Embolia pulmonară (TELA) - Clasificare

În funcție de localizarea procesului embolic, se disting următoarele variante clinice și anatomice ale emboliei pulmonare (EP):

• masiv - în care embolul este localizat în trunchiul principal sau în ramurile principale ale arterei pulmonare;
• embolie a ramurilor lobare sau segmentare ale arterei pulmonare;
• embolie a ramurilor mici ale arterei pulmonare, care este adesea bilaterală și, de regulă, nu duce la moartea pacienților.

În funcție de volumul patului arterial exclus, se face distincție între EP mică (volumul patului exclus 25%), submaximală (volumul patului exclus până la 50%), masivă (volumul patului exclus al arterei pulmonare mai mare de 50%) și fatală (volumul patului exclus mai mare de 75%).

Tabloul clinic al emboliei pulmonare (EP) este determinat de numărul și calibrul vaselor ocluzate, rata de dezvoltare a emboliei și gradul de obstrucție rezultată a patului arterei pulmonare. Există 4 variante principale ale evoluției clinice a emboliei pulmonare (EP): acută („fulger”), acută, subacută (prelungită), cronică recurentă.

1. Cel mai acut curs „rapid ca fulgerul” se observă cu un blocaj complet într-o singură etapă a trunchiului principal sau a ambelor ramuri principale ale arterei pulmonare de către un embol.

Cele mai severe simptome clinice sunt asociate cu perturbări profunde ale funcțiilor vitale (colaps, insuficiență respiratorie acută, stop respirator, adesea fibrilație ventriculară), boala progresează catastrofal de rapid și duce la deces în câteva minute. Infarctele pulmonare în aceste cazuri, de regulă, nu sunt detectate (nu au timp să se dezvolte).

2. Curs acut (la 30-35% dintre pacienți) - se observă cu obstrucție (obturație) rapidă crescândă a ramurilor principale ale arterei pulmonare cu implicarea unui număr mai mare sau mai mic de ramuri lobare sau segmentare ale acesteia în procesul trombotic. Dezvoltarea infarctului pulmonar pentru această variantă nu este tipică, dar apare.

Embolia pulmonară acută (EP) durează de la câteva ore până la câteva zile (maxim 3-5 zile). Se caracterizează printr-un debut brusc și o dezvoltare rapidă și progresivă a simptomelor de insuficiență respiratorie, cardiovasculară și cerebrală.

3. Curs subacut (prelungit) - observat la 45-50% dintre pacienții cu embolie a ramurilor intrapulmonare mari și medii ale arterei pulmonare și este adesea însoțit de dezvoltarea unor infarcte pulmonare multiple. Boala durează de la una la câteva săptămâni. Manifestările acute ale perioadei inițiale slăbesc oarecum, boala capătă un caracter lent progresiv, cu o creștere a insuficienței ventriculare drepte și respiratorii. În acest context, pot apărea episoade embolice repetate, caracterizate printr-o exacerbare a simptomelor sau apariția semnelor de infarct pulmonar. Decesul survine adesea - brusc din cauza emboliei repetate a trunchiului principal sau a ramurilor principale sau din cauza insuficienței cardiopulmonare progresive.
4. Curs cronic recurent (observat la 15-25% dintre pacienți) cu embolii repetate ale ramurilor lobare, segmentare, subpleurale ale arterei pulmonare, manifestate clinic prin infarcte pulmonare recurente sau pleurezie recurentă (de obicei bilaterală) și creștere treptată a hipertensiunii arteriale a circulației pulmonare cu dezvoltarea insuficienței ventriculare drepte. EP recurentă apare adesea pe fondul bolilor cardiovasculare, neoplasmelor maligne, după operații la organele abdominale.

Clasificarea emboliei pulmonare (Yu. V. Anshelevich, TA Sorokina, 1983)

Formă de embolie pulmonară	Nivelul de daune	Cursul bolii
Greu	Trunchiul pulmonar, ramurile principale a. pulmonalis	Rapid ca fulgerul (super clar)
Mediu-greu	Ramuri lobare, segmentare	Picant
Uşor	Ramuri mici	Recurent

Forma severă de embolie pulmonară (EP) este înregistrată la 16-35% dintre pacienți. La majoritatea acestora, în tabloul clinic domină 3-5 sindroame clinice menționate mai sus, cu severitatea lor extremă. În mai mult de 90% din cazuri, insuficiența respiratorie acută este combinată cu șoc și aritmie cardiacă. Sindroamele cerebrale și dureroase sunt observate la 42% dintre pacienți. La 9% dintre pacienți, EP poate debuta sub forma pierderii conștienței, convulsiilor, șocului. Speranța de viață de la debutul manifestărilor clinice poate fi de câteva minute - zeci de minute.

Forma moderată se observă la 45-57% dintre pacienți. Tabloul clinic este mai puțin dramatic. Cele mai frecvente combinații sunt: dispnee și tahipnee (până la 30-40 pe minut), tahicardie (până la 100-130 pe minut), hipotensiune arterială moderată. Sindromul cardiac pulmonar acut se observă la 20-30% dintre pacienți. Sindromul dureros se observă mai des decât în forma severă, dar este moderat. Durerea toracică este combinată cu durere în hipocondrul drept. Acrocianoză severă. Manifestările clinice durează câteva zile.

Formă ușoară cu evoluție recurentă (15-27%). Manifestările clinice sunt slab exprimate și mozaicate, EP este adesea nerecunoscută, având loc sub pretextul „exacerbării” bolii de bază, „pneumonie congestivă”. La diagnosticarea acestei forme, trebuie luate în considerare următoarele semne clinice: leșin repetat nemotivat, colaps cu senzație de lipsă de aer; dispnee paroxistică tranzitorie cu tahicardie; senzație bruscă de presiune în piept cu dificultăți de respirație; „pneumonie de etiologie necunoscută” repetată (pleuropneumonie); pleurezie rapid tranzitorie; apariția sau creșterea simptomelor de cardiopatie pulmonară, neexplicată prin date de examinare obiectivă; febră nemotivată. Semnificația acestor simptome crește dacă sunt observate la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, tumori maligne, după operații, fracturi osoase, după naștere, accidente vasculare cerebrale, când se detectează semne de flebotromboză.

În 1983, V. S. Savelyev și coautorii săi au propus o clasificare a emboliei pulmonare (EP), care ia în considerare localizarea leziunii, gradul de afectare a perfuziei pulmonare (volumul leziunii), severitatea tulburărilor hemodinamice și complicațiile bolii, care determină prognosticul bolii și metoda de tratament.

Clasificarea emboliei pulmonare PE (VS Soloviev, 1983)

Localizare

1. Nivelul ocluziei embolice:
   • Artere segmentare
   • Artere lobare și intermediare
   • Arterele pulmonare principale și trunchiul pulmonar
2. Partea înfrângerii:
   • Stânga
   • Corect
   • Dublu față

Gradul de afectare a perfuziei pulmonare

Diplomă	Indice hagiografic, puncte	Deficit de perfuzie, %
Eu (ușor)	Până la 16	Până la 29
II (mediu)	17-21	30-44
III (greu)	22-26	45-59
IV (extrem de severă)	27 și mai mult	60 și mai mult

Complicații

• Infarct pulmonar (pneumonie infarctuoasă)
• Embolie paradoxală a circulației sistemice
• Hipertensiune pulmonară cronică