Fracturi și dislocări axiale ale dinților în regiunea articulației atlanto-axiale

Relația normală dintre atlas și axis în articulația „pivot” poate fi perturbată dacă:

• ca urmare a violenței, se va produce o fractură a dintelui axis, iar capul, atlasul și dintele axis rupt se vor deplasa înainte sau înapoi ca un singur bloc;
• în urma violenței, ligamentul transvers al atlasului va fi rupt, iar capul și atlasul vor fi deplasate înainte;
• Dintele axis, sub forța forței, va aluneca de sub ligamentul transvers al atlasului și se va deplasa înapoi.

Se știe că limita dintre bulbul rahidian și măduva spinării este situată în planul care trece prin mijlocul arcului anterior al atlasului și marginea superioară a arcului posterior al acestuia. La acest nivel, diametrul sagital al canalului spinal este de 25-30 mm, iar diametrul antero-posterior al colului bulbar este de 10-12 mm. Cu toate acestea, prezența unui aparat ligamentos destul de masiv și complex în această zonă reduce semnificativ spațiul liber dintre creier și pereții osoși ai canalului spinal, astfel încât o deplasare a atlasului peste axă de 10 mm este suficientă pentru a produce leziuni cerebrale. Aceste date caracterizează exhaustiv pericolul leziunilor menționate mai sus.

Kienbock diferențiază între luxațiile transdentare, transligamentare și peridentare ale atlasului. Luxațiile transdentare ale atlasului conform lui Kienbock sunt de fapt luxații-fractură, deoarece deplasarea capului, atlasului și a axului odontoidului are loc din cauza unei fracturi a odontoidului. Luxațiile transligamentare și peridentare ale atlasului conform lui Kienbock sunt luxații adevărate, deoarece apar ca urmare fie a unei rupturi a ligamentului transvers al atlasului, fie a alunecării axului odontoidului sub un ligament transvers nerupt.

În ultimul deceniu, s-a înregistrat o creștere a numărului de pacienți cu fracturi odontoide. Aceasta se datorează creșterii cazurilor de traumatisme severe de transport și îmbunătățirilor diagnosticului cu raze X. Conform mai multor autori (Nachamson; Jahna; Ramadier; Bombart; Gomez-Gonzales, Casasbuenas), fracturile odontoide reprezintă 10-15% din totalul leziunilor coloanei cervicale și 1-2% din totalul leziunilor coloanei vertebrale.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Cauzele fracturii și deplasării dinților axiali în zona articulației atlantoaxiale

Deplasarea traumatică a atlasului din cauza unei fracturi a axei odontoide poate apărea atât anterior, cât și posterior. Deplasările anterioare sunt mult mai frecvente. Gravitatea acestei leziuni depinde de gradul de deplasare a primei vertebre cervicale și, în consecință, de natura leziunii măduvei spinării. Leziunea apare cu un mecanism indirect de violență, cel mai adesea ca urmare a unei căderi pe cap. Cu un mecanism flexor al leziunii, are loc o deplasare anterioară a atlasului, cu un mecanism de extensie - posterior. O fractură a axei odontoide cu deplasarea atlasului poate apărea, de asemenea, cu violență inadecvată în cazurile de rezistență insuficientă și fragilitate crescută a dintelui, care se observă cu conservarea parțială a plăcii cartilaginoase bazale a dintelui.

Simptome ale fracturii și deplasării dintelui axial în zona articulației atlantoaxiale

Simptomele unei fracturi a axisului odontoid și ale deplasării în zona articulației atlantoaxiale sunt destul de variabile și pot varia de la dureri ușoare în timpul mișcărilor gâtului și capului, dureri la înghițire (deplasare anterioară) până la moarte instantanee la locul accidentului. Aceasta depinde în cele din urmă de gradul de deplasare a atlasului deasupra axisului. Trebuie distinsă trei grade de deplasare anterioară a atlasului, care dau naștere la diferite evoluții clinice ale acestei leziuni.

Primul grad de deplasare. Fractura dintelui axis nu este însoțită de nicio deplasare a acestuia și, prin urmare, nu există deplasarea atlasului și a capului peste ax. În absența unei comoții cerebrale pronunțate, victima nu își pierde cunoștința. Durerea ușoară la mișcarea capului și a gâtului, senzația de disconfort în zona gâtului trec rapid. Victima nu înțelege nenorocirea care s-a întâmplat, iar medicul poate subestima natura leziunii. Această aparentă bunăstare este foarte relativă. Fuziunea osoasă în zona fracturii adesea nu are loc deloc sau are loc extrem de lent. Traumatismele minime ulterioare pot duce la o catastrofă ireparabilă. În expresia figurativă a lui Nguyen Quoc Anh, o astfel de persoană „merge lângă moarte”.

Al doilea grad de deplasare. Cu o valoare medie a forței traumatice, care duce la fracturarea dintelui axis, atlasul, care este deplasat înainte, împreună cu dintele axis rupt și capul, este ținut pe partea inferioară a teșiturii articulare a celei de-a doua vertebre cervicale, adică se produce o subluxație. Clinic, aceasta se manifestă printr-o stare de leșin de durată variabilă, uneori prin pierderea conștienței. La revenirea conștienței, victima se plânge de durere atunci când încearcă să îndrepte gâtul, durere în ceafă, în regiunea cervicală superioară. Tulburările neurologice se manifestă sub forma durerii în zona de inervație a nervului occipital mare, de-a lungul rădăcinilor cervicale subiacente, monoplegie, diplegie, hemplegie, spasticitate. La încercarea de ridicare a capului, apare sindromul de compresie medulară, care apare din cauza presiunii arcului posterior al atlasului asupra trunchiului cerebral.

Forța gravitațională verticală rezultantă, reprezentată de greutatea capului, se descompune în două forțe componente: una dintre ele trece prin planul fracturii și este îndreptată în jos și înapoi, conferind coloanei cervicale o poziție de extensie, a doua este îndreptată înainte și în jos și tinde să ridice partea din spate a capului, și odată cu acesta și arcul posterior al atlasului. Aceasta duce la faptul că, de îndată ce victima încearcă să ridice capul, partea bulbomedulară a creierului este supusă compresiei, ceea ce duce la apariția sindromului menționat mai sus.

Gradul al treilea de deplasare. În caz de violență severă și apariția unei fracturi a dintelui axis, capul și atlasul împreună cu dintele rupt alunecă de-a lungul teșiturii anterioare a suprafețelor articulare ale celei de-a doua vertebre cervicale - se produce o dislocare completă. Arcul posterior al atlasului, deplasându-se înainte, comprimă și lezează creierul la granița dintre bulbul rahidian și măduva spinării. Moartea survine prin „decapitarea” instantanee a unei persoane.

Dacă în cazul fracturilor-luxații de gradul II și III ale vertebrelor cervicale I-II, apărute ca urmare a unei fracturi a axisului odontoid, un tablou clinic suficient de luminos și pronunțat permite suspectarea acestei leziuni, atunci fracturile axisului odontoid fără deplasare, datorită ușurinței manifestărilor clinice și a stării aparente de bine, pot induce în eroare medicul și pot rămâne nerecunoscute la timp. Tratamentul insuficient sau incorect al acestor victime ascunde consecințe grave, uneori ireparabile.

Diagnosticul fracturii și deplasării dintelui axial în zona articulației atlantoaxiale

Examinarea cu raze X este neprețuită pentru clarificarea naturii și gradului de deplasare a atlasului. Aceasta permite evaluarea corectă a naturii leziunii, a caracteristicilor deplasării vertebrale, a prezenței sau absenței subluxației rotaționale concomitente a atlasului, care poate apărea odată cu aceste leziuni. Metoda radiografică are o importanță decisivă în diagnosticarea unei fracturi a dintelui axis fără deplasare. O radiografie de profil efectuată corect permite identificarea tuturor modificărilor apărute ca urmare a leziunii; în unele cazuri, tomografia este utilă pentru o detaliere mai detaliată a modificărilor existente. O imagine transorală permite clarificarea stării arcului posterior al atlasului, a prezenței sau absenței subluxației sale rotaționale. Cu cât gradul de deplasare al dintelui rupt este mai pronunțat, cu atât acesta apare mai scurtat pe radiografia transorală posterioară.

Nu este întotdeauna ușor și simplu să confirmi sau să respingi prezența unei fracturi dentare fără deplasare, mai ales în cazurile recente. Dacă este imposibil să se stabilească un diagnostic precis, victima trebuie tratată ca un pacient cu fractură, iar după 2-3 săptămâni, examinarea cu raze X trebuie repetată. Apariția unei linii înguste de iluminare, mai ales dacă este accentuată de zone adiacente de scleroză neregulată, face ca diagnosticul prezumtiv să fie fiabil.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratamentul fracturii și deplasării dintelui axial în zona articulației atlantoaxiale

Examinarea și transportul victimei trebuie efectuate cu extremă grijă și precauție. În procesul de examinare și transport neglijent al unui dinte axial fracturat fără deplasare, poate apărea o deplasare secundară a atlasului și a capului, care poate provoca compresie sau leziuni ale creierului. Tratamentul medicamentos simptomatic se efectuează conform indicațiilor. Victima este așezată la culcare în decubit dorsal. În absența deplasării și a leziunilor grave concomitente, se aplică un gips craniotoracic, care este înlocuit cu un corset detașabil după 6-8-10 luni. Imobilizarea externă este oprită numai atunci când există încredere în debutul fuziunii osoase. În caz contrar, pacientul este obligat fie să utilizeze constant un corset ortopedic, fie să fie supus unei occipitospondilodeze (artrodeză occipitocervicală).

Dacă există o deplasare a unui dinte rupt, este necesară eliminarea subluxației sau luxației existente (!) și alinierea fragmentelor dintelui rupt. Acest lucru se realizează fie prin reducere manuală, care este permisă doar de mâini experimentate, fie prin reducere folosind tracțiunea (tracțiunea scheletică prin oasele bolții craniene, ansă Glisson). În ambele cazuri, medicul este obligat să aibă o idee clară despre natura deteriorării și a deplasării fragmentelor, capacitatea de a vizualiza pozițiile relative ale vertebrelor deplasate și relația lor cu măduva spinării.

Nu se utilizează anestezie. Manipulările în timpul reducerii depind de natura deplasării: în cazul subluxațiilor anterioare, se efectuează întindere longitudinală și extensie a capului, în cazul deplasărilor posterioare - întindere longitudinală și flexie. Toate manipulările se efectuează sub control radiologic. Reducerea manuală necesită anumite abilități din partea medicului. La realizarea reducerii manuale sau prin tracțiune, se aplică un gips craniotoracic, iar tratamentul ulterior se efectuează în același mod ca în cazul fracturilor fără deplasare, dacă nu există indicații pentru o intervenție mai activă (revizie, decompresie) din măduva spinării.

Occipitospondilodeza este o operație care implică crearea unui bloc osos posterior între osul occipital și coloana cervicală superioară folosind grefă osoasă.

Prima raportare a unei operații de occipitospondilodeză din literatura de specialitate aparține lui Forster (1927), care a folosit un știft osos din fibulă pentru a stabiliza coloana cervicală superioară în dislocarea atlantoaxială progresivă după o fractură a odontoidului 2 al vertebrei cervicale.

Juvara și Dimitriu (1928) au încercat această operație la un pacient cu tetraplegie; pacientul a decedat. Kahn și Iglesia (1935) au fost primii care au folosit o grefă din creasta aripii iliace pentru a stabiliza coloana vertebrală la un pacient cu subluxație atlantoaxială după o fractură a axisului odontoid și un tratament conservator nereușit. Rand (1944) a efectuat această operație la un pacient cu subluxație spontană a atlasului. Spillane, Pallisa și Jones (1957) au raportat 27 de operații similare efectuate pentru diverse indicații. O operație efectuată ca spondilodeză cervicală totală a fost raportată în 1959 de Perry și Nicel, care au efectuat-o la un pacient cu paralizie severă a mușchilor cervicoccipitali rezultată din poliomielită. Noi am efectuat această operație în propria noastră modificare la un pacient cu o fractură a rădăcinilor arcurilor celei de-a doua vertebre cervicale (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) a publicat 7 dintre observațiile sale. IM Irger (1968) a descris metoda sa de artrodeză occipitocervicală, efectuată la 3 pacienți.

Trebuie subliniat faptul că fracturile și luxațiile-fracturi ale dintelui axis se numără printre leziunile coloanei cervicale periculoase pentru victimă și dificil de tratat. Pericolul acestor leziuni se datorează posibilității de a afecta trunchiul cerebral și măduva spinării superioare, comoții cerebrale severe și contuzii cerebrale. Chiar și în cazul leziunilor în principal necomplicate, pot apărea cu ușurință leziuni cerebrale secundare:

Indiferent dacă există o leziune complicată sau necomplicată a celor două vertebre cervicale superioare, rezultatul intervenției chirurgicale efectuate ar trebui să fie o fixare internă fiabilă a secțiunii afectate. Dacă, pe baza datelor clinice sau în timpul intervenției chirurgicale, nu este necesară revizuirea conținutului canalului rahidian, sarcina intervenției chirurgicale este de a repoziționa fragmentele deplasate și de a le imobiliza în mod fiabil. Dacă, pe baza datelor clinice sau în timpul intervenției chirurgicale, este necesară revizuirea conținutului canalului rahidian, atunci sarcinile menționate mai sus sunt completate de necesitatea suplimentară a tratamentului chirurgical al elementelor deteriorate ale măduvei spinării și de eliminare a compresiei acesteia. Fixarea internă fiabilă în cazul leziunii celor două vertebre cervicale superioare poate fi realizată folosind occipitospondilodeza.

Indicații: leziuni recente ale celor două vertebre cervicale superioare, însoțite de instabilitate a acestei părți a coloanei vertebrale; subluxații atlantoaxiale progresive după tratament conservator nereușit; unele anomalii congenitale ale vertebrelor cervicale superioare, care duc la instabilitate a coloanei vertebrale; consecințele laminectomiei și ale altor intervenții asupra vertebrelor cervicale superioare, care provoacă instabilitate a coloanei vertebrale; ca metodă de prevenire a instabilității în regiunea cervicală superioară în unele procese tumorale și distructive la nivelul vertebrelor cervicale superioare; paralizie severă a mușchilor cervicali.

Pregătire preoperatorie. În caz de leziuni recente - cel mai rapid și mai atent examen clinic, neurologic și radiologic posibil. Dacă este indicat - tratament medicamentos adecvat. Este necesară tratarea cu grijă a coloanei cervicale afectate, imobilizarea acesteia în mod fiabil; evitarea transferului și deplasării inutile a victimei. Capul victimei trebuie să fie complet ras.

Victima este așezată pe spate. Capul este tras de-a lungul axului lung al coloanei vertebrale de către mâinile asistentului. Capul este fixat de mâinile asistentului continuu din momentul sosirii victimei până când se aplică tracțiune scheletică pe oasele bolții craniene. După intubație și inițierea somnului anestezic, cu tracțiune scheletică continuă de-a lungul axului coloanei vertebrale cu imobilizare suplimentară a capului, asistentul întoarce victima pe burtă. Perne plate din pânză uleiată sunt plasate sub pieptul superior și fruntea victimei.

Anestezie - anestezie endotraheală cu respirație controlată.

Tehnica occipitospondilodezei. Țesuturile moi sunt disecate strat cu strat folosind o incizie liniară mediană de la protuberanța occipitală până la procesul spinos al vertebrelor cervicale V-VI, strict de-a lungul liniei mediane. Dacă incizia nu se face strict de-a lungul liniei mediane, ci deviază lateral de ligamentul nucal, este posibilă o sângerare semnificativă din mușchii gâtului. Osul occipital este scheletizat subperiostal de la protuberanța occipitală până la marginea posterioară a foramenului magnum și lateral de la acesta. Strict subperiostal, cu maximă precauție, se scheletizează arcul posterior al atlasului, procesele spinoase și arcurile numărului necesar de vertebre cervicale subiacente. La scheletizarea arcului posterior al atlasului, trebuie acordată o atenție deosebită pentru a nu deteriora artera vertebrală. De asemenea, este necesară precauție deoarece poate apărea subdezvoltarea congenitală a arcului posterior al atlasului sau deteriorarea acestuia. Dacă intervenția se efectuează din cauza unei fracturi a rădăcinilor arcurilor axiale sau există leziuni concomitente la nivelul secțiunilor posterioare ale altor vertebre, atunci se recomandă o dublă precauție la scheletizarea vertebrelor subiacente. În general, arcurile vertebrelor cervicale sunt mobile, subțiri și necesită manipulare delicată. Orientarea în țesuturile paravertebrale posterioare poate fi dificilă din cauza impregnării lor cu sânge vechi care s-a scurs. În intervențiile ulterioare, separarea țesuturilor moi de arcade este dificilă din cauza țesutului cicatricial format. Sângerarea abundentă este oprită prin tamponarea plăgii cu șervețele de tifon umezite cu soluție salină fierbinte. Se examinează zona afectată. În funcție de prezența sau absența indicațiilor, se efectuează o revizuire a conținutului canalului rahidian cu laminectomie preliminară sau îndepărtarea arcului rupt. În cazurile cronice, poate fi necesară rezecția marginii posterioare a foramenului magnum și disecția durei mater.

De fapt, occipitospondilodeza poate fi efectuată în două variante. Prima variantă se limitează la aplicarea unei suturi de sârmă și este indicată doar pentru leziuni recente. A doua variantă combină aplicarea unei suturi de sârmă și grefa osoasă.

Opțiunea 1. La 1 cm la stânga și la dreapta de mijlocul îngroșării osului occipital format de linia nucală inferioară, se găuresc vertical în grosimea osului occipital două canale paralele de 1-1,5 cm lungime, cu un burghiu cu diametrul de 2 mm. Aceste canale trec în grosimea osului spongios între placa compactă externă și placa vitroasă a osului occipital. O perfuzie de același diametru este găurită transversal prin baza procesului spinos al celei de-a doua sau a treia vertebre cervicale. Un fir de oțel inoxidabil cu diametrul de 1,5-2 mm este trecut prin canalele din osul occipital sub forma unei suturi în formă de U. Un capăt al firului trecut este mai lung decât celălalt. Capătul lung al suturii de sârmă este trecut prin canalul transversal de la baza procesului spinos al celei de-a doua sau a treia vertebre cervicale. Poziționarea necesară a capului se efectuează sub control vizual. Sutura de sârmă este strânsă și legată ferm în formă de opt. Se efectuează hemostaza. Plăgile se suturează în straturi. Se administrează antibiotice. Se aplică un bandaj aseptic. Imobilizarea externă se realizează prin tracțiune scheletică timp de 6-8 zile, urmată de aplicarea unui bandaj craniotoracic. Sutura cu sârmă aplicată elimină posibilitatea ridicării cefei și protejează astfel măduva spinării de compresia secundară.

Această variantă de occipitospondilodeză permite finalizarea rapidă a intervenției chirurgicale. Se obține o stabilitate suficient de fiabilă în zona secțiunii afectate a coloanei vertebrale. Se utilizează atunci când intervenția chirurgicală nu poate fi amânată din cauza circumstanțelor apărute, când este extrem de nedorit să se provoace traume chirurgicale suplimentare pacientului, când natura leziunii permite limitarea la o astfel de fixare. Dezavantajele acestei variante de operație includ posibilitatea ruperii firului și a eșecului suturii. Când victima este scoasă din starea amenințată, dacă există indicații adecvate, este posibilă suplimentarea intervenției cu fixare osteoplastică în a doua etapă.

A doua opțiune, pe lângă aplicarea unei suturi cu sârmă, asigură imediat o fixare osteoplastică suplimentară a osului occipital și a secțiunii coloanei vertebrale afectate. În funcție de indicațiile pentru care se efectuează intervenția, pe lângă manipulările efectuate în prima opțiune, procesele spinoase și arcurile vertebrelor cervicale subiacente sunt scheletizate suplimentar. Osul compact este îndepărtat cu grijă de pe procesele spinoase și semiarcuri până când osul spongios subiacent este expus. Două grefe osoase compact-spongioase prelevate din tibie sau creasta aripii iliace sunt plasate pe osul spongios expus al semiarcurilor de pe ambele părți ale bazelor proceselor spinoase. Diametrul grefelor osoase este de 0,75-1 cm, lungimea lor trebuie să corespundă lungimii segmentului coloanei vertebrale care urmează să fie fixat de la suprafața exterioară a osului occipital plus 0,75-1 cm. Se pot utiliza atât autogrefe, cât și homogrefe, care trebuie plasate astfel încât suprafața lor spongioasă să fie adiacentă cu partea spongioasă expusă a semiarcadelor și a proceselor spinoase. Capetele proximale ale grefelor osoase se sprijină pe osul occipital, în apropierea marginii posterioare a foramenului magnum. În punctele de contact ale grefelor cu osul occipital, se formează caneluri folosind o freză sau mici dălți semicirculare, care pătrund în grosimea stratului spongios al osului occipital. Capetele proximale ale grefelor osoase sunt introduse în canelurile osului occipital, iar partea rămasă, mai distală, a grefelor este fixată de arcadele vertebrelor cervicale folosind suturi din nailon sau sârmă subțire. Se formează un fel de punte osoasă, care este aruncată de la osul occipital la vertebrele cervicale. Plaga osoasă este suplimentar umplută cu așchii osoase. Dacă s-a efectuat o laminectomie, așchiile osoase nu se plasează pe zona lipsită de arcade. Rana este suturată strat cu strat. Se administrează antibiotice. Se aplică un bandaj aseptic.

Sârma utilizată pentru sutură trebuie să fie fabricată din oțel inoxidabil suficient de elastic. După cum s-a menționat deja, grefele osoase se prelevează fie din tibie, fie din creasta aripii iliace. Se recomandă autogrefe, dar se pot utiliza și homogrefe conservate la rece. Intervenția este însoțită de transfuzie intravenoasă de sânge. Pierderea de sânge trebuie refacetă prompt și complet, iar respirația trebuie menținută adecvată.

Extubarea prematură a pacientului este periculoasă. Numai atunci când există încredere deplină în restabilirea respirației spontane, tubul poate fi îndepărtat din trahee. Următoarele trebuie să fie pregătite pentru utilizare imediată în secția postoperatorie: un set de tuburi de intubație, un aparat de respirație artificială, un set de instrumente de traheostomie și un sistem pentru influențarea sângelui intra-arterial.

După operație, victima este așezată în pat cu o placă de lemn. O pernă elastică moale este plasată sub zona gâtului, astfel încât capul victimei să mențină poziția specificată. Cablul de la suportul de tracțiune al bolții craniene este aruncat peste un bloc fixat la capătul capului patului. Se suspendă o sarcină de 4-6 kg.

Se utilizează tratamentul medicamentos simptomatic al fracturii și deplasării dintelui axis în zona articulației atlantoaxiale. Se administrează antibiotice. Conform indicațiilor - un curs de terapie de deshidratare. În ziua a 6-a-8-a, se îndepărtează firele de sutură, se îndepărtează bracketul de tracțiune. Se aplică un bandaj craniotoracic timp de 4-6 luni, apoi se îndepărtează. Pe baza examinării radiografice, se ia o decizie cu privire la necesitatea continuării imobilizării externe. Problema capacității de muncă se decide în funcție de natura consecințelor leziunii anterioare și de profesia victimei.

Artrodeza occipitocervicală conform lui IM Irger. Principala diferență a metodei de artrodeză occipitocervicală conform lui IM Irger constă în tehnica de aplicare a suturii de erbicid. Pe baza calculelor date, autorul metodei consideră această metodă mai fiabilă și mai stabilă. Esența metodei este următoarea.

Victima este așezată pe o parte, i se administrează anestezie generală. Se folosește o incizie pe linia mediană pentru a diseca țesuturile și a scheletiza zona scuamelor osului occipital, arcul posterior al atlasului, procesele spinoase și arcurile vertebrelor cervicale a doua și a treia. În cazul subluxațiilor anterioare ale atlasului, autorul recomandă rezecția arcului posterior al atlasului. Zona marginii posterioare a foramenului magnum este scheletizată cu o atenție deosebită, pentru care se disecă membrana atlanto-occipitală. Folosind un burghiu, se găuresc două găuri străpunse, situate la 1,5 cm de linia mediană și deasupra marginii posterioare a foramenului magnum. Prin aceste găuri se introduce o sutură de sârmă, care se desfășoară din față în spate de-a lungul suprafeței anterioare a scuamelor osului occipital. Capetele suturii introduse sunt trecute prin deschiderea din procesul spinos al vertebrei cervicale a doua sau a treia și legate în siguranță. Plasarea și fixarea grefelor osoase se efectuează în același mod descris de noi. IM Irger subliniază dificultățile efectuării unei suturi cu sârmă.