Fibromialgie - dureri musculare în spate fără zone declanșatoare

Sindromul fibromialgiei este caracterizat prin dureri musculo-scheletice răspândite și sensibilitate crescută în multiple zone numite „puncte sensibile”. Recent, a fost identificat ca o entitate clinică distinctă și poate fi diagnosticat cu precizie pe baza caracteristicilor sale.

Prevalența sindromului fibromialgiei, conform lui KP White și colab. (1999), este de 3,3% (4,9% din populația feminină și 1,6% din populația masculină). Majoritatea pacienților sunt femei (85 - 90%) cu vârste cuprinse între 40 și 60 de ani. Conform FDA, în Statele Unite ale Americii, sindromul fibromialgiei afectează 3 până la 6 milioane de persoane. Printre simptome, pe lângă durerea generalizată și senzația de rigiditate, se remarcă următoarele:

Simptome	Frecvența apariției (medie %)
Musculo-scheletice:
Durere în multe locuri	100
Senzație de rigiditate	78
„Boala este peste tot”	64
Senzație de umflare a țesuturilor moi	47
Non-musculoscheletal:
Oboseală în principal în timpul zilei	86
Oboseală matinală	78
Tulburări de somn (insomnie)	65
Parestezie	54
Simptome asociate:
Anxietate autodefinită	62
Durere de cap	53
Dismenoree	43
Sindromul intestinului iritabil	40
Sindromul picioarelor neliniștite	31 de ani
Depresie autodefinită	34
Simptome de uscăciune	15
Fenomenul Raynaud	13
Sindromul uretrei feminine	12

Durerea este descrisă de pacienți ca fiind prezentă „peste tot”, inclusiv la toate membrele, coloana vertebrală și peretele toracic. Oboseala crescută în timpul zilei este adesea simptomul principal la aproape 90% dintre pacienți, același număr plângându-se de oboseală matinală, care indică o calitate slabă a somnului. Deși există o senzație de umflare și amorțeală, nu există semne obiective ale acestui lucru.

Simptomele sunt adesea agravate de oboseală, accidentări, efort fizic, vreme rece și umedă, lipsa somnului și oboseală mentală. Cu toate acestea, exercițiile fizice regulate, vremea caldă și uscată, somnul adecvat, plimbările zilnice și relaxarea mentală îmbunătățesc starea multor pacienți.

Un examen obiectiv nu evidențiază umflarea vizibilă a articulației sau simptome neurologice. Cu toate acestea, articulațiile pot fi sensibile la palpare, iar mișcările acestora sunt moderat limitate din cauza durerii. Cel mai caracteristic simptom al fibromialgiei este prezența punctelor sensibile de o anumită localizare.

Palparea punctelor sensibile se efectuează cu o forță de aproximativ 4 kg. Optimal este să se utilizeze un tensalgimetru în acest scop. Dacă nu este disponibil unul, impactul se exercită cu forța necesară pentru a face unghia să devină albă (ca la apăsarea pe o suprafață dură). Palparea se efectuează cu vârful unuia dintre primele trei degete, la discreția examinatorului. Mai întâi, se exercită un impact ușor (presiune) pe partea din spate a antebrațului (astfel încât pacientul să simtă doar presiune), apoi se produce un impact intens în proiecția epicondilului lateral al humerusului până când apare durerea, astfel încât pacientul să poată diferenția presiunea și durerea. Criteriul pentru detectarea unui punct sensibil este durerea moderată sau severă resimțită de pacient la locul palpării. Deși palparea a 18 puncte se poate limita la stabilirea unui diagnostic, trebuie reținut că un pacient cu fibromialgie poate fi sensibil la presiune în multe alte zone, inclusiv în țesuturile articulare și periarticulare. Un număr mic de pacienți pot avea durere pe tot parcursul, chiar și la atingere.

Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticarea fibromialgiei se bazează pe prezența durerii generalizate și prezența a 11 puncte sensibile din 18 testate.

Criteriile Colegiului American de Reumatologie pentru diagnosticul fibromialgiei

Simptome	Explicații
Istoric de durere generalizată	Durerea în jumătățile stânga și dreapta ale corpului, durerea deasupra și sub talie este considerată a fi răspândită. De asemenea, durere axială (coloană cervicală sau coloană toracică anterioară sau durere lombară).
Durere în cel puțin 11 din 18 puncte sensibile la palparea digitală	Durerea la palparea digitală trebuie să fie prezentă în cel puțin 11 din următoarele 18 puncte sensibile: Occipital: la punctele de atașare ale mușchilor suboccipitali de pe fiecare parte Regiunea cervicală inferioară: pe partea anterioară a spațiilor intertransverse 5, 6, 7 vertebre cervicale pe fiecare parte Mușchiul trapez: la mijlocul marginii superioare de pe fiecare parte Mușchiul supraspinos: la inserția sa, deasupra spinei scapulare, la marginea medială de fiecare parte A doua coastă: în regiunea celei de-a doua joncțiuni costocondrale, imediat lateral față de această joncțiune pe suprafața superioară de fiecare parte Epicondilul lateral al humerusului: 2 cm distal de epicondil pe fiecare parte Fesă: în cadranul superior extern, în pliul muscular anterior de pe fiecare parte Trohanter mare: în spatele proeminenței trohanteriene, pe fiecare parte Genunchi: în zona pernei adipose mediale, proximal de linia articulară de pe fiecare parte

Durerea generalizată trebuie să fie prezentă timp de cel puțin 3 luni. Palparea digitală trebuie efectuată cu o forță moderată de aproximativ 4 kg. Pentru ca un punct sensibil să fie considerat „pozitiv”, pacientul trebuie să considere palparea ca fiind dureroasă. Punctul sensibil nu trebuie considerat dureros.

Coexistența altor boli reumatologice cu fibromialgia nu este neobișnuită și nu o exclude. Fibromialgia nu este secundară acestor boli, deoarece tratamentul satisfăcător al bolii coexistente (cum ar fi artrita reumatoidă sau hipotiroidismul) nu modifică semnificativ simptomele sau numărul de puncte sensibile prezente în fibromialgie. Unii pacienți pot să nu aibă 11 puncte sensibile sau durere generalizată ca criteriu definitoriu, dar pot avea alte caracteristici ale fibromialgiei. Acești pacienți ar trebui tratați ca având fibromialgie.

Absența patologiei musculare și dovezile de hiperalgezie globală în fibromialgie sunt explicate prin patologia structurilor nociceptive centrale, inclusiv procesarea anormală a informațiilor senzoriale.

Nu este dificil să se diagnosticheze fibromialgia folosind criteriile Colegiului American de Reumatologie. Este important să ne amintim că simptome similare pot apărea și în cazul altor boli.

Diagnosticul diferențial al fibromialgiei

Grupuri de boli	Exemple
Boli autoimune/inflamatorii	Arterită temporală, polimiozită, artrită reumatoidă, lupus eritematos sistemic, sindrom uscat, polimialgie reumatică
Boli ale sistemului musculo-scheletic	Hernie de disc, sindrom Arnold-Chiari, stenoză spinală, tulburări posturale, asimetrie a membrelor inferioare, osteoartrita, sindromul durerii miogene
Boli psihiatrice	Stres situațional, anxietate, depresie, tulburare de stres posttraumatic
Boli infecțioase	Boala Lyme, hepatita C
Cauze medicinale	Statine
Boli endocrine	Hipotiroidism, sindrom hipoadrenal, hipopituitarism, deficit de vitamina D, hiperparatiroidism, boli mitocondriale
Boli ale sistemului nervos	Scleroză multiplă, polineuropatie
Tulburări de somn	Somn nereparator, tulburări specifice de somn, inclusiv mișcări periodice ale membrelor, apnee în somn, narcolepsie

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tactici pentru gestionarea pacienților cu fibromialgie

Managementul pacienților cu fibromialgie este multimodal. Cele mai importante aspecte sunt o atitudine pozitivă și empatică, care începe chiar de la primul contact cu pacientul, când acesta intră în sala de examinare; încredere fermă în diagnostic; și educația pacientului. Educația pacientului include o explicație ușor de înțeles a mecanismelor fiziologice cunoscute în prezent, discutarea factorilor agravanți (de exemplu, insomnie, lipsa activității fizice, anxietate, stres mental, factori de muncă și utilizarea regulată a membrului în muncă monotonă) și asigurarea că boala nu este inflamatorie sau malignă. Experiența a arătat că utilizarea unui termen precum „boală ușoară” ofensează adesea pacientul, care simte un disconfort sever și o durere constantă. Trebuie demonstrată o atitudine înțelegătoare.

Este important să se țină cont de factorii psihologici, în special pentru pacienții cu tulburare obsesiv-compulsivă, stres cronic sau depresie. Doar o mică parte dintre pacienți au nevoie să consulte un psihiatru. Cea mai eficientă abordare a fost multidisciplinară, care include terapia cognitiv-comportamentală, fizioterapia și exercițiile de fitness pentru toți pacienții cu diverse simptome, indiferent de starea lor psihologică.

Efectul pozitiv și incontestabil al activității fizice regulate (program de fitness) a fost dovedit. Trebuie reținut că pacienții cu dureri severe sau oboseală trebuie să înceapă încet, cu câteva minute, și să crească treptat timpul de antrenament. Mersul pe jos în aer liber și, pentru unii pacienți, înotul sunt forme mai potrivite de activitate fizică. Un studiu efectuat pe 24 de pacienți cu fibromialgie și 48 de subiecți din grupul de control a arătat că fibromialgia este un factor de risc pentru osteoporoză.

Pentru pacienții cu fibromialgie, normalizarea somnului este importantă, ceea ce se realizează prin eliminarea alcoolului și a produselor care conțin cafeină înainte de culcare, utilizând antidepresive triciclice. Zolpidemul în doză de 5-10 mg înainte de culcare are un efect benefic asupra somnului. Clonazepamul în doză de 0,5 mg seara sau înainte de culcare este cel mai potrivit pentru sindromul picioarelor neliniștite.

Modalitățile non-farmacologice, inclusiv biofeedback-ul, hipnoterapia și electroacupunctura, sunt, de asemenea, eficiente pentru fibromialgie.

Pregabalinul este aprobat de FDA pentru tratamentul fibromialgiei. Recomandarea se bazează pe rezultatele unui studiu controlat, dublu-orb, efectuat pe 1.800 de pacienți care au luat pregabalin în doză de 300-450 mg pe zi. Studiile au arătat o reducere a durerii după administrarea de pregabalin, dar mecanismul acestui efect este necunoscut.

Medicamente pentru tratamentul SFM (Podell RN, 2007)

Clasă/medicament	Nivelul de dovezi
Antidepresive triciclice Amnitriptină Ciclobenzapril	O O
Antagoniști ai receptorilor serotoninei subtipul 3 (5HT3) Tropisetron Odanseteronă	O ÎN
Antagoniști ai receptorilor NMDA Ketamină (pentru administrare intravenoasă) Dextrometorfan	O CU
Analogi ai hormonului de creștere Hormon de creștere injectabil Piridostigmină	ÎN ÎN
Inhibitori ai recaptării norepinefrinei/serotoninei Duloxetină Milnacipran Venflaxină	ÎN ÎN CU
Anticonvulsivante/agoniști GABA Pregabalin Gabapentină Oxibutirat de sodiu	ÎN CU ÎN
Opioide Tramadol Analgezice narcotice	ÎN CU
Anestezice Lidocaină (intravenoasă)	ÎN
Inhibitorii recaptării serotoninei	ÎN
Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene și inhibitori COX-2	CU
Agoniști ai dopaminei Pramipexol Bupropionă	ÎN CU
Acetaminofen/Tylenol	CU
Medicamente pentru tratamentul spasticității Tizanidină Baclofen	CU CU

Injectarea locală în punctele sensibile cu lidocaină 1%, aproximativ 0,75 ml, sau un amestec de lidocaină 1% (0,05 ml) și diacetat de triamcinolon (0,25 ml) este adesea eficientă ca terapie adjuvantă. Un număr limitat (1 până la 4) dintre cele mai simptomatice locuri sunt injectate lent cu un ac de calibrul 27. Pacientul este rugat să nu pună greutate pe locurile injectate timp de 24-48 de ore. De asemenea, i se recomandă să aplice gheață timp de câteva ore pentru a evita inflamația post-injecție.

Tratamentul pacienților cu fibromialgie este o artă care necesită multă muncă și o abordare individuală. Pe parcursul întregului tratament, dacă efectul este nesatisfăcător, este recomandabil să se varieze dozele de medicamente, combinațiile acestora cu metode non-medicamentoase pentru a dezvolta un regim de tratament individual pentru fiecare pacient.

Puncte declanșatoare ale pielii

Zonele declanșatoare ale pielii sunt cunoscute de mult timp și au fost utilizate pentru diagnosticul și tratamentul segmentar în acupunctură. În domeniul zonelor declanșatoare ale pielii, apar modificări ale caracteristicilor morfologice, electrice și mecanice ale pielii. Empiric, metodele de mecanoterapie (masaj, presiune), efectele temperaturii, acupunctura, metodele distructive (disecție) au fost determinate ca fiind eficiente pentru eliminarea zonelor declanșatoare ale pielii. Medicina manuală modernă dedică un spațiu semnificativ diagnosticului și tratamentului zonelor declanșatoare ale pielii, punând în prim-plan metodele de mecanoterapie (rulare, aplecare, întindere).

Rezultatele studiilor noastre au arătat că zonele cutanate declanșatoare pot prezenta semne de hiperalgezie primară și secundară. Modificările care apar în zonele cutanate declanșatoare cauzează disfuncții ale aparatului mecanoreceptor, și anume, ale corpusculilor Pacini. Acest lucru se explică probabil prin modificări morfologice care pot fi determinate vizual în clinică (modificare a turgorului, pătare). În hiperalgezia primară, există tulburări funcționale mai pronunțate ale aparatului mecanoreceptor.

Tratamentul zonelor declanșatoare ale pielii este posibil prin metode de medicină manuală numite „stretching” și metode de „stretching”. Acestea sunt bine descrise de A. Kobesova și K. Levit (2000). Medicul întinde zonele declanșatoare ale pielii până la primul prag de rezistență și le menține cu această forță, așteptând relaxarea țesuturilor. Metoda este extrem de eficientă, dar necesită o investiție semnificativă de timp, de până la 10 minute per zonă declanșatoare a pielii, și sesiuni repetate.

Metoda de irigare cu un agent de răcire propusă de J. Trawell, D. Simons ajută, de asemenea, la reducerea zonelor declanșatoare ale pielii, dar necesită multă muncă, deoarece după irigarea cu un agent de răcire este necesară aplicarea unei comprese umede fierbinți, precum și efectuarea de sesiuni repetate de tratament.

O eficiență ridicată a tratamentului zonelor declanșatoare ale pielii cu un consum minim de timp poate fi obținută prin utilizarea unui sistem terapeutic transdermic cu gel de lidocaină 5%. Marele A. V. Vișnevski a scris despre efectul pozitiv al anestezicelor locale (novocaină). În prezent, este confirmată polimodalitatea efectului pozitiv al anestezicelor locale.

Metodele de tratament manual ar trebui considerate extrem de costisitoare din punct de vedere al timpului petrecut per pacient. O alternativă poate fi utilizarea anestezicelor locale sub formă de gel sau unguent.