Holeră - Simptome

Holera are o perioadă de incubație care durează de la câteva ore până la 5 zile, de obicei 2-3 zile, după care apar simptomele tipice ale holerei.

Simptomele holerei oferă motive pentru împărțirea holerei în următoarele forme: latentă, ușoară, moderată, severă și foarte severă, determinate de gradul de deshidratare.

VI Pokrovsky identifică următoarele grade de deshidratare:

• Stadiul I, când pacienții pierd un volum de lichide egal cu 1-3% din greutatea corporală (forme abrazive și ușoare);
• Gradul II - pierderile ajung la 4-6% (gravitate moderată);
• Gradul III - 7-9% (sever);
• Gradul IV de deshidratare cu o pierdere de peste 9% corespunde unei evoluții foarte severe a holerei.

În prezent, deshidratarea de gradul I apare la 50-60% dintre pacienți, gradul II la 20-25%, gradul III la 8-10% și gradul IV la 8-10%.

Evaluarea severității deshidratării la adulți și copii

	Șters și luminos	Severitate moderată	Greu	Foarte greu
	1-3	4-6	7-9	10 și mai mult
Scaun	Înainte (de 0 ori)	De până la 20 de ori	De mai mult de 20 de ori	Fără numărare
Vomă	De până la 5 ori	De până la 10 ori	De până la 20 de ori	Multiplu (neîmblânzit)
Sete	Slab	Exprimat moderat	Exprimat brusc	Insațiabil (sau incapabil să bea)
Diureză	Normă	Redus	Oligurie	Anurie

Se crede că simptomele holerei nu depind fundamental de tipul de agent patogen (serotipul și biovarul său); cu toate acestea, așa cum arată observațiile, biovarul El-Tor V cholerae provoacă adesea forme mai ușoare ale bolii.

Caracteristicile evoluției clinice a holerei în funcție de biovarul agentului patogen

Forme clinice	V. cholerae
	Clasic (asiatic)	El Tor
Greu	11%	2%
Mediu-greu	15%	5%
Plămâni	15%	18%
Inaparent	59%	75%

În cazul holerei, se observă diverse forme clinice de dezvoltare a bolii - de la transmiterea asimptomatică a vibrionilor și forme subclinice până la forme extrem de severe și chiar fulminante, cu deshidratare rapidă și posibil deces al pacienților în decurs de 4-6 ore de la debutul bolii.

În unele cazuri (10-15%), debutul acut al bolii este precedat de simptome prodromale ale holerei, care durează de la câteva ore până la o zi. În această perioadă, pacienții observă apariția slăbiciunii, a stări de rău, amețelilor, durerilor de cap, tulburărilor vegetative sub formă de transpirații, palpitații, extremități reci.

În cazurile tipice, holera debutează acut, fără febră sau simptome prodromale. Primele simptome ale holerei sunt nevoia bruscă de a defeca și scaunele moi sau inițial apoase. Ulterior, aceste nevoi imperative se repetă. Scaunele își pierd caracterul fecal și adesea arată ca supa de orez: translucide, de culoare alb-noros, uneori cu fulgi gri plutitori, inodor sau cu miros de apă dulce. Pacientul observă mormăieli și disconfort în regiunea ombilicală.

La pacienții cu o formă ușoară de holeră, defecația se repetă de cel mult 3-5 ori pe zi, starea generală de sănătate rămâne satisfăcătoare, senzațiile de slăbiciune, sete, uscăciune a gurii sunt nesemnificative. Durata bolii este limitată la 1-2 zile.

În cazuri moderate (deshidratare de gradul doi), boala progresează, vărsăturile se alătură diareei, crescând în frecvență. Vărsăturile au același aspect de supă de orez ca și fecalele. Este caracteristic faptul că vărsăturile nu sunt însoțite de tensiune sau greață. Odată cu adăugarea vărsăturilor, exsicoza progresează rapid. Setea devine chinuitoare, limba este uscată, cu un „strat cretos”, pielea, mucoasele ochilor și orofaringele devin palide, turgorul pielii scade. Scaunele sunt de până la 10 ori pe zi, abundente, în volum nu scad, ci cresc. Se produc crampe izolate ale mușchilor gambei, mâinilor, picioarelor, mușchilor mestecători, cianoză instabilă a buzelor și degetelor, răgușeală. Se dezvoltă tahicardie moderată, hipotensiune arterială, oligurie, hipokaliemie.

Holera în această formă durează 4-5 zile. Forma severă de holeră (deshidratare gradul III) se caracterizează prin semne pronunțate de exsicoză datorate scaunului abundent (până la 1-1,5 litri per scaun), care devine astfel deja în primele ore ale bolii, și aceleași vărsături abundente și repetate. Pacienții sunt deranjați de crampe dureroase ale mușchilor membrelor și abdomenului, care pe măsură ce boala progresează trec de la clonice rare la frecvente și chiar cedează locul crampelor tonice. Vocea este slabă, subțire, adesea abia auzită. Turgorul pielii scade, pielea adunată într-un pliu nu se îndreaptă mult timp. Pielea mâinilor și picioarelor se încrețește („mâna spălătoreștii”). Fața capătă aspectul caracteristic holerei: trăsături ascuțite, ochi scobiți, cianoză a buzelor, auriculelor, lobilor urechilor, nasului.

Palparea abdominală relevă fluid care curge prin intestine și sunetul stropirii cu lichid. Palparea este nedureroasă. Apare tahipnee, tahicardia crește până la 110-120 pe minut. Pulsul este slab („filiform”), tonusurile cardiace sunt înăbușite. Presiunea arterială scade progresiv sub 90 mm Hg, mai întâi maximul, apoi minimul și pulsul. Temperatura corpului este normală, urinarea scade și se oprește curând. Îngroșarea sângelui este moderată. Indicii densității plasmatice relative, indicele hematocritului și vâscozității sângelui sunt la limita superioară a normalului sau moderat crescuți. Se manifestă hipokaliemie plasmatică și eritrocitară, hipocloremie, hipernatremie compensatorie moderată a plasmei și eritrocitelor.

O formă foarte severă de holeră (numită anterior algidă) se caracterizează printr-o dezvoltare bruscă și violentă a bolii, care începe cu scaune masive și continue și vărsături abundente. După 3-12 ore, pacientul dezvoltă o stare algidă severă, caracterizată prin scăderea temperaturii corporale la 34-35,5 °C, deshidratare extremă (pacienții pierd până la 12% din greutatea corporală - deshidratare de gradul IV), dificultăți de respirație, anurie și tulburări hemodinamice, cum ar fi șocul hipovolemic. Până la internarea pacienților în spital, aceștia dezvoltă pareze ale stomacului și mușchilor intestinali, în urma cărora pacienții opresc vărsăturile (înlocuite de sughițuri convulsive) și diaree (anus căscat, curgere liberă a „apei intestinale” din anus cu presiune ușoară asupra peretelui abdominal anterior). Diareea și vărsăturile reapar în timpul sau după terminarea rehidratării. Pacienții sunt într-o stare de prostrație. Respirația este frecventă, superficială, în unele cazuri se observă respirație Kussmaul. Culoarea pielii acestor pacienți capătă o nuanță cenușie (cianoză totală). Apar „ochelari întunecați în jurul ochilor”, ochii sunt scufundați, sclerotica este ternă. Privirea este fixă, vocea este absentă. Pielea este rece și lipicioasă la atingere, se adună ușor într-un pliu și nu se îndreaptă mult timp (uneori chiar și o oră) („pliu holeric”).

Formele severe de holeră sunt observate mai des la începutul și în punctul culminant al epidemiei. La sfârșitul focarului și în perioada interepidemică, predomină formele ușoare și latente, care sunt imposibil de distins de formele de diaree de alte etiologii. La copiii sub 3 ani, simptomele holerei sunt cele mai severe: aceștia tolerează deshidratarea mai prost. În plus, copiii dezvoltă leziuni secundare ale sistemului nervos central: se observă adinamie, convulsii clonice, tulburări de conștiență și chiar comă. Este dificil să se determine gradul inițial de deshidratare la copii. În astfel de cazuri, este imposibil să se bazeze pe densitatea relativă a plasmei din cauza volumului extracelular mare de lichid. Prin urmare, este recomandabil să se cântărească pacienții la momentul internării pentru a determina cât mai fiabil gradul de deshidratare. Tabloul clinic al holerei la copii are câteva caracteristici: temperatura corpului crește adesea, apatia, adinamia și tendința la convulsii epileptiforme din cauza dezvoltării rapide a hipokaliemiei sunt mai pronunțate.

Durata bolii variază de la 3 la 10 zile, manifestările ulterioare depind de adecvarea terapiei de substituție electrolitică.

Întrucât cele mai importante semne clinice primare ale holerei sunt scaunele moi și apoase și vărsăturile, care duc la deshidratare, severitatea bolii și prognosticul acesteia sunt determinate de severitatea acesteia. Unul dintre principalele semne ale holerei este dezvoltarea rapidă a deshidratării, care nu este tipică pentru alte boli infecțioase diareice acute. Deshidratarea de gradul IV se poate dezvolta la pacienți deja în prima zi a bolii.

În prezent, în practică se utilizează clasificarea clinică a holerei propusă de VI Pokrovsky și colab. (1978), conform căreia se disting patru grade (I-IV) de deshidratare, în funcție de cantitatea de apă pierdută în raport cu greutatea corporală și, în consecință, reflectând severitatea bolii.

Deshidratare de gradul I. Nivelul pierderii de lichide nu depășește 3% din greutatea corporală. Pacienții observă o nevoie bruscă de a defeca, însoțită de scaun moale sau apos. Ulterior, astfel de nevoi se repetă, dar nu există durere în intestine. Cel mai adesea, frecvența scaunelor în gradul I de deshidratare nu depășește 5-10 ori pe zi. Vărsăturile sunt înregistrate la cel mult jumătate dintre pacienți și nu depășesc 1-2 ori pe zi. Pacienții observă doar uscăciunea gurii, sete și o ușoară slăbiciune, starea lor generală și bunăstarea rămânând satisfăcătoare.

Deshidratare de gradul II. Pierderile de lichide sunt cuprinse între 4 și 6% din greutatea corporală. Prezența pierderilor mai intense de apă și electroliți se manifestă prin scaune apoase frecvente (mai mult de 10 ori pe zi) și vărsături repetate (de 5 până la 10 ori pe zi). Scaunul caracteristic de tip apă de orez se înregistrează la cel mult 1/3 dintre pacienți. În unele cazuri, vărsăturile pot domina tabloul clinic, în timp ce scaunul la acești pacienți va rămâne de natură fecală.

Pacienții se plâng de următoarele simptome ale holerei: mucoase orofaringe uscate, sete severă, slăbiciune. Un examen obiectiv relevă piele palidă, iar într-un sfert din cazuri, cianoză a triunghiului nazolabial și acrocianoză. Limba este uscată și acoperită. Se observă tahicardie, scăderea tensiunii arteriale și oligurie. Aproximativ o treime din cazuri, pacienții prezintă spasme convulsive de scurtă durată ale mușchilor extremităților.

Deshidratare de gradul III. Pierderea de lichide corespunde la 7-9% din greutatea corporală. Deoarece pierderile de apă și electroliți apar din cauza patului vascular, semnele clinice de deshidratare la acești pacienți sunt accentuate. Datorită menținerii funcțiilor de susținere a vieții ale sistemului cardiovascular la un nivel minim, această etapă este uneori desemnată ca subcompensată.

Încă din primele ore ale bolii, pacienții prezintă scaune abundente, repetate și vărsături incontrolabile, care duc rapid la deshidratare. Crampe lungi, recurente, dureroase la nivelul membrelor apar devreme, putând fi extinse la alte grupe musculare (de exemplu, mușchii peretelui abdominal). Din cauza scăderii carcinomului basocelular (BCC), se observă o scădere progresivă a tensiunii arteriale, tahicardie și dezvoltarea oliguriei.

Deshidratare de gradul al patrulea. Severitatea tulburărilor hidroelectrolitice este maximă, pierderea de lichide corespunde la 10% sau mai mult din greutatea corporală. Varianta evoluției holerei cu deshidratare de gradul al patrulea se caracterizează printr-o dezvoltare foarte rapidă a tabloului clinic al bolii, în urma căreia semnele tot mai accentuate de deshidratare la majoritatea pacienților sunt detectate deja după 6-12 ore de la debutul bolii. Anterior, acest grad de deshidratare era clasificat ca algid datorită detectării hipotermiei la pacienți. Starea pacienților este extrem de gravă. Din cauza tulburărilor electrolitice, uneori se dezvoltă pareza mușchilor netezi ai tractului gastrointestinal, însoțită de încetarea vărsăturilor și apariția sughițului. O scădere a tonusului anusului se manifestă printr-un flux liber de lichid intestinal, care se intensifică chiar și la palparea ușoară a abdomenului. Convulsiile generalizate sunt tipice. În primele ore cu deshidratare de gradul al patrulea, pacienții sunt conștienți, dar sunt somnolenți, apatici, contactul verbal cu aceștia este dificil din cauza slăbiciunii severe și a afoniei. Pe măsură ce dezechilibrele hidroelectrolitice și acido-bazice progresează, aceștia pot dezvolta stupoare, transformându-se în comă. În ciuda faptului că pacienții prezintă pierderi critice de apă și electroliți, manifestate printr-o scădere bruscă a tensiunii arteriale, absența pulsului în arterele periferice, anurie, toate modificările sunt reversibile, iar succesul tratamentului depinde de momentul începerii terapiei de rehidratare și de caracterul adecvat al acesteia.

Pe lângă formele clinic manifeste, când simptomele holerei sunt clar exprimate, boala poate apărea sub formă subclinică și sub formă de transport de vibrioni. Transportul de vibrioni poate fi convalescent (după forme clinic manifeste sau subclinice) și „asimptomatic”, în care dezvoltarea procesului infecțios se limitează doar la formarea transportului. Examenul clinic și de laborator al purtătorilor „asimptomatici” arată că în marea majoritate a cazurilor (95%), pacienții prezintă o formă subclinică a bolii.

Caracteristici clinice și epidemiologice ale holerei cauzate de biotipul El-Tor:

• o creștere a numărului de forme latente, subclinice și a purtătorilor de vibrioni;
• prelungirea perioadei de convalescență prin purtarea vibrionilor;
• o scădere a eficacității terapiei cu etiotrol din cauza creșterii rezistenței la antibiotice a tulpinilor de vibrio.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Complicațiile holerei

Din cauza tulburărilor de hemostază și microcirculație, la pacienții vârstnici se observă infarct miocardic, tromboză mezenterică și insuficiență circulatorie cerebrală acută. Flebita este posibilă (în timpul cateterismului venos), iar pneumonia apare adesea la pacienții cu afecțiuni grave.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]