Esofagul Barrett: tratament

Se știe că esofagul lui Barrett poate să apară la pacienții cu progresia GERD, dar dezvoltarea acestuia este posibilă chiar și la pacienții care nu suferă de această boală. Principiile principale ale tratamentului medicamentos pentru pacienții cu GERD sunt cunoscute, care, după cum arată experiența noastră, pot fi utilizate în tratamentul pacienților cu GERD complicați de esofagul lui Barrett. Căutarea continuă pentru cele mai bune opțiuni pentru tratamentul acestor pacienți, al căror scop - eliminarea nu numai manifestări clinice ale GERD, dar, de asemenea, eliminarea toate caracteristicile morfologice considerate caracteristice esofagului Barrett, și de a îmbunătăți astfel calitatea vieții pacienților. Se presupune adesea că tratamentul esofagului Barrett depinde în mare măsură de prezența și gradul de displazie, cu toate acestea, nu este întotdeauna posibil ca un „stop“ progresia displaziei și a dezvoltării sale inversă.

[1], [2], [3], [4]

Tratamentul medicamentului esofag Barrett

Terapia de droguri de baza al pacientilor cu esofag Barrett este îndreptată spre inhibarea acid în stomac și eliminarea (reducerea frecvenței și intensității) a bolii de reflux gastroesofagian. Preferința este în tratamentul pacienților asignate inhibitori ai pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol sau esomeprazol) utilizate în tratamentul pacienților, cel mai adesea în doza terapeutică standard, (corespunzând la 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg și 20 mg de 2 ori pe zi). Trebuie reținut faptul că, cu ajutorul inhibitorilor pompei de protoni, inhibarea 100% a acidului în stomac nu poate fi realizată.

Când rezistența la inhibitorii pompei de protoni, ajungând în unele populații de 10%, tratamentul esofagului Barrett pentru a fi utilizat antagoniști de antagoniști ai histaminei receptorilor H2 (ranitidină sau famotidina, respectiv, 150 mg și 20 mg de 2 ori pe zi). In astfel de cazuri, utilizarea ranitidinei sau famotidina la doze mai mari in tratamentul pacientilor GERD cu esofag Barrett este complet justificată în perioada exprimată deteriorare a pacienților timp de 1-2 săptămâni, iar apoi scade treptat doza de medicamente ca convalescenta.

Inhibarea acidului în stomac duce la o scădere nu numai volumul total de acid, dar conținutul acidifierea duodenului, care, la rândul său, contribuie la inhibarea izolării proteazelor, în special tripsina. Cu toate acestea, efectul patologic al acizilor biliari (săruri) asupra mucoasei esofagului rămâne. În această inhibiție prelungită a acidului în stomacul unui inhibitor al pompei de protoni duce la o scădere a volumului total al conținutului stomacului datorită reducerii secreției acide și astfel o concentrație mai mare de acizi biliari (prin reducerea „diluarea“ de acid clorhidric). În această perioadă, acizii biliari (sărurile) dobândesc o importanță majoră în dezvoltarea adenocarcinomului esofagului. In astfel de cazuri de tratament esofagului Barrett ar trebui sa utilizeze acidul ursodeoxicolic (ursosan), are un efect pozitiv asupra refluxului biliar si gastrita biliara esofagita de reflux (o capsulă înainte de culcare).

Pentru absorbția acizilor biliari în tratament, dacă este necesar, în continuare recomandabil să se utilizeze și antiacidele neabsorbabili (fosfalugel, Almagel Neo Maalox și colab.), De 3-4 ori pe zi, la o oră după ingestie. Aceasta va absorbi acizii biliari care vin cu reflux duodenogastric în stomac și apoi în esofag.

Pentru o eliminare mai rapidă de arsuri la stomac (ardere) și / sau dureri în piept și / sau epigastric si prezenta simptomelor de tratament sațietatea al esofagului Barrett trebuie să includă utilizarea procinetic (domperiodon sau metoclopramid), respectiv, de 10 mg de trei ori pe zi timp de 15-20 de minute înainte de mese. În prezența pacienților cu simptome asociate cu extensibilitate hipersensibilitate la stomac (overflow aspect gravitatea și umflarea epigastrică care apar în timpul sau imediat după o masă), este recomandat în tratamentul pacienților include, în plus preparatele enzimatice care nu conțin acizi biliari (pancreatin , penzital, kreon etc.).

Dispariția simptomelor clinice, posibil la pacientii GERD cu esofag Barrett, ca urmare a tratamentului, nu o indicație o recuperare completă. De aceea, tratamentul esofagului inhibitori ai pompei in special protoni Barrett ar trebui să continue: să reducă costurile financiare în viitor - replici (generic) omeprazol (. Pleom-20 ultop, romisek, gastrozol et al), copii ale lansoprazol (lantsid, lanzap, gelikol) precum și copii ale pantoprazolului ranitidină (sanpraz) copii (Ranisan, zantak și colab.) sau famotidina (famosan, gastrosidin, kvamatel și colab.).

Utilizarea ranitidinei în doze mari (600 mg pe zi) pentru tratamentul pacientilor GERD cu esofag Barrett este justificată (datorită probabilității ridicate de efecte secundare), numai în cazul în care pacienții sunt famotidina hipersensibili (60-80 mg pe zi) sau inhibitori ai pompei de protoni. Terapia elimina pe o anumita perioada de simptome GERD la majoritatea pacientilor, restul - pentru a reduce eficacitatea și frecvența apariției acestora. La unii pacienți, rezultatul tratamentului (cu dispariția semnelor endoscopice de ulcere esofagitei vindecare si eroziuni esofagiene) nici un simptom care sunt considerate caracteristice GERD, alți pacienți înseamnă redus prezența sensibilității dureroase de reflux esofagian nu este insotita de durere si arsuri la stomac.

Având în vedere posibilitatea de diferiți factori care conduc la aparitia esofagului Barrett cu tratamentul prelungit al pacienților este oportună medicamente periodic alternative care inhiba producerea de acid în stomac, un preparat având ecranare și acțiunea citoprotector care impiedica mucoasei esofagiene la acizii biliari agresive si enzime pancreatice, cum ar fi utilizarea sucralfat gel (gel sukrat) 1,0 g cu o oră înainte de micul dejun și seara înainte de a merge la culcare, timp de cel puțin 6 săptămâni. Cu toate acestea, posibilitatea de un astfel de tratament a pacienților cu esofag Barrett nu este încă clar, deși utilizarea acestui medicament în tratamentul unor pacienți cu GERD dă un oarecare efect pozitiv. În timp ce încă adesea oferă tratamentul esofagului Barrett cu inhibitori ai pompei de protoni (în unele cazuri, în combinație cu prokinetic). Cu toate acestea, un argument poate fi împotriva următorul fapt - apare adenocarcinom esofagian și după eliminarea reflux gastroesofagian și o inhibare suficientă de acid clorhidric, ceea ce este posibil, dar numai pentru un timp după eliminarea drogurilor. Aparent, ai nevoie de un tratament medical de lungă destul de pacienți.

Comparativ rar, chiar dacă există un remediu permanent esofag inhibitori ai pompei de protoni Barrett (în timpul observării dinamice) Studiul histologic al materialului de biopsie nu dezvăluie porțiuni de „târâtor“ epiteliu scuamos stratificat al esofagului la un singur strat epiteliul columnar al stomacului sau intestinului într-un esofag terminale, care într-o anumită măsură Aceasta demonstrează eficacitatea tratamentului. Din păcate, terapia „antireflux“ nu are nici un efect asupra lungimilor mai mult sau mai puțin semnificative ale secțiunilor metaplazirovannogo epiteliului columnar in esofag, un detectabil în timpul studiilor endoscopice (cu efectuarea biopsie) și, în consecință, nu este redusă și riscul de adenocarcinom al esofagului.

Adenocarcinomul esofagului și pot apărea după îndepărtarea vizibilă prin endofibroskop modificărilor patologice obișnuite ale mucoasei esofagiene. Este important să se efectueze periodic o examinare dinamică a pacienților cu esofag Barrett. Diferite propuneri pentru calendarul de follow-up examenele de pacienti cu obligatoriu endoscopie digestivă superioară cu biopsie și examen histologic ulterioară a materialului de biopsie obținut din partea terminală a esofagului, - respectiv, la intervale regulate sau 1-2-3-6 luni la un an. Această observație, în opinia noastră, ar trebui să fie destul de activ de la medic: procentul de pacienți tratați cu succes pentru GERD (diagnosticat cu esofag Barrett), in timpul follow-up ulterioare examenele în stare bună de sănătate (fără semne clinice de esofagită de reflux) nu este foarte dispus să accepta (sau refuza) participa la examenul clinic și endoscopic, mai ales în cazurile în care pacienții au o sensibilitate redusă la durere (prezența reflux gastroesofagian D la însoțită de apariția durerii și arsuri la stomac în piept și / sau în regiunea epigastrică) sau sondajul este efectuat mai frecvent decât de 2 ori pe an.

[5], [6], [7],

Operația esofagului de la Barrett

Periodic, în literatura de specialitate, în legătură cu creșterea frecvenței modificărilor precanceroase și maligne în focarele de metaplazie intestinală a esofagului Barrett, este discutată problema posibilelor tratamente chirurgicale ale pacienților. Când se recomandă tratamentul chirurgical al esofagului Barrett:

• probabilitatea apariției adenocarcinomului esofagului, la unii pacienți, cu apariția metastazelor îndepărtate;
• dificultatea diagnosticului precoce al adenocarcinom esofagian, inclusiv prin utilizarea de raze X, endoscopice și metode histologice pentru studierea materialelor reperare ezofagobiopsy, in special in cancerul invaziv; în plus, displazia poate să nu fie detectată și din cauza unei precizii insuficiente a biopsiei și a unei mici cantități de material obținute pentru examinarea histologică;
• nevoia de examinare endoscopică cu control periodic cu biopsii țintă multiple;
• dificultăți cunoscute în interpretarea morfologică a datelor obținute.

Atunci când tratamentul chirurgical al esofagului Barrett este impracticabil:

1. interpretarea eronată inițială a modificărilor morfologice ale mucoasei, considerată displazie, și ulterior ca o consecință a schimbărilor reactive care regresează sub influența terapiei antireflux, este posibilă;
2. este cunoscută posibilitatea de regresie a displaziei epiteliale a mucoasei esofagului în tratamentul pacienților cu esofag Barrett sub influența terapiei "antireflux";
3. Probabilitatea dezvoltării adenocarcinomului esofagului nu este observată la toți pacienții;
4. apariția adenocarcinomului esofagului este posibilă numai la 17-20 de ani de la detectarea sa primară;
5. la unii pacienți, chiar și cu un grad înalt de displazie, adenocarcinomul esofagului nu se dezvoltă;
6. nu există tendința de a mări gradul de focare metaplazice la unii pacienți, în ciuda progresului GERD;
7. Problema celui mai rațional tratament chirurgical al pacienților cu esofag Barrett nu a fost încă rezolvată pe deplin;
8. există posibilitatea apariției unor afecțiuni operaționale și postoperatorii, inclusiv complicații fatale (până la 4-10%);
9. la unii pacienți, prezența contraindicațiilor la tratamentul chirurgical asociat bolilor concomitente; refuzul unor pacienți aflați în tratament chirurgical.

Având în vedere esofagul lui Barrett ca fiind una dintre complicațiile GERD, trebuie remarcat faptul că fundoplicarea Nissen rămâne operația cea mai comună în tratamentul acestor pacienți. Carrying fundoplicatură Nissen permite majoritatea pacientilor sa elimine simptomele BRGE cum sunt pirozis, eructații și (cel puțin în cea mai apropiată perioada postoperatorie), dar este puțin probabil, operațiunea nu poate preveni aparitia esofagului Barrett.

încercările de fotocoagularea cu laser repetate cunoscută (în acest scop, un laser cu argon este utilizat în mod obișnuit) și electrocoagulare folosind curenți de înaltă frecvență metaplazirovannogo epiteliului focarele, terminale esofag (inclusiv la tratarea pacientilor in asociere cu terapia antisecretorie holding). Cu toate acestea, eficacitatea acestei metode este încă neclară și dacă un astfel de tratament poate împiedica apariția adenocarcinomului esofagului. În sine, apariția unei cicatrici corosive după terapia cu laser este un factor de risc pentru adenocarcinomul esofagului. Nu sa justificat în epiteliul metaplazic al mucoasei esofagului, atât în electrocoagulare, cât și în terapia fotodinamică.

În ultimii ani, este uneori analizată problema efectuării unei rezecții endoscopice a focarelor patologice mici ale esofagului Barrett, inclusiv în combinație cu terapia fotodinamică.

Un singur punct de vedere privind tratamentul pacienților cu un grad ridicat de displazie nu a fost încă adoptat. Nu există, de asemenea, un consens privind tratamentul chirurgical al pacienților cu esofag Barrett cu un grad ridicat de displazie, considerat cel mai periculos în ceea ce privește transformarea în cancer.

Operația radicală este rezecția esofagului distal și cardiacă a stomacului la pacienții cu esofag Barrett identificați. Cu toate acestea, cât de mare este această operațiune? Această întrebare trebuie de asemenea clarificată.

Având în vedere vârsta și starea anumitor pacienți, tratamentul cu esofag Barrett în fiecare caz este individual, inclusiv luând în considerare datele de monitorizare dinamică a stării lor.

[8], [9]