Hepatita cronică: clasificare

În 1968, De Groot și colab. în revista Lancet a publicat o clasificare a hepatitei cronice, care a fost aprobată de Asociația Europeană pentru Studiul Ficatului. Clasificarea se bazează pe izolarea variantelor morfologice de hepatită cronică. Autorii au propus să distingă următoarele variante morfologice de hepatită cronică.

1. Cronică hepatită persistentă - caracterizată prin infiltrarea severă a celulelor limfoide de câmpuri portal (hepatită portal). Aceste infiltrate nu penetrează lobul hepatic, ele nu dăunează integrității plăcii de frontieră (stratul de hepatocite care separă câmpul portal de lobul hepatic). În hepatocite pot să apară modificări distrofice. Proliferarea posibilă a celulelor Kupffer, dezvoltarea fibrozei portalului.
2. Cronică hepatită agresivă (în continuare, termenul agresiv a fost înlocuit cu hepatită activă din considerente deontologice).

Cu această variantă de hepatită cronică, infiltrarea inflamatorie captează tracturile portalului și, distrugând în continuare placa de frontieră, invadează lobul hepatic, se observă o reacție inflamatorie moderată până la severă. În funcție de acest lucru în ulterioare a început să aloce hepatita cronică cu activitate moderată și pronunțată.

În hepatita cronică cu activitate moderată, este caracteristică necroza focală mică a hepatocitelor în parenchimul adiacent câmpurilor portal. De regulă, infiltrațiile inflamatorii și necrozarea pasului nu penetrează mai mult decât mijlocul lobulilor.

În hepatita cronică cu activitate marcantă a dezvolta multilobular, mostovvdnye portotsentralnye (fixata câmp conectarea la hepatocit zona centrală) și porto-portal (conectarea câmpului portal adiacent) necroze. Toate precondițiile sunt create pentru încălcarea arhitectonică a lobulelor hepatice și a dezvoltării cirozei în viitor.

Mai târziu, mulți autori au identificat așa-numita formă necrotizantă a hepatitei cronice.

În 1971, Popper și Allaharden au arătat existența unei forme lobulare de hepatită cronică. Aceasta se caracterizează prin necroză mică în a doua sau a treia zone de acini și intralobulare infiltrarea celulelor limfovdno, care este considerabil mai mare decât infiltrarea tracturilor portal (predominanța pronunțată a leziunilor intralobulare si fixata periportale).

În 1974, în Acapulco (Mexic) a fost adoptată clasificarea internațională a bolilor cronice de ficat. Această clasificare păstrează același principiu morfologic de separare a hepatitei cronice de persistente și active. Cu toate acestea, sa susținut că etiologia hepatitei cronice este o hepatită acută virală B sau A transferată, alți factori etiologici au fost considerați nedovediți.

În 1994, Congresul Mondial al Gastroenterologilor din Los Angeles a adoptat recomandările Grupului Internațional de Lucru privind noua nomenclatură și terminologia hepatitei cronice și a cirozei hepatice. Se recomandă includerea componentei etiologice în diagnosticarea hepatitei cronice și a cirozei hepatice în toate cazurile posibile.

Nomenclatura și definiția hepatitei cronice
(Congresul Mondial al Gastroenterologilor, Los Angeles, 1994)

1. Hepatita cronică B este o boală hepatică inflamatorie cauzată de virusul hepatitei B (HBV), care durează 6 luni sau mai mult și este capabil să ducă la ciroză sau să fie asociat cu ciroză.

Expresia care va fi asociată cu ciroza înseamnă cel mai probabil următoarele posibilități:

• hepatita cronică B se alătură cirozei deja existente dintr-o altă etiologie;
• hepatita cronică B continuă în paralel cu ciroza cu același nume și determină gradul de activitate al procesului.

2. Hepatita cronică D - boală inflamatorie a ficatului cauzată de virusul hepatitei D (HDV) , în asociere cu infecția cu VHB durată de șase luni sau mai mult, și care ar putea duce la ciroza sau să fie asociat cu ciroza.
3. Hepatita cronică C este o boală hepatică inflamatorie cauzată de virusul hepatitei C, care durează 6 luni sau mai mult și este capabilă să ducă la ciroză sau să fie asociată cu ciroză.
4. Hepatita virală cronică, care nu este altfel caracterizată - o boală inflamatorie a ficatului, care durează 6 luni sau mai mult și este cauzată de un virus necunoscut sau necunoscut.
5. Hepatita autoimuna - hepatita non - permisiv in primul rand periportale (tipic globulinemiey-hipergammaglobulinemia și autoanticorpi de țesut), care , în cele mai multe cazuri dă în terapia imunosupresoare.
6. Hepatita cronică B nu este clasificat ca un viral sau autoimune - boli de ficat inflamatorie durează 6 luni sau mai mult, care are caracteristicile virale și / sau hepatită autoimună, dar este imposibil să se stabilească în mod clar factorul etiologic virale sau autoimune.
7. Hepatita hepatică medicinală este o boală inflamatorie a ficatului care durează timp de 6 luni sau mai mult datorită efectului secundar al medicamentului. Efectul secundar al medicamentului poate fi:

• efectul direct al medicamentului sau al metaboliților săi;
• reacție idiosincrasie la medicament sau metabolitul său.

8. deficit de boală de ficat a2-antitripsina - boli hepatice cronice, combinate cu sau cauzate de o tulburare autozomal recesiva a metabolismului proteic, care apar în cazuri tipice cu valori serice anormal de scăzute ale unui antitripsină (inhibitor de protează) și ser. Bolile hepatice poate duce la hepatita cronica sau ciroza hepatica sau de a fi asociate cu aceste complicații.
9. Ciroza biliară primară.
10. Cholangita sclerozantă primară.
11. Boala ficatului lui Wilson-Konovalov.

Termenii care sunt învechiți și care nu sunt adecvați pentru utilizare sunt:

• hepatita cronică persistentă;
• hepatita cronică activă;
• cronangita ne-parazitară distructivă cronică;
• periangiocholitis;
• ciroza hepatică a ficatului;
• ciroză hepatică postcrotică;
• post-hepatită ciroză;
• Ciroza lui Laennec;
• Ciroza nigrilativă.

Recomandările de a nu utiliza termenii de hepatită cronică persistentă, hepatită cronică activă și hepatită lobulară cronică se explică prin faptul că aceste categorii reprezintă în esență un sistem de evaluare a gradului de activitate a procesului inflamator în ficat. Variantele morfologice ale hepatitei cronice se corelează cu gradul de activitate al acesteia.

Desmet, Gerber, Hoofiiagle.Manus, Schneuer în 1995 au propus clasificarea hepatitei cronice, care, în opinia lor, permite realizarea tuturor informațiilor clinice, etiologice și histologice disponibile. Clasificarea este împărțită în trei secțiuni principale: etiologia, gradul de activitate și stadiul bolii.

Autorii izolate Următoarele forme etiologice de hepatită cronică C hepatita cronică B, hepatita C cronică, hepatita cronică D, hepatită autoimună (tipurile 1 I, 2, 3), hepatita cronică indusă de medicamente, hepatită cronică de etiologie necunoscută (hepatită cryptogenic ).

Gradul de activitate al hepatitei cronice este determinat de severitatea, gravitatea și profunzimea proceselor necrotice și inflamatorii.

Pentru a determina gradul de activitate al hepatitei cronice, autorii sugerează utilizarea indexului histologic Knodell (indicele HAI).

Etiologia hepatitei cronice

• Hepatita cronică B
• Hepatita cronică D
• Hepatita cronică E
• Hepatită cronică G
• Autoimună hepatită
  • tip 1
  • tip 2
  • tip z
• Medicament indus de hepatită
• Cryptogenă hepatită

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],

Componentele indicelui de activitate histologică (Knodell, 1981)

Componente	Intervalul de scor digital
1. Necroza periportală cu sau fără necroză de punte	0-10
2. Degenerarea intralobulară și necroza focală	0-4
3. Necroza portală	0-4
4. Phibroses	0-4

Notă:

1. Gradul de activitate reflectă primele trei componente, al patrulea - etapa procesului.
2. Indicele activității histologice se obține prin însumarea cifrelor pentru primele trei componente.

În funcție de indicele histologic, puteți distinge 4 nivele de activitate: minimă, ușoară, moderată, severă și corelată cu forme de hepatită cronică, în conformitate cu terminologia veche.

Pentru a evalua gradul de activitate a hepatitei cronice, se utilizează de asemenea nivelul sanguin al ALT și datele clinice.

• Soft flow - activitatea ALAT este mai mică de 3 norme.
• Curgere moderată - activitate ALT de la 3 la 10 norme.
• Curent înalt - mai mult de 10 norme.

Cursul clinic este evaluat pe baza a trei metode principale:

• utilizarea unui chestionar cu o listă de simptome (oboseală, greață, dureri abdominale, pierderea poftei de mâncare), pacientul indică gradul de impactul acestor simptome pe el nici un efect (0) sau afectează ușor (1), moderată (2), destul de mult (3) extrem (4);
• utilizarea unei scări lungi analoge de 10 cm lungime, gradată de la "absent" la "condiție mai severă pe care nu am experimentat-o", pe care pacientul face o marcă într-un punct care corespunde gravității fiecărui simptom;
• Utilizarea scării Karnofsky, prin care pacienții sunt rugați să-și regleze simptomele în funcție de modul în care se confruntă cu problemele vieții de zi cu zi, adică se evaluează influența simptomelor bolii asupra calității vieții.

Etapele hepatitei cronice

Etapele hepatitei cronice sunt izolate pe baza severității și prevalenței fibrozei și a dezvoltării cirozei. În hepatita cronică, țesutul fibros se formează în interiorul și în jurul tracturilor portalului, combinat cu un proces necroinflamator periportal. Necroza Stepped poate extinde la tracturile portal adiacente (porto-portal septuri) sau pătrund în lobuli hepatice și ajung venele hepatice centrale (porto centrale sept).

Ciroza hepatică este caracterizată de noduli parenchimali de regenerare, înconjurați de septa fibrotică, ceea ce duce la o încălcare a arhitectonicii, o încălcare a fluxului sanguin și a hipertensiunii portalului.

Astfel, având în vedere recomandările de mai sus ale Congresului Mondial al Gastroenterologilor din Los Angeles (1994), propunerile lui Desmet et al. (1995), clasificarea actuală a hepatitei cronice poate fi prezentată în următoarea formă:

Markeri serologici și variante de hepatită cronică

Hepatita cronică B

• Faza de replicare (hepatită cronică HBeAg pozitivă) - markeri serologici: HBeAg, HBcAbIgM. Pre-S antigeni, ADN polimeraza, ADN-HBV
• Faza de integrare (hepatită cronică nivează negativă) - markeri serologici: HBsAg, HBcAblgG, HBeAb
• AgHBe negativ hepatita cronică cu replicare virală stocată (varianta HBVe-mutant) - markeri serologici: ADN -
  polimerazei, ADN-HBV, NVsAYdM antigenele de pre-S, AcHBe

Hepatita cronică D

• Indicatori serologici ai fazei de replicare. HDV-ARN, anticorpi la antigenul IgM D și IgG

Hepatită cronică C

• Indicatori serologici ai fazei de replicare: HCV-PHK, HCVcoreAblgM și IgG

Hepatită cronică G

• HGV-PHK

Hepatită autoimună (tip 1)

• Anticorpi la antigeni nucleari sau la mușchii netede

Hepatită autoimună (tip 2)

• Anticorpi la microzomi hepatic-renale de tip I îndreptate împotriva citocromului P-450 11 D6

Hepatită autoimună (tip 3)

• Anticorpi pentru antigenul hepatic solubilizat

Medicament indus de hepatită

• În mai multe cazuri, anticorpii antinucleari și anticorpii la microzomi hepatic-renal

Gradul de activitate al hepatitei cronice

• Hepatită cronică cu activitate minimă
• Cronică hepatită cronică
• Moderată hepatită cronică
• Hepatită cronică severă

[8], [9], [10]

Gradul (stadiul) fibrozei

• Fără fibroză
• Puțin pronunțată
• Fibroza moderată
• Fibroza severă
• Ciroza hepatică

[11], [12], [13],