Fracturile dintelui axial și părtinire în zona articulației atlanto-axiale

Relațiile normale dintre atlas și axa articulației "de bază" pot fi încălcate dacă:

• ca urmare a violenței, se va produce o fractură a dintelui axei, iar capul, atlasul și dintele spiralat sub forma unui singur bloc se vor deplasa înainte sau înapoi;
• ca rezultat al violenței va fi o ruptură a ligamentului transversal al atlantei și capul tău cu atlanta se va schimba anterior;
• dintele axei sub influența violenței va aluneca de sub ligamentul transversal al atlantului și se va schimba în spate.

Se știe că limita dintre cordonul alungit și măduva spinării este în planul care trece prin mijlocul arcului din față al atlasului și pe marginea superioară a arcului său posterior. La acest nivel, diametrul sagital al capului vertebral este de 25-30 mm, iar diametrul anterior-posterior al gâtului bulbar este de 10-12 mm. Cu toate acestea, prezența unui aparat ligamentous masiv și destul de complicată în acest domeniu reduce foarte mult spațiul liber dintre creier si peretii osoase spinarii picură, deci este suficient să încline atlas peste axa 10 mm la leziuni ale creierului au avut loc. Aceste date caracterizează exhaustiv pericolul rănirilor de mai sus.

Kienbock distinge între dislocările transdentale, transligamentare și perindale ale atlantului. Transdentalnye dislocarea atlas kienbock - aceasta fractura-luxații de fapt, ca deplasarea capului, atlasul și Axa dintelui se datorează fractura dintelui. Transligamentarnye peridentalnye entorse și atlas sunt adevărate pe dislocările Kienbock, ca rezultat din ruptura transversală sau atlas ligament, foc alunecarea dinte Axa sub ligamentul transversal neexplodate.

În ultimul deceniu, sa înregistrat o creștere a numărului de pacienți cu un proces asemănător unui dinte fracturat. Aceasta se datorează unei creșteri a numărului de traumatisme severe de transport și o îmbunătățire a diagnosticului radiologic. Conform mai multor autori (Nachamson, Jahna, Ramadier, Bombart , Gomez-Gonzales, Casasbuenas), fracturi ale dintelui Axa constituie 10-15% din toate leziunile coloanei cervicale și 1-2% din leziuni ale coloanei vertebrale,

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Cauzele fracturii și deplasării axiale a dinților în zona articulației atlanto-axiale

Deplasarea traumatică a atlasului datorată fracturii dintelui poate să apară atât anterior, cât și posterior. În mod semnificativ mai des există deplasări în față. Severitatea acestor leziuni depinde de gradul de deplasare a vertebrei cervicale 1 și, în consecință, de natura leziunii măduvei spinării. Deteriorarea are loc cu mecanismul indirect de violență, cel mai adesea ca urmare a unei căderi pe cap. Cu mecanismul flexor al distrugerii, apare offsetul față al atlasului, cu cea de extensie - cea din spate. Axa Fractura dinte de offset atlas poate apărea din cauza cazurilor de violență inadecvate rezistență insuficientă și fragilitatea crescută a dintelui, care sunt observate cu păstrarea parțială a bazale dintelui cartilajului placă.

Simptomele fracturii și deplasării axiale a dinților în zona articulației atlanto-axiale

Simptomele de fractură dinte Axei și compensate în articulația atlanto - axială este destul de variabilă și se poate manifesta într - un interval de la durere ușoară la mișcări ale capului și gâtului, durere la inghitire (prejudecată înainte) la moartea instantanee a scenei. În cele din urmă depinde de gradul de deplasare a atlantei pe axă. Trebuie să distingem trei grade de Anteversia al atlasului, care generează evoluția clinică diferită a acestui prejudiciu.

Primul grad de deplasare. Fractura dintelui axului nu este însoțită de nici o deplasare a acestuia și, în consecință, nu există nici o deplasare a atlasului și a capului pe axă. În absența unei contuzii severe a creierului, victima nu-și pierde conștiința. Ușoare ușoară în mișcările capului și gâtului, un sentiment de disconfort la nivelul gâtului trece rapid. Victima nu înțelege accidentul care sa întâmplat și medicul poate subestima natura daunelor. Această prosperitate aparentă este foarte relativă. Fuziunea osoasă în regiunea de fractură nu apare deloc sau se produce extrem de încet. Un prejudiciu minim ulterior poate duce la un dezastru ireparabil. Într-o expresie figurativă a lui Nguyen Quoc Anh, o astfel de persoană "umblă lângă moarte".

Al doilea grad de deplasare. Atunci când valoarea medie a forței traumatice care duce la fracturi ale axei dintelui deplasează atlas anteriorly cu un dinte rupt cap cerere Axis are loc în partea de jos a vertebrelor cervicale teșire articulare II, t. Apare E. Subluxatia. Din punct de vedere clinic, aceasta se manifestă ca o sincopă cu durată variată, uneori o pierdere a conștiinței. Când se întoarce conștiința, victima se plânge de durere atunci când încearcă să dezbrace gâtul, durerea din ceafă, în regiunea superioară a colului uterin. Identificate tulburări neurologice în formă de durere în zona de inervare a unui nerv occipital mare, cursul rădăcinilor cervicale care stau la baza, monoplegii, diplegie, gempplegii, spasticitatea. Când încerci să-ți ridici capul, există un sindrom de contracție medulară, care provine din presiunea arcului din spate al atlasului de pe creasta creierului.

Rezultanta forței verticale de gravitație, reprezentată de greutatea capului, este descompus în două forțe componente: una dintre ele trece prin planul fracturii și este orientată în jos și înapoi, oferind cervicale extensiile de poziție a coloanei vertebrale, a doua este îndreptată înainte și în jos și tinde să ridice partea din spate a capului, și cu ea arcul din spate al atlantei. Aceasta conduce la faptul că de îndată ce victima încearcă să ridice capul,-Bulbo medular parte a creierului este supus la compresiune, ceea ce duce la apariția sindromului menționat mai sus.

Al treilea grad de deplasare. Când violența brutală și apariția unei fracturi dinte cap Axa si Atlanta cu un dinte rupt aluneca peste conice din față a vertebrelor cervicale suprafetele articulare II - vine luxație completă. Arcul posterior al atlantei, care se mișcă în față, stoarce și dăunează creierului la limita dintre cordonul alungit și măduva spinării. Moartea provine de la "decapitarea" instantanee a omului.

În cazul vertebrelor cervicale gradul al doilea și al treilea fractură dislocare I-II, care rezultă din fractură a dintelui Axei, suficient de luminos și severă tablou clinic permite de a suspecta acest prejudiciu, dintele fracturi ale Axei, fără a se deplasa din cauza moliciunea manifestărilor clinice și starea de bine aparenta poate intra medic confuz și rămân în timp nerecunoscut. Tratamentul insuficient sau incorect al acestor victime este plin de consecințe grave, uneori ireparabile.

Diagnosticul fracturii și deplasării axiale a dinților în zona articulației atlanto-axiale

Pentru a clarifica natura și gradul de deplasare a atlasului, un beneficiu inestimabil provine dintr-un examen cu raze X. Vă permite să evaluați corect natura daunelor, caracteristicile deplasării vertebrelor, prezența sau absența subluxării concomitente de rotație a atlasului, care poate apărea cu aceste leziuni. De o importanță decisivă, metoda X-ray este utilizată pentru a diagnostica o fractură axială fără prejudecăți. Producția corectă de profil gmchmok vă permite să identificați toate modificările care au apărut ca rezultat al traumatismului, în unele cazuri pentru detalii mai detaliate ale modificărilor disponibile este o tomografie utilă. Imaginea transorală vă permite să clarificați starea arcului din spate al atlasului, prezența sau absența subluxării sale rotative. Cu cât este mai accentuată gradul de deplasare a dintelui spart, cu atât mai mult pare să fie mai scurt pe radiograful transoral posterior.

Nu este întotdeauna ușor și simplu să confirmați sau să respingeți prezența unei fracturi dentare fără deplasare, în special în cazuri proaspete. Dacă este imposibil să stabiliți cu precizie diagnosticul, pacientul trebuie tratat ca un pacient cu fractură, iar după două până la trei săptămâni, repetați examinarea cu raze X. Apariția unei linii înguste de iluminare, mai ales dacă este subliniată de zonele adiacente de scleroză neregulată, face diagnosticul prezumtiv fiabil.

[8], [9]

Tratamentul fracturii și deplasării axiale a dinților în zona articulației atlanto-axiale

Examinarea și transportul victimei trebuie efectuate cu atenție și cu atenție. În procesul examinării și transportului neglijent, cu o fractură a dinților axiali fără deplasare, poate apărea o deplasare secundară a atlasului și a capului și poate cauza compresia sau lezarea creierului. Conform indicațiilor, se efectuează medicație simptomatică. Victima este așezată în pat în poziție, pe spate. În absența prejudecăților și a rănilor grave care însoțesc, se aplică un pansament de gips craniotoracic, care după 6-8-10 luni este înlocuit cu un corset detașabil. Imobilizarea externă este oprită numai dacă există încredere în instalarea fuziunii osoase. În caz contrar, pacientul este forțat sau în permanență să utilizeze un corset ortopedic sau să sufere o operație de occipisto-spondiloză (arthrodesis occipital cervical).

Dacă există o deplasare a dintelui rupt, este necesar să eliminați subluxația existentă sau dislocarea (!) Și să comparați fragmentele dintelui rupt. Acest lucru este realizat fie manual, care este permis doar în mâinile cu experiență sau prin direcționarea prin întindere (tracțiune scheletică dincolo de oasele bolții craniene, buclă Glisson). Atât în primul, cât și în cel de-al doilea caz, medicul are nevoie de o idee clară asupra naturii deteriorării și deplasării fragmentelor, capacității de a imagina locația spațială a vertebrelor strămutate și relația lor cu măduva spinării.

Anestezia nu este utilizată. Manipularea sub repoziționa depind de natura bias: produsul subluxation anterior se întinde în lungime și extinderea capului, cu deplasarea posterioara - se întinde lungimea și flexiunea. Toate manipulările sunt efectuate sub controlul razei X. Corecția manuală cere medicului cunoștințele cunoscute. La atingerea manuală a repoziționa sau de tracțiune aplicată kraniotorakalnuyu de bandaj ipsos și tratarea ulterioară se efectuează în același mod ca și în fracturile fără deplasare în cazul în care partea din măduva spinării sunt indicii pentru o intervenție mai activă (audit, decompresie).

Oksipitosponilodez - o operație constând în crearea unui bloc osos posterior între osul occipital și coloana vertebrală superioară cu ajutorul plasticului osoasă.

Primul raport privind occipitospondylodesis operare în literatura de specialitate disponibile pentru a ne aparține Forster (1927), utilizați osul PIN de la fibula pentru a stabiliza nivelul coloanei vertebrale cervicale superioare în luxatiei progresivă atlanto axială după fractură de dinți II vertebră cervicală.

Juvara și Dimitriu (1928) au încercat să efectueze această operație la un pacient cu tetraplegie; pacientul a murit. Kahn u Iglessia (1935) aplicat pentru prima grefă din creasta iliacă a aripii pentru stabilizarea coloanei vertebrale a unui pacient cu subluxației atlanto axial după fractură dinte axă și tratament conservator fără succes. Rand (1944) a efectuat această operație pe un pacient cu o subluxație spontană a atlantei. Spillane, Pallisa și Jones (1957) au raportat 27 de operații similare, efectuate în funcție de diferite indicații. O operațiune efectuată în funcție de tipul de fuziune totală a coloanei vertebrale cervicale, în 1959, a declarat Perry și Nicel, se pune în aplicare la pacienții cu paralizie severă a mușchilor cefei, care rezultă ca urmare a poliomielitei. Am efectuat această operație în propria noastră modificare la pacientul cu o rădăcină fracturată a vertebrelor cervicale II (Ya. L. Tsivyan, 1963). Hamblen (1967) a publicat 7 observații. IM Irgier (1968) a descris metoda sa de artrodestie cervicală, efectuată la 3 pacienți.

Trebuie subliniat faptul că fracturile și dislocarea fracturilor dintelui osului sunt printre cele periculoase pentru cei răniți și dificil pentru tratamentul leziunilor coloanei vertebrale cervicale. Pericolul acestor leziuni se datorează posibilității de a deteriora trunchiul cerebral și părțile superioare ale măduvei spinării, contuzii severe și contuzii cerebrale. Chiar și cu leziuni necomplicate, leziuni secundare ale creierului pot apărea cu ușurință:

Indiferent dacă există o leziune complicată sau necomplicată a celor două vertebre cervicale superioare, rezultatul intervenției chirurgicale ar trebui să fie o fixare internă sigură a departamentului deteriorat. În cazul în care, pe baza datelor clinice de incendiu în timpul intervenției chirurgicale nu este nevoie de revizuire a obiectului conținutului canalului spinal sunt o intervenție chirurgicală de reducere a fragmentelor deplasase si imobilizarea lor de încredere. Dacă pa pe baza datelor clinice sau în timpul intervenției chirurgicale a relevat necesitatea de revizuire a conținutului canalului vertebral, apoi la problemele menționate mai sus se adaugă la necesitatea unui tratament chirurgical al celulelor maduvei spinarii deteriorate si indepartarea acesteia de compresie. O fixare internă sigură în cazul deteriorării celor două vertebre de col uterin poate fi realizată cu ajutorul unei occipitospondilodeaze.

Indicații: leziuni proaspete ale celor două vertebre cervicale superioare, însoțite de instabilitatea acestei părți a coloanei vertebrale; subluxațiile atlanto-axiale progresive după tratamentul conservator nereușit; unele anomalii congenitale ale vertebrelor cervicale superioare care duc la instabilitatea coloanei vertebrale; efectele laminectomiei și alte intervenții asupra vertebrelor cervicale superioare care cauzează instabilitatea coloanei vertebrale; ca metodă de prevenire a apariției instabilității coloanei vertebrale superioare cervicale cu unele procese tumorale și distructive în vertebrele cervicale superioare; paralizia severă a musculaturii cervicale.

Pregătirea preoperatorie. Cu leziuni proaspete - examinarea clinică, neurologică și radiologică maximă posibilă și rapidă. Cu indicațiile - tratamentul adecvat al medicamentelor. Atitudinea atentă la coloana vertebrală a coloanei vertebrale este necesară, imobilizarea sa fiabilă; Excluderea transferului și deplasării inutile a victimei. Capul victimei ar trebui să fie ras curate.

Victima este pusă pe spate. Extindeți capul de axa lungă a coloanei vertebrale cu ajutorul unui asistent. Fixarea capului cu ajutorul asistentului se efectuează continuu din momentul primirii victimei la impunerea tracțiunii scheletice dincolo de oasele bolții craniene. După intubare și debutul somnului anestezic cu tracțiune scheletică continuă de-a lungul axei coloanei vertebrale, cu imobilizare suplimentară a capului, asistentul transformă victima în abdomen. Sub partea superioară a pieptului și pe fruntea rănilor se așeză pernurile plate.

Anestezia este anestezia endotraheală cu respirație controlată.

Tehnologie oktsipitosponilodeza. Incizia liniară mediană de la occiput la procesul spinos al vertebrelor cervicale V-VI este tăiată sever prin linia de mijloc prin țesut moale. Dacă incizia nu este efectuată strict de-a lungul liniei mediane, dar se abate de la ligament ligament, pot apărea sângerări semnificative la nivelul mușchilor gâtului. Osul osos este scheletat subacastanic de la occiput la marginea posterioară a foramenului occipital mare și la părțile laterale ale acestuia. Strict subperiostal. Cu cel mai mare grijă scheletul arcului posterior al atlasului, procesele spinoase și arcurile numărului necesar de vertebre de col uterin. Când scheletonați arcul posterior al atlasului, trebuie să fiți deosebit de atenți să nu vă deteriorați artera vertebrală. Îngrijirea este de asemenea necesară deoarece poate exista o subdezvoltare a arcului posterior al atlasului sau deteriorarea acestuia. Dacă se face o intervenție pentru a rupe rădăcinile axililor sau dacă există leziuni concomitente părților posterioare ale altor vertebre, trebuie făcută prudență atunci când scheletul vertebrelor subiacente. În general, arcurile vertebrelor cervicale sunt mobile, subțiri și necesită manipulări delicate. Orientarea în țesuturile paravertebrale posterioare poate fi dificilă datorită impregnării sângelui vechi care se scurge. La intervenții ulterioare, separarea țesuturilor moi de arc este împiedicată de formarea țesutului cicatrician. Sângerarea profundă este întreruptă cu o tamponadă a plăgii cu șervețele de tifon umezite cu soluție fiziologică fierbinte. Controlați zona de deteriorare. În funcție de prezența sau absența indicațiilor, se efectuează un audit al conținutului canalului vertebral cu o laminectomie preliminară sau îndepărtarea arcului spart. În cazurile vechi, poate fi necesar să se reseseze marginea posterioară a foramenului occipital mare și să se dissectă dura mater.

De fapt, ocipitospondilodez poate fi realizat în două versiuni. Prima opțiune este limitată numai la aplicarea unei cusături de sârmă și este indicată numai pentru leziuni proaspete. A doua opțiune combină aplicarea unei cusături de sârmă și a unui material plastic osoasă.

Prima opțiune. 1 cm la stânga și la dreapta de la mijlocul îngroșarea osului occipital, format de linia cefei de jos, cu diametrul de foraj de 2 mm grosime verticală os occipital este forate două paralele care se extinde lungimea canalului 1-1,5 cm. Aceste canale se extind în grosimea osului spongios între placa compactă exterioară și o placă vitroasă a osului occipital. Picurarea același diametru forate transversal prin baza procesului spinos II sau III vertebrelor cervicale. Prin canalele din osul occipital sub forma unei cusături în formă de U este realizat din sârmă de oțel inoxidabil, cu un diametru de 1,5-2 mm. Un capăt al firului este mai lung decât celălalt. Capătul lung al firului este realizată prin canalul transversal cusătură în baza procesului spinos II sau III vertebrelor cervicale. Sub control vizual, se efectuează instalarea capului necesar. Cusătura de sârmă este strânsă și strâns legată sub forma unei figuri opt. Efectuați hemostază. Pe rani sunt suturi stratificate. Introduceți antibiotice. Aplicați un bandaj aseptic. Imobilizarea externă se efectuează prin tracțiune scheletică timp de 6-8 zile, cu aplicarea ulterioară a bandajului craniotoracic. Cusătură de sârmă de numerar elimină posibilitatea de a ridica partea din spate a capului și, astfel, protejează măduva spinării de la posibilitatea de compresie a secundar.

Această variantă a Ocipitospondylodezei vă permite să finalizați rapid intervenția chirurgicală. Ele realizează o stabilitate destul de fiabilă în zona segmentului coloanei vertebrale deteriorate. Aplicați-o atunci când forța circumstanțelor nu poate fi întârziată intervenția chirurgicală, atunci când este foarte nedorită să cauzeze un prejudiciu operațional suplimentar pentru pacient, atunci când natura daunelor ne permite să restrângem această fixare. Dezavantajele acestei variante a operațiunii includ posibilitatea ruperii sârmei și a defectării sudurii. Atunci când victima este retrasă din starea amenințată, dacă există dovezi adecvate, este posibil ca al doilea pas să poată fi suplimentat cu fixarea din plastic-osos.

A doua opțiune, în plus față de impunerea unei cusături de sârmă asigură imediat fixarea suplimentară os occipital osteoplastice și a segmentului spinării deteriorate. În funcție de indicații, despre care produc interferențe în plus față de manipulări efectuate în primul exemplu de realizare, skeletonizing suplimentar arc și procesele spinoase care stau la baza vertebrelor cervicale. Din procesele spinoase și din jumătăți de arc, îndepărtați cu grijă osul compact înainte de a expune osul spongios care stă la baza acestuia. Pe poluduzhek goale de os pe ambele părți ale bazelor apofize spinoase stivuite compact grefe osoase două spongioasă luate din tibia sau creasta iliaca os. Diametrul grefe osoase 0,75-1 cm, lungimea lor trebuie să corespundă lungimii segmentului coloanei să fie fixate de suprafața exterioară a osului occipital plus 0,75-1 cm. Pot fi folosite ca Auto- și homogrefe, care trebuie instalate în așa fel încât suprafața lor spongioasă sa oprit la spongioasa nudă a proceselor semi-arcuite și spinoase. Capetele proximale ale grefelor osoase se sprijină pe osul occipital lângă marginea posterioară a foramenului occipital mare. In locurile de contact cu grefe osoase occipitale folosind freze sau caneluri extorcate mici formate penetrează grosimea stratului spongios al osului occipital. Capetele proximale ale grefei osoase este inserat în canelurile osului occipital, iar restul, o parte mai distală a grefelor folosind suturi de nylon sau sârmă subțire este fixat pe arcul vertebrelor cervicale. Se formează o punte osoasă, care se extinde de la osul occipital la vertebrele cervicale. Rana osoasă este efectuată suplimentar. O piatră zdrobită de oase. Dacă s-a efectuat o lamectomie, atunci măduva osoasă nu este stivuită în zona lipsită de arcade. Rana este închisă strat-cu-strat. Introduceți antibiotice. Aplicați un bandaj aseptic.

Sârmă utilizată pentru cusătura trebuie să fie realizată din oțel inoxidabil suficient de elastic. După cum sa observat deja, grefele osoase sunt luate fie din tibie, fie din creasta aripii iliului. Ar trebui să se acorde prioritate autogrefelor, dar pot fi aplicate și gomotransplanturi conservate la rece. Intervenția este însoțită de transfuzii de sânge intravenoase. Ar trebui să fie compensată în timp util și pe deplin pentru pierderea de sânge și să se mențină o respirație adecvată.

Extubarea prematură a pacientului este periculoasă. Numai cu încredere totală în recuperarea respirației spontane puteți scoate tubul din trahee. În zona postoperatorie trebuie să fie gata pentru utilizare imediată: un set de tuburi pentru intubație, un aparat pentru respirație artificială, un set de instrumente pentru traheostomie, un sistem pentru influența sângelui intra-arterial.

După operație, victima este așezată în pat cu un scut din lemn. Sub zona gâtului, așezați o margine elastică moale astfel încât capul persoanei vătămate să păstreze o poziție predeterminată. Cablul din capsulă este tras peste oasele bolții craniene printr-un bloc fixat la capătul patului. Suspendați încărcătura de 4-6 kg.

Aplicați tratamentul simptomatic al medicamentului pentru fracturarea și deplasarea axială a dinților în zona articulației atlanto-axiale. Introduceți antibiotice. Conform indicațiilor - un curs de terapie de deshidratare. În ziua 6 - 8, scoateți cusăturile, îndepărtați capsamentul pentru a vă întinde. Aplicați un bandaj craniotoracic timp de 4-6 luni, apoi îndepărtați-l. Pe baza studiului cu raze X, se rezolvă problema necesității imobilizării externe continue. Problema capacității de muncă este decisă în funcție de natura consecințelor traumatismului anterior și a profesiei victimei.

Artrodeza cervicală occipitală în conformitate cu IM Irger. Diferența principală între metoda de artrodesă a gâtului și gâtului în conformitate cu IM Irgue constă în tehnica de aplicare a unei suturi de buruieni. Pe baza calculelor date, autorul metodei consideră această metodă mai fiabilă și mai stabilă. Esența metodei este după cum urmează.

Poziția victimei pe partea sa, anestezia generală. Incizie pe linia mediană, folosind țesut electrocauter diseca și skeletonizing regiunea occipitală os, un arc posterior al atlasului, procesele spinoase și claviculă II și III ale vertebrelor cervicale. Cu subluxațiile anterioare ale atlasului, autorul recomandă retezarea arcului posterior al atlasului. În special, zona marginală posterioară a deschiderii occipitale mari este scheletică, pentru care membrana atlanto-occipitală este disecată. Folosind un burghiu, sunt perforate două găuri de trecere, situate la 1,5 cm de linia mediană și deasupra marginii posterioare a foramenului occipital mare. Prin aceste deschideri se creează o cusătura de sârmă care duce din față în spate de-a lungul suprafeței anterioare a balanțelor osului occipital. Capetele suturii retrase sunt trecute prin gaura in procesul spinos al vertebrei cervicale II sau III si legat ferm. Plasarea și fixarea grefelor osoase se efectuează în același mod ca cel descris de noi. I.M. Irgger subliniază dificultățile de realizare a unei cusături de sârmă.