Hepatita cronică C: cauze

Cauza hepatitei cronice C - virusul hepatitei C (VHC) este un virus mic, cu dimensiunea de 30-38 nm, are o înveliș și o parte internă - miezul. Învelișul conține glicoproteinele E1 și E2, NS1. Partea internă conține genomul virusului - un ARN liniar monocatenar lung și proteina antigenului C (proteina C-core).

Genomul virusului are regiuni care codifică sinteza proteinelor structurale și nestructurale. Proteinele structurale includ proteina C din nucleu și glicoproteinele membranare E1, E2. Proteinele nestructurale includ enzime care joacă un rol în replicarea virusului, ARN polimeraza ARN-dependentă, proteinele NS2, NS4, helicaza NS3 (metaloproteinaza). Rolul cheie în replicarea virusului C aparține proteinazei NS3 - o enzimă care catalizează etapa finală a sintezei poliproteinei virale. Anticorpii care circulă în sânge sunt produși pentru fiecare dintre proteinele structurale și nestructurale. Acești anticorpi nu au proprietăți de neutralizare a virusului.

Există 6 genotipuri ale virusului hepatitei C, a căror clasificare se bazează pe analiza regiunii 5'-terminale a regiunii nestructurale NS5 (genotipurile Ia, Ib, 1c, 2a, 2b, 2c, 3a, 3b, 4, 5, 6).

În Africa de Nord, 4 genotipuri sunt comune, în Asia de Nord și de Sud-Est și în Orientul Îndepărtat - 1, 2, 6, în SUA - 1.

Există peste 500.000.000 de purtători ai virusului hepatitei C în întreaga lume. Genotipul 1b este asociat cu o evoluție mai severă a bolii, niveluri serice mai ridicate de ARN VHC, un răspuns mai slab la terapia antivirală și o probabilitate mai mare de recidivă gravă a hepatitei C după transplantul hepatic. Genotipul 4 este asociat cu un răspuns slab la terapia cu interferon.

Infecția cronică cu VHC începe de obicei într-o formă ușoară, dar la 50% dintre pacienți boala progresează pe parcursul a 10 ani, la 10-20% - se dezvoltă ciroză hepatică, mai rar - cancer hepatic.

Virusul hepatitei C este un virus ARN. Markerii serici ai virusului hepatitei C sunt ARN-ul virusului și anticorpii împotriva VHC (HCVAb).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Cum se transmite hepatita C?

Hepatita cronică C se transmite prin mai multe căi:

• parenteral, în special transfuzie (transfuzie de sânge, componentele sale - crioprecipitat, fibrinogen, factori VIII și IX; administrare parenterală a diferitelor medicamente; hemodializă); VHC este principala cauză a hepatitei posttransfuzionale (85-95% din toate cazurile);
• tract sexual;
• de la mamă la făt (prin intermediul placentei).

Manifestările histologice ale hepatitei cronice C variază de la HPC la CAH cu sau fără ciroză. Răspândirea hepatitei C depinde în mare măsură de factorii de mediu.

Există două mecanisme principale de afectare hepatică cauzată de virusul hepatitei C:

• efect citopatic direct (citotoxic) al virusului asupra hepatocitelor;
• leziuni hepatice mediate imun, susținute de date conform cărora hepatita virală C poate fi asociată cu boli autoimune (sindromul Sjögren, crioglobulinemia etc.), precum și de detectarea infiltrării celulelor limfoide constând din limfocite B și T în biopsiile hepatice ale pacienților cu hepatită virală C.

Markerii virusului hepatitei C sunt detectați în rândul personalului medical al departamentelor de hematologie în 12,8%, la pacienții cu boli de sânge - în 22,6%, la pacienții cu hepatită cronică - în 31,8%, la pacienții cu ciroză hepatică - în 35,1% din cazuri, în rândul populației Rusiei - la 1,5-5% dintre locuitori.

Imunitatea în hepatita C nu este optimă (se numește suboptimă), ceea ce nu oferă un control fiabil asupra procesului infecțios. Prin urmare, hepatita virală acută C se transformă adesea în cronică, ceea ce explică și reinfectarea frecventă cu virusul C. Virusul hepatitei C „escapă” de sub supravegherea imunologică. Acest lucru se explică prin capacitatea unică a virusului hepatitei C de a-și schimba constant structura antigenului, de a se reînnoi de mai multe ori chiar și într-un minut. O astfel de variabilitate constantă a virusului hepatitei C duce la faptul că în decurs de 24 de ore apar 10 ^10-11 variante de antigen ale VHC, care sunt apropiate, dar totuși imunologic diferite. Într-o astfel de situație, sistemul imunitar nu are timp să recunoască continuu tot mai mulți antigeni noi și să producă continuu anticorpi care să îi neutralizeze. În structura VHC, variabilitatea maximă se observă la nivelul antigenelor membranare, proteina C din nucleu se modifică puțin.

Cursul infecției cu VHC se întinde pe mai mulți ani (ca o infecție virală lentă). Hepatita cronică manifestată clinic se dezvoltă în medie după 14 ani, ciroza hepatică - după 18 ani, iar hepatocarcinomul - după 23-18 ani.

O caracteristică distinctivă a hepatitei virale acute C este o evoluție torpidă, latentă sau cu simptome reduse, care rămâne de obicei nerecunoscută pentru o lungă perioadă de timp, în același timp progresând treptat și ulterior ducând rapid la dezvoltarea cirozei hepatice cu carcinom hepatocelular (virusul hepatitei C este un „ucigaș tăcut”).

Markerii fazei de replicare a virusului hepatitei C sunt detectarea anti-HCVcoreIgM și IgG în sânge cu un coeficient anti-HCVlgG/IgM în intervalul de 3-4 U în absența aHTH-HCVNS4 și detectarea ARN-ului HCV în sânge.

Virusul hepatitei C se poate replica și extrahepatic, inclusiv în monocite.

Mecanismele afectării hepatice în hepatita cronică C

Se crede că virusul are un efect citopatic direct. Acest efect este distinct de daunele cauzate de VHB, despre care se crede că sunt mediate imun. Există tot mai multe dovezi că mecanismele imune joacă, de asemenea, un rol în cronicizarea infecției cu VHC.

Flavivirusurile citotoxice tind să provoace leziuni hepatocelulare directe fără inflamație semnificativă. În infecția cronică cu VHC, histologia hepatică relevă leziuni minime în ciuda progresiei. Răspunsul limfocitar este slab, cu eozinofilie citoplasmatică a hepatocitelor. Spre deosebire de hepatita cronică B, tratamentul infecției cronice cu VHC cu IFN este însoțit de o scădere rapidă a activității ALT și a concentrației de ARN-VHC.

Există o corelație între severitatea bolii și nivelul viremiei. La pacienții cu infecție cronică cu VHC după transplantul hepatic se observă niveluri foarte ridicate de viremie și leziuni hepatice severe.

Răspunsul imun la VHC este slab, după cum reiese din activitatea crescută a ALT, care este însoțită de o creștere a titrurilor ARN-VHC. Prin inocularea unui număr semnificativ de particule virale (transfuzie de sânge), boala hepatică este mai severă decât în cazul unei pătrunderi mai puțin masive de virusuri în organism (consum intravenos de droguri).

Purtătoriide VHC au viremie persistentă a VHC fără boală hepatică evidentă clinic. Nu există nicio corelație între nivelurile de ARN VHC din țesutul hepatic și activitatea histologică.

Terapia imunosupresoare reduce activitatea transaminazelor serice, deși viremia crește.

Rezultatele imunomicroscopiei electronice sugerează că celulele T citotoxice intralobulare susțin leziunile hepatice. Limfocitele citotoxice recunosc epitopii nucleului și învelișului proteic al VHC. Studiile in vitro autologe privind hepatocitotoxicitatea au demonstrat în mod convingător că toxicitatea celulelor T CD8 ⁺ restrictive HLA 1 este un mecanism patogenetic important în infecția cronică cu VHC.

Testele serologice pentru autoanticorpi (antinucleari, musculari netezi și factor reumatoid) sunt pozitive. Cu toate acestea, acești autoanticorpi nu afectează severitatea bolii și nu au semnificație patogenetică.

Dovezi ale citotoxicității hepatice au fost obținute în infecția cronică cu VHC. Răspunsul imun la VHC este, de asemenea, clar documentat, dar rolul său ca factor de protecție și ca factor care provoacă infecția cronică rămâne neclar.