Encefalopatia hepatică - Patogeneză

Patogeneza encefalopatiei hepatice nu este pe deplin înțeleasă. Studiile au arătat disfuncția mai multor sisteme neurotransmițătoare. Encefalopatia hepatică implică un set complex de tulburări, niciuna dintre ele neoferind o explicație completă. Ca urmare a clearance-ului hepatic afectat sau a metabolismului periferic, pacienții cu ciroză hepatică au niveluri crescute de amoniac, neurotransmițători și precursori ai acestora, care afectează creierul.

Encefalopatia hepatică poate fi observată în cadrul mai multor sindroame. Astfel, în insuficiența hepatică fulminantă (FLF), encefalopatia este combinată cu semne de hepatectomie propriu-zisă. Encefalopatia în ciroza hepatică se datorează parțial șuntării portosistemice, un rol important fiind jucat de insuficiența hepatocelulară (parenchimatoasă) și de diverși factori provocatori. Tulburările neuropsihiatrice cronice sunt observate la pacienții cu șuntare portosistemică, putând apărea modificări ireversibile la nivelul creierului. În astfel de cazuri, insuficiența hepatocelulară este exprimată relativ puțin.

Diversele simptome ale encefalopatiei hepatice reflectă probabil cantitatea și tipul de metaboliți și transmițători „toxici” produși. Coma în insuficiența hepatică acută este adesea însoțită de agitație psihomotorie și edem cerebral; letargia și somnolența caracteristice encefalopatiei cronice pot fi însoțite de afectarea astrocitelor.

În dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comei hepatice la pacienții cu boli și leziuni hepatice acute, rolul principal îl joacă insuficiența parenchimatoasă (hepatocelulară) (encefalopatie hepatică endogenă și comă hepatică). La pacienții cu ciroză hepatică, rolul decisiv îl poate juca factorul șuntării portocave; șunturile pot fi spontane, adică se dezvoltă în cursul bolii sau se creează ca urmare a tratamentului chirurgical ( encefalopatie portosistemică și comă). În unele cazuri, este importantă o combinație de necroză a parenchimului hepatic și anastomoze portocave (encefalopatie hepatică mixtă și comă).

Principalii factori patogenetici ai encefalopatiei hepatice și ai comei:

• Pierderea funcției de detoxifiere a ficatului și expunerea creierului la substanțe toxice

Afectarea funcției detoxifiante a ficatului este de o importanță capitală în dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comei hepatice. Principalele toxine sunt amoniacul și mercaptanii.

În mod normal, în intestin se formează aproximativ 4 g de amoniac pe zi, 3,5 g sunt absorbiți și intră în ficat odată cu sângele. În ficat, aproximativ 80% din amoniac este neutralizat și transformat în uree, a cărei parte principală este excretată prin urină, iar o cantitate mică este excretată în intestin. Amoniacul rămas, netransformat în uree, este transformat în ficat în acid glutamic, apoi în glutamină. Aceasta din urmă este transportată de sânge la ficat și rinichi, unde este hidrolizat în amoniac, care este transformat în uree sau excretat prin urină.

În insuficiența hepatocelulară (necroză hepatică masivă acută și subacută), metabolismul amoniacului este perturbat, cantitatea acestuia din sânge crește brusc și se manifestă efectul său cerebrotoxic. În ciroza hepatică, amoniacul intră în fluxul sanguin general prin anastomoze portocave și, astfel, este exclus din metabolismul hepatic și nu este neutralizat, dezvoltându-se encefalopatia hepatică portosistemică.

Mecanismul acțiunii cerebrotoxice a amoniacului este următorul:

• formarea și utilizarea ATP de către celulele creierului scade;
• conținutul de acid γ-aminobutiric, principalul neurotransmițător al creierului, scade;
• concentrația de y-aminobutirat, care are proprietăți neuroinhibitorii, în creier crește;
• Amoniacul are un efect toxic direct asupra celulelor creierului.

Intoxicația cu amoniac este cea mai semnificativă în encefalopatia hepatică portocavă și comă.

În dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comei hepatice, acumularea altor substanțe cerebrotoxice în sânge este, de asemenea, de mare importanță: aminoacizi care conțin sulf (acid tauric, metionină, cisteină); produși de oxidare a metioninei (sulfonă de metionină și sulfoxid de metionină); produși ai metabolismului triptofanului (indol, indolil), formați în intestinul gros; acizi grași cu lanț scurt (butiric, valerianic, caproic), derivați ai acidului piruvic.

Există opinia că substanțele cerebrotoxice se pot forma și în procesul de autoliză a hepatocitelor (în coma hepatică endogenă). Natura cerebrotoxinelor hepatice autolitice nu a fost încă stabilită.

• Apariția neurotransmițătorilor falși în sânge

În insuficiența hepatică, există un catabolism proteic crescut și o utilizare sporită a aminoacizilor cu lanț ramificat - valină, leucină, izoleucină - ca sursă de energie. Aceste procese sunt însoțite de intrarea în sânge a unor cantități semnificative de aminoacizi aromatici - fenilalanină, tirozină, triptofan, al căror metabolism are loc în mod normal în ficat.

Raportul dintre valină + leucină + izoleucină / fenilalanină + tirozină + triptofan este în mod normal de 3-3,5, iar în encefalopatia hepatică scade în sânge și lichidul cefalorahidian la 1,5 sau mai puțin.

Aminoacizii aromatici sunt precursori ai neurotransmițătorilor falși - octoplasmină, beta-feniletilamină, tiramină. Neurotransmițătorii falși concurează cu mediatorii cerebrali normali - norepinefrină, dopamină, adrenalină și duc la depresia sistemului nervos și la dezvoltarea encefalopatiei. Un efect similar este produs și de produsul metabolismului triptofanului - serotonina.

• Dezechilibru acido-bazic

În coma hepatică endogenă, acidoza metabolică se dezvoltă din cauza acumulării de acizi piruvic și lactic în sânge. În condiții de acidoză, pătrunderea substanțelor toxice în celulele creierului crește. Acidoza metabolică duce la hiperventilație, iar ulterior se poate dezvolta alcaloză respiratorie, ceea ce favorizează pătrunderea amoniacului în creier.

• Tulburări electrolitice

Tulburările electrolitice în encefalopatia hepatică și coma hepatică se manifestă cel mai adesea prin hipokaliemie. Deficitul de potasiu extracelular duce la ieșirea potasiului din celulă și la dezvoltarea alcalozei extracelulare, ionii de sodiu și hidrogen pătrund în celulă - se dezvoltă acidoza intracelulară. În condiții de alcaloză metabolică extracelulară, amoniacul pătrunde ușor în celulele creierului și are un efect toxic. Acumularea de amoniac duce la hiperventilație datorită efectului său stimulator asupra centrului respirator.

• Hipoxemia și hipoxia organelor și țesuturilor

Perturbarea tuturor tipurilor de metabolism și producție de energie duce la dezvoltarea hipoxemiei și hipoxiei organelor și țesuturilor, în principal a sistemului nervos central, și contribuie la dezvoltarea encefalopatiei hepatice și a comei.

• Hipoglicemie

În necroza hepatică masivă, formarea glucozei în ficat este perturbată și o cantitate mare de insulină circulă în sânge (degradarea acesteia în ficat este perturbată). În acest context, se dezvoltă hipoglicemia, care contribuie la dezvoltarea și apoi la agravarea encefalopatiei hepatice și a comei. În ciroza hepatică însoțită de insuficiență hepatică, hiperglicemia este observată mai des din cauza hiperproducției de glucagon și a rezistenței periferice la insulină. Se observă, de asemenea, acumularea de acizi piruvic, lactic, citric și α-cetoglutaric în sânge și lichidul cefalorahidian, care au un efect toxic pronunțat.

• Sindromul de coagulare intravasculară diseminată

Factorii declanșatori ai dezvoltării sindromului CID în bolile hepatice sunt: eliberarea de tromboplastină din ficatul afectat, endotoxemia intestinală, deficitul de antitrombină III din cauza scăderii formării acesteia în ficat; leziuni hiperergice ale vaselor de sânge și tulburări de microcirculație.

Sindromul CID contribuie la afectarea suplimentară a capacității funcționale a ficatului și a sistemului nervos central.

• Funcție renală afectată

În progresia encefalopatiei hepatice și dezvoltarea comei hepatice, un anumit rol îl joacă afectarea funcției renale cauzată de intoxicație, sindromul CID și scăderea perfuziei în cortexul renal.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]