Oesofagul Barrett: tratament

Se știe că esofagul Barrett poate apărea la pacienții cu progresie a refluxului gastroesofagian (GERD), dar dezvoltarea sa este posibilă și la pacienții care nu suferă de această boală. Sunt cunoscute principiile de bază ale tratamentului medicamentos al pacienților cu GERD, care, așa cum a demonstrat experiența noastră, pot fi utilizate și în tratamentul pacienților cu GERD complicat de esofagul Barrett. Căutarea celor mai optime opțiuni de tratament pentru acești pacienți continuă, al căror scop este de a elimina nu numai manifestările clinice ale GERD, ci și eliminarea tuturor semnelor morfologice considerate caracteristice esofagului Barrett și, în consecință, de a îmbunătăți calitatea vieții pacienților. Se presupune adesea că tratamentul esofagului Barrett depinde în principal de prezența și gradul displaziei, dar nu este întotdeauna posibil să se „opri” progresia displaziei, precum și regresia acesteia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Tratamentul medicamentos al esofagului Barrett

Principalul tratament medicamentos pentru esofagul Barrett are ca scop inhibarea producției de acid în stomac și eliminarea (reducerea frecvenței și intensității) refluxului gastroesofagian. În tratamentul pacienților se preferă inhibitorii pompei de protoni (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, rabeprazol sau esomeprazol), utilizați în tratamentul pacienților, cel mai adesea în doze terapeutice standard (respectiv 20 mg, 40 mg, 30 mg, 20 mg și 20 mg de 2 ori pe zi). Trebuie reținut faptul că inhibitorii pompei de protoni nu pot realiza o inhibare de 100% a acidului din stomac.

În cazul rezistenței la inhibitorii pompei de protoni, care atinge 10% în unele populații, tratamentul esofagului Barrett trebuie să utilizeze antagoniști ai receptorilor histaminici H2 (ranitidină sau famotidină, 150 mg și respectiv 20 mg de 2 ori pe zi). În astfel de cazuri, utilizarea ranitidinei sau famotidinei în doze mai mari în tratamentul pacienților cu reflux gastroesofagian (BRGE) și esofag Barrett este pe deplin justificată în perioada de deteriorare semnificativă a stării pacientului timp de 1-2 săptămâni, apoi dozele medicamentelor sunt reduse treptat pe măsură ce are loc recuperarea.

Inhibarea formării acidului în stomac duce la o scădere nu numai a volumului total de acid, ci și la acidificarea conținutului duodenului, ceea ce, la rândul său, ajută la inhibarea secreției de proteaze, în principal tripsină. Cu toate acestea, efectul patologic al acizilor biliari (sărurilor) asupra membranei mucoase a esofagului rămâne. În același timp, inhibarea pe termen lung a formării acidului în stomac de către inhibitorii pompei de protoni duce la o scădere a volumului total al conținutului stomacal datorită scăderii secreției de acid și, în consecință, la o concentrație mai mare de acizi biliari (datorită scăderii „diluției” lor cu acid clorhidric). În această perioadă, acizii biliari (sărurile) dobândesc o semnificație primordială în dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. În astfel de cazuri, tratamentul esofagului Barrett trebuie să utilizeze acid ursodeoxicolic (ursosan), care are un efect pozitiv asupra gastritei de reflux biliar și esofagitei de reflux biliar (o capsulă înainte de culcare).

Pentru absorbția acizilor biliari în tratamentul pacienților, dacă este necesar, se recomandă utilizarea suplimentară a medicamentelor antiacide neabsorbabile (phosphalugel, almagel Neo, maalox etc.) de 3-4 ori pe zi, la o oră după mese. Acest lucru va permite absorbția acizilor biliari care intră în stomac în cazul refluxului duodenogastric și apoi în esofag.

Pentru ameliorarea mai rapidă a arsurilor la stomac (arsuri) și/sau a durerii în spatele sternului și/sau în regiunea epigastrică, precum și în prezența simptomului de sațietate rapidă, tratamentul esofagului Barrett trebuie să includă utilizarea de prokinetice (domperiodonă sau metoclopramidă), respectiv 10 mg de 3 ori pe zi, cu 15-20 de minute înainte de mese. Dacă pacienții prezintă simptome asociate cu o sensibilitate crescută a stomacului la întindere (apariția de greutate, senzație de plenitudine și balonare în regiunea epigastrică care apar în timpul sau imediat după masă), se recomandă includerea suplimentară în tratamentul pacienților a unor preparate enzimatice care nu conțin acizi biliari (pancreatină, penzital, creon etc.).

Dispariția simptomelor clinice, posibilă la pacienții cu reflux gastroesofagian (GERD) și esofag Barrett ca urmare a tratamentului, nu este un indicator al recuperării complete. Prin urmare, tratamentul esofagului Barrett în principal cu inhibitori ai pompei de protoni trebuie continuat: pentru a reduce costurile financiare în viitor - copii (generice) de omeprazol (Pleom-20, Ultop, Romisek, Gastrozol etc.) sau copii de lansoprazol (Lancid, Lanzap, Helicol), precum și copii de pantoprazol (Sanpraz), copii de ranitidină (Ranisan, Zantac etc.) sau famotidină (Famosan, Gastrosidin, Quamatel etc.).

Utilizarea ranitidinei în doze mari (600 mg pe zi) în tratamentul pacienților cu reflux gastroesofagian (GERD) și esofag Barrett este justificată (datorită probabilității mari de apariție a efectelor secundare) doar în cazurile de intoleranță individuală la famotidină (60-80 mg pe zi) sau la inhibitorii pompei de protoni. Terapia permite eliminarea simptomelor GERD pentru o anumită perioadă la majoritatea pacienților, iar la alții - reducerea eficacității și frecvenței de apariție a acestora. La unii pacienți, ca urmare a tratamentului (cu dispariția semnelor endoscopice de esofagită, vindecarea ulcerelor și eroziunilor esofagiene), nu există simptome considerate caracteristice GERD, la alți pacienți, din cauza sensibilității reduse la durere a esofagului, prezența refluxului nu este însoțită de durere și arsuri la stomac.

Având în vedere posibilitatea apariției esofagului Barrett de către diverși factori, în timpul tratamentului pe termen lung al pacienților este recomandabil să se alterneze periodic medicamentele care inhibă formarea acidului în stomac cu medicamente care au un efect învelitor și citoprotector, protejând membrana mucoasă a esofagului de efectele agresive ale acizilor biliari și enzimelor pancreatice, de exemplu, utilizarea gelului de sucralfat (gel sucrat) 1,0 g cu o oră înainte de micul dejun și seara înainte de culcare timp de cel puțin 6 săptămâni. Cu toate acestea, posibilitățile unui astfel de tratament al pacienților cu esofag Barrett sunt încă neclare, deși utilizarea acestui medicament în tratamentul unor pacienți cu BRGE dă un anumit efect pozitiv. Deocamdată, tratamentul esofagului Barrett cu inhibitori ai pompei de protoni este mai des propus (în unele cazuri în combinație cu prokinetice). Cu toate acestea, următorul fapt poate fi un argument împotriva acestuia - adenocarcinomul esofagian apare chiar și după eliminarea refluxului gastroesofagian și o inhibare suficientă a acidului clorhidric, ceea ce este posibil, însă, numai pentru o perioadă de timp după întreruperea administrării medicamentelor. Se pare că este necesar un tratament medicamentos pe termen suficient de lung al pacienților.

Relativ rar, chiar dacă există un tratament constant al esofagului Barrett cu inhibitori ai pompei de protoni (cu observare dinamică), în timpul examinării histologice a materialului bioptic este posibil să se identifice zone de „suprapunere” a epiteliului scuamos multistrat al esofagului pe epiteliul columnar monostrat al stomacului sau intestinului în secțiunea terminală a esofagului, ceea ce indică într-o anumită măsură eficacitatea tratamentului. Din păcate, terapia „antireflux” nu afectează extinderea mai mult sau mai puțin semnificativă a zonelor de epiteliu columnar metaplazic din esofag, detectate în timpul examinărilor endoscopice (cu biopsii țintite) și, prin urmare, riscul de adenocarcinom esofagian nu scade.

Adenocarcinomul esofagian poate apărea și după eliminarea modificărilor patologice ale mucoasei esofagiene vizibile prin endofibroscop convențional. Este important să se efectueze periodic examinări dinamice ale pacienților cu esofag Barrett. Există diverse propuneri privind momentul efectuării examinărilor de control la acești pacienți, cu esofagoscopie obligatorie cu biopsie țintită și examinare histologică ulterioară a materialului bioptic obținut din secțiunea terminală a esofagului - respectiv, regulat după 1-2-3-6 luni sau un an. În opinia noastră, o astfel de observare ar trebui să fie destul de activă din partea medicului: unii pacienți care au fost tratați cu succes pentru BRGE (cu esofag Barrett identificat), în timpul examinărilor ulterioare de urmărire, deși se simt bine (în absența semnelor clinice de esofagită de reflux), sunt reticenți în a fi de acord (sau chiar refuză) să vină pentru un examen endoscopic clinic repetat, în special în cazurile în care pacienții au o sensibilitate scăzută la durere (prezența refluxului gastroesofagian este rareori însoțită de apariția durerii și a arsurilor la stomac în spatele sternului și/sau în regiunea epigastrică) sau acest examen este efectuat mai des de două ori pe an.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Tratamentul chirurgical al esofagului Barrett

Periodic, în literatura de specialitate, în legătură cu creșterea frecvenței modificărilor precanceroase și maligne în focarele de metaplazie intestinală a esofagului Barrett, se discută problema posibilelor opțiuni pentru tratamentul chirurgical al pacienților. Când este potrivit tratamentul chirurgical al esofagului Barrett:

• probabilitatea dezvoltării adenocarcinomului esofagian, la unii pacienți cu apariția metastazelor la distanță;
• dificultăți în diagnosticarea precoce a adenocarcinomului esofagian, inclusiv utilizarea metodelor radiologice, endoscopice și histologice de examinare a materialelor din biopsia esofagiană țintită, în special în cazul cancerului invaziv; în plus, displazia poate să nu fie detectată din cauza preciziei insuficiente a biopsiei și a volumului mic de material obținut pentru examinarea histologică;
• necesitatea unui examen endoscopic de control periodic cu biopsii multiple țintite;
• dificultăți cunoscute în interpretarea morfologică a datelor obținute.

Când tratamentul chirurgical al esofagului Barrett nu este potrivit:

1. este posibil ca modificările morfologice ale membranei mucoase să fie inițial interpretate greșit ca displazie, iar ulterior ca o consecință a modificărilor reactive care regresează sub influența terapiei „antireflux”;
2. posibilitatea regresiei displaziei epiteliale a mucoasei esofagiene este cunoscută în tratamentul pacienților cu esofag Barrett sub influența terapiei „antireflux”;
3. probabilitatea dezvoltării adenocarcinomului esofagian nu este observată la toți pacienții;
4. apariția adenocarcinomului esofagian este posibilă abia la 17-20 de ani de la detectarea inițială a acestuia;
5. la unii pacienți, chiar și cu un grad ridicat de displazie, adenocarcinomul esofagian nu se dezvoltă;
6. nu există o tendință de creștere a extinderii focarelor de metaplazie la unii pacienți, în ciuda progresiei BRGE;
7. Problema celui mai rațional tratament chirurgical al pacienților cu esofag Barrett nu a fost încă rezolvată definitiv;
8. există riscul de a dezvolta complicații chirurgicale și postchirurgicale, inclusiv fatale (până la 4-10%);
9. unii pacienți au contraindicații pentru tratamentul chirurgical asociate cu boli concomitente; unii pacienți refuză tratamentul chirurgical.

Considerând esofagul Barrett ca fiind una dintre complicațiile refluxului gastroesofagian (GERD), trebuie menționat că fundoplicatura Nissen rămâne cea mai frecventă operație în tratamentul acestor pacienți. Efectuarea fundoplicaturii Nissen permite majorității pacienților să elimine simptome de GERD precum eructațiile și arsurile la stomac (cel puțin în perioada imediat postoperatorie), dar este puțin probabil ca această operație să poată preveni apariția esofagului Barrett.

Există încercări de a efectua în mod repetat fotocoagularea cu laser (de obicei, în acest scop se utilizează un laser cu argon) și electrocoagularea folosind curenți de înaltă frecvență în focare de epiteliu metaplazic, secțiunea terminală a esofagului (inclusiv în tratamentul pacienților în combinație cu terapia antisecretorie). Cu toate acestea, eficacitatea acestei metode și dacă un astfel de tratament poate preveni dezvoltarea adenocarcinomului esofagian sunt încă neclare. Apariția unei cicatrici corozive după terapia cu laser este un factor de risc pentru dezvoltarea adenocarcinomului esofagian. Nici electrocoagularea, nici terapia fotodinamică nu s-au dovedit eficiente în epiteliul metaplazic al mucoasei esofagiene.

În ultimii ani, problema efectuării rezecției endoscopice a focarelor patologice mici ale esofagului Barrett a fost uneori luată în considerare, inclusiv în combinație cu terapia fotodinamică.

Nu există un consens privind tratamentul pacienților cu displazie de grad înalt. De asemenea, nu există un consens privind tratamentul chirurgical al pacienților cu esofag Barrett cu displazie de grad înalt, care este considerat cel mai periculos din punct de vedere al transformării în cancer.

Rezecția esofagului distal și a cardiei gastrice rămâne o operație radicală la pacienții cu esofag Barrett diagnosticat. Totuși, cât de oportună este efectuarea acestei operații pe scară largă? Și această problemă necesită clarificări.

Luând în considerare vârsta și starea fiecărui pacient, tratamentul esofagului Barrett în fiecare caz specific se efectuează individual, inclusiv luând în considerare datele monitorizării dinamice a stării acestuia.

[ 8 ], [ 9 ]