Esofagul lui Barrett: cauze

În ultimii ani, incidența esofagului Barrett asociată cu creșterea numărului de pacienți, precum și cu utilizarea sporită în efectuarea unui studiu esofagoscopie cu biopsie și examen histologic al materialului de biopsie. Sexul masculin, durata bolii de reflux gastroesofagian curent (GERD), dimensiunea mare hernia hiatala este adesea considerată ca factori de risc pentru esofag Barrett, și sunt adesea asociate cu displazie de grad inalt. Aspectul esofagului Barrett posibil la pacienții cu vârsta cuprinsă între 20 și 80 de ani, cu cel mai - la vârsta de 47 la 66 de ani, care suferă de GERD - de la un an la 26 de ani. De asemenea, se observă că esofagul lui Barrett apare adesea la bărbați. Potrivit unei surse, esofag Barrett se dezvolta in 20-80% dintre pacienții cu esofagită GERD reflux datorită reflux acid prelungit, probabilitatea sa crește apariție odată cu creșterea vârsta pacienților ( de obicei , după 40 de ani) și durata fluxului de GERD. Potrivit altora, esofagului Barrett apare numai la 1% dintre pacienții care suferă de GERD (la un raport de masculi și femele 2: 1). Din păcate, date exacte cu privire la incidența esofagului Barrett și apariția adenocarcinomului esofagian ulterior indisponibil pentru diverse motive (esofagoscopia nu întotdeauna efectuate, inclusiv biopsii din zonele suspecte pe o leziune patologică a mucoasei esofagiene, în afară nu întotdeauna pacienții tratați GERD pentru medic, chiar și pentru cei care sunt recomandați pentru observarea dinamică etc.)

Printre factorii etiologici ai rol bine definit esofag Barrett pentru deteriorarea calității vieții, abuzul de tutun, consumul frecvent de alcool (chiar și un consum moderat de bere), efectele diferitelor medicamente dăunătoare stratificat epiteliului esofagian scuamos (în special în timpul chimioterapiei cu ciclofosfamidă, 5-fluorouracil), reflux gastroesofagian. Ea nu dezvăluie diferențe în efectul consumului de alcool și a fumatului asupra dezvoltării esofagului Barrett, precum și între pacienții cu esofag Barrett si pacientii GERD in stadiul de esofagita de reflux. Cu toate acestea, în conformitate cu observațiile noastre, pacientii GERD recomandabil totuși să se abțină de la băuturi alcoolice, în special rezistența sub 20 de grade, iar perioada substanțial mai lungă de timp, crește producția de acid în stomac decât băuturile alcoolice mai mult.

Periodic, se discută problema unei eventuale asociații a unui indice de masă corporală crescută (IMC) sau absența acestuia la pacienții cu GERD, inclusiv cea complicată de esofagul lui Barrett. Un punct de vedere: Creșterea IMC nu are nici un efect asupra incidenței simptomelor tipice de reflux, numai în rândul tinerilor o creștere a IMC poate fi considerat ca un factor de risc pentru dezvoltarea esofagian Barrett, conform unui alt vedere al creșterii circumferința taliei la pacienții cu GERD afecteaza dezvoltarea esofagului Barrett. Se susține, de asemenea, că o creștere a creșterii populației este un factor de risc pentru esofagul lui Barrett.

Metaplazia - o transformare persistentă a unui țesut la altul, diferit de primul în structura și funcțiile sale, menținând în același timp principalele sale specii. Daune Mucoaselor cuprins esofagian refluxuri DHE în principal, acizi biliari și enzime pancreatice acide, contribuie la dezvoltarea gastritei „chimice“ pe pathologically alterat terminale esofag epiteliului manifestata prin modificari ale mucoasei degenerative si inflamatorii, inclusiv apariția intestinal și / sau gastric metaplazie. Se crede ca pacientii cu esofag Barrett au mai multe premise pentru apariția gastritei asociate cu expunerea la bilă decât pacienții cu GERD necomplicate sau non-ulcer dispepsie (functionala). Prezența gastritelor „chimice“ poate contribui la metaplazia intestinală și displazia epitelială a mucoasei esofagului.

Apariție metaplazie - o consecință a expunerii constante la agenți corozivi (acid clorhidric, pepsina, acizi biliari și enzime pancreatice), deteriorarea celulelor mature ale epiteliului esofagian cu stimularea simultană diferentierea denaturată a celulelor imature proliferante. Substanțial la un anumit stadiu metaplazie intestinală, aparent - raspuns adaptativ al organismului uman, contribuind la formarea epiteliului columnar, care are o rezistență mai mare la deteriorarea factorilor agresivi epiteliului. Cu toate acestea, mecanismul patogenetic care provoacă apariția metaplaziei în esofagul Barrett nu este complet clar.

Dezvoltarea metaplaziei intestinale este posibilă nu numai proximală, dar și directă în regiunea Z, și astfel metaplazia intestinală, conform unor cercetători, nu ar trebui considerată precanceră. Trebuie reamintit faptul că dezvoltarea cancerului esofagian este posibilă fără apariția metaplaziei lui Barrett.

Displazia este adesea considerată ca fiind caracteristica cea mai remarcabilă a modificărilor neoplazice precedente în membranele mucoase ale esofagului Barrett chiar unii cercetători - ca leziuni neoplazice epiteliului columnar, membranei bazale limitate și, în consecință, factorul înainte de transformare malignă. Displazia și dezvoltarea cancerului la pacienții cu esofag Barrett sunt de obicei asociate cu metaplazia intestinală. Cu toate acestea, detectarea displaziei în esofagul Barrett este explicată, în primul rând, prin variabilitatea prevalenței displaziei.

La examinarea pacienților cu esofag Barrett, displazia de grad scăzut este detectată în 4,7% din cazuri, iar o displazie extrem de diferențiată se găsește la 2,5%. Din păcate, nu există informații fiabile despre supraviețuirea pacienților cu esofag Barrett după tratament. Se știe că displazia nu se transformă întotdeauna în cancer și poate fi chiar supusă dezvoltării "inverse", adică dispariția. Nivelul (severitatea) displaziei poate fi determinat numai prin examinarea histologică a materialului de biopsie. La evaluarea unui material biopsic, este adesea dificil să se facă distincția între nivelurile ridicate de displazie și carcinom in situ. Ultimul termen este din ce în ce mai utilizat în activitatea practică în legătură cu posibila confuzie cu carcinomul intramucosal. Există diferențe semnificative în tratamentul displaziei în esofagul Barrett pe baza examinării histologice a biopsiilor. Prin urmare, evaluarea materialelor de biopsie este recomandabilă pentru a efectua doi patomorfologi diferiți, independent unul de celălalt.

Deteriorarea esofagului crește în intensitate și în proporție în prezența refluxului, conținând în compoziția sa, enzime pancreatice acide, bile. Sub influența sărurilor biliare, ciclooxigenaza-2 (COX-2) este activată, suprimarea activității sale la șobolanii de laborator conduce la o reducere a incidenței riscului de cancer. La pacienții cu displazie și cancer, a fost stabilită o creștere a nivelului de suprimare a COX-2.

Dezvoltarea GERD inclusiv aparitia esofagului Barrett, este puternic asociat cu un dezechilibru între expunerea la mucoasa de diverși factori și starea factorilor de aparare agresiune la nivelul mucoaselor. Protecția factori includ clearance-ul mecanic (activitatea peristaltică normală și tonul esofagului toracic), clearance-ul chimic normal (producția optimă de salivă și bicarbonați având neutralizarea efectului biologic), rezistența mucoasei esofagiene, motilitate esofagiene normale, ulcere gastrice și duodenale, precum „bariera antireflux“ joncțiune esophagogastric si sfincterul esofagian inferior. De-a lungul sfincterul esofagian inferior in formarea barierei „obturatoare“ implicate în mod direct luând unghiul de deschidere Sa și picioare esofagian.

Acid reflux in esofag este de obicei considerată ca factor major, care în anumite condiții poate fi mai agresiv, provocând pagube în principal ale mucoasei esofagului terminale ale epiteliului. În principiu, apariția DHE de reflux este posibilă atât la persoanele sănătoase (act fiziologic, care apar mai frecvent în timpul zilei, mai ales după o masă grea și „suflare“, băuturi și cel puțin - timp de noapte), precum și la pacienții umani care au timp de reflux în timpul căreia în esofag, nivelul pH-ului este mai mic de 4, este mai mult de 5% din timpul total petrecut în măsurarea pH-ului intra-esofagian. Se crede, în general, că în treimea inferioară a esofagului, pH-ul este în mod normal de 6,0, în funcție de datele intrasofage de măsurare a pH-ului; apariția refluxului de acid este posibilă la un pH mai mic de 4 sau reflux alcalin (biliar) - la pH mai mare de 7,0.

Refluxul biliar in esofag este tot privit ca unul dintre factorii esențiali care stau la baza eșecul tratamentului cu medicamente pentru esofag GERD complicate Barrett, bazat numai pe utilizarea în tratarea pacienților cu inhibitori ai pompei de protoni. Conform observațiilor noastre, terapia prelungită și continuă a pacienților cu inhibitori ai pompei de protoni reduce secreția acidă prin celulele parietale ale mucoasei gastrice, ceea ce creează condiții pentru creșterea concentrației de acizi biliari (în absența unei diluții semnificative a acizilor biliari secretate de celulele parietale ale stomacului acidului mucoase), care, în rândul său, creează condițiile pentru amplificare acțiuni patologice ale acizilor biliari (săruri) asupra mucoasei esofagiene, având ca rezultat apariția (progresie aniyu) esofagului Barrett.

Intensitatea modificărilor patologice în mucoasa antrului, ca urmare a bilei la pacienții cu esofag Barrett este mai pronunțată în gastrită cronică asociată cu expunerea la bilă la nivelul mucoasei decat la pacientii cu GERD necomplicată la pacienții cu gastrită cronică și dispepsie non-ulcer, ceea ce indică o patologică rolul bilei conținute în refluxatului ca un posibil factor in dezvoltarea de tumori maligne și metaplazia intestinală a esofagului.

Studiul tulburărilor fiziopatologice ale rezultatelor motilitate, contoare de pH, endoscopice și Bilitec-test, precum și factorii asociați cu esofag Barrett a aratat ca, pentru femeile cu simptome de boala de reflux gastroesofagian (în comparație cu bărbații) a fost semnificativ mai putin probabil un rezultat pozitiv 24- ora de testare a pH-ului, defectul sfincterului esofagian inferior sau hernia deschiderii esofagiene a diafragmei; la femeile cu reflux gastroesofagian, sa constatat o expunere semnificativ mai scăzută a acidului în esofag. Creșterea expunerii la bilirubinei în esofag - singurii factori de încredere asociate cu esofag Barrett in ambele barbati si femei, cu GERD. Evident, bărbații și femeile cu esofag Barrett au un reflux gravitate DHE comparabilă și sexul feminin nu protejează împotriva dezvoltării esofagului Barrett la pacienții cu GERD simptomatic. Expunerea bilirubinei esofagiana la acești pacienți este un factor important în dezvoltarea esofagului Barrett, mai ales atunci când pe termen lung terapia tratament kislotosupressivnoy.

Aceste date sunt într-o anumită măsură, confirmate de observațiile noastre cu privire la necesitatea de a lua în considerare efectul acizilor biliari asupra mucoasei esofagiene la alegerea optiuni de tratament a pacienților cu GERD, inclusiv cele cu esofag Barrett, și, dacă este necesar, utilizează în tratarea pacienților cu medicamente care elimină efectele patologice ale acizilor biliari (de exemplu, , numiți în plus pacienți cu preparate antiabsorbante nonabsorbante). Un alt argument pentru această concluzie fapt a fost dezvăluit anterior - nivelul producției de acid ca și la pacienții cu GERD, si la pacientii cu esofag Barrett nu este crescut întotdeauna.

[1], [2], [3]

Esofagul barretului și helicobacter pylori

Diverse informații despre frecvența Helicobacter pylori (HP) la pacientii cu esofag Barrett, se pare că, în mare măsură, depinde de tehnicile determina prevalenta esofagului Barrett și HP, populația și așa mai departe. N. La pacienții care suferă de GERD, HP a remarcat în 44 2% din cazuri, în timp ce în esofagul lui Barrett - în 39,2% din cazuri (nesatisfăcător din punct de vedere statistic). În alocarea pacientilor cu esofag Barrett în subgrupe, în funcție de absența displazie, prezența displazie de grad scazut, ridicat sau adenocarcinom constatat că incidența HP este mult mai scăzută la pacienții cu grad ridicat de displazie Barrett (14,3%) și adenocarcinom (15%) de comparativ cu pacienții din grupul de control (44,2%) dintre pacienții cu esofag Barrett (35,1%) sau esofag Barrett cu displazie de grad scazut (36,2%, p = 0,016). Dintre pacienții cu GERD, displazie Barrett si un grad ridicat de adenocarcinom esofagian este mult mai probabil să apară la pacienții care nu sunt infectate cu HP, care pare să joace un rol protector, prin reducerea riscului de a dezvolta adenocarcinom a epiteliului, care este considerat caracteristic esofagului Barrett.

Înapoi în 1998-2001. Această ipoteză a fost propusă în Institutul Central de Cercetare de Gastroenterologie (Moscova) (TSNIIG), pe baza unei analize a rezultatelor cercetării, potrivit căreia următorul fapt a fost stabilit: o scădere a frecvenței HP contaminării mucoasei gastrice in GERD creste probabilitatea de leziuni mai severe ale membranei mucoase esofag, adică este observat un GERD mai greu. În favoarea acestei prevederi se constată că hipersecreția secundară a acidului după tratamentul cu omeprazol este observată la indivizii HP negativi. Gradul acestei hipersecreții se corelează cu creșterea pH-ului intragastric în timpul tratamentului. La indivizii HP pozitivi, acest fenomen este mascat prin inhibarea persistenta a secretiei de acid clorhidric.

In TSNIIG a constatat că Eradicarea HP la distanță agravează rezultatele tratamentului pacienților GERD, care sunt în mare măsură asociate cu niveluri crescute ale secreției acide, care este un factor agresiv. Evident, infecția HP reduce riscul de apariție a cancerului esofagian. De fapt colonizarea GaAs-pozitive tulpini HP pot juca un rol protector în raport cu formarea unor segmente scurte și lungi ale esofagului Barrett, precum și transformarea lor maligne independent de lungimea segmentului esofag.

Ce cauzează ulcerul peptic al esofagului? Această problemă nu a fost discutată în ultimul timp. Anterior, cercetatorii au menționat apariția metaplaziei intestinale și gastrice care apar pe fondul epiteliului scuamos stratificat al esofagului în terminal, iar unii au crezut că în zonele de metaplazie gastrică, formarea de ulcer peptic al esofagului, și în zonele de metaplazie intestinală - adenocarcinom esofagian. Unii cercetători occidentali au, în general, menționează doar prezența metaplaziei intestinale cilindrice de specialitate epiteliului (prismatice), ca un factor de risc pentru apariția adenocarcinom al esofagului, ocolind problema a ceea ce este epiteliul real al ulcerului esofagian are loc.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]