Eșec al mai multor organe

Pentru prima dată, au fost descrise insuficiențe multiple de organe la pacienții chirurgicali; ulterior a fost izolat într-un sindrom separat (Baue A., 1975, 1980). În opinia lui VA Gologorgski și colegilor. (1985), AV Konycheva (1988), J. Zahringer și colab. (1985), insuficiență multiplă de organ poate fi privit ca un eșec al reacției de adaptare organului și modificările nespecifice care rezultă din aceasta este prezentată în tulburările de uniformitate, indiferent de invitare lor factor etiologic și procesul patologic.

[1], [2], [3]

Cum se dezvoltă eșecul multi-organ?

Eșecul mai multor organe este însoțit de tulburări metabolice semnificative.

Catabolismul proteinelor musculare (sau "autocannibalism") este în special pronunțat în stadiul terminal al bolii. Acest lucru se datorează unei încălcări a eliminării substrate convenționale de energie - glucide și grăsimi la pacienții în stare critică la formarea deficitului de energie ireversibile și dezvoltarea proteinzavisimogo metabolismului energetic, care se bazează pe activarea proteolizei și prăbușirea proteinelor structurale ale organelor vitale, țesutul muscular.

Substanțele secretate de microbiene activate și toxinele virale, celulele macrofage, mastocite, leucocite (leucotriene, enzime lizozomale, radicali de oxigen, diverse BAV) sunt capabile să inducă leziuni celulare și tisulare. Un loc special în patogeneza insuficienței polineorganice este dat de oxidarea radicalilor liberi, unul dintre mecanismele universale de deteriorare a celulelor.

Materialele acumulate pe rolul principal al tulburărilor sistemului imunitar și a proceselor septice în insuficiența multiplă de organ și între agenții de sepsis importanță de bază sunt bacterii gram-negative penetrante din tractul gastro-intestinal la pacientii cu sange si organe, prin urmare, a propus ca tractul gastrointestinal este un fel de eșec generator de multiorgan.

Caracteristicile dezvoltării insuficienței multiple a organelor

Caracteristici generale ale pacienților aflați în stare critică - infecție, traumă, inflamație, hipoperfuzie tisulară și hipermetabolism Rezumat - dezvoltarea insuficienței multiple a organelor.

Orice traumă conduce la dezvoltarea proceselor patofiziologice multifocale. Mediatorii ocupă un loc de frunte în originea leziunilor celulare în organe și țesuturi. Eliberarea acestora depinde de gravitatea leziunilor și șocului, de activarea diferitelor cascade de mediator în timpul leziunilor post-traumatice (postoperatorii). Gradul de deteriorare care apare în primele 24 de ore după traume afectează rezultatul insuficienței multiple a organelor. Mediatorii inflamați - indicatori ai afectării organelor - servesc la îmbunătățirea acestui prognostic.

În cazul eșecului de organe multiple, importanța principală este:

• bacterii toxine,
• mediatorii de inflamație,
• afectarea endoteliului,
• perturbarea homeostaziei,
• deteriorarea microcirculației.

Ca urmare a hipoxiei și a reperfuziei, apar agregarea și aderarea neutrofilelor, împreună cu activarea endoteliului. Neutrofile utilizează mediatorii lor radicali de oxigen, mieloperoxidază, hipoclorit, proteaze. Toate acestea distrug membrana celulară în organe și țesuturi și exacerbează hipoxia tisulară.

În faza inițială a prejudiciului și șoc este activarea sistemului complement, coagulare, Fibrinolysis, sistemul kalikrein kinin. Leziuni tisulare activează complement prin calea alternativă, iar bacteriile - clasice si alternativa. Complementului activat mărește producția de citokine proinflamatorii [TNF, IL-1, factorul de activare al trombocitelor (PAF)] macrofage. Membrane complex atac de complement (C5b-C9) este producerea secundar mediatori inflamatorii PGE2, tromboxan și leukotriene. Concentrația de AEI și C5b-C9 în prima zi după prejudiciul este mai mare la pacienții cu insuficiență multiplă de organ se dezvolta. Eliberarea de radicali liberi și proteaze histamină complex C5b-C9, trombină conduce la o creștere a exprimării P- și L-selectin și adeziune crescută a neutrofilelor la endoteliu care contribuie la o creștere suplimentară a leziunii tisulare și exacerbează severitatea insuficienței de organ.

În stadiul inițial al traumei severe, se activează un număr mare de celule care sintetizează neurotransmițătorii care acționează toxic pe țesuturi. Rezultatul acțiunii mediatorilor este o reacție inflamatorie sistemică. În multe cazuri, inflamația sistemică duce la hipoxie și la deteriorarea funcției organelor cu dezvoltarea insuficienței multiple a organelor. Hipoxia și leziunile de reperfuzie cauzează necroza enterocitelor și cresc permeabilitatea peretelui intestinal. În intestinul mic și gros (deja în stadiile incipiente ale șocului), există o translocare a bacteriilor și a toxinelor acestora din lumenul intestinului în sânge. Hipoxia peretelui intestinal duce la activarea țesutului limfoid asociat cu intestinul. În circulația sistemică primește un număr mare de mediatori inflamatorii (TNF, IL-1, IL-2, IL-4, IL-6, lizozima, histamina, difenziny) determinând insuficiența vasculară. Principalul său motiv este considerat oxid de azot (NO). Creșterea producției de NO apare cu hipoxia datorată inducției de NO sintază în plămâni, ficat, splină și intestine. Un loc important în reglementarea fluxului de sânge al organelor este ocupat de sistemul renină-angiotensină. Angiotensina II este un mediator care mărește rezistența vasculară generală și scade fluxul sanguin mesenteric. Există o corelație pozitivă între conținutul de fosfolipază A2 (PLA2), dezvoltarea ARDS și letalitatea. Deteriorarea ischemică a mucoasei intestinale în șoc este însoțită de translocarea bacteriilor și creșterea PLA2. Mucoasa intestinală conține o cantitate mare de PLA2, care este hiperactivată prin hipoperfuzia de organe. Sub acțiunea proinflamatorii PLA2 sintetizat lipide lizifosfolipidy (precursori PAF) și acid arahidonic (substrat pentru sinteza eicosanoids) rezultat - accelerarea proceselor de amplificare și de leziuni tisulare.

Deja în primele etape ale sistemului de coagulare este implicat în patogeneza insuficienței multiple de organe. Activarea formării externe și interne a trombinei, care stimulează expresia P-selectinei asupra celulelor endoteliale, transforma fibrinogenul in monomeri de fibrină și promovează formarea acestora depunerea trombi de fibrină în lumenul alveolelor, creșterea permeabilității vasculare și extravazarea proteinelor plasmatice în spațiul interstițial al plămânului tesutului duce la dezvoltarea ARDS. Activarea coagulării prin calea extrinsecă are loc cu participarea țesutului și coagulare factorul VII. Factorul tisular se găsește în multe țesuturi, inclusiv creier, endoteliu, macrofage, alveolele pulmonare interstițiale. Depunerile de fibrină, cuplată cu inhibarea activității fibrinolitice (creșterea concentrației de inhibitor al activatorului plasminogenului), este considerat cauza atelectazia, ventilație raport tulburări (perfuzie) leziuni morfologice structurile alveolare ale plămânului. Hypercoagulation contribuie la dezvoltarea coagulare intravasculară diseminată, depunerea de fibrină în linia reduce fluxul de sânge a țesutului microvasculare și accelerează dezvoltarea insuficienței multiple de organe. Activitatea procoagulantă ridicată este caracteristică pacienților cu traumatisme și sepsis, care provoacă leziuni la disfuncția organului de circuit mediator, în special în CFA lumină - mediator toxic, ceea ce duce la dezvoltarea insuficienței multiple de organe, datorită permeabilității vasculare crescute.

Activarea sistemului de coagulare și inhibarea fibrinolizei determină hipoperfuzie severă a organelor. Aspectele negative ale acestui fenomen sunt corectate cu ajutorul proteinei C activate. Are un efect antiinflamator, anticoagulant și abribrinolitice. Proteinei C activate efectuează degradare Va și villa factori de coagulare, ceea ce conduce la un proces de reducere și tromb inhibarea sintezei de trombină, prin inhibarea inhibitor activator de plasminogen al activării fibrinolizei. Acțiunea proteinei C activată conduce la conservarea funcțiilor endoteliale datorită scăderii interacțiunii leucocitelor și selecteinelor asupra endoteliului. Sinteza citokinelor (în special a TNF) de către monocite scade. Endoteliul este protejat de apoptoză. Proteina C activată are un efect antiinflamator asupra neutrofilelor și celulelor endoteliale.

La pacienții aflați în stare critică (datorită imunodeficienței secundare severe), se observă o sensibilitate crescută la infecție. Există o corelație între starea severă a pacientului și dezvoltarea complicațiilor infecțioase generalizate. Starea critică a pacientului este întotdeauna, din motive obiective, însoțită de un număr mare de complicații infecțioase. Tulburările sistemului imunitar în condiții critice contribuie simultan la declanșarea infecției și a insuficienței multiple a organelor.

În prezent, este luată în considerare problema includerii în insuficiența multiorganică a deficienței sistemului imunitar (imunodeficiență secundară).

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Simptomele insuficienței multiple a organelor

Simptomele clinice ale insuficienței multiple a organelor și agravarea prognosticului bolii sunt cel mai adesea cauzate de tulburări cardiovasculare, respiratorii, renale și hepatice combinate.

Există mai multe etape ale eșecului multi-organ - latent, explicit, decompensat și terminal. Cu toate acestea, diagnosticarea în timp util a insuficienței multiple a organelor este foarte dificilă: doar printr-un studiu special sau printr-o analiză retrospectivă se dovedește că, chiar și în stadiile incipiente ale bolii, pacienții au avut o deficiență ascunsă a mai multor organe. Diagnosticul tardiv al insuficienței multiple a organelor se datorează nu numai gradului diferit de deteriorare a organelor și sistemelor individuale, ci și sensibilității insuficiente a tehnicilor utilizate pentru evaluarea funcționării acestora.

Este sindromul insuficienței multiple de organe la copiii cu boli infecțioase? Se poate argumenta că se manifestă în cele mai severe forme de boli. La copiii cu forme ușoare de boli infecțioase, simptomele clinice ale leziunilor la anumite organe nu sunt de obicei determinate. Cu toate acestea, cu ajutorul testelor de laborator și instrumentale, este adesea posibil să se găsească insuficiență multi-organică compensată sau subcompensată, care poate fi interpretată ca o insuficiență poliorganică, disponibilitatea de a întrerupe total posibilitățile compensatorii ale organismului. Definirea în timp util și detaliată a stării funcționale a organelor și sistemelor în etapele preliminare ale insuficienței multiple de organe, precum și disponibilitatea rezervelor de compensare a acestora va contribui la selectarea intervalul optim de intervenții terapeutice și modul lor de implementare, anticipând dezvoltarea insuficienta de organ clinic manifestă.

Cu o creștere a severității sindromului toxic la copii progresează tulburari hemodinamice la nivelul pielii, rinichii, ficatul, până la apariția ischemiei, blocadei circulatorii detectate la pacientii cu cele mai severe forme de toxicitate în stadiul terminal al bolii. In paralel cu tulburările hemodinamice din sângele copiilor să se acumuleze diferiți metaboliți, care au proprietăți toxice, ceea ce constituie o încălcare a funcției excretorii renale, hepatice și ale tractului gastrointestinal. Violarea procesele de detoxifiere biochimice in ficat indica acumularea de amoniac în sângele copiilor cu toxicoza, deoarece reacția de translație amoniacul toxic în uree relativ inofensiv este una dintre cele mai stabile din punct de vedere filogenetic. Același lucru se poate spune despre acumularea în sânge a fenolului liber, care se leagă în ficat de acidul glucuronic sau acidul sulfuric și trebuie excretat în această formă cu urină. Acumularea în sânge a peptidelor cu masă medie (în mod normal, 90% din ele se excretă prin rinichi) este o dovadă a insuficienței renale. In plus, am constatat că capacitatea de legare a albuminei, care este principalul adsorbantul circulant de toxine în sânge, de asemenea, a redus drastic proporțional cu severitatea sindromului toxic, gradul de toxemie.

În consecință, retenția în metaboliți sanguine copii la o inaltime de semne clinice de toxicitate nu sunt cauzate numai de factori mecanici asociate cu deteriorarea de primire (livrare) de toxine în excretarea corpurile lor, dar, de asemenea, cu o încălcare detoxifiant numai complex care cuprinde etapa de pre conversie biochimice a metaboliților și a proceselor de eliminare a acestora din corp. Cu toate acestea, cuplul de pornire al endotoxemiei la copii cu toxicoză considerăm reacția centralizării circulația sistemică, care este principala cauza de hipoxie circulatorii de organe și țesuturi ale corpului copilului. Fără îndoială, un număr de funcționari direct implicați în reglarea sindromului de adaptare descris de Selye (1955), are un impact direct asupra punerii în aplicare și menținerea centralizare hemodinamic. Acestea includ, în special, sunt hormonii sistemului renină-angiotensină, suprarenale (catecolamine, corticosteroizi, aldosteron), pituitare (vasopresina), precum și un număr de substanțe biologic active implicate în reglarea unei circulație și afectează permeabilitatea vasculară: histamina, serotonina, kininele, etc. , eliberat din celulele depuse ca urmare a unei reacții stresante la copiii cu forme severe de boli infecțioase.

Prezența lor prelungită în circulația sângelui determină păstrarea pe termen lung ca centralizarea circulației sanguine, și astfel circulator „fura“ de organe și țesuturi ale corpului. Aparent, stresul precoce (în principal defensiv) reacția organismului în anumite circumstanțe (aceasta include caracteristici anatomice și fiziologice ale copiilor, și în special infekta - virulența) se transformă în primejdie - fost proces patologic profund în planul de prognostic este extrem de periculos pentru copil.

În mod normal, utilizarea majorității hormonilor, a BAS și a metaboliților are loc în ficat. În condițiile patologiei infecțioase, creșterea producției acestor substanțe, combinată cu inhibarea funcției hepatice, conduce la acumularea lor și la păstrarea pe termen lung a concentrațiilor ridicate în sânge. Efectul lor patologic asupra organismului este intensificat datorită faptului că dezvoltarea sindroamelor toxice la copii este inactivarea inhibitorilor lor specifici și a inactivatorilor care circulă în sânge.

În consecință, în patogeneza insuficienței multiple de organe, apare in mod natural la copii cu toxicoza, importanta principala sunt stresul infectioase, circulatia sistemica afectata cu dezvoltarea ischemiei cele mai multe organe și țesuturi ale corpului copilului, cresterea hipoxie si tulburare progresiva a metabolismului cu acumulare de produse reziduale metabolice, imunosupresie și capacitățile de protecție bariere biologice pentru microflora și substanțele toxice, a crescut concentrațiile sanguine de toxine diferite, inclusiv microfon a și toxinele acestora precum hormoni și substanțe bioactive. Și păstrarea substanțelor toxice în corpul unui copil bolnav se datorează nu numai posibilitatea de deteriorare în livrarea de toxine în organele excreting, dar, de asemenea, o încălcare a detoxifierea întregului complex, inclusiv etapele preliminare ale tratamentului lor, de conversie biochimice și excreție.

A treia legătură în patogenia eșecului de organe multiple este aparent formarea unor cercuri vicioase multiple, a căror încărcare reciprocă duce la un rezultat inevitabil fatal. De regulă, baza cercurilor vicioase sunt reacții adaptive, care în cele din urmă se transformă în cele patologice. Decompensarea sistemului cardiovascular, rinichilor și (sau) ficatului este, de asemenea, cauza celei mai puternice stimulente pe termen lung a centrelor vegetative ale creierului și ale sistemului pituitar-suprarenale. Scăderea acestui sistem a fost descoperită de noi în studiul patogenezei insuficienței suprarenale acute la copiii cu forme severe de TOC și infecții meningococice. A fost descoperită relația dintre severitatea sindromului toxic și pareza intestinală, precum și nivelul substanțelor toxice (de exemplu PSM, acumulând în toxoze) și deficiența funcțională a rinichilor și a ficatului. Prin urmare, odată cu apariția de decompensare funcțională a unui singur organ al sistemului de detoxifiere și eliminare, se formează un cerc vicios de formare a endotoxinei și o adâncire suplimentară a procesului patologic. Într-o anumită măsură, dezvoltarea deficienței de poliorganism seamănă cu o avalanșă de zăpadă, implicând în mișcarea ei tot ceea ce este pe drum. Deci, în corpul copilului: un eșec în munca unui organ într-o boală infecțioasă gravă afectează munca altora, ca un colaps.

Tratamentul insuficienței multiple a organelor

Astfel, insuficiența multiorganică la copiii cu toxicoză este un proces de auto-adâncire, o variantă a unui cerc vicios, punctul de plecare cel mai adesea fiind insuficiența cardiovasculară și renală-hepatică. Odată cu apariția insuficienței multiple a organelor, probabilitatea unui rezultat nefavorabil al bolii crește semnificativ. În același timp, diagnosticarea în timp util și tactica corectă a tratamentului poate reduce efectele adverse ale insuficienței multiple a organelor și poate preveni moartea pacientului.

Insuficiență multiplă de organe la copii cu toxicoză necesită includerea imediată în metodele complexe de tratament ale organelor de susținere a vieții funcționale (ventilator, stimulator cardiac, medicamente cardiace si vasopresoare), eliminarea extracorporală a substanțelor toxice (plasmafereza, dializă, hemofiltrare, hemosorbția și colab.) Pentru a restabili funcțiile proprii organismelor detoxifiere și eliminare, permițând organismului să mențină în mod independent homeostazia.