Hemostaza

Sistemul de hemostază (hemostază) este un set de mecanisme funcționale-morfologice și biochimice care asigură conservarea stării lichide a sângelui, prevenirea și stoparea sângerării și integritatea vaselor de sânge.

Într-un organism complet, în absența oricăror efecte patologice, starea lichidă a sângelui este o consecință a echilibrului factorilor care condiționează procesele

Coagularea și împiedicarea dezvoltării acestora. Încălcarea unui astfel de echilibru poate fi cauzată de mai mulți factori, dar, indiferent de motive etiologice, trombogeneza în organism are loc conform legilor unificate prin includerea anumitor elemente celulare, enzime și substraturi în proces.

Există două legături în coagularea sângelui: hemostază celulară (plachetare vasculară) și plasmă (coagulare).

• Sub hemostaza celulare înțeleg adeziunea celulară (adică interacțiunea celulelor cu o suprafață străină, inclusiv celule de la alte specii), agregarea (lipirea celulelor sanguine similare între ele), precum și eliberarea elementelor formate din substanțe de activare hemostază plasmă.
• Hemostaza hemoglobinei (coagulare) este o cascadă de reacții în care apar factori de coagulare, având ca rezultat formarea de fibrină. Fibrina rezultată este distrusă în continuare de plasmină (fibrinoliză).

Este important de remarcat faptul că divizarea reacțiilor hemostatice pe celular și plasma convențional, dar este , de asemenea , adevărat într - un sistem in vitro și simplifică semnificativ selectarea tehnicilor adecvate și interpretarea rezultatelor de laborator de diagnostic hemostaza patologie. În organism, aceste două legături ale sistemului de sânge coagulant sunt strâns legate și nu pot funcționa separat.

Un rol foarte important în punerea în aplicare a reacțiilor de hemostază este jucat de peretele vascular. Celulele endoteliale vasculare capabile să sintetizeze și / sau exprimă pe suprafața lor o varietate de agenți biologic activi care modulează tromboza. Acestea includ factorul von Willebrand, un factor de relaxare endotelial (oxid nitric), prostaciclină, trombomodulină, endotelina, tip activator tisular de plasminogen, inhibitor de activator de plasminogen, tip tisular, factor tisular (tromboplastina), inhibitor al căii factorului tisular și altele. In plus, membrana celulelor endoteliale poartă receptori care, în anumite condiții mediază legarea cu liganzi și celule moleculare, care circula liber in fluxul sanguin.

În absența oricăror daune, vasele de căptușire ale celulelor endoteliale au proprietăți trombolitice, care ajută la menținerea stării lichide a sângelui. Rezistența la tromboză endotelială asigură:

• contactul inerțial al interiorului (transformat în lumenul vasului) a suprafeței acestor celule;
• sinteza unui inhibitor puternic de agregare a trombocitelor - prostaciclina;
• prezența pe membrană a celulelor endoteliale trombomodulină, care leagă trombina; în timp ce acesta din urmă își pierde capacitatea de a provoca coagularea sângelui, dar reține efectul de activare asupra sistemului celor mai importante două anticoagulante fiziologice - proteinele C și S;
• conținutul ridicat de mucopolizaharide pe suprafața internă a vaselor și fixarea complexului heparină-antitrombină III (ATIII) pe endoteliu;
• capacitatea de a secrete și de a sintetiza un activator de plasminogen tisular care asigură fibrinoliză;
• capacitatea de a stimula fibrinoliza printr-un sistem de proteine C și S.

Violarea integritatea peretelui vascular și / sau a modifica proprietățile funcționale ale celulelor endoteliale pot contribui reacții protrombotici - potențial antitrombotic în trasformiruetsya endoteliu trombogenic. Motivele care duc la leziuni vasculare sunt foarte variate și includ atât exogene (leziune mecanică, radiații ionizante, și hiper-hipotermiei, substanțe toxice, inclusiv medicamente și altele asemenea) și factori endogeni. Acestea din urmă includ substanțe biologic active (trombină, nucleotide ciclice, un număr de citokine etc.), capabile să prezinte proprietăți agresive cu membrană în anumite condiții. Un astfel de mecanism de implicare a peretelui vascular este tipic pentru multe boli, însoțite de o tendință de tromboză.

Toate celulele sanguine sunt implicate in trombogenezei dar plachetar (în contrast cu eritrocite și leucocite) este majoră funcția procoagulante. Trombocitele nu numai acționează ca principalii participanți ai procesului de formare a trombului, dar , de asemenea , au un impact semnificativ asupra altor părți ale coagulării sângelui, oferind suprafață fosfolipid activată necesară pentru implementarea proceselor de hemostază plasmei, eliberând în fluxul sanguin o serie de factori de coagulare modularea fibrinoliză și perturbatoare constante hemodinamice atât prin vasoconstricție tranzitorie datorită generării de tromboxan a ₂ și prin formarea și izolarea factorilor mitogenici care contribuie hiperplazia peretelui vascular. Atunci când se inițiază trombogenezei are loc activarea plachetară (activarea adică glicoproteinelor plachetare și phospholipases fosfolipide schimb, formarea mesagerilor secundari, fosforilarea proteinelor, metabolismul acidului arahidonic, interacțiunea dintre miozină și actină, Na ⁺ / H ⁺ termoechange, exprimarea receptorului fibrinogen și redistribuirea ionilor de calciu) și inducerea reacțiilor de adeziune, eliberare și agregare; în care reacția de adeziune este precedată de agregarea de eliberare și de trombocite și este primul pas al procesului hemostatic.

Atunci când componentele violare endoteliale captuseala subendoteliale ale peretelui vascular (fibrilare și colagen nefibrillyarny, elastina, proteoglicani, etc.). Vino în contact cu sângele și formează o suprafață pentru legarea factorului von Willebrand, care nu numai că stabilizează factorul VIII în plasmă, dar, de asemenea, joacă un rol crucial în procesului de adeziune a plachetelor, legarea structurilor subendoteliale de receptorii celulari.

Aderența trombocitelor la suprafața trombogenică este însoțită de răspândirea lor. Acest proces este necesar pentru interacțiunea mai completă a receptorilor plachetari cu liganzi fixe, ceea ce contribuie la progresia ulterioară a trombului, deoarece, pe de o parte, asigură o legătură puternică a celulelor aderente de peretele vasului, iar pe de altă parte, fibrinogenul imobilizat și factorul von Willebrand poate acționa ca agoniști ai plachetelor, care promovează activarea în continuare a acestor celule.

În plus față de interacțiunile cu străine (inclusiv vascularizație deteriorate) de suprafață capabilă de trombocite pentru a lipi împreună, adică pentru agregare. Agregarea plachetară provoca diferite substanțe naturale, de exemplu trombina, colagen, ADP, acid arahidonic, tromboxan A ₂, prostaglandinele G ₂ și H ₂, serotonina, adrenalina, factorul de activare plachetar și altele. Proagregantami pot fi substanțe exogene (nu în organism), cum ar fi latexul.

Ca adeziunea și agregarea plachetara poate duce la dezvoltarea reacției de eliberare - specifică Ca ²⁺ proces secretorii -dependente în care numărul de trombocite secreta substanțe în spațiul extracelular. Reacție de eliberare indusă de ADP, adrenalină, țesut conjunctiv subendotelial și trombină. Mai întâi, conținutul de granule dense este eliberat: ADP, serotonină, Ca2 ⁺; pentru a elibera conținutul a-granulelor (factor plachetar 4, β-thromboglobulin, factorul de creștere derivat plachetar, factorul von Willebrand, fibrinogen și fibronectină) necesită o stimulare mai intensa de trombocite. Pelete lipozomice care contin hidrolază acide, sunt eliberate numai în prezența trombinei sau colagen. Trebuie remarcat faptul că factorii plachetari eliberați contribuie la închiderea defectului dopului hemostatic vascular și dezvoltare, dar leziunile suficient de pronunțate vas de activare ulterioară a plachetelor și adeziunea la porțiunea vătămată a suprafeței vasculare formează baza pentru dezvoltarea procesului trombotic pe scară largă cu ocluzie vasculară ulterioară.

În orice caz, rezultatul deteriorării celulelor endoteliale ale vaselor de achiziție intimei devine proprietăți procoagulante, care este însoțită de sinteza și exprimarea factorului tisular (tromboplastina) - principalul inițiator al procesului de coagulare a sângelui. Tromboplastina în sine nu posedă activitate enzimatică, dar poate acționa ca un cofactor al factorului VII activat. Complexul de tromboplastina / Factorul VII este capabil să activeze atât factorul X, sau factorul XI, determinând astfel generarea trombinei, care la rândul său induce progresia ulterioară a reacțiilor ambelor hemostazei celulare și plasmă.

[1], [2], [3], [4]

Mecanisme de reglare a hemostazei

Un număr de mecanisme inhibitoare împiedică activarea necontrolată a reacțiilor de coagulare, care poate duce la tromboză locală sau la coagularea intravasculară diseminată. Aceste mecanisme includ inactivarea enzimelor procoagulante, fibrinoliza și scindarea factorilor activi de coagulare, în principal în ficat.

Inactivarea factorilor de coagulare

Inhibitorii proteazelor plasmatice (antitrombina, inhibitor al factorului de țesut și _2- macroglobulina, cofactorul II al heparinei) inactivează enzimele de coagulare. Antitrombina inhibă trombina, factorul Xa, factorul Xla și factorul IXa. Heparina crește activitatea antitrombinei.

Două proteine dependente de vitamina K, proteina C și proteina S formează un complex care inactivază proteolitic factorii VIla și Va. Trombina se combină cu un receptor pe kletkah.nazyvaemym trombomodulinului endoteliale activeaza proteina C. Proteina C activată, împreună cu proteina S și fosfolipida ca un cofactor expune Factorii proteoliza VIIIa și Va.

Fibrinolizei

Depunerea fibrinului și a fibrinolizei trebuie să fie echilibrată pentru a menține și limita cheagul hemostatic atunci când restabilește un perete vascular deteriorat. Sistemul fibrinolitic dizolvă fibrina cu plasmină, o enzimă proteolitică. Fibrinoliza este activată de activatorii de plasminogen eliberați din celulele endoteliale vasculare. Activatorii de plasminogen și plasma plasminogenului sunt atașați la fibrină. Activatorii de plasminogen creează catalitic plasminogenul pentru a forma plasmina. Plasmina formează produse de degradare solubile ale fibrinei, care sunt eliberate în circulație.

Activatorii de plasminogen sunt împărțiți în mai multe tipuri. Activator tisular al plasminogenului (tPA), celulele endoteliale are o activitate scăzută, fiind sub formă liberă în soluție, dar crește sale de eficiență cu interacțiunea cu fibrină în imediata apropiere a plasminogenului. Cel de-al doilea tip, urokinaza, există în formele mono-catenare și dublu-catenare cu proprietăți funcționale diferite. Urokinaza monocatenară nu este capabilă să activeze plasminogenul liber, dar ca un tPA este capabil să activeze plasminogenul atunci când interacționează cu fibrina. Concentrațiile urmă de plasmina scindat urokinază mono-catenar cu două catene care activează plasminogenul în formă dizolvată precum și legat de fibrina. Celulele epiteliale canalele excretorii (de exemplu, kanaptsy renal, conducte mamare) secreta urokinaza, care în aceste canale este un activator fiziologic al fibrinolizei. Streptokinaza, un produs bacterian care nu este normal în organism, este un alt potențial activator al plasminogenului. Streptokinaza, urokinaza și robinetul recombinant (alteplaza) sunt utilizate în practica terapeutică pentru a induce fibrinoliza la pacienții cu boli trombotice acute.

[5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]

Reglarea fibrinolizei

Fibrinoliza este reglată de inhibitorii activatorului de plasminogen (PAI) și inhibitorilor de plasmină, care încetinesc fibrinoliza. PAI-1 este cel mai important PAI, este eliberat din celulele endoteliale vasculare, inactivează TPA, urokinaza și activează trombocitele. Cel mai important inhibitor al plasminului este a-antiplasmin, care inactivează plasmina liberă eliberată din cheag. O parte din a-antiplasmin se poate lega de cheagul de fibrină cu factorul XIII, care previne activitatea excesivă de plasmină în interiorul cheagului. Urokinaza și TPA sunt excretați rapid prin ficat, care este un alt mecanism de prevenire a fibrinolizei excesive.

Reacțiile hemostatice, o combinație a căreia se numește frecvent hemostază de plasmă (coagulare), conduc în cele din urmă la formarea de fibrină; aceste reacții sunt realizate în principal prin intermediul proteinelor numite factori plasmatici.

Nomenclatorul internațional al factorilor de coagulare a sângelui

Factori	Sinonime	Timp de înjumătățire, h
Eu	Fibrinogen *	72-120
II	Protrombină *	48-96
III	Tromboplastina tisulară, factor de țesut	-
IV	Ionii de calciu	-
V	Proaccelerina *, As-globulina	15-18
WE	Accelerina (exclusă din utilizare)
VII	Proconvertin *	4-6
VIII	Globulină antigemofilă	7-8
IX	Factorul de Crăciun, componenta de tromboplastină din plasmă,	15-30
	Factorul antihemophilic B *
X	Factorul Stewart-Power *	30-70
XI	Factorul antigemofil C	30-70
XII	Factor Hageman, factor de contact *	50-70
XIII	Fibrinază, factor de stabilizare a fibrinelor suplimentare:	72
	Factorul von Willebrand	18-30
	Factorul Fletcher, precalicireina din plasmă	-
	Factor Fitzgerald, kininogen cu greutate moleculară mare	-

* Sintetizat în ficat.

Fazele hemostazei

Procesul hemostazei plasmatice poate fi divizat în mod condiționat în 3 faze.

Faza I - formarea activării prothrombinazei sau a contactului-kallikrein-kinină-cascadă. Faza I este un proces în mai multe etape, având ca rezultat o acumulare de sânge în complex de factori care pot converti protrombina în trombină, astfel încât aceasta se numește complex protrombinază. Există căi interne și externe de formare a protrombinazei. Pe calea internă, coagularea sângelui este inițiată fără implicarea tromboplastinei tisulare; Factorii plasmatici (XII, XI, IX, VIII, X), sistemul kallikrein-kinin și trombocitele participă la formarea protrombinazei. Ca rezultat al complexului de inițiere a căii intrinseci factorilor de reacții Xa formate cu V, fosfolipida pe suprafața (factorul plachetar 3), în prezența calciului ionizat. Acest întreg complex acționează ca o protrombinază, transformând protrombina în trombină. Mecanismul de declanșare al acestui factor - XII, care este activat sau datorită contactului sângelui cu suprafețe străine, fie prin contactul cu sângele subendotelial (colagen) și alte componente ale deteriorării țesutului conjunctiv pereților vaselor; sau factorul XII este activat prin scindare enzimatică (kallikreinom, plasmină, alte proteaze). In formarea cale protrombinază exterior joacă un rol major factor tisular (factor III), care este exprimată pe suprafața celulelor cu leziuni tisulare și formează un factor VIIa și calciu ionic capabil complex de factor de transfer X în factorul Xa, care activeaza protrombina. În plus, factorul Xa activează retrograd complexul factorului de țesut și al factorului VIIa. Astfel, căile interioare și exterioare sunt legate de factorii de coagulare. Așa-numitele "poduri" între aceste căi se realizează prin activarea reciprocă a factorilor XII, VII și IX. Această fază durează de la 4 minute 50 secunde până la 6 minute 50 secunde.

Faza II - formarea trombinei. În această fază, protrombinaza, împreună cu factorii de coagulare V, VII, X și IV, transferă factorul inactiv II (protrombina) la factorul activ IIa-trombină. Această fază durează 2-5 s.

Etapa III - formarea fibrinului. Trombina descompune două peptide A și B din molecula de fibrinogen, transformându-l în monomer fibrină. Moleculele din cele din urmă sunt polimerizate mai întâi în dimeri, apoi în oligomeri încă solubili, în special acidi, și eventual în polimer fibrină. În plus, trombina promovează conversia factorului XIII la factorul XIIIa. Acestea din urmă, în prezența Ca2 ^+, modifică fibrină-polimer dintr-o fibrinolizină (plasmină) labilă, ușor solubilă, într-o formă lentă și limpede solubilă, care formează baza cheagului de sânge. Această fază durează 2-5 s.

În timpul formării trombului hemostatic propagării trombului de peretele nu apare nava prejudiciu site-ul sanguin, deoarece acest lucru este împiedicat prin creșterea rapidă după coagulare a potențialului anticoagulant sanguin și activarea sistemului fibrinolitic.

Păstrarea sângelui în stare fluidă și reglarea vitezei de interacțiune a factorilor de coagulare în toate fază determinată în mare măsură de prezența în fluxul sanguin de substanțe naturale cu activitate anticoagulantă. Starea lichidă a sângelui asigură un echilibru între factorii care induc coagularea sângelui, și obstacolele în calea dezvoltării sale, acesta din urmă nu este identificat ca fiind un sistem funcțional separat , deoarece punerea în aplicare a efectelor lor cele mai multe ori nu este posibil fără participarea factorilor prokoagulyatsionnyh. Prin urmare, alocarea de anticoagulante, prevenirea activării factorilor de coagulare și a formelor active neutralizante, este foarte arbitrară. Substanțele care au activitate anticoagulantă sunt sintetizate în mod constant în organism și sunt eliberate în fluxul sanguin cu o anumită rată. Acestea includ ATIII, heparina, proteinele C și S, un inhibitor nou deschis de coagulare a țesutului rutier - TFPI (inhibitor al factorului tisular factor complex VIIa-Ca ²⁺ ), alfa ₂ macroglobulina, antitripsină etc. In procesul de coagulare a sângelui, fibrinoliza afară. Factorii de coagulare și alte proteine, se formează și substanțe cu activitate anticoagulantă. Anticoagulantele au un efect marcant asupra tuturor fazelor de coagulare a sângelui, de aceea studiul activității lor în tulburările de coagulare a sângelui este importantă.

După stabilizarea fibrinei, împreună cu elementele de formă constituind trombul roșu primar două procese principale postkoagulyatsionnoy încep de faza - fibrinoliza spontană și retragere, conducând în cele din urmă la formarea de grad final de trombus hemostatic. În mod normal, aceste două procese se desfășoară în paralel. Fiziologia și retragerea fibrinolizei spontane contribuie la strângerea trombelor și la îndeplinirea funcțiilor hemostatice. În acest proces, o parte activă este luată de către sistemul plasmin (fibrinolitic) și fibrinază (factorul XIIIa). Fibrinoliza spontană (naturală) reflectă o reacție complexă între componentele sistemului plasmin și fibrină. Sistemul plasminic constă din patru componente principale: plasminogen, plasmină (fibrinolizină), activatori ai proenzimelor de fibrinoliză și inhibitorii săi. Încălcarea raporturilor dintre componentele sistemului plasminic conduce la activarea patologică a fibrinolizei.

În practica clinică, studiul sistemului de hemostază are următoarele obiective:

• Diagnosticul tulburărilor sistemului de hemostază;
• elucidarea admisibilității intervenției chirurgicale cu încălcări descoperite în sistemul de hemostază;
• monitorizarea tratamentului anticoagulant al acțiunii directe și indirecte, precum și terapia trombolitică.

Hemostaza vasculară-trombocite (primară)

Hemostaza vasculară cu trombocite sau primare este perturbată de modificările peretelui vascular (capilarepioide distrofice, imunealergice, neoplazice și traumatice); trombocitopenie; trombocitopatie, o combinație de capillaropatii și trombocitopenie.

Componentă vasculară a hemostazei

Există următorii indicatori care caracterizează componenta vasculară a hemostazei.

• Verificați proba. Strângeți pielea sub claviculă în creion și faceți o mâncare. La oamenii sănătoși, nici o schimbare pe piele nu apare imediat după pinch, sau 24 de ore. În cazul în care rezistența capilară este rupt, în loc de vârf de cuțit apar petesii sau echimoze, în special în mod clar vizibile după 24 de ore.
• Eșantionul este utilizat. Lăsând 1,5-2 cm în jos de la fosa venei ulnare, trageți un cerc cu diametrul de aproximativ 2,5 cm. Pe umăr, puneți o manșetă a tonometrului și creați o presiune de 80 mm Hg. Presiunea este menținută strict la același nivel timp de 5 minute. În cercul circumscris, au apărut toate petechiile. La indivizii sănătoși nu se formează pecetele sau nu există mai mult de 10 (test negativ al turnietă). Când rezistența peretelui capilarelor este afectată, cantitatea de peteteu crește brusc după test.

Componenta plachetară a hemostazei

Parametrii care caracterizează componenta plachetară a hemostazei:

• Determinarea duratei sângerării de către Duke.
• Numărarea numărului de trombocite din sânge.
• Determinarea agregării plachetare cu ADP.
• Determinarea agregării plachetare cu colagen.
• Determinarea agregării plachetare cu adrenalină.
• Determinarea agregării plachetare cu ristocetin (determinarea activității factorului von Willebrand).