Hipertensiune portală: diagnostic

Vizualizarea sistemului venei portal

Metode non-invazive

Metodele neinvazive de investigare fac posibilă determinarea diametrului venei portale, prezența și gravitatea circulației colaterale. Ar trebui să fiți atenți la prezența oricăror formațiuni voluminoase. Cercetarea începe cu cele mai simple metode - ultrasunete și / sau CT. Apoi, dacă este necesar, recurge la metode mai complexe de vizualizare a navelor.

1. Examinarea cu ultrasunete

Este necesar să se examineze ficatul în direcția longitudinală, de-a lungul cursului arcului nervurii și în zona transversală, în regiunea epigastrică. În mod normal, puteți vedea întotdeauna portalul și venele mezenterice superioare. Este mai greu să vezi o venă a splinei.

Cu o creștere a mărimii venei portalului, poate fi presupusă hipertensiunea portală, însă acest simptom nu este diagnosticat. Detectarea garanțiilor confirmă diagnosticul hipertensiunii portale. Ecografia poate diagnostica fiabil tromboza venei portalului, în lumenul său este uneori posibil să se identifice zone de echogenicitate crescută datorită prezenței trombilor.

Avantajul ultrasunetelor înainte de CT este capacitatea de a obține orice secțiune transversală a organului.

Doppler cu ultrasunete

Doppler cu ultrasunete poate dezvălui structura venei portale și a arterei hepatice. Rezultatele studiului depind de o analiză detaliată a detaliilor imaginii, abilităților tehnice și experienței. Dificultăți apar în studiul ficatului modificat cirotic de dimensiuni mici, precum și al persoanelor obeze. Calitatea vizualizării crește cu cartografiere Doppler color. Executarea corectă efectuată cu ultrasunete Doppler poate diagnostica obstrucția venei portalului la fel de fiabil ca și angiografia.

Semnificația clinică a ultrasunetelor Doppler

Poarta vântului

• passability
• Fluxul sanguin hepatofugal
• Anomalii anatomice
• Permeabilitatea șuntarelor portosisteme
• Tulburări acute ale fluxului sanguin

Artera hepatică

• Prohodimost (după transplant)
• Anomalii anatomice

Vasele hepatice

• Identificarea sindromului Budda-Chiari

În 8,3% din cazurile de ciroză hepatică cu ultrasunete Doppler sa descoperit fluxul sanguin hepatofugal prin portal, splină și venele mezenterice superioare. Aceasta corespunde gravității cursului cirozei hepatice și prezenței semnelor de encefalopatie. Sângerarea din venele varicoase este mai frecventă în fluxul sanguin hepatopetal.

Doppler cu ultrasunete poate detecta anomalii ale ramurilor intrahepatice ale venei portalului, care este importantă în planificarea intervenției chirurgicale.

Cu ajutorul cartografierii Doppler color este util pentru identificarea șunturi portosistemice, inclusiv după transyugulyarnogo stenturi intrahepatice portosistemice folosind șunt (TVPSH), și direcția de sânge pe ele. În plus, este posibilă identificarea shunturilor porto-sistemice naturale intra-hepatice.

Cartografia cu Doppler color este eficientă în diagnosticarea sindromului Buddha-Chiari.

Artera hepatică este mai dificil de detectat decât vena hepatică, datorită diametrului și lungimii sale mai mici. Cu toate acestea, ultrasunetele duplex reprezintă principala metodă de evaluare a permeabilității arterei hepatice după transplantul de ficat.

Ultrasunetele duplex sunt utilizate pentru a determina fluxul sanguin portal. Viteza medie liniară a fluxului sanguin prin vena portalului este înmulțită cu aria secțiunii transversale. Valorile fluxului sanguin, obținute de diferiți operatori, pot varia. Această metodă este mai probabil să fie utilizată pentru a detecta modificări acute, semnificative ale fluxului sanguin decât pentru a monitoriza modificările cronice ale hemodinamicii portalului.

Viteza fluxului sanguin prin vena portalului se corelează cu prezența venei esofagului dilatat varicos și dimensiunile acestuia. În cazul cirozei, rata fluxului sanguin prin vena portalului scade, de obicei, la o valoare sub 16 cm / s, probabilitatea apariției hipertensiunii portale este semnificativ crescută. Diametrul venei portalului crește, de obicei; În acest caz, indicele de stagnare, i. Raportul dintre aria secțiunii transversale a venei portale și viteza medie a fluxului sanguin de-a lungul acesteia. Acest indice este crescut pentru vene varicoase și se corelează cu funcția hepatică.

Semnele cu ultrasunete ale hipertensiunii portale:

• o creștere a diametrului portalului, a venelor splenice și o expansiune insuficientă a venei portale în timpul inspirației. Diametrul venei portal la expirație este în mod normal mai mic de 10 mm, la inspirație - 12 mm. Dacă diametrul venei portale este mai mare de 12 mm în timpul expirării și aproape că nu reacționează cu o creștere a diametrului la inspirație - acesta este un semn incontestabil al hipertensiunii portale. Diametrul venei splenice la expirație este normal la 5-8 mm, la inhalare - până la 10 mm. Extinderea diametrului venei splenice mai mare de 10 mm este un semn fiabil al hipertensiunii portale;
• o creștere a diametrului venei mezenterice superioare; în normă diametrul său la inhalare este de până la 10 mm, la expirație - până la 2-6 mm. O creștere a diametrului venei mezenterice superioare și absența unei creșteri a diametrului său la inspirație reprezintă un semn mai sigur de hipertensiune portală decât o creștere a diametrului portalului și a venelor splenice;
• recanalizarea venei ombilicale;
• port-caval, anastomozele gastro-renale sunt determinate.

2. Splenomanometria se efectuează după puncția splinei cu un ac de 0,8 mm în diametru, care este apoi conectat la un manometru de apă.

În mod normal, presiunea nu depășește 120-150 mm. Aq. Art. (8,5-10,7 mm Hg).

Presiunea 200-300 mm.vod.st. Indică hipertensiune portală moderată, 300-500 mm. Aq. Art. și de mai sus indică o hipertensiune semnificativă.

3. Hepatomanometria se efectuează după o puncție a ficatului, indiferent de poziția acului din ficat, presiunea din apropierea sinusoidelor reflectă presiunea din sistemul portal. Presiunea intrahepatică este de obicei 80-130 mm apă. În cazul CP, crește cu un factor de 3-4.
4. Portomanometria - măsurarea directă a presiunii în sistemul portal (vena portală) poate fi efectuată în timpul laparotomiei, precum și în timpul portografiei transumbilice. În acest caz, prin vena ombilicală, se introduce un cateter în vena portalului. În mod condiționat, hipertensiunea portală este exprimată moderat (presiunea în portal este de 150-300 mm apă) și exprimată brusc (presiunea portalului este mai mare de 300 mmHg).
5. Portomanometriya se termină portogepatografiey - prin cateter în vena portă mediul de contrast injectat, astfel este posibil să se facă o hotărâre cu privire la starea patului vascular al ficatului și unitatea de stoc intrahepatic.
6. Splenoportografia se efectuează după splanometonomie, fiind injectat un agent de contrast prin cateter în splină. Splenoportography da o idee despre starea splenitis- pat portal: permeabilitatii sale, vasele de ramificare ale sistemului venei porte și ficatul, prezența anastomoza între vena splenică și iris. Cu blocul intrahepatic pe splenoportogram sunt vizibile numai trunchiurile principale ale ramificării venei portale. Cu un bloc extrahepatic, splenoportografia face posibilă determinarea locației sale.
7. Hepatovenografia și kavografiya sunt cruciale în recunoașterea sindromului Badka-Chiari.
8. Esofagoscopia și gastroscopia - permite identificarea venei varicoase ale esofagului și stomacului (la 69% dintre pacienți), care este un semn sigur al hipertensiunii portale.
9. Esofagografie - detectarea venelor varicoase ale esofagului cu ajutorul fluoroscopiei și radiografiei. În acest caz, venele esofagiene dilatate varicos sunt definite ca iluminări circulare sub formă de benzi de lanț sau ramificație. În același timp, se poate vedea expansiunea venelor în partea cardiacă a stomacului. Studiul ar trebui efectuat cu o suspensie de bariu groasă în poziția pacientului pe spate.
10. Recto-manoscopia dezvăluie vene varicoase în dezvoltarea colaterală de-a lungul căii mezenterice-hemoroidale. Sub mucoasa rectului și a colonului sigmoid, sunt vizibile vene varicoase cu un diametru de până la 6 mm.
11. Aritografia selectivă (celiacografia, etc.) este rar utilizată, de obicei înainte de operație. Metoda permite să se tragă o concluzie despre starea fluxului sanguin în artera hepatică.
12. Tomografia computerizată

După introducerea agentului de contrast, este posibil să se determine lumenul venei porte și identificarea venelor varicoase localizate în retroperitoneum, și perivisceral și paraesophageal. Venoasele esofagului dilatate varicos sunt înfundate în lumenul său și această umflare după introducerea agentului de contrast devine mai vizibilă. Puteți identifica vena ombilicală. Varile dilatative varice ale stomacului sunt vizualizate ca structuri inele care nu pot fi deosebite de peretele stomacal.

CT cu portografia arterială permite identificarea modalităților de flux sanguin colateral și a șunturilor arteriovenoase.

13. Imagistica prin rezonanță magnetică

Imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) vă permite să vizualizați în mod clar navele, deoarece nu sunt implicate în formarea semnalului și să le studiați. Acesta este utilizat pentru a determina lumenul shunts, precum și pentru a evalua fluxul sanguin portal. Datele de angiografie cu rezonanță magnetică sunt mai fiabile decât datele ultrasunetelor Doppler.

14. Radiografia abdominală facilitează identificarea ascita, hepato-splenomegalie și calcifierea arterelor hepatice și splenice, calcificări în principal trunchi sau ramuri ale venei porte.

Examenul cu raze X vă permite să determinați dimensiunea ficatului și a splinei. Ocazional este posibil să se evidențieze o vena portalizată calcificată; Tomografia computerizată (CT) este mai sensibilă.

În cazul infarctului intestinului la adulți sau a enterocolitei la sugari, uneori este posibilă detectarea umbrelor liniare cauzate de acumularea de gaze în ramurile venei portale, în special în regiunile periferice ale ficatului; se formează gaz ca urmare a activității vitale a microorganismelor patogene. Apariția gazului în vena portalului poate fi asociată cu coagularea intravasculară diseminată. CT și ultrasunetele (cu ultrasunete) detectează gaze în vena portalului mai des, de exemplu, cu colangită purulentă, în care prognosticul este mai favorabil.

Tomografia unei vene nepereche poate dezvălui creșterea acesteia, deoarece o parte semnificativă a colateralilor intră în ea.

Este posibilă extinderea umbrei regiunii paravertebrale stângi datorită deplasării laterale a venei semi-nepereche mărită a pleurei dintre aorta și coloana vertebrală.

Cu o expansiune semnificativă a venelor colaterale esofagiene, ele sunt revelate pe radiografia toracică ca o formare volumetrică în mediastinul situat în spatele inimii.

Studiați cu bariu

Studiul cu bariu este în mare măsură depășit după introducerea metodelor endoscopice.

Pentru a studia esofagul, este necesară o cantitate mică de bariu.

În mod normal, mucoasa esofagului are forma unor linii lungi, subțiri, uniforme. Varile dilatative varicoase pe fundalul unui contur uniform al esofagului arata ca defecte in umplere. Cel mai adesea ele se află în a treia treaptă inferioară, dar se pot răspândi în sus și se pot manifesta de-a lungul întregii lungimi a esofagului. Detectarea lor este facilitată de faptul că acestea sunt lărgite și în timp ce boala progresează, această extindere poate deveni semnificativă.

Varicele varice ale esofagului sunt aproape întotdeauna însoțite de o dilatare a venelor stomacului, care trec prin cardia și căptușesc fundul acestuia; au un aspect asemănător cu viermele, astfel încât este dificil să le distingi de pliurile membranei mucoase. Uneori, venele dilatate varicos ale stomacului arată ca o formare lobată pe fundul stomacului, asemănătoare unei tumori canceroase. Diagnosticul diferențial poate contribui la contrastul portografiei.

15. venografie

Dacă, prin ciroză hepatică, printr-o anumită metodă, se stabilește permeabilitatea venei portalului, confirmarea prin venografie nu este necesară; este indicată în planificarea transplantului de ficat sau a intervenției chirurgicale pe vena portalului. Dacă, conform scintigrafiei, se presupune o tromboză venoasă portal, atunci verificarea diagnosticului necesită venografie.

Permeabilitatea venei portal este de mare importanță în diagnosticul de splenomegalie la copii și pentru excluderea invaziei venei portal a carcinomului hepatocelular, care s-a dezvoltat împotriva cirozei.

Structura anatomică a sistemului venei portal ar trebui să fie studiată înainte de operații precum manevrarea portocalică, rezecția sau transplantul hepatic. Utilizarea venografiei poate fi necesară pentru a confirma permeabilitatea șuntului porto-sistemic suprapus.

În diagnosticul encefalopatiei cronice hepatice, severitatea circulației colaterale în sistemul venei portal este importantă. Absența circulației colaterale exclude acest diagnostic.

Flebografia poate detecta, de asemenea, un defect în umplerea venei portale sau a ramurilor sale, indicând o comprimare prin formarea voluminoasă.

Portalul venei venele

Dacă fluxul sanguin prin vena portalului nu este încălcat, atunci numai splinei și vena portală sunt contraste. La joncțiunea splinei și a venelor mezenterice superioare, poate fi detectat un defect de umplere, datorită amestecării sângelui contrastant și normal. Mărimea și cursul splinei și venei portale sunt supuse fluctuațiilor considerabile. În interiorul ficatului, portalul se înrăutățează treptat, iar diametrul ramurilor acestuia scade. După un timp, transparența țesutului hepatic scade datorită umplerii sinusoidelor. La radiografiile ulterioare, venele hepatice nu sunt de obicei vizibile.

Cu ciroza hepatică, imaginea venoasă este destul de variabilă. Poate să rămână normal sau pe ea se pot vedea numeroase vase colaterale și o distorsionare semnificativă a modelului vaselor intrahepatice (imaginea "copacului în timpul iernii".

Când obstrucția extrahepatice, portal sau splenică sânge obstrucția venei începe fluxul de departe pe numeroase recipiente, și conectarea vena splenică splinei cu diafragma, coaste și peretele abdominal.

Ramură intrahepatice, de obicei, nu sunt detectate, deși blocada din sânge neprotyazhonnoy portal vena poate curge în jurul porțiunii blocate a vaselor de by-pass care se varsa in vena portă distal; În acest caz, venele intrahepatice sunt vizualizate clar, deși cu o anumită întârziere.

16. Evaluarea fluxului sanguin hepatic

Metodă de introducere continuă a colorantului

Debitul hepatic al sângelui poate fi măsurat prin injectarea unei rate constante de verde indocianină și instalarea unui cateter în vena hepatică. Fluxul de sânge este calculat prin metoda Fick.

Pentru a determina curgerea sângelui, este necesar un colorant care este îndepărtat numai de ficat și la o rată constantă (care este evidențiată de tensiunea arterială stabilă) și care nu participă la circulația enterohepatică. Cu ajutorul acestei metode sa observat o scădere a fluxului sanguin hepatic în poziția examinată, cu leșin, insuficiență cardiacă, cu ciroză și cu efort fizic. Valoarea hepatică a fluxului sanguin crește cu febră, dar nu se modifică odată cu creșterea debitului cardiac, observată, de exemplu, în tirotoxicoză și sarcină.

O metodă bazată pe determinarea extracției din plasmă

Canalul de sânge hepatic poate fi măsurat după administrarea intravenoasă de verde de indocianină, analizând curba de concentrație a colorantului în artera periferică și vena hepatică.

În cazul în care substanța este extrasă de către ficat sunt aproape 100%, care se observă, de exemplu, atunci când se utilizează o albumină coloidal complex denaturat prin încălzire cu ¹³¹ I, poate fi estimat fluxul sanguin hepatic în clearance - ul substanțelor din vasele periferice; în acest caz nu este necesar să se citeze vena hepatică.

În cazul cirozei, până la 20% din sângele care trece prin ficat poate fi îndreptat spre ocolirea căii normale a fluxului sanguin, iar excreția substanțelor în ficat scade. În aceste cazuri, este necesară o cateterizare a venei hepatice pentru a măsura extracția hepatică și, astfel, pentru a evalua fluxul sanguin hepatic.

Aparate de măsurat electromagnetice

Debitmetrele electromagnetice cu formă pulsară dreptunghiulară permit măsurarea separată a fluxului sanguin prin vena portalului și artera hepatică.

Scurgerea de sânge printr-o venă nevazută

Partea principală a sângelui care curge prin vene dilatate varicoase ale esofagului și stomacului intră în vena nevazută. Fluxul de sânge prin intermediul unei vene nepereche poate fi măsurat prin termodiluție utilizând un cateter dublu plasat într-o vena nepereche sub controlul fluoroscopic. În ciroza alcoolică, complicată de sângerarea din vene dilatate varicoză, fluxul sanguin este de aproximativ 596 ml / min. Scurgerea fluxului de sânge prin vena neplătită este redusă semnificativ după numirea propranololului.

[1], [2], [3]