Endometrita cronică

Inflamarea prelungită a mucoasei interioare a uterului, endometrul, este definită ca endometrită cronică.

Epidemiologie

În inflamația cervicală avansată (cervicită), endometrita cronică este detectată prin biopsie endometrială la aproape 40% dintre femei; Endometrita concomitentă poate apărea la 70-90% din cazurile raportate de inflamație a tubului uterin (Fallopian).

Conform statisticilor clinice, endometrita cronică apare la 3-10% dintre femeile care suferă biopsie endometrială pentru sângerare uterină anormală; Pacienții cu infecții gonococice sau clamidiale au endometrită cronică în 2735% din cazuri. Studii au arătat că prevalența endometritei cronice este de aproximativ 10% până la 11% pe baza biopsiilor pacienților care au suferit histerectomie din cauza bolii ginecologice benigne. [1], [2]

Prevalența inflamației endometriale cronice la femeile infertile este estimată la 45%; La femeile cu avort spontan obișnuit, 60%; la femeile care au avut avorturi repetate, 68%; și la femeile cu FIV recurent (Fertilizare in vitro ) eșec, 42%. [3], [4]

După o secțiune de cezariană - în comparație cu o naștere vaginală - această boală apare de 15 ori mai des.

Cauze Endometrita cronică

Principalele cauze ale majorității boli uterine inflamatorii, inclusiv acută sau cronică endometrită, sunt infecția. În endometrita cronică, leziunile infecțioase ale mucoasei uterine pot fi cauzate de streptococii din grupa A și B, bacteriile genului Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium și ureaplasma urealyticum; Infecție protozoică - protozoare flagelate trichomonas vaginalis (Trichomonads), paraziți intracelulari Toxoplasma gondii (Toxoplasma) și virusul herpes simplex.

Ginecologii atribuie boli inflamatorii pelvine la femei la infecția ascendentă a tractului genital feminin cauzat de răspândirea bacteriilor-contaminarea vaginală și endocervicală în BTS (boli cu transmitere sexuală), vaginoză bacteriană Endometrita și cervicita (Inflamația cervicală ) sunt legate etiologic. [5], [6], [7]

În mod similar, inflamarea apendicilor uterine (salpingooforita) sau adnexită cronică și endometrită sunt legate. În multe cazuri, nu există un agent patogen izolat și infecția este considerată polimicrobiană.

În plus, obstetric sau endometrita postpartum -Endometrita cronică după naștere poate apărea în muncă prelungită și după nașterea prin cezariană. Endometrita cronică după histeroscopie (diagnostic sau operativ) poate apărea ca o complicație infecțioasă.

Factori de risc

Endometrita cronică poate fi asociată cu o serie de factori declanșatori, incluzând infecții persistente (în special BTS), spray-uri frecvente, prezența unui DIU, avorturi repetate și relații sexuale în timpul menstruației.

Patogeneza

Endometrul sănătos, care suferă în mod constant modificări în faza de reproducere activă a vieții unei femei, conține o serie de celule imunocompetente, incluzând macrofage, celule ucigașe (celule NK sau limfocite granulare), subpopulații ale limfocitelor B și a limfocitelor T (celule T-helper). În timpul ciclului, când stratul endometrial funcțional se desprinde în timpul menstruației, compoziția și densitatea acestor celule de apărare endometriale se schimbă periodic. [8]

În forma cronică a endometritei, patogeneza este explicată printr-un răspuns inflamator cronic la colonizarea bacteriană a mucoasei uterine interioare și perturbarea integrității sale-cu secreția de citokine pro-inflamatorii (inclusiv interleukine IL-6 și IL-1β); expresia citokinelor chimiotactice și a moleculelor de adeziune extracelulară; activarea macrofagelor și afluxul de neutrofile (leucocite polimorfonucleare care pot pătrunde direct țesuturile pentru a distruge bacteriile invadatoare); și secreția crescută de imunoglobuline (anticorpi). [9], [10]

Endometrita cronică asociată cu bolile infecțioase și inflamatorii pelvine este considerată endometrita celulelor plasmatice odată cu acumularea de plasmacite limfocite, celule plasmatice care joacă un rol important în răspunsul imun adaptativ, deoarece sunt capabile să secrete imunoglobuline, în endometrul afectat.

Simptome Endometrita cronică

Deși endometrita cronică poate provoca sângerare uterină anormală și sângerare intermenstuală, în aproape o treime din cazuri, pacienții nu au simptome. [11]

Primele semne indirecte ale endometritei cronice pot fi, de asemenea, absente sau manifestate prin disconfort general în pelvis și deteriorarea bunăstării, pe care pacienții nu se concentrează.

Această boală poate provoca balonare abdominală, dispareunie (senzații dureroase în timpul actului sexual).

Descărcarea în endometrită cronică sub formă de leucoree (alb), în cazuri severe de descărcare vaginală purulentă. Și durerea în endometrita cronică de natură de tragere sau durere, în abdomenul inferior sau pelvis.

Dacă există o exacerbare a endometritei cronice, simptomatologia devine mai accentuată: poate exista o creștere a temperaturii sub formă de febră, durere crescută și descărcare (care poate fi seroasă-purulentă).

Intensitatea procesului inflamator poate varia, iar gradele sale (determinate prin diagnostic endoscopic sau prin examinarea histologică a unui eșantion de țesut rănit) sunt descrise după cum urmează:

• Endometrită cronică inactivă;
• Endometrită cronică minimă;
• Endometrita cronică a activității slabe, a endometritei slabe lente sau cronice;
• Endometrită cronică moderat activă;
• Endometrită activă cronică sau endometrită cronică severă.

Endometrită cronică și sarcină

Potrivit experților, este problematic să suporte un copil cu endometrită cronică, deoarece această boală duce la o sarcină neintenționată. This is due to the fact that the ability of the immune system of the maternal body to accept the zygote and embryo is reduced, because with chronic inflammation of the endometrium in its mucous epithelium, the balance of NK-cells (natural killer cells) is disturbed: against the background of a decrease in CD56-lymphocytes producing immunoregulatory cytokines, there is an increase in Limfocite CD16 citotoxice. Un alt factor este modificările morfologice în structura endometrului, ca urmare a căreia sunt perturbate mecanismele de introducere a oului fertilizat.

Sarcina după endometrita cronică - adică după tratamentul său eficient - este posibilă și dacă funcția de reproducere normală a endometrului este restabilită în procesul de preparare pregravidară a femeilor duce la naștere.

Apropo, endometrita cronică trebuie tratată înainte de FIV: boala inflamatorie netratată a uterului reduce probabilitatea succesului acestei proceduri și poate duce, de asemenea, la infecții intrauterine ale fătului și forței de muncă prematură. [12]

Formulare

Deși nu există o clasificare unică a acestei boli inflamatorii a uterului, ginecologii disting mai multe tipuri de inflamație cronică a endometrului.

În funcție de gradul de implicare a membranei mucoase interioare a uterului în procesul inflamator distinge endometrita cronică focală (limitată sau localizată) și endometrita difuză răspândită sau cronică.

Când agentul cauzal provoacă inflamație minoră și majoritatea pacienților nu au simptome semnificative sau au manifestări clinice nespecifice, este definită endometrita cronică nespecifică.

Diviziunea crescută a celulelor plasmatice cu o creștere a numărului lor se caracterizează prin endometrită proliferativă cronică. Dar datorită procesului inflamator endometrul proliferativ în endometrita cronică este deteriorată. Endometrul proliferativ este numit atunci când membrana mucoasă interioară sănătoasă a uterului într-o anumită perioadă a ciclului menstrual se pregătește pentru atașarea unui ou fertilizat. În endometrită, funcția proliferativă a endometrului este afectată, ceea ce duce la sângerare și perturbarea condițiilor în care poate apărea sarcina.

Endometrita hiperplastică cronică este însoțită de hiperplazia endometrului forma de polipoză și supraaglomerarea hipertrofică-a epiteliului mucosal al căptușelii uterine interioare. Inflamarea cronică a endometrului cauzată de micobacterium tuberculoză se numește endometrită granulomatoasă cronică.

Având în vedere faptul că cauza endometritei cronice rămâne neidentificată în aproape 15% din cazuri, este recunoscută și endometrita cronică autoimună, ceea ce poate fi rezultatul transformării inflamației cronice într-o boală autoimună. O versiune a acestei transformări se bazează pe faptul că reacțiile inflamatorii mediate de limfocite joacă un rol important în dezvoltarea bolilor autoimune prin reacțiile celulelor T-Helper (TH) ale sistemului imunitar adaptativ, care includ limfocitele Th1, Th2 și Th17.

Complicații și consecințe

Endometrita cronică și infertilitatea este o problemă serioasă: inflamația duce nu numai la modificările structurii endometrului, ci și la disfuncția sa endocrină, care afectează negativ implantarea embrionului și poate fi cauza infertilității sau non-tracțiune obișnuită. [13]

Printre complicațiile inflamației cronice a endometrului sunt, de asemenea, remarcate: tulburări circulatorii în vasele uterine și bazinul vascular pelvin, tulburările menstruale, durerea pelvină cronică, inflamația ovarelor și a tuburilor uterale, dezvoltarea fibrozei mucoasei și formarea intrateterinei sinchiae (adezii).

În cazuri severe, peritonita pelvină (infecția generalizată a organelor pelvine), formarea abcesului uterin sau pelvin, septicemia.

Diagnostice Endometrita cronică

Testele de laborator în diagnosticul inflamației endometriale cronice includ teste de sânge (total, pentru proteina C-reactiv, pentru anticorpi) Analiza bacteriologică a frotiului vaginal și examinarea microscopică a descărcării vaginale. Deși verificarea agenților patogeni ascendenți este considerată problematică din cauza masei semnificative a microorganismelor vaginale.

Standardul de diagnostic este biopsie endometrială: Histologia specimenului de biopsie determină grosimea mucoasei uterine interioare într-o anumită fază a ciclului ovarian-menstrual și dezvăluie semne indirectate ale inflamației sale sub forma prezenței cel puțin a unui cell de plasmă (diferențiat leukocitic B-impred neutrofile în domeniul vizualului în epiteliul superficial al endometrului. [14]

Se efectuează, de asemenea, diagnosticul imunohistochimic al endometritei cronice, care în cadrul medicinei reproductive este definit ca examen IHC pentru endometrita cronică. Această metodă face posibilă detectarea markerilor imunohistochimici specifici ai endometritei cronice: prezența celulelor plasmatice CD 138 și a celulelor ucigașe naturale - celulele NK CD 56 în mucoasa uterină. [15], [16]

Diagnosticul instrumental este necesar. Este dificil să diagnosticăm endometrita cronică pe ecografie pelvină și uterină, precum și cu ultrasunete transvaginală, deși experții notează astfel de semne de ecou ale endometritei cronice ca: pete endometriale hiperechogene, o scădere a grosimii fazei endomeliului muclual sau ca fiind ca fiind ca fiind ca fiind grosimea epopei Muctual sau ca fiind ca un epitlium Muctru îngroșarea ciclului endometrului, sindromul Asherman - intrauterină sinchiae (adeziuni), prezența acumulării de exudat și de sânge în cavitatea uterină.

În faza proliferativă a ciclului menstrual, histeroscopie diagnostică, care permite detectarea semnelor morfologice ale endometritei cronice: modificări edematoase superficiale ale endometrului; hiperemie focală; Bulgele mucoase vascularizate unice sau difuze acoperite cu endometrul (care se numesc micropolipi) - cu acumularea de celule inflamatorii (limfocite, celule plasmatice. eozinofile); Creșterea densității stromale cu celule în formă de fus și infiltrare inflamatorie prin plasmacite. [17], [18] Chiar în comparație cu diagnosticul histologic al endometritei cronice, histeroscopia lichidă a arătat o precizie de diagnostic foarte mare (93,4%). [19], [20]

Diagnosticul diferențial se diferențiază între:

• Hiperplazie endometrială și endometrită cronică;
• Polip endometrial și endometrită cronică;
• Adenomioză uterină și endometrită cronică;
• Endometrită cronică și endometrioză (boală endometrioidă).

Endometrita trebuie, de asemenea, diferențiată de miometrită și endomiometrită (răspândirea inflamației la stratul muscular al peretelui uterin); endoparametrită - inflamație infecțioasă care implică țesuturile uterine înconjurătoare; Polipoză hiperplastică precanceroasă a uterului. [21]

Tratament Endometrita cronică

Antibioticele pentru endometrita cronică sunt principalele medicamente pentru tratarea leziunilor infecțioase ale mucoasei uterine. [22]

Regimul de terapie sau protocolul pentru tratamentul endometritei cronice include o utilizare destul de lungă pe termen lung a diferitelor tipuri de medicamente antibacteriene în doze adecvate.

Terapia de primă linie: luarea unui antibiotic al grupului de tetraciclină doxiciclină - 0,1g de două ori pe zi timp de două săptămâni). [23]

În terapia a doua linie, a cărui curs durează 14 zile, combinați un antibiotic al grupului de fluorochinolonă ofloxacin (de două ori pe zi pentru 0,4 g) și metronidazol cu nitroimidazol (oral timp de 0,5 g de două ori pe zi).

Dacă aceste medicamente nu dau rezultatul așteptat, atunci pe baza examinării bacteriologice a unui eșantion de țesut endometrial cu o antibiogramă relativă:

• În detectarea bacteriilor gram-negative-ciprofloxacină antibiotice fluorochinolone (C-flox ) 0,5 g de două ori pe zi timp de 10 zile; antibiotice cefalosporină ceftriaxone (cefotaximă, cefaxona, ceroxime) 0,25 g intramuscular o dată + doxiciclină (0,1 g de două ori pe zi timp de 14 zile);
• Pentru bacterii gram-pozitive - amoxiclav (timp de 8 zile, 1 g de două ori pe zi);
• Pentru Mycoplasma și UreAplasma - un antibiotic al grupului de macrolidă Josamicină sau Vilprafen (de două ori pe zi, 1 g timp de 12 zile).

Efectul bun este dat de instilările intrauterine în endometrita cronică-Introducerea soluției de ciprofloxacină în cavitatea uterină (în concentrație 200 mg/100 ml la fiecare 3 zile, 10 proceduri) sau soluție clorofilin.

În cazurile de endometrită granulomatoasă cronică, se efectuează terapia antituberculoză: izoniazid + rifampicină + etambutol + pirazinamidă.

Dacă sunt prezente adeziuni uterine, sunt recomandate supozitoarele vaginale longidase.

În plus, poate fi efectuată terapia enzime sistemică cu vobenzimă sau flogenzime; Pot fi de asemenea prescriși agenți imunomodulatori, cum ar fi inflamafertina sau pirogenul.

Progesteron sintetic, adică un mijloc de terapie de înlocuire a hormonilor - duphastonul de medicament în endometrita cronică poate fi utilizat numai în cazuri de hiperplazie endometrială.

În timpul remisiunii, poate fi utilizată fizioterapia pentru endometrita cronică: UHF, electroforeză, terapie diadinamică și magnetoterapie, care îmbunătățesc hemodinamica vasculară în bazinul pelvin și pot reduce inflamația. Cavitația uterului în endometrita cronică poate fi efectuată - expunerea la unde ultrasunete de frecvență joasă în combinație cu soluții medicamentoase.

Tratamentul chirurgical include chiuretage (răzuire) a cavității uterine și îndepărtarea sinchiae intrauterine.

Profilaxie

Pentru a preveni leziunile infecțioase ale mucoasei uterine, ar trebui să vă protejați de BTS prin utilizarea contraceptivelor de barieră; Tratați infecțiile cu transmitere sexuală cât mai devreme, precum și bolile organelor sistemului reproducător feminin.

Prognoză

În cele mai multe cazuri (60% până la 99%), endometrita cronică este vindecată cu antibiotice, dar dacă inflamația endometrială este prelungită, posibilitatea malignizării nu poate fi exclusă. Secțiunea de cezariană duce la o creștere de 25 de ori a mortalității legate de endometrită. [24]