Endometrita cronică

Inflamația prelungită a membranei mucoase interioare a uterului, endometrul, este definită ca endometrită cronică.

Epidemiologie

În inflamația cervicală avansată (cervicita), endometrita cronică este detectată prin biopsie endometrială la aproape 40% dintre femei; endometrita concomitentă poate să apară în 70-90% din cazurile raportate de inflamație a trompelor uterine (uterine).

Conform statisticilor clinice, endometrita cronică apare la 3-10% dintre femeile cărora li se efectuează biopsie endometrială pentru sângerare uterină anormală; pacienții cu infecții gonococice sau chlamidiene au endometrită cronică în 2735% din cazuri. Studiile au arătat că prevalența endometritei cronice este de aproximativ 10% până la 11% pe baza biopsiilor pacienților care au suferit histerectomie din cauza bolii ginecologice benigne. [1],[2]

Prevalența inflamației endometriale cronice la femeile infertile este estimată la 45%; la femeile cu avort spontan obișnuit, 60%; la femeile care au avut avorturi repetate, 68%; iar la femeile cu eșec FIV recurent ( fertilizare in vitro ), 42%. [3],[4]

După o operație cezariană – comparativ cu o naștere vaginală – această boală apare de 15 ori mai des.

Cauze Endometrita cronică

Principalele cauze ale majorității bolilor inflamatorii uterine, inclusiv endometrita acută sau cronică, sunt infecția. În endometrita cronică, leziunile infecțioase ale mucoasei uterine pot fi cauzate de streptococi de grup A și B, bacterii din genul Staphylococcus; Escherichia coli, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, Mycobacterium tuberculosis, Mycoplasma genitalium și Ureaplasma urealyticum; infecție cu protozoare - protozoare flagelate Trichomonas vaginalis (tricomonade), paraziți intracelulari Toxoplasma gondii (toxoplasmă) și virusul Herpes simplex.

Ginecologii atribuie bolile inflamatorii pelvine la femei infecției ascendente a tractului genital feminin cauzată de răspândirea bacteriilor - contaminarea vaginală și endocervicală în boli cu transmitere sexuală, vaginoză sau colpită bacteriană și prin canalul endocervical (canalul cervical) când devine inflamată, astfel încât endometrita cronică și cervicita ( inflamația cervicală ) sunt legate etiologic. [5], [6],[7]

În mod similar, sunt legate inflamația anexelor uterine (salpingooforita) sau anexita cronică și endometrita. În multe cazuri nu există agent patogen izolat și infecția este considerată polimicrobiană.

În plus, endometrita obstetrică sau postpartum - endometrita cronică după naștere poate apărea în travaliul prelungit și după nașterea prin cezariană. Endometrita cronică după histeroscopie (diagnostic sau operator) poate apărea ca o complicație infecțioasă.

Factori de risc

Endometrita cronică poate fi asociată cu o serie de factori declanșatori, inclusiv infecții persistente (în special BTS), pulverizări frecvente, prezența unui DIU, avorturi repetate și act sexual în timpul menstruației.

Patogeneza

Endometrul sănătos, care suferă în mod constant modificări în timpul fazei active de reproducere a vieții unei femei, conține o serie de celule imunocompetente, inclusiv macrofage, celule ucigașe (celule NK sau limfocite granulare), subpopulații de limfocite B și limfocite T (T). -celule ajutatoare). În timpul ciclului, când stratul endometrial funcțional se desprinde în timpul menstruației, compoziția și densitatea acestor celule de apărare endometriale se modifică periodic.[8]

În forma cronică a endometritei, patogeneza se explică printr-un răspuns inflamator cronic la colonizarea bacteriană a mucoasei uterine interne și perturbarea integrității acesteia - cu secreție de citokine proinflamatorii (inclusiv interleukine IL-6 și IL-1β); expresia citokinelor chemotactice și a moleculelor de adeziune extracelulară; activarea macrofagelor și afluxul de neutrofile (leucocite polimorfonucleare care pot pătrunde direct în țesuturi pentru a distruge bacteriile invadatoare); și creșterea secreției de imunoglobuline (anticorpi). [9],[10]

Endometrita cronică asociată bolilor infecțioase și inflamatorii pelvine este considerată endometrită cu plasmocite cu acumulare de plasmocite limfocitare, plasmocite care joacă un rol important în răspunsul imun adaptativ, deoarece sunt capabile să secrete imunoglobuline, în endometrul afectat.

Simptome Endometrita cronică

Deși endometrita cronică poate provoca sângerări uterine anormale și sângerări intermenstruale, în aproape o treime din cazuri, pacienții nu prezintă simptome.[11]

Primele semne indirecte ale endometritei cronice pot fi, de asemenea, absente sau manifestate prin disconfort general la nivelul pelvisului și deteriorarea stării de bine, asupra cărora pacienții nu se concentrează.

Această boală poate provoca balonare abdominală, dispareunie (senzații dureroase în timpul actului sexual).

Secreția în endometrita cronică sub formă de leucoree (alb), în cazurile severe de scurgere vaginală purulentă. Și durere în endometrita cronică de natură trăgătoare sau dureroasă, în abdomenul inferior sau pelvis.

Dacă există o exacerbare a endometritei cronice, simptomatologia devine mai pronunțată: poate exista o creștere a temperaturii sub formă de febră, durere crescută și secreții (care pot fi seros-purulente).

Intensitatea procesului inflamator poate varia, iar gradele acestuia (determinate prin diagnosticul endoscopic sau prin examinarea histologică a unei probe de țesut lezat) sunt descrise după cum urmează:

• endometrita cronică inactivă;
• endometrită cronică minimă;
• endometrita cronică de activitate slabă, endometrită lenta sau cronică slabă;
• endometrită cronică moderat activă;
• Endometrită cronică activă sau endometrită cronică severă.

Endometrita cronică și sarcina

Potrivit experților, este problematic să naști un copil cu endometrită cronică, deoarece această boală duce la o sarcină neintenționată. Acest lucru se datorează faptului că capacitatea sistemului imunitar al corpului matern de a accepta zigotul și embrionul este redusă, deoarece, odată cu inflamația cronică a endometrului în epiteliul său mucos, echilibrul celulelor NK (celule natural killer) este redusă. Perturbat: pe fondul unei scăderi a limfocitelor CD56 producătoare de citokine imunoreglatoare, există o creștere a limfocitelor CD16 citotoxice. Un alt factor sunt modificările morfologice ale structurii endometrului, în urma cărora mecanismele de introducere a oului fertilizat în el sunt perturbate.

Sarcina după endometrita cronică - adică după tratamentul ei eficient - este posibilă, iar dacă funcția reproductivă normală a endometrului este restabilită în procesul de pregătire pregravidar a femeilor duce la naștere.

Apropo, endometrita cronică trebuie tratată înainte de FIV: boala inflamatorie a uterului netratată reduce probabilitatea de succes a acestei proceduri și poate duce, de asemenea, la infecții intrauterine ale fătului și travaliu prematur.[12]

Formulare

Deși nu există o clasificare unică a acestei boli inflamatorii a uterului, ginecologii disting mai multe tipuri de inflamație cronică a endometrului.

În funcție de gradul de implicare a mucoasei interne a uterului în procesul inflamator, se disting endometrita cronică focală (limitată sau localizată) și endometrita difuză larg răspândită sau cronică.

Când agentul cauzal provoacă o inflamație minoră și majoritatea pacienților nu prezintă simptome semnificative sau au manifestări clinice nespecifice, se definește endometrita cronică nespecifică.

Diviziunea crescută a celulelor plasmatice cu creșterea numărului lor se caracterizează prin endometrită proliferativă cronică. Dar din cauza procesului inflamator, endometrul proliferativ în endometrita cronică este deteriorat. Endometrul proliferativ se numește atunci când membrana mucoasă interioară sănătoasă a uterului într-o anumită perioadă a ciclului menstrual se pregătește pentru atașarea unui ovul fertilizat. În endometrită, funcția proliferativă a endometrului este afectată, ducând la sângerare și perturbând condițiile în care poate apărea sarcina.

Endometrita cronică hiperplazică este însoțită de hiperplazia formei de polipoză a endometrului și hipertrofică - creșterea excesivă a epiteliului mucoasei mucoasei interioare a uterului. Inflamația cronică a endometrului cauzată de Mycobacterium tuberculosis se numește endometrită cronică granulomatoasă.

Dat fiind faptul că cauza endometritei cronice rămâne neidentificata în aproape 15% din cazuri, este recunoscută și endometrita cronică autoimună, care poate fi rezultatul transformării inflamației cronice într-o boală autoimună. O versiune a acestei transformări se bazează pe faptul că reacțiile inflamatorii mediate de limfocitele T joacă un rol important în dezvoltarea bolilor autoimune prin reacțiile celulelor T-helper (Th) ale sistemului imunitar adaptativ, care includ Th1, Th2. și limfocitele Th17.

Complicații și consecințe

Endometrita cronică și infertilitatea este o problemă gravă: inflamația duce nu numai la modificări ale structurii endometrului, ci și la disfuncția endocrină a acestuia, care afectează negativ implantarea embrionului și poate fi cauza infertilității sau a non-sarcinii obișnuite .[13]

Printre complicațiile inflamației cronice a endometrului se mai remarcă: tulburări circulatorii în vasele uterine și bazinul vascular pelvin, tulburări menstruale, dureri pelvine cronice, inflamarea ovarelor și trompelor uterine, dezvoltarea fibrozei mucoasei și formarea sinechiilor intrauterine. (aderențe).

În cazuri severe, peritonita pelvină (infecție generalizată a organelor pelvine), formarea abcesului uterin sau pelvin, septicemie .

Diagnostice Endometrita cronică

Testele de laborator în diagnosticul inflamației cronice endometriale includ analize de sânge (total, pentru proteina C reactivă, pentru anticorpi), analiza bacteriologică a frotiului vaginal și examinarea microscopică a secreției vaginale. Deși verificarea agenților patogeni ascendenți este considerată problematică din cauza masei semnificative de microorganisme vaginale.

Standardul de diagnostic este biopsia endometrială : histologia specimenului de biopsie determină grosimea mucoasei uterine interne la o anumită fază a ciclului ovario-menstrual și dezvăluie semne indirecte ale inflamației sale sub forma prezenței a cel puțin unei plasmocite. (limfocit B leucocitar diferențiat) și mai mult de cinci neutrofile în câmpul vizual în epiteliul superficial al endometrului.[14]

Se efectuează și diagnosticul imunohistochimic al endometritei cronice, care în cadrul medicinei reproductive este definită ca examinare IHC pentru endometrita cronică. Această metodă face posibilă detectarea markerilor imunohistochimici specifici ai endometritei cronice: prezența celulelor plasmatice CD 138 și a celulelor natural killer - celule NK CD 56 în mucoasa uterină. [15],[16]

Diagnosticul instrumental este necesar. Este dificil de diagnosticat endometrita cronică la ecografie pelvină și uterină , precum și cu ultrasunetele transvaginale, deși experții notează astfel de semne eco ale endometritei cronice cum ar fi: pete endometriale hiperecogenice, o scădere a grosimii epiteliului mucos superficial sau asincron cu faza. A ciclului menstrual îngroșarea endometrului, sindromul Asherman - sinechii intrauterine (aderențe), prezența exudatului și acumularea de sânge în cavitatea uterină.

În faza proliferativă a ciclului menstrual, histeroscopia diagnostică , care permite detectarea semnelor morfologice ale endometritei cronice: modificări edematoase superficiale ale endometrului; hiperemie focală; umflături ale mucoasei vascularizate simple sau difuze acoperite de endometru (care se numesc micropolipi) - cu acumulare de celule inflamatorii (limfocite, plasmocite. Eozinofile); densitate stromală crescută cu celule fusiforme și infiltrare inflamatorie de către plasmocite. [17], [18]Chiar și în comparație cu diagnosticul histologic al endometritei cronice, histeroscopia lichidă a arătat o acuratețe diagnostică foarte mare (93,4%). [19],[20]

Diagnosticul diferenţial face diferenţa între:

• Hiperplazie endometrială și endometrită cronică;
• Polip endometrial și endometrită cronică;
• Adenomioză uterină și endometrită cronică;
• endometrita cronica si endometrioza (boala endometrioida) .

Endometrita trebuie, de asemenea, diferențiată cu miometrita și endomiometrita (răspândirea inflamației la stratul muscular al peretelui uterin); endoparametrita - inflamație infecțioasă care implică țesuturile uterine din jur; polipoza hiperplazica precanceroasa a uterului.[21]

Tratament Endometrita cronică

Antibioticele pentru endometrita cronică sunt principalele medicamente pentru tratarea leziunilor infecțioase ale mucoasei uterine.[22]

Regimul sau protocolul de terapie pentru tratamentul endometritei cronice include utilizarea pe termen lung a diferitelor tipuri de medicamente antibacteriene în doze adecvate.

Terapie de primă linie: administrarea unui antibiotic din grupul de tetracicline Doxiciclină - 0,1 g de două ori pe zi timp de două săptămâni).[23]

În terapia de linia a doua, al cărei curs durează 14 zile, combinați un antibiotic din grupul de fluorochinolone Ofloxacin (de două ori pe zi pentru 0,4 g) și un antibiotic nitroimidazol Metronidazol (oral pentru 0,5 g de două ori pe zi).

Dacă aceste medicamente nu dau rezultatul așteptat, atunci pe baza examinării bacteriologice a unei probe de țesut endometrial cu o antibiogramă relativă se utilizează:

• în detectarea bacteriilor gram-negative - antibiotic fluorochinolon Ciprofloxacin ( C-flox ) 0,5 g de două ori pe zi timp de 10 zile; antibiotice cefalosporine Ceftriaxonă (Cefotaxime, Cefaxone, Ceruroxime) 0,25 g intramuscular o dată + Doxiciclină (0,1 g de două ori pe zi timp de 14 zile);
• pentru bacterii Gram pozitive - Amoxiclav (timp de 8 zile, 1 g de două ori pe zi);
• pentru micoplasmă și ureaplasmă - un antibiotic din grupul de macrolide Josamycin sau Vilprafen (de două ori pe zi, 1 g timp de 12 zile).

Efectul bun este dat de instilațiile intrauterine în endometrita cronică - introducerea soluției de Ciprofloxacină în cavitatea uterină (în concentrație 200 mg/100 ml la fiecare 3 zile, 10 proceduri) sau soluție de clorofilină .

În cazurile de endometrită cronică granulomatoasă se efectuează terapia antituberculoză: Isoniazidă + Rifampicină + Etambutol + Pirazinamidă.

Dacă sunt prezente aderențe uterine, se recomandă supozitoare vaginale Longidază .

În plus, poate fi efectuată terapia sistemică cu enzime cu Vobenzyme sau Flogenzyme; De asemenea, pot fi prescriși agenți imunomodulatori precum Inflamafertin sau Pyrogenal.

Progesteronul sintetic, adică un mijloc de terapie de substituție hormonală - medicamentul Duphaston în endometrita cronică poate fi utilizat numai în cazuri de hiperplazie endometrială.

În timpul remisiunii, se poate folosi kinetoterapie pentru endometrita cronică: UHF, electroforeză, terapie diadinamică și magnetoterapie, care îmbunătățesc hemodinamica vasculară în bazinul pelvin și pot reduce inflamația. Cavitația uterului în endometrita cronică poate fi efectuată - expunerea la unde ultrasunete de joasă frecvență în combinație cu soluții medicamentoase.

Tratamentul chirurgical include chiuretajul (răzuirea) cavității uterine și îndepărtarea sinechiilor intrauterine.

Profilaxie

Pentru a preveni leziunile infecțioase ale mucoasei uterine, ar trebui să se protejeze de BTS folosind contraceptive de barieră; tratați cât mai devreme posibil infecțiile cu transmitere sexuală, precum și bolile organelor sistemului reproducător feminin.

Prognoză

În majoritatea cazurilor (60% până la 99%), endometrita cronică se vindecă cu antibiotice, dar dacă inflamația endometrială este prelungită, nu poate fi exclusă posibilitatea malignizării. Operația cezariană duce la o creștere de 25 de ori a mortalității cauzate de endometrită.[24]