Tulburări ale ritmului cardiac și ale conducerii: simptome și diagnostic

Simptome ale tulburărilor de ritm și conducere cardiacă

Aritmiile și tulburările de conducere pot fi asimptomatice sau pot provoca palpitații, simptome hemodinamice (de exemplu, dispnee, disconfort toracic, presincopă sau sincopă) sau stop cardiac. Poliuria apare ocazional din cauza eliberării peptidei natriuretice atriale în timpul tahicardiei supraventriculare susținute (TSV).

Palparea pulsului și auscultația inimii pot determina frecvența ventriculară și pot evalua regularitatea (sau neregularitatea) acesteia. Examinarea pulsului venos jugular poate ajuta la diagnosticarea blocului AV sau a tahiaritmiilor atriale. De exemplu, în blocul AV complet, atriile se contractă periodic în timpul închiderii complete a valvelor atrioventriculare, rezultând o undă mare (undă de tun) în pulsul jugular venos. Alte constatări fizice în aritmii sunt rare.

Diagnosticul tulburărilor de ritm și conducere cardiacă

Anamneza și examenul obiectiv pot identifica aritmia și posibilele sale cauze, dar pentru un diagnostic precis este nevoie de o ECG cu 12 derivații sau (mai rar) o înregistrare a ritmului cardiac, care este utilizată mai des în momentul apariției simptomelor pentru a identifica legătura acestora cu tulburările de ritm.

Datele ECG sunt evaluate în mod cuprinzător. Intervalele sunt măsurate și sunt detectate chiar și tulburări minime de ritm. Punctul cheie de diagnostic este rata de excitație atrială, frecvența și regularitatea complexelor ventriculare și relația dintre acestea. Semnalele de excitație neregulate sunt clasificate ca regulate-neregulate sau neregulate (neregulate). Ritmul regulat-neregulat este reprezentat predominant de bătăi ale inimii regulate, uneori întrerupte de bătăi neregulate (de exemplu, contracții premature) sau alte variante de ritm neregulat (inclusiv grupuri repetitive de contracții corelate).

Un complex scurt (< 0,12 s) indică un ritm supraventricular (deasupra bifurcației fasciculului His). Un complex QRS larg (> 0,12 s) este un semn al unui ritm ventricular (sub bifurcația fasciculului His) sau supraventricular cu tulburări de conducere simultane sau excitație prematură a ventriculelor în sindromul Wolff-Parkinson-White (sindrom WPW).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Bradiaritmie

Diagnosticul ECG al bradiaritmiei depinde de prezența sau absența undei, de caracteristicile acesteia și de legătura undei cu complexul. Bradiaritmia fără o legătură a undei cu complexul QRS indică disociere auriculoventriculară, drept urmare ritmul poate fi nodal (cu complexe ventriculare înguste) sau ventricular (cu complexe QRS largi).

Regularitatea în raport 1:1 cu dinții indică absența blocului atrioventricular. Dacă dinții preced complexul QRS, acesta este un semn de bradicardie sinusală (dacă dinții sunt normali) sau stop nodal sinusal cu ritm de evadare ventriculară și conducere retrogradă a impulsului către atrii. În acest caz, complexul este lărgit.

Dacă ritmul este neregulat, numărul de dinți nu corespunde de obicei cu numărul de complexe. Unii dinți duc la un complex care îi urmează, iar alții nu (semn de bloc atrioventricular de gradul doi). Neregularitatea într-un raport 1:1 cu dinții care îi precedă indică de obicei aritmie sinusală cu o creștere și o scădere treptată a frecvenței nodului sinusal (dacă dinții sunt normali).

Pauzele în ritm, care alteori au un caracter regulat, pot apărea din cauza blocării dinților (un dinte anormal poate apărea imediat după dintele T precedent sau poate perturba forma normală a acestuia din urmă), opririi nodului sinusal sau blocării ieșirii impulsului din acesta, precum și a blocului atrioventricular de gradul doi.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Tahiaritmie

Tahiaritmiile pot fi împărțite în patru grupe: după principiul regularității și neregularității, precum și după complex larg și îngust.

Tahicardiile complexe neregulate înguste includ fibrilația atrială (FA) și flutterul atrial, sau tahicardia atrială adevărată cu conducere AV variabilă și tahicardia atrială politopică. Diagnosticul diferențial se bazează pe modelul ECG al impulsurilor atriale, care se observă cel mai bine în intervalele intercomplexe lungi. Impulsurile atriale care apar continue, neregulate în timp și cu formă variabilă pe electrocardiogramă și care au o frecvență foarte mare (>300/min) fără unde R distincte sugerează fibrilație atrială (adică fibrilație atrială). Undele definite care variază de la o bătaie la alta și au cel puțin trei forme distincte sugerează tahicardie atrială politopică. Impulsurile regulate, definite, cu formă identică, neîntrerupte de intervale izoelectrice, sunt un semn de fibrilație atrială.

Tahicardia ventriculară neregulată cu complex larg include cele patru tipuri de aritmii atriale descrise mai sus, combinate cu blocarea oricărei ramuri a fasciculului His sau preexcitație ventriculară și tahicardie ventriculară (TV) polimorfă. Diagnosticul diferențial se face prin impulsurile ECG atriale și prezența unui ritm foarte rapid (> 250 pe minut) în TV polimorfă.

Tahicardiile cu complexe QRS înguste regulate includ tahicardia sinusală, flutterul atrial sau tahicardia atrială adevărată cu conducere continuă regulată către ventricule și TSV paroxistică (TVS de la nodul AV cu mecanism de reintrare, tahicardia AV ortodromică alternativă în prezența unei căi AV accesorii și TSV de la nodul sinusal cu sindrom de reintrare). Manevrele vagale sau blocarea farmacologică a nodului AV permit diferențierea între aceste tahicardii. Cu aceste manevre, tahicardia sinusală nu se oprește, dar frecvența cardiacă scade sau se dezvoltă bloc AV, dezvăluind unde R normale. Flutterul atrial și tahicardia atrială adevărată nu sunt de obicei modificate, dar blocul AV dezvăluie unde de flutter atrial sau unde R anormale. Cele mai frecvente forme de TSV paroxistică (reintrarea AB și tahicardia alternativă ortodromică) ar trebui să dispară odată cu blocul AV.

Tahiaritmia ventriculară cu complex larg obișnuită include aceleași tahiaritmii care pot fi reprezentate de un complex îngust fie cu bloc de ramură, fie cu excitație ventriculară prematură și TV monomorfă. Manevrele vagale ajută la identificarea diferențelor dintre acestea. Dacă diagnosticul diferențial este dificil, ritmul trebuie considerat TV, deoarece unele medicamente utilizate pentru tratarea TVS pot agrava evoluția clinică în TV; abordarea opusă este eronată.