Gonioscopia în diagnosticul glaucomului

Gonioscopia este o metodă de examinare foarte importantă pentru diagnosticarea și monitorizarea tratamentului pacienților cu glaucom. Obiectivul principal al gonioscopiei este de a vizualiza configurația unghiului camerei anterioare.

În condiții normale, structurile unghiului camerei anterioare nu sunt vizibile prin cornee datorită efectului optic al reflexiei interne totale. Esența acestui fenomen optico-fizic constă în faptul că lumina reflectată din unghiul camerei anterioare este refractată în interiorul corneei la limita cornee-aer. O lentilă gonioscopică (sau goniolens) elimină acest efect, deoarece permite studierea structurilor unghiului camerei anterioare prin modificarea unghiului limitei lentilă-aer.

Gonioscopia poate fi directă sau indirectă în funcție de lentila utilizată, cu o mărire de 15-20 de ori.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Gonioscopie directă

Un exemplu de instrument pentru gonioscopie directă este lentila Koeppe (Koerre). Pentru a examina cu această lentilă, este nevoie de un dispozitiv de mărire (microscop) și de o sursă de lumină suplimentară. Pacientul trebuie să fie în decubit dorsal.

Avantaje:

• Gonioscopia directă este indicată la pacienții cu nistagmus și cornee alterată.
• Gonioscopia este utilizată la copii în spital, sub anestezie locală. Terapia standard cu sedare este posibilă, dacă este necesar. Lentila Keppe permite examinarea atât a unghiului camerei anterioare, cât și a polului posterior al ochiului.
• Gonioscopia directă oferă o evaluare panoramică a unghiului, permițând compararea diferitelor sectoare, precum și a doi ochi dacă sunt instalate simultan două lentile.
• Retroiluminarea este posibilă, ceea ce este foarte important pentru determinarea naturii patologiei congenitale sau dobândite a unghiului.

Defecte:

• Gonioscopia directă necesită ca pacientul să fie în poziție supină.
• Procedura este mai complicată din punct de vedere tehnic.
• Sunt necesare o sursă de lumină suplimentară și un echipament de mărire (microscop), dar calitatea imaginii optice este mai slabă decât în cazul examinării cu lampă cu fantă.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Gonioscopie indirectă

Unghiul este vizualizat cu o lentilă combinată cu una sau mai multe oglinzi, ceea ce permite evaluarea structurilor sale față de oglinda instalată. Pentru evaluarea cadranului nazal, oglinda este plasată temporal, dar orientările superioare și inferioare ale imaginii sunt menținute. Imaginea se obține cu o lampă cu fantă. De la inventarea metodei Goldmann de gonioscopie indirectă, care utiliza o lentilă gonio cu o singură oglindă, au fost dezvoltate multe tipuri de lentile. Se utilizează lentile cu două oglinzi, care permit examinarea tuturor cadranelor prin rotirea lentilei cu 90°. Alte lentile cu patru oglinzi permit evaluarea întregului unghi al camerei anterioare fără rotație. Lentilele Goldmann și lentilele similare au o suprafață de contact cu o rază de curbură și un diametru mai mari decât corneea, ceea ce necesită utilizarea unui agent de cuplare vâscos. Lentilele Zeiss și lentilele similare nu necesită un agent de cuplare, deoarece raza lor de curbură este aceeași cu cea a corneei. Aceste lentile au un diametru al suprafeței de contact mai mic, iar spațiul dintre cornee și cristalin este umplut cu un film lacrimal.

Alegerea corectă a tipului de lentilă gonioscopică este esențială pentru o gonioscopie reușită. Trebuie luate în considerare mai multe aspecte. Înainte de a utiliza goniolenta, adâncimea camerei anterioare poate fi estimată folosind metoda Van Herick-Schaffer. Dacă se anticipează un unghi larg deschis, se poate utiliza orice lentilă, atâta timp cât nu există nimic care să obstrucționeze vizualizarea unghiului camerei anterioare.

Pe de altă parte, dacă se suspectează că unghiul camerei anterioare este îngust, poate fi preferată o lentilă Goldmann cu oglindă simplă sau dublă sau o lentilă Zeiss. Oglinzile din aceste lentile sunt poziționate mai sus și mai central, permițând vizualizarea structurilor care altfel nu sunt vizibile din cauza deplasării anterioare a diafragmei iris-cristalin.

Imaginați-vă un observator care stă în punctul A, încercând să vadă o casă în spatele unui deal. Dealul din acest exemplu seamănă cu umflătura irisului. Pentru a rezolva această problemă, observatorul trebuie să se deplaseze într-un punct mai înalt - B, care îi va permite să vadă casa, sau să se apropie de centru (de vârful muntelui) - spre punctul A' sau spre punctul B', ceea ce este și mai bine, deoarece îi va deschide o vedere completă asupra casei și a elementelor din jur.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Metodologia gonioscopiei

Se instilează un anestezic în fiecare ochi și se efectuează o examinare cu lampă cu fantă. În funcție de tipul de lentilă utilizată, poate fi necesar un agent de contact vâscos. Goniolensul este plasat cu grijă pe ochi, având grijă să se evite distorsiunea structurilor intraoculare. Pentru a obține o imagine bună a unghiului, fasciculul lămpii cu fantă trebuie să fie perpendicular pe oglinda goniolensului.

Este necesară reglarea lămpii cu fantă în timpul examinării.

Pacientul este rugat să privească sursa de lumină pentru a evalua unghiurile superior și inferior.

Sursa de lumină este înclinată înainte și goniolensul este ușor deplasat în jos, pacientul fiind rugat să privească în direcția care urmează să fie examinată pentru a evalua unghiurile nazale și temporale.

Aceste detalii tehnice simple sunt necesare pentru evaluarea unghiurilor înguste și identificarea diferitelor structuri unghiulare, în special a inelului Schwalbe.

Elemente unghiulare ale camerei anterioare

Structurile unghiului camerei anterioare pot fi împărțite în două grupe.

• Partea fixă este formată din inelul Schwalbe, rețeaua trabeculară și pintenul scleral.
• Partea mobilă, inclusiv suprafața anterioară superioară a corpului ciliar și locul de atașare a irisului cu ultima sa pliu.

Examinatorul ar trebui să efectueze un examen general pentru a evalua aspectele importante.

• Planul irisului - irisul poate fi plat (mil lat) sau foarte convex (mil îngust).
• Ultima pliere a irisului și distanța sa față de inelul Schwalbe sunt două elemente pentru evaluarea amplitudinii unghiului. Partea superioară a unghiului este de obicei mai îngustă decât toate celelalte părți ale sale.
• Rădăcina irisului este punctul în care irisul se atașează de corpul ciliar. Este cea mai subțire parte și se deplasează cel mai ușor atunci când presiunea din camera posterioară crește. În miopie, irisul este mai mare și mai subțire, cu un număr mare de cripte și este de obicei atașat posterior de corpul ciliar. Pe de altă parte, în hipermetropie, irisul este mai gros, atașat anterior de corpul ciliar, ceea ce creează o configurație a unghiului mai îngust.
• Noduli, chisturi, nevi și corpi străini ai irisului.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Clasificarea unghiurilor

Gonioscopia determină amplitudinea unghiului, precum și tipul de glaucom, cu unghi deschis sau cu unghi închis, fiecare având propria epidemiologie, fiziopatologie, tratament și prevenție. Clasificarea Schaffer evaluează amplitudinea unghiului dintre ultimul pliu al irisului și rețeaua trabeculară - inelul Schwalbe.

• Gradul IV - 45°.
• Gradul III - 30°.
• Gradul II - 20°, închidere unghiulară posibilă.
• Gradul I - 10°, probabil închidere a unghiului.
• Gol - unghi mai mic de 10°, mai probabil să închidă unghiul.
• Închis - irisul se potrivește strâns cu corneea.

Clasificarea Spaeth ia în considerare și detalii privind periferia irisului, precum și efectul indentării asupra configurației unghiului.

Uveită. În cazul uveitei, pot fi observate zone cu depunere inegală de pigment, dând aspectul unui unghi „murdar”.

Glaucom cu unghi închis. În glaucomul cu unghi închis, se pot observa zone neuniforme de depunere de pigment pe orice element al unghiului camerei anterioare, prezența lor indicând faptul că irisul este atașat de această zonă, dar nu există o atașare permanentă. Petele de pigment și un unghi îngust pot fi dovezi ale unui episod anterior de glaucom acut cu unghi închis.

Unghiul este de obicei lipsit de vascularizație. Ocazional, pot fi observate ramuri mici ale cercului arterial al corpului ciliar. Aceste ramuri sunt de obicei acoperite de rețeaua uveală, formând o structură circulară sinuoasă sau pot converge radial spre sfincterul irisului. În glaucomul neovascular, vasele anormale traversează corpul ciliar și se ramifică în rețeaua trabeculară. Contracția miofibrilelor fibroblaste care însoțesc vasele anormale determină formarea sinechiilor anterioare periferice și închiderea unghiului.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Utilizarea gonioscopiei în traumatisme

Contuzie. Când se aplică o lovitură pe cornee, se formează brusc o undă de fluid. Această undă se deplasează în unghi, deoarece diafragma iris-lentilă servește ca o valvă, împiedicând fluidul să se deplaseze înapoi. Această mișcare a fluidului poate deteriora structurile unghiului, gravitatea leziunii depinzând de forța loviturii. Desprinderea irisului de pintenul scleral la locul de atașare - iridodializă.

Recesiunea unghiulară. Recesiunea unghiulară apare atunci când corpul ciliar se rupe, lăsând peretele său exterior acoperit de porțiunea longitudinală a mușchiului ciliar.

Ciclodializa. Ciclodializa este o separare completă a corpului ciliar de sclerotică, rezultând comunicarea cu spațiul supracoroidian. Ciclodializa este adesea însoțită de hiphemă.

Iridodializa. Iridodializa are loc atunci când irisul este rupt în punctul în care se atașează de pintenul scleral.

Cauzele erorilor în gonioscopie

Când efectuează gonioscopia, cercetătorul trebuie să țină cont de faptul că unele acțiuni distorsionează rezultatele studiului. Lentila gonioscopică mărește amplitudinea unghiului (îl adâncește), o presiune prea mare asupra sclerei face ca fluidul să se deplaseze spre unghi.

Gonioscopia prin compresie este neprețuită în evaluarea glaucomului cu unghi închis, în special în diferențierea suprapunerii irisului de sinechiile reale. Pentru acest tip de gonioscopie se recomandă dispozitive goniolens Zeiss. Gonioscopia prin compresie aplică mecanic presiune asupra umorii apoase, provocând indentarea corneei, permițând examinatorului să modifice dinamic poziția relativă a irisului. Această procedură ajută la diferențierea unui unghi îngust de unul închis, precum și la determinarea riscului de închidere a unghiului. Presiunea excesivă provoacă pliuri în membrana Descemet, ceea ce face dificilă examinarea unghiului.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]