Gonioscopie în diagnosticul glaucomului

Gonioscopia este o metodă foarte importantă de examinare pentru diagnosticarea și monitorizarea tratamentului pacienților cu glaucom. Sarcina principală a gonioscopiei este vizualizarea configurației unghiului camerei anterioare.

În condiții normale, structurile unghiului camerei anterioare nu sunt vizibile prin cornee datorită efectului optic al reflexiei interne totale. Esența acestui fenomen optic-fizic constă în faptul că lumina reflectată din unghiul camerei anterioare este refractată în interiorul corneei la granița dintre cornee și aer. O lentilă gonioscopică (sau gonioli) elimină acest efect deoarece, prin schimbarea unghiului limitelor dintre lentile și aer, permite studierea structurilor unghiului camerei anterioare.

Gonioscopia poate fi directă sau indirectă, în funcție de lentilele utilizate, cu o creștere de 15-20 de ori.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Gonioscopie directă

Un exemplu de instrument pentru gonioscopie directă este obiectivul Keppe (Koerre). Pentru cercetare utilizând acest obiectiv, aveți nevoie de un echipament de mărire (microscop) și de o sursă suplimentară de lumină. Pacientul trebuie să se afle în poziția în sus.

Avantaje:

• Gonioscopia directă este indicată pentru pacienții cu nistagmus și corneea modificată.
• Gonioscopia este utilizată la copiii din spital cu anestezie locală. Terapia sedativă standard este posibilă dacă este necesar. Lens Keppe vă permite să explorați atât unghiul camerei anterioare cât și polul posterior al ochiului.
• Gonioscopia directă oferă o estimare unghiulară panoramică, permițându-vă să comparați diferite sectoare, precum și două ochi, dacă sunt instalate simultan două obiective.
• Retro-iluminarea este posibilă, ceea ce este foarte important pentru determinarea naturii patologiei congenitale sau dobândite a unghiului.

Dezavantaje:

• Cu gonioscopie directă, este necesar ca pacientul să fie în poziție de sus în jos.
• Procedura este mult mai complicată din punct de vedere tehnic.
• O sursă de lumină suplimentară și un echipament de mărire (microscop) sunt necesare, însă calitatea optică a imaginii este mai rea decât atunci când este examinată cu o lampă cu fantă.

[9], [10], [11]

Gonioscopie indirectă

Unghiul este vizualizat cu ajutorul unei lentile combinate cu una sau mai multe oglinzi, ceea ce face posibilă evaluarea structurilor sale opuse față de oglinda instalată. Pentru a evalua cvadrantul nazal, oglinda este plasată temporal, dar orientările superioare și inferioare ale imaginii sunt păstrate. Imaginea este obținută utilizând o lampă cu fantă. De la inventarea metodei de gonioscopie indirectă Goldmann, care a utilizat un lentilă-oglindă cu o singură oglindă, au fost dezvoltate multe tipuri de lentile. Utilizați lentile cu două oglinzi care vă permit să examinați toate cadranele atunci când obiectivul se rotește la 90 °. Alte lentile cu patru oglinzi vă permit să estimați întregul unghi al camerei frontale, fără a le roti. Lentilele Goldmann și altele asemănătoare au o suprafață de contact cu o rază mare de curbură și diametru decât corneea, care necesită utilizarea unei substanțe de contact vâscoase. Atunci când se utilizează lentile Zeiss (Zeiss) și altele asemenea, nu este nevoie de o substanță de contact, deoarece raza lor de curbură coincide cu cea a corneei. Aceste lentile au un diametru mai mic de suprafață de contact, iar spațiul dintre cornee și lentilă este umplut cu un film de lacrimă.

Alegerea tipului de lentile drept este cheia succesului gonioscopiei. Pentru a face acest lucru, ia în considerare câteva puncte. Înainte de utilizarea gonioliinei, se poate estima adâncimea camerei anterioare utilizând metoda Van Herick-Schaffer. Dacă vă presupuneți un unghi larg deschis, puteți utiliza orice obiectiv, deoarece nimic nu va împiedica vizualizarea unghiului camerei anterioare.

Pe de altă parte, dacă se presupune că unghiul camerei anterioare este îngust, este de preferat utilizarea lentilelor o oglindă sau a lentilelor Zeiss sau a lentilelor Goldman. Oglinzile din aceste lentile sunt situate deasupra și mai aproape de centru, ceea ce permite vizualizarea structurilor care altfel nu sunt vizibile datorită deplasării frontale a diafragmei lentilei iridescentrale.

Imaginați-vă un observator care stă la punctul A încercând să vadă o casă în spatele dealului. În acest exemplu, dealul seamănă cu umflarea irisului. Pentru a rezolva această problemă, observatorul trebuie să se îndrepte către un punct mai înalt - B, ceea ce îi va permite să vadă casa sau să se apropie de centru (spre vârful muntelui) - la punctul A sau la punctul B, ceea ce este chiar mai bun, deoarece va deschide o vedere completă. Casa și elementele din jur.

[12], [13], [14]

Metoda de gonioscopie

În fiecare ochi se instalează anestezic, apoi se efectuează o examinare utilizând o lampă cu fantă. În funcție de tipul de lentilă utilizat, poate fi necesar să aveți o substanță de contact vâscoasă. Gonioele sunt atent plasate pe ochi, încercând să evite deformarea structurilor intraoculare. Pentru a obține o imagine bună a unghiului, fasciculul luminii lămpii cu fantă trebuie să fie perpendicular pe oglinda goniolimage.

Este necesar să reglați lampa cu fantă în timpul procesului de examinare.

Pacientului i se cere să privească sursa de lumină pentru a evalua colțurile superioare și inferioare.

Sursa de lumină este înclinată anterior, iar goniolizația este ușor deplasată în jos, pacientului i se cere să privească în direcția în care doresc să fie examinată pentru a evalua unghiurile nazale și temporale.

Aceste detalii tehnice simple sunt necesare pentru a evalua unghiurile înguste și pentru a identifica diverse structuri de unghi, în special inelul Schwalbe.

Elemente ale unghiului camerei anterioare

Structura unghiului camerei frontale poate fi împărțită în două grupe.

• Partea fixă, constând din inelul Schwalbe, plasa trabeculară și vârful scleral.
• Partea mobilă, care include suprafața anterioară a corpului ciliar și locul de fixare a irisului cu ultimul său pliu.

Examinatorul trebuie să efectueze o examinare generală pentru a evalua aspectele importante.

• Planul irisului - irisul poate fi plat (unghi larg) și foarte convex (mil).
• Ultimul pliu al irisului și distanța sa de la inelul Schwalbe sunt două elemente pentru estimarea amplitudinii unghiului. Partea superioară a colțului este de obicei mai restrânsă decât toate celelalte părți.
• Rădăcina irisului este locul de atașare a irisului la corpul ciliar. Aceasta este cea mai subțire parte, este foarte ușor deplasată atunci când presiunea din camera din spate se ridică. În miopie, irisul este mai mare și mai subțire, cu un număr mare de cripte, de obicei atașat la partea din spate a corpului ciliar. Pe de altă parte, în hipermetropie, irisul este mai gros, atașat anterior în corpul ciliar, ceea ce creează o configurație mai îngustă a unghiului.
• Noduli, chisturi, nevi și corpuri străine ale irisului.

[15], [16], [17], [18]

Clasificarea unghiurilor

În timpul gonioscopiei, se determină amplitudinea unghiului, precum și tipul de glaucom, unghi deschis sau închidere unghiulară, fiecare având propriile epidemiologie, patofiziologie, tratament și prevenire. Clasificarea lui Schaffer estimează amplitudinea unghiului dintre ultimul pliu al irisului și rețeaua trabulară Schwalbe.

• Grad IV - 45 °.
• Grad III - 30 °.
• Grad II - 20 °, posibilă închiderea unghiului.
• Gradul I - 10 °, probabil o închidere la colț.
• Fanta este un unghi mai mic de 10 °, unghiul este mai probabil să se închidă.
• Închis - irisul se potrivește strâns cu corneea.

Clasificarea Spaeth ia în considerare și detaliile privind periferia irisului, precum și efectul depresiei asupra configurației unghiului.

Uveita. Când vă luați departe, puteți vedea locurile de depuneri de pigment neomogen, care oferă o imagine a unghiului "murdar".

Glaucomul cu unghi închis. În cazul glaucomului cu unghi închis, zonele neuniforme ale depunerii de pigment pot fi văzute pe orice element al unghiului camerei anterioare, prezența lor indicând faptul că irisul se potrivește în acest loc, dar nu există nici un atașament permanent. Piesele pigmentare și un unghi îngust pot fi o dovadă a unui episod amânat de glaucom cu unghi închis.

De obicei în zona unghiului nu există vascularizare. Uneori puteți vedea mici ramuri ale cercului arterial al corpului ciliar. Aceste ramuri sunt de obicei acoperite cu o rețea uveală, formează o structură circulară sinuoasă sau se pot converti radial la sfincterul irisului. În cazul glaucomului neovascular, vasele anormale traversează corpul ciliar și se încadrează în rețeaua trabeculară. Contracția myofibriliilor fibroblaste care însoțesc vasele anormale determină formarea snechiilor anterioare periferice și închiderea unghiului.

[19], [20], [21], [22]

Utilizarea gonioscopiei pentru traume

Contuzie. La lovirea corneei se formează un val de lichid. Acest val trece într-un unghi, deoarece diafragma irido-lentilă serveste ca o supapă, împiedicând fluidul să se miște în direcția inversă. Această mișcare a fluidului poate deteriora structurile unghiulare, gravitatea deteriorării depinde de forța impactului. Separarea irisului de la pintenul scleral la locul de atașare este iridodializă.

Unghi recesiune. Recesiunea de unghi apare atunci când corpul ciliar rupe, peretele său exterior rămâne acoperit cu partea longitudinală a mușchiului ciliar.

Cyclodialysis. Ciclodializă - separarea completă a corpului ciliar de sclera, ca urmare a deschiderii unui mesaj cu spațiul suprahoroid. Ciclodializa este adesea însoțită de hipema.

Iridodialysis. Iridodializa apare atunci când irisul este rupt de la atașamentul său la pintenul scleral.

Cauzele erorilor gonioscopice

La efectuarea gonioscopiei, cercetătorul trebuie să-și amintească faptul că unele acțiuni distorsionează rezultatele studiului. Lentila Gonioscopică mărește amplitudinea unghiului (adâncește), presiunea prea mare asupra sclerei determină fluidul să se deplaseze în colț.

Gonioscopia compresiei este de neprețuit în evaluarea glaucomului cu închidere în unghi, în special pentru diagnosticul diferențial al suprapunerii irisului de la sinecurile reale. Pentru acest tip de gonioscopie se recomandă utilizarea gonioleselor Zeiss. Când gonioscopia compresiei afectează mecanic umoarea apoasă, ceea ce duce la depresia corneei, permițând cercetătorului să modifice dinamic poziția relativă a irisului. Această procedură ajută la diferențierea unui unghi îngust de unul închis, precum și la determinarea riscului închiderii acestuia. Presiunea excesivă duce la formarea de pliuri pe membrana lui Descemet, ceea ce face dificilă inspectarea unghiului.

[23], [24], [25]