Ehrlichioze

Ehrlichioza este un grup de boli infecțioase zoonotice acute, în principal transmisibile, caracterizate prin polimorfismul manifestărilor clinice.

Epidemiologia ehrlichiozei

Menținerea și răspândirea agenților patogeni ai ehrlichiozei monocitare și granulocitare în natură sunt asociate cu căpușele ixodide, iar agentul patogen al ehrlichiozei sennetsu este probabil asociat cu moluștele și peștii.

În SUA, agentul cauzal al ehrlichiozei monocitare este transmis de căpușele A. americanum, D. variabilis, I. pacificus, într-o parte semnificativă a Eurasiei - I. persulcatus. Principalul purtător al anaplasmozei granulocitare în SUA este căpușa I. scapularis, în Europa - I. ricinus, în regiunea Siberiei de Vest - I. persulcatus. Rata de infecție a diferitelor căpușe ixodide cu ehrlichia poate varia de la 4,7 la 50%. În plus, în corpul unei căpușe pot coexista mai multe microorganisme diferite (de exemplu, ehrlichia, borrelia și virusul encefalitei transmise de căpușe) și este posibil ca o persoană să fie infectată simultan cu acești agenți patogeni.

Principalele gazde rezervor ale E. canis sunt considerate a fi câinii, iar gazdele E. chaffeensis sunt căprioarele. Câinii și caii pot fi, de asemenea, posibile rezervoare ale E. chaffeensis. Anticorpii împotriva E. phagocytophila au fost găsiți la mai multe specii de rozătoare sălbatice, dar se pare că în SUA principala gazdă a acestor ehrlichii este hamsterul cu picioare albe, precum și șobolanii de pădure, iar în Marea Britanie - căprioarele. În Rusia și Ucraina - principala gazdă a Anaplasma phagocytophilum este șoarecele de câmp.

Ehrlichia pătrunde în corpul uman prin saliva unei căpușe infectate. În cazul febrei sennetsu, infecția este asociată cu consumul de pește crud.

Persoanele de orice vârstă sunt susceptibile la boală; bărbații predomină printre cei care se îmbolnăvesc. În SUA, s-a stabilit că ehrlichioza monocitară apare în rândul locuitorilor permanenți ai unor state din sudul țării cu aceeași frecvență ca și febra pătată a Munților Stâncoși, care este endemică în aceste zone. Vânătorii, locuitorii din mediul rural și persoanele care vizitează frecvent pădurile și taigaua sunt mai predispuși la îmbolnăvire. Sunt posibile și boli de grup.

Ehrlichioza este înregistrată în prezent în multe țări. În SUA, ehrlichioza monocitară a fost confirmată prin teste serologice în aproape întreaga țară. Cazuri izolate de ehrlichioză monocitară au fost înregistrate serologic în Europa (Spania, Belgia, Portugalia), precum și în Africa (Mali). Anaplasmoza granulocitară, pe lângă SUA, a fost înregistrată la persoanele atacate de căpușe ixodide în Anglia, Italia, Danemarca, Norvegia și Suedia.

Ehrlichioza monocitară și granulocitară a fost detectată și în Rusia. Un studiu PCR al căpușelor colectate în Teritoriul Perm a arătat că I. persulcatus a fost infectat cu ehrlichia monocitară, care este clasificată drept E. muris. Acest tip de ehrlichia a fost descris în Japonia, dar patogenitatea sa pentru oameni a fost necunoscută. Din 1999-2002, anticorpii împotriva E. muris și E. phagocytophila, precum și împotriva A. phagocytophilum, au fost detectați la pacienții care au fost mușcați de o căpușă. În Teritoriul Perm din Rusia, ponderea anaplasmozei granulocitare în structura infecțiilor transmise de căpușe este de 23% și este a doua după borrelioza transmisă de căpușe; în peste 84% din cazuri, aceste boli apar ca infecții mixte.

Ratele mortalității în Statele Unite sunt de 3-5% pentru ehrlichioza monocitară și de 7-10% pentru anaplasmoza granulocitară.

Activarea căpușelor în sezoanele mai calde determină sezonalitatea ehrlichiozei monocitare: aprilie-septembrie cu un vârf în mai-iulie. Anaplasmoza granulocitară se caracterizează prin două vârfuri de incidență: cel mai semnificativ vârf din mai-iunie este asociat cu activitatea stadiului nimfal al purtătorului, iar al doilea vârf din octombrie (până în decembrie) este asociat cu predominanța căpușelor adulte în această perioadă.

Profilaxia specifică de urgență trebuie efectuată în zonele endemice la detectarea unei mușcături de căpușă (doză unică de 0,1 g doxiciclină). Profilaxia nespecifică constă în măsuri anti-căpușă înainte de a merge într-o zonă endemică pentru căpușe ixodide (îmbrăcăminte specială închisă, tratament cu secaricide). După vizitarea unei zone endemice, este necesară examinarea reciprocă și autoexaminarea pentru a identifica căpușele atașate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează ehrlichioza?

Denumirea generică Ehrlichia a fost propusă în 1945 de Sh.D. Moshkovsky în onoarea lui Paul Ehrlich. Ehrlichia sunt organisme nemotile, gram-negative, asemănătoare rickettsiozei, paraziți intracelulari obligați care se reproduc prin fisiune binară și nu formează spori. Conform clasificării moderne, tribul Ehrlichia face parte din familia Rickettsiaceae din ordinul Rickettsiales din tribul α-proteobacteria. Pe lângă genurile neclasificate și genul Ehrlichia în sine, tribul include și încă trei genuri de bacterii (Anaplasma, Cowdria, Neorickettsia) care provoacă boli la mamifere. Genul Ehrlichia în sine este împărțit în trei genogrupuri. Genogrupul canis unește patru specii de Ehrlichia: E. canis, E. chaffeensis, E. ewingii, E. muris. Genogrupul phagocytophila include E. bovis, E. equi, E. phagocytophila, E. platus. Mai multe genospecii de Ehrlichia spp. Genogrupul risticii include două specii - E. risticii și E. sennetsu. Unele Ehrlichia nu au fost încă clasificate și sunt combinate în Ehrlichia spp.

Cel puțin patru specii din aceste bacterii pot cauza boala la om. Două specii de Ehrlichia sunt considerate agenții etiologici ai ehrlichiozei monocitare: E. chaffeensis și E. muris. Anaplasma phagocytophilum, agentul cauzal al ehrlichiozei granulocitare umane (care este numită anaplasmoză granulocitară din 2004), este, de asemenea, clasificată ca membru al tribului Ehrlichia (genul Anaplasma). E. sennetsu, agentul cauzal al febrei sennetsu, este extrem de endemică într-o zonă limitată din sudul Japoniei.

Din punct de vedere morfologic, toate tipurile de Ehrlichia sunt microorganisme mici, pleomorfe, cocoide sau ovoide, care au o nuanță albastru închis sau violet atunci când sunt colorate conform metodei Romanovsky-Giemsa. Acestea se găsesc în vacuole - fagozomi ai citoplasmei celulelor eucariote afectate (în principal serii de leucocite) sub formă de grupuri compacte de particule individuale ale agentului patogen, numite morule datorită aspectului lor. Vacuolele citoplasmatice conțin de obicei 1-5 Ehrlichia, iar numărul acestor vacuole poate ajunge la 400 sau mai multe într-o singură celulă. Microscopia electronică a Ehrlichia a relevat o ultrastructură similară cu cea a Rickettsiei și aceeași metodă de reproducere - fisiunea binară simplă. O caracteristică a peretelui celular al unei Ehrlichia individuale este distanțarea membranei externe față de membrana citoplasmatică și aspectul său ondulat. Membrana internă menține un profil neted și conturat.

Pe baza distribuției ribozomilor și a fibrilelor de ADN, Ehrlichia, în special Ehrlichioza monocitară, este reprezentată de două tipuri de celule care sunt diferite din punct de vedere morfologic.

• Cu distribuție uniformă în citoplasmă - celule de tip reticular; au dimensiuni de 0,4-0,6x0,7-2,0 µm.
• Cu concentrarea și compactarea componentelor specificate în centrul celulei. Acest tip de celule are dimensiuni de 0,4-0,8x0,6 µm.

Se presupune că celulele de tip reticular reprezintă o etapă incipientă a dezvoltării microbilor, iar celulele de al doilea tip reflectă faza staționară a ciclului de viață. Ieșirea Ehrlichia are loc atunci când membrana morulei-vacuole se rupe și apoi peretele celular al celulei țintă sau prin exocitoză (comprimare) a Ehrlichia din morulă sau exocitoza morulei în întregime din celulă.

În ceea ce privește compoziția antigenului, Ehrlichia nu are proprietăți comune cu rickettsiile transmise de căpușe și cu cele din grupul tifosului, precum și cu Borrelia. În cadrul grupului Ehrlichia, există antigene încrucișate.

Ehrlichia nu crește pe medii nutritive artificiale. Singurul substrat disponibil pentru acumularea de Ehrlichia în scopul studierii lor și preparării de antigene specifice sunt celulele eucariote transplantabile de tip macrofag (linia de macrofage canine DN 82) sau de tip epitelial (linia celulară endotelială umană, celule VERO, HeLa, LEC). Acest proces necesită multă muncă și durează mult timp; acumularea de Ehrlichia în aceste celule este nesemnificativă. În plus, șoarecii albi pot fi utilizați pentru reproducerea E. sennetsu, în care Ehrlichia provoacă un proces generalizat cu acumularea agentului patogen în macrofagele lichidului peritoneal și în splină.

Patogeneza ehrlichiozei

Patogeneza și patomorfologia ehrlichiozelor nu au fost studiate suficient din cauza disponibilității limitate a datelor de autopsie, dar studiile experimentale pe macaci au făcut posibilă studierea acestei boli mai detaliat la nivel histomorfologic.

Patogeneza ehrlichiozei monocitare și granulocitare în stadiul inițial este cauzată de penetrarea agentului patogen prin piele și este identică cu cea a rickettsiozelor. Nu există urme la locul de atașare a căpușei. Agentul patogen pătrunde în țesuturile subiacente și se răspândește hematogen în tot corpul. La fel ca în cazul rickettsiozelor, agentul patogen penetrează celulele, se reproduce în vacuola citoplasmatică și apoi o iese. Macrofagele splinei, ficatului, ganglionilor limfatici și măduvei osoase sunt afectate predominant. Necroza focală și infiltratele limfohistiocitare perivasculare se pot dezvolta în multe organe și în piele. Megacariocitoza și hemofagocitoza se dezvoltă în splină, ficat, ganglioni limfatici și măduvă osoasă, iar ca răspuns se formează hipoplazie mieloidă. Infiltrarea perivasculară poliorganică de către limfohistiocite, hemofagocitoza în organe și măduvă osoasă, afectarea permeabilității vasculare și dezvoltarea hemoragiei în organele interne și piele sunt deosebit de pronunțate în cazurile severe ale bolii. În cazul unui rezultat fatal al ehrlichiozei monocitare, apare afectarea totală a organelor vitale cu afectare ireversibilă a funcției acestora. E. chaffeensis este capabilă să pătrundă în lichidul cefalorahidian și să provoace meningită. Modificările compoziției celulare a sângelui sunt descrise ca „sindromul hemofagocitozei”. Mecanismul de suprimare a apărării imune în ehrlichioză este încă necunoscut, dar rezultatul fatal se dezvoltă mai des la pacienții cu semne clinice de leziuni secundare de natură fungică sau virală. Există date experimentale care sugerează că ehrlichia poate fi caracterizată prin procesul de L-transformare.

În febra Sennetsu, portalul de intrare este situat în mucoasa orală sau faringe. Infecția se răspândește apoi prin vasele limfatice și sanguine și este însoțită de limfadenopatie generalizată, leziuni ale măduvei osoase și leucopenie. Endoteliul capilar este uneori implicat în procesul infecțios, după cum reiese din apariția unei erupții peteșiale sau eritematoase.

În ehrlichioză, producția de citokine, regulatori ai răspunsului imun al diferitelor familii (TNF-a, IL-6, factorul colonostimulator granulocitar-macrofagic), scade și producția de IL-1beta, IL-8 și IL-10 crește, ceea ce contribuie la moartea bacteriilor fagocitate și indică participarea celulelor imunocompetente la reacțiile inflamatorii locale.

Simptomele ehrlichiozei

Ehrlichiozele au o perioadă de incubație de 1-21 de zile, iar boala manifestată clinic - 2-3 săptămâni, dar uneori poate dura până la 6 săptămâni. Simptomele ehrlichiozelor sunt variate - de la asimptomatice la tablou clinic pronunțat, cu evoluție severă, care pune viața în pericol. Simptome comune ale ehrlichiozelor: apariția bruscă a febrei, frisoane, oboseală, dureri de cap, dureri musculare, anorexie, greață și vărsături, precum și alte simptome nespecifice de intoxicație observate în infecțiile rickettsiale. În ehrlichioza Sennetsu, nu au fost descrise rezultate fatale, iar erupția cutanată este rar observată, în timp ce în ehrlichioza monocitară și granulocitară, mortalitatea atinge 3-10%, iar erupția eritematoasă sau peteșială se înregistrează în 2-11 (până la 36)% din cazuri, respectiv. Principalele simptome ale febrei Sennetsu sunt creșterea temperaturii corpului la 38-39 °C, limfadenopatie generalizată și un conținut crescut de monocite în sângele periferic.

Durata perioadei febrile în febra Sennetsu nu depășește 2 săptămâni, în ehrlichioza monocitară - 23 de zile, în anaplasmoza granulocitară - 3-11 săptămâni. Deoarece ehrlichiozele nu au semne patognomonice clinice, pacienții sunt cel mai adesea suspectați de diferite tipuri de rickettsioză, sepsis, gripă, infecții ale tractului respirator superior, mononucleoză infecțioasă etc.

La pacienții cu anaplasmoză granulocitară, boala a debutat acut, cu o creștere a temperaturii în prima zi până la 39-40°C, însoțită de frisoane. În același timp, apar dureri de cap severe, dureri musculare și articulare mari. Pe măsură ce boala a progresat, pacienții s-au plâns de insomnie persistentă, somn agitat, somnolență în timpul zilei. Niciunul dintre pacienți nu a prezentat tulburări neurologice. S-au observat tahicardie, hipotensiune arterială, zgomote cardiace înăbușite; jumătate dintre pacienți au avut greață și vărsături în primele două zile de boală. Conform literaturii de specialitate, erupția eritematoasă, papulară sau peteșială este detectată într-un stadiu mai precoce la 10% dintre pacienți, în prima săptămână de boală - la 23% și pe întreaga perioadă a bolii - la 36,2%. Erupția se răspândește pe întregul corp, excluzând palmele și tălpile. În Teritoriul Habarovsk, erupția a fost înregistrată în 87% din cazuri; A apărut în ziua 1-8, mai des în ziua 3 a bolii. Erupția cutanată era predominant pătată, roz pal, elementele nu se îmbinau, dimensiunile nu depășeau 10 mm. Fenomenul de erupție cutanată nu a fost observat. Erupția s-a retrăs fără efecte reziduale, de obicei în ziua 8-9. La unii pacienți, la locul atașării căpușelor, s-a observat un infiltrat dens de până la 20 mm, acoperit în centru cu o crustă maro închis (această reacție locală a fost observată doar la pacienții cu atașare pe termen lung, mai mult de 24 de ore, a căpușelor). Niciun pacient nu a prezentat limfadenopatie. Pe fondul temperaturii ridicate, s-au observat uscăciune a gurii, anorexie, retenție a scaunului timp de mai multe zile. Înnegrirea urinei, icterul scleroticei au fost detectate la 20% dintre pacienți; un ficat mărit a fost constatat la 33% dintre pacienți. Cel mai constant semn de laborator la majoritatea pacienților cu ehrlichioză monocitară și granulocitară a fost creșterea activității transferazelor hepatice în serul sanguin (ALT - de 3-4 ori, AST - de 1,5-2,5 ori). În hemogramă s-au observat leucopenie, neutropenie (nu mai mult de 2,0x109 ^/ l) și o deplasare pronunțată a formulei spre stânga. Trombocitopenie moderată a fost înregistrată la 71% dintre pacienți, VSH-ul a fost adesea crescut (în medie până la 23 mm/h). Modificări ale urinei au fost observate la 40% dintre pacienți, caracterizate prin proteinurie (0,033-0,33 g/l) până la leucociturie moderată (până la 30-40 în câmpul vizual).

La pacienții cu ehrlichioză monocitară din Teritoriul Perm (1999-2000), s-au observat aproape aceleași simptome, cu excepția fenomenelor catarale la 1/4 dintre pacienți, a ganglionilor limfatici submandibulari măriți de până la 1,5 cm și a dezvoltării meningitei la un număr de pacienți. Unii dintre aceștia au prezentat leziuni ale nervului facial de tip central. Spre deosebire de pacienții cu anaplasmoză granulocitară, pacienții cu ehrlichioză monocitară nu au prezentat erupție cutanată. Injectarea vaselor sclerotice și conjunctivei a fost observată la 42%. Sunt posibile hepatomegalie, sclerotică subicterică și înnegrirea urinei cu o creștere a nivelului bilirubinei și a activității aminotransferazelor. La unii pacienți, s-a observat o evoluție în două valuri a bolii: al doilea val a avut o evoluție mai severă, care s-a manifestat prin febră mare și prelungită, intoxicație severă: la unii pacienți, în acest moment s-a dezvoltat meningită seroasă. De asemenea, s-a observat o creștere a nivelului creatininei, dar nu au existat manifestări clinice de insuficiență renală. Trombocitopenie, VSH crescut (16-46 mm/h): leucopenie (2,9-4,0x109 ^/ l) s-au înregistrat la jumătate dintre pacienți.

Simptomele clinice dispar în a 3-a-5-a zi după începerea terapiei cu antibiotice. Convalescenții păstrează astenia timp de 4-6 săptămâni după externare. În cazurile severe de ehrlichioză monocitară și granulocitară și în absența terapiei etiotropice, cel mai adesea s-a observat disfuncție renală, până la insuficiență renală (9%), dezvoltarea sindromului CID cu sângerări gastrointestinale, pulmonare sau multiple. La 10% dintre pacienții cu anaplasmoză granulocitară s-a observat dezvoltarea infiltratelor pulmonare. Unii pacienți au prezentat convulsii la debutul bolii și s-a dezvoltat o stare comatoasă.

Diagnosticul ehrlichiozei

Principalele semne care permit diagnosticarea ehrlichiozei sunt datele clinice și de laborator în combinație cu un istoric epidemiologic: șederea pacientului într-o zonă endemică pentru ehrlichioză, un atac de căpușe.

Examinarea frotiurilor de sânge colorate conform Romanovsky-Giemsa dă rezultate pozitive (vacuole în citoplasma neutrofilelor sau monocite care conțin grupuri de Ehrlichia) rareori și numai în faza acută a bolii.

Diagnosticul serologic al ehrlichiozei se efectuează utilizând RNIF, ELISA și, mai rar, imunoblotting. Seroconversia are loc în prima săptămână a bolii, iar anticorpii detectați la cei care s-au recuperat pot persista timp de 2 ani. Titrul minim de diagnostic este de 1:64-1:80 atunci când se examinează o probă de ser prelevată în perioada febrilă sau la începutul convalescenței, precum și într-o perioadă care nu depășește un an de la debutul bolii. Titrurile maxime de anticorpi în ehrlichioza monocitară în săptămâna 3-10 a bolii au fost de 1:640-1:1280. Dacă rezultatele testelor serologice sunt neconcludente, PCR este promițătoare.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnosticul diferențial al ehrlichiozei

Deoarece nu există simptome patognomonice ale ehrlichiozei și boala poate evolua ca o infecție mixtă, diagnosticul diferențial este dificil. Este destul de dificil să se sugereze un diagnostic clinic, chiar și ținând cont de modificările tabloului sanguin. Informațiile despre un atac de căpușă cu 1-3 săptămâni înainte de boală dau motive pentru a suspecta borrelioza sistemică transmisă de căpușe (borelioza Lyme), iar în zonele endemice - alte febre transmise de căpușe (Colorado, febra pătată a Munților Stâncoși). Diagnosticul diferențial se efectuează și cu mononucleoza infecțioasă, tifosul și febra tifoidă, leptospiroza. Infecția mixtă frecventă (ehrlichioza cu forma clasică de borrelioză transmisă de căpușe și encefalită transmisă de căpușe) își lasă amprenta asupra tabloului bolii și adesea nu are semne diferențiale clare necesare diagnosticului clinic, cu toate acestea, în anaplasmoza granulocitară, simptomele secundare pot fi hepatita acută anicterică, precum și leucopenie severă, limfopenie și o creștere a numărului de elemente de bandă la debutul bolii.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Complicațiile care pun viața în pericol (insuficiență renală severă, sângerări masive etc.) necesită consultarea unui resuscitator, iar ulterior pacientul trebuie internat în unitatea de terapie intensivă.

Indicații pentru spitalizare

Indicațiile pentru spitalizare sunt considerate a fi o evoluție severă a bolii, dezvoltarea complicațiilor. Spitalizarea este necesară în proporție de 50-60%, aproximativ 7% dintre pacienți necesitând terapie intensivă.

Tratamentul ehrlichiozei

Ehrlichia este sensibilă la medicamentele din seria tetraciclinelor (tetraciclină, doxiciclină) și într-o măsură mai mică la cloramfenicol.

Cele mai eficiente sunt tetraciclina (0,3-0,4 g de patru ori pe zi timp de 5-10 zile) sau doxiciclina (0,1 g de două ori în prima zi, apoi o dată): se poate utiliza levomicină. Tratamentul ehrlichiozei trebuie combinat cu mijloace patogenetice și simptomatice (detoxifiere, controlul complicațiilor etc.).

Examen clinic

Examenul medical nu este reglementat. Se recomandă supraveghere medicală până la restabilirea capacității de muncă.

[ 18 ], [ 19 ]

Care este prognosticul pentru ehrlichioză?

Ehrlichioza are un prognostic grav atunci când apar complicații severe în absența unui tratament complet la timp.