Endocardita infecțioasă în sarcină

Endocardita infecțioasă în timpul sarcinii este o boală inflamatorie cauzată de diverși agenți infecțioși, care se caracterizează prin afectarea valvelor cardiace și/sau a endocardului parietal și bacteriemie. Agenții cauzatori ai endocarditei infecțioase în timpul sarcinii, localizându-se pe clapetele valvulare și/sau endocardul parietal, provoacă apariția unor excrescențe (vegetații) constând din fibrină, trombocite, leucocite, alte elemente inflamatorii, complexe imune, care devin o sursă de embolie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ce cauzează endocardita infecțioasă în timpul sarcinii?

Etiologie. Cei mai frecvenți agenți cauzatori ai endocarditei infecțioase în timpul sarcinii sunt Streptococcus viridans (până la 70%), Staphylococcus epidermidis sau Staphylococcus aureus, enterococi; mai rar, boala este cauzată de bacterii gram-negative (salmonella, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella), alte flore microbiene și ciuperci (Candida, Histoplasma, Aspergillus, Blastomyces).

În patogeneza endocarditei infecțioase în timpul sarcinii, bacteriemia tranzitorie este de o importanță capitală, apărând în timpul oricăror operații asupra țesuturilor infectate, intervenții stomatologice, endoscopie cu biopsie, chiuretaj al cavității uterine, intervenții obstetricale (cezariană, forceps, intrare manuală în cavitatea uterină etc.), manipulări urologice. Sursa bacteriemiei poate fi și focare endogene de infecție, inclusiv țesuturile alterate ale valvelor și endocardului parietal.

Infecția care se dezvoltă la nivelul valvelor și al țesuturilor afectate de aceasta provoacă tulburări imunitare în organism, în urma cărora sunt afectate multe organe și sisteme (nefrită, artrită, vasculită, hepatită etc.). Un alt mecanism de afectare a multor organe este embolia, cu dezvoltarea ulterioară a infarctelor (rinichi, splină, plămâni, creier).

Simptomele endocarditei infecțioase în timpul sarcinii

Există două forme clinice de endocardită infecțioasă în timpul sarcinii: subacută (prelungită) și acută. Endocardita subacută este mult mai frecventă.

Endocardita infecțioasă la femeile însărcinate este foarte severă și poate duce la decesul matern. Chiar și cu un tratament adecvat și la timp, endocardita infecțioasă este adesea însoțită de complicații severe (insuficiență cardiacă, embolie cu infarcte ale diferitelor organe, pericardită purulentă, abcese intracardiace, anevrisme septice ale arterelor cerebrale, aortei abdominale etc.); în absența tratamentului pentru endocardita infecțioasă, aceasta duce de obicei la deces. La 10-15% dintre pacienți, endocardita infecțioasă recidivează în timpul sarcinii.

Simptomele endocarditei infecțioase în timpul sarcinii variază. Acestea includ febră hectică cu frisoane; transpirații, mai ales noaptea; anorexie; artralgie; manifestări cutanate (hemoragii, erupții peteșiale, ganglioni Osler); peteșii la nivelul conjunctivei (simptom Libman), mucoasei bucale și palatului; splină mărită; leziuni renale (glomerulonefrită focală sau difuză); plămâni (infarct, pneumonie, vasculită pulmonară); sistemul nervos central (embolie vasculară cerebrală, abces cerebral, anevrisme septice, meningită, encefalită etc.); creștere semnificativă a VSH și anemie hipocromă.

Principalul simptom al endocarditei infecțioase în timpul sarcinii este afectarea cardiacă sub forma apariției sau modificării naturii suflurilor, în funcție de localizarea endocarditei și de prezența unui defect anterior, manifestări de miocardită, pericardită, insuficiență cardiacă.

Clasificare

• Activitatea procesului: activă, inactivă.
• Endocardita valvelor naturale:
  • primară, care apare ca o boală primară a valvelor anterior intacte (adesea întâlnită la dependenții de droguri injectabile);
  • secundar, dezvoltându-se pe fondul unor patologii cardiace anterioare (defecte cardiace dobândite, defecte cardiace congenitale, după intervenții chirurgicale pe cord, cardiomiopatie, traume, corpuri străine).
• Endocardita protezei valvulare.
• Localizare: valva aortică, valva mitrală, valva tricuspidă, valva pulmonară, endocardul atriilor sau ventriculelor.
• Excitator.
• Stadiul bolii valvulare; stadiul insuficienței cardiace.
• Complicații.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Lista testelor de diagnostic

• Hemoleucogramă completă (VSH crescută, anemie, leucocitoză) și analiză de urină (hematurie):
  • hemoculturi pentru sterilitate (hemocultură pozitivă);
• ECG (tulburări de ritm și conducere);
• Ecocardiografie (prezența vegetației, apariția insuficienței valvulare, semne de disfuncție sistolică);
• radiografie toracică (mărirea părților corespunzătoare ale inimii);
• consultație cu un chirurg cardiolog.

Diagnosticul endocarditei infecțioase în timpul sarcinii

Diagnosticul se bazează în principal pe datele clinice caracteristice, detectarea agentului patogen în sânge și vegetația de pe valve (cu ecocardiografie convențională sau transesofagiană). Recoltarea de sânge pentru semănat trebuie efectuată de trei ori pe parcursul zilei și din vene diferite. Rezultatul semănatului poate fi negativ în caz de endocardită fungică, precum și după 1-2 săptămâni (uneori 2-3 zile) de terapie antibacteriană.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Tactici de gestionare a sarcinii

Prezența endocarditei infecțioase este o indicație pentru întreruperea sarcinii, indiferent de termen. Cu toate acestea, întreruperea sarcinii nu ar trebui să fie niciodată o urgență. Atât avortul artificial, cât și orice intervenție la termen tardiv (injecție intraamniotică, cezariană) pot fi efectuate numai pe fondul unei terapii antibacteriene adecvate și numai după normalizarea temperaturii corporale (în cazuri rare, după o scădere semnificativă a febrei) și o ameliorare stabilă a stării pacientei.

Nașterea pacientelor cu endocardită infecțioasă trebuie efectuată pe canalul natural, încheindu-se cu aplicarea forcepsului obstetrical. Terapia antibacteriană se continuă în timpul travaliului. Endocardita infecțioasă în timpul sarcinii este una dintre acele boli care sunt considerate o contraindicație pentru cezariană. Prin urmare, nașterea abdominală trebuie efectuată doar pentru indicații absolute (vitale) din partea mamei (placenta previa centrală, amenințarea rupturii uterine etc.).

Tratamentul endocarditei infecțioase în timpul sarcinii implică utilizarea prelungită a unor doze mari de antibiotice; se utilizează și anticoagulante, agenți detoxifianți și simptomatici și, uneori, glucocorticoizi.

Tratamentul chirurgical se efectuează:

• în caz de ineficacitate a terapiei medicamentoase, în caz de endocardită a valvelor artificiale, în caz de recidive ale bolii;
• în complicațiile endocarditei endocardice (distrugere, perforație, ruptură de cuspide valvulare, rupturi de coardă valvulară, abcese intracardiace, anevrism septic al sinusului Valsalva, embolii recurente, pericardită purulentă, obstrucție valvulară de către vegetații mari).

Principiile terapiei antibiotice pentru endocardita infecțioasă în timpul sarcinii

Tratamentul trebuie început cât mai devreme posibil (imediat după diagnosticare), prescriindu-se inițial medicamente empiric. Combinația optimă pentru terapia empirică este antibiotice penicilinice + gentaminină sau cefalosporină. După primirea rezultatelor hemoculturilor, antibioticele prescrise pot fi înlocuite.

Terapia inițială trebuie să fie intravenoasă și masivă (doze mari de antibiotice).

Terapia antibacteriană trebuie să fie pe termen lung - cel puțin 4 săptămâni, cu efect bun. În unele cazuri (afectarea valvei artificiale, a valvei mitrale, a două sau mai multe valve, evoluția prelungită a bolii la începutul tratamentului), utilizarea antibioticelor trebuie continuată până la 6 săptămâni sau chiar mai mult.

Dacă nu există o ameliorare clinică evidentă în decurs de 3 zile, antibioticele trebuie înlocuite. În cazul unei terapii eficiente, antibioticele trebuie înlocuite la fiecare 3 săptămâni.

Cum să previi endocardita infecțioasă în timpul sarcinii?

Prevenirea endocarditei infecțioase trebuie efectuată în timpul nașterii (indiferent de metodă și complicații) sau în timpul întreruperii artificiale a sarcinii la pacientele cu valve cardiace artificiale, naștere complicată sau cezariană la pacientele cu defecte cardiace dobândite și congenitale, cardiomiopatie, sindrom Marfan, degenerare mixomatoasă a valvei mitrale.

Pentru prevenție, se utilizează: ampicilină 2 g + gentamicină 1,5 mg/kg intravenos sau intramuscular cu 30-60 de minute înainte de naștere sau întreruperea sarcinii și la 8 ore după.