari doar în derivația aVL, se vorbește despre un „infarct lateral înalt”); cu modificări în derivațiile inferioare II, III, aVF, se diagnostichează un infarct inferior. Infarctul miocardic posterior (sau posterobazal) este recunoscut prin modificările reciproce în derivațiile V1-2 - totul este „inversat” („MI inversat”): în loc de Q - o creștere și lărgire a undei R, în loc de o supradenivelare a segmentului ST - depresiune a segmentului ST, în loc de o undă T negativă - o undă T pozitivă. De o importanță suplimentară în identificarea semnelor ECG directe ale infarctului miocardic posterior (unde Q) este înregistrarea derivațiilor posterioare V8-V9 (în stânga de-a lungul liniilor scapulară și paravertebrală). În majoritatea cazurilor, pacienții cu infarct posterior dezvoltă simultan un infarct inferior sau lateral, care implică adesea ventriculul drept. Infarctul posterior izolat este un fenomen destul de rar.

Printre localizările enumerate ale infarctului miocardic, cele mai dificil de detectat sunt modificările în localizarea posterioară și laterală înaltă. Prin urmare, în absența unor modificări ECG evidente la un pacient cu suspiciune de infarct miocardic, este necesar în primul rând să se excludă prezența semnelor de infarct în aceste localizări (modificări ale derivațiilor V1-2 sau aVL).

Pacienții cu infarct inferior focal mare prezintă adesea (până la 50%) și infarct ventricular drept, 15% dintre aceștia prezentând infarct miocardic (IM) ventricular drept semnificativ hemodinamic (semne de insuficiență ventriculară dreaptă, hipotensiune arterială, șoc și bloc auriculoventricular de gradul II-III dezvoltându-se mult mai des). Un semn de afectare a ventriculului drept este supradenivelarea segmentului ST în derivația VI la un pacient cu infarct inferior. Pentru a confirma prezența infarctului ventricular drept, este necesară înregistrarea unui ECG în derivațiile toracice drepte VR4-VR6 - o supradenivelare a segmentului ST de 1 mm sau mai mult este un semn de afectare a ventriculului drept. Trebuie menționat că supradenivelarea segmentului ST în derivațiile toracice drepte nu durează mult - aproximativ 10 ore.

După cum s-a menționat deja, este imposibil să se determine cu exactitate localizarea leziunii în infarctul miocardic fără undă Q folosind ECG, deoarece subdenivelarea segmentului ST sau undele T negative nu reflectă localizarea ischemiei sau necrozei miocardice focale. Cu toate acestea, este obișnuit să se noteze localizarea modificărilor ECG (anteroseptală, inferioară sau laterală) sau pur și simplu să se indice derivațiile ECG în care sunt înregistrate aceste modificări. La 10-20% dintre pacienții cu infarct miocardic fără undă Q, supradenivelarea segmentului ST se observă în faza incipientă - în aceste cazuri, este posibil să se determine mai mult sau mai puțin precis localizarea infarctului miocardic (după care se observă de obicei subdenivelarea segmentului ST și/sau inversarea undei T).

Durata modificărilor ECG în infarctul miocardic fără undă Q poate varia de la câteva minute sau ore până la câteva săptămâni sau luni.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Markeri specifici cardiaci

Markerii cardiaci sunt enzime miocardice (de exemplu, CK-MB) și componente celulare (de exemplu, troponina I, troponina T, mioglobina) care sunt eliberate în circulație după necroza celulelor miocardice. Markerii apar în momente diferite după leziune și scad în grade diferite. Mai mulți markeri diferiți sunt de obicei măsurați la intervale, de obicei la fiecare 6 până la 8 ore timp de 1 zi. Testele mai noi, la punctul de îngrijire, sunt mai convenabile și mai sensibile atunci când sunt efectuate la intervale mai scurte (de exemplu, la prezentare și apoi la 1, 3 și 6 ore).

Criteriul pentru stabilirea diagnosticului de infarct miocardic este detectarea unei creșteri a nivelului markerilor biochimici ai necrozei miocardice. Cu toate acestea, nivelurile crescute ale markerilor de necroză miocardică încep să fie determinate abia la 4-6 ore de la debutul infarctului miocardic și, prin urmare, acestea sunt de obicei determinate după ce pacientul este spitalizat. Mai mult, în stadiul pre-spitalicesc nu este nevoie să se identifice semne de necroză miocardică, deoarece acest lucru nu afectează alegerea măsurilor de tratament.

Principalul marker al necrozei miocardice este creșterea nivelului troponinelor cardiace T („ti”) și I („ai”). Creșterea nivelului troponinelor (și dinamica ulterioară) este cel mai sensibil și specific marker al IM (necrozei miocardice) în manifestările clinice corespunzătoare prezenței sindromului coronarian acut (o creștere a nivelului troponinelor poate fi observată și în afectarea miocardică de etiologie „non-ischemică”: miocardită, embolie pulmonară, insuficiență cardiacă, insuficiență renală cronică).

Determinarea troponinei poate detecta afectarea miocardică la aproximativ o treime dintre pacienții cu infarct miocardic care nu au valori crescute ale CPK-ului în MB. Creșterea troponinei începe la 6 ore după debutul infarctului miocardic și rămâne crescută timp de 7-14 zile.

Markerul „clasic” al infarctului miocardic este o creștere a activității sau masei izoenzimei MB CPK (izoenzima „specifică cardiacă” a creatin fosfokinazei). În mod normal, activitatea MB CPK nu depășește 3% din activitatea totală a CPK. În infarctul miocardic, se observă o creștere a MB CPK de peste 5% din CPK totală (până la 15% sau mai mult). Diagnosticul fiabil pe viață al infarctului miocardic cu focar mic a devenit posibil numai după introducerea metodelor de determinare a activității MB CPK în practica clinică.

Mai puțin specifică este modificarea activității izoenzimelor LDH: o creștere a activității predominant a LDH1, o creștere a raportului LDH1/LDH2 (mai mult de 1,0). Diagnosticul mai precoce se poate pune prin determinarea izoformelor CPK. Creșterea maximă a activității sau o creștere a masei CPK („vârf CPK”) se observă în prima zi a infarctului miocardic, după care se observă o scădere și o revenire la nivelul inițial.

Determinarea activității LDH și a izoenzimelor sale este indicată în cazul internării tardive a pacienților (după 24 de ore sau mai mult). Vârful LDH se observă în a 3-a-4-a zi a infarctului miocardic. Pe lângă o creștere a activității sau a masei enzimelor, în infarctul miocardic se observă o creștere a conținutului de mioglobină. Mioglobina este cel mai precoce (în primele 1-4 ore), dar nespecific, marker al necrozei miocardice.

Nivelurile de troponină sunt cei mai fiabili markeri pentru diagnosticarea infarctului miocardic, dar pot fi crescute în ischemia miocardică fără infarct; valorile mari (valorile reale depind de metoda de determinare) sunt considerate diagnostice. Nivelurile limită de troponină la pacienții cu angină progresivă indică un risc ridicat de evenimente adverse viitoare și, prin urmare, necesitatea unei evaluări și tratamente suplimentare. Rezultate fals pozitive se obțin uneori în insuficiența cardiacă și renală. Activitatea CK-MB este un marker mai puțin specific. Rezultate fals pozitive apar în insuficiența renală, hipotiroidism și afectarea mușchilor scheletici. Nivelurile de mioglobină nu sunt specifice pentru infarctul miocardic, dar, deoarece nivelurile lor cresc mai devreme decât ale altor markeri, acestea pot fi un indiciu diagnostic precoce care ajută la diagnosticare în prezența unor modificări neobișnuite ale datelor ECG.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Ecocardiografie

Ecocardiografia este utilizată pe scară largă pentru detectarea zonelor cu tulburări regionale de contractilitate. Pe lângă detectarea zonelor de hipokinezie, akinezie sau diskinezie, un semn ecocardiografic al ischemiei sau infarctului este absența îngroșării sistolice a peretelui ventricular stâng (sau chiar subțierea acestuia în timpul sistolei). Ecocardiografia ajută la detectarea semnelor de infarct miocardic al peretelui posterior, infarct miocardic al ventriculului drept și la determinarea localizării infarctului miocardic la pacienții cu bloc de ramură stângă. Ecocardiografia este foarte importantă în diagnosticarea multor complicații ale infarctului miocardic (ruptura mușchiului papilar, ruptura septului interventricular, anevrismul și „pseudoanevrismul” ventriculului stâng, revărsatul pericardic, detectarea trombilor în cavitățile inimii și evaluarea riscului de tromboembolism).

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Alte studii

Testele de laborator de rutină nu sunt diagnostice, dar pot demonstra unele anomalii care pot apărea în cazul necrozei tisulare (de exemplu, creșterea VSH-ului, creșterea moderată a numărului de leucocite cu deplasare la stânga a numărului de leucocite).

Studiile imagistice nu sunt necesare pentru diagnostic dacă markerii cardiaci sau constatările ECG susțin diagnosticul. Cu toate acestea, la pacienții cu infarct miocardic, ecocardiografia la patul pacientului este neprețuită în identificarea anomaliilor contractilității miocardice. Pacienții cu semne de sindrom coronarian acut, dar cu constatări ECG normale și markeri cardiaci normali, sunt supuși unui test de stres cu imagistică (studiu radioizotopic sau ecocardiografic efectuat în timpul efortului fizic sau al stresului farmacologic) înainte sau la scurt timp după externarea din spital. Modificările detectate la acești pacienți indică un risc ridicat de complicații în următoarele 3 până la 6 luni.

Cateterizarea inimii drepte folosind un cateter pulmonar de tip balon poate fi utilizată pentru a măsura presiunea inimii drepte, presiunea arterei pulmonare, presiunea de ocluzie a arterei pulmonare și debitul cardiac. Acest test este de obicei efectuat numai dacă pacientul prezintă complicații severe (de exemplu, insuficiență cardiacă severă, hipoxie, hipotensiune arterială).

Angiografia coronariană este cel mai adesea utilizată pentru diagnostic și tratament simultan (de exemplu, angioplastie, stentare). Cu toate acestea, poate fi utilizată în scopuri diagnostice la pacienții cu semne de ischemie continuă (pe baza ECG și a constatărilor clinice), instabilitate hemodinamică, tahiaritmii ventriculare continue și alte afecțiuni care indică recurența episoadelor ischemice.

Formularea diagnosticului de infarct miocardic

„Infarct miocardic cu undă Q anteroseptală (data debutului simptomelor de infarct miocardic); „Infarct miocardic fără undă Q (data debutului simptomelor)”. În primele zile ale infarctului miocardic, mulți cardiologi includ definiția „acut” în diagnostic (formal, perioada acută a infarctului miocardic este considerată a fi de 1 lună). Criteriile specifice pentru perioadele acute și subacute sunt definite numai pentru semnele ECG ale infarctului miocardic cu undă Q necomplicată. După diagnosticarea infarctului miocardic, sunt indicate complicațiile și bolile concomitente.