Embolie pulmonară (EP): diagnostic

Diagnosticul tromboembolismului pulmonar (PE) se efectuează ținând seama de următoarele circumstanțe.

1. Apariția bruscă a sindroamelor de mai sus: insuficienta respiratorie acuta, insuficienta circulatorie acuta, cord pulmonar acut (cu manifestări tipice ECG), durere, cerebrală, abdominale (ficat dureros congestiva), fervescence, aspectul denumit infarct pulmonar si de frictiune pleurale zgomot.
2. Prezența bolilor enumerate în articolul " Cauza tromboembolismului arterei pulmonare (PE) ", precum și factorii predispozanți.
3. Datele metodelor instrumentale de cercetare, care depun mărturie în favoarea PE.
4. Prezența flebotrombozei la nivelul extremităților:
   • durere, compresiune locală, roșeață, căldură locală, umflături;
   • durere și senzație de strângere a mușchilor gambelor, edem asimetric al piciorului, tibia (semne de tromboză venoasă profundă a gambelor);
   • detectarea asimetriei circumferinței tibiei (cu 1 cm și mai mult) și a coapsei la un nivel de 15 cm deasupra patellei (cu 1,5 cm și mai mult);
   • un test pozitiv Lovenberg - apariția durerii musculaturii gastrocnemius la o presiune a manșetei sfigmomanometrului în intervalul 150-160 mm Hg. (morbiditatea normală apare la o presiune de peste 180 mm Hg);
   • apariția durerii în mușchii vițelului cu pliul din spate al piciorului (simptomul Homans);
   • detectarea trombozei venoase profunde a membrelor inferioare cu ajutorul radioindicării cu fibrinogen, etichetarea 125I și biolocația cu ultrasunete;
   • apariția unei zone rece pe termograma.

Programul de examinare pentru tromboembolismul arterei pulmonare

1. Frecvente teste de sânge, teste de urină.
2. Test de sânge biochimic: determinarea conținutului proteinei totale, a fracțiunilor de proteine, bilirubinei, aminotransferazelor, lactatului dehidrogenazei totale și a fracțiilor sale, seromucoide, fibrine.
3. ECG în dinamică.
4. Examinarea cu raze X a plămânilor.
5. Ventilație-perfuzie de scanare a plămânilor.
6. Studiul coagulogramei și D-dimerului în plasma sanguină.
7. Ecocardiografie.
8. Angiopulmonografia selectivă.
9. Diagnosticul instrumental al flebotrombozei la nivelul extremităților inferioare.

Date de laborator

1. Un test de sânge general - leucocitoză neutrofilică cu schimbare în tijă, limfopenie, monocitoză relativă, o creștere a ESR;
2. Test de sânge biochimic - creșterea lactatului dehidrogenazei (în special cea de a treia fracție - LDH1); hiperbilirubinemia moderată este posibilă; creșterea conținutului serumucoidului, haptoglobinei, fibrinei; hipercoagulabilitate;
3. Studii imunologice - apariția complexelor circulante în sânge, care reflectă evoluția sindromului imunologic;
4. O creștere a conținutului de D-dimer în plasma sanguină se determină prin testul imunologic al enzimei (ELISA). Majoritatea pacienților cu tromboză venoasă au fibrinoliză endogenă (spontană). Este complet inadecvată pentru a preveni creșterea ulterioară a trombului, dar provoacă descompunerea cheagurilor individuale de fibrină pentru a forma D-dimeri. Sensibilitatea creșterii nivelului D-dimerului în diagnosticul trombozei venoase profunde proximale sau al emboliei pulmonare (PE) depășește 90%. Niveluri normale ale D-dimer în plasma sanguină reprezintă mai mult de 90% din lipsa prezis TVP proximale sau embolie pulmonară (în absența infarctului miocardic, sepsis sau orice boală sistemică).

Studii instrumentale cu embolie pulmonară

Electrocardiografie

În stadiul acut (3 zile - 1 săptămână), dinții adânci S1 Q III; abaterea axei electrice a inimii spre dreapta; deplasarea zonei de tranziție la V4-V6, dinții P înalți cu vârfuri în conductele standard II, III, precum și în avF, V1; supradenivelarea segmentului ST în sens ascendent III, avr, V1-V2 și de deplasare în jos în I, II, AVL și V5-6, unde T III, AVF, V1-2 redus sau ușor negative; mare R în plumb avR.

În stadiul subacut (1-3 săptămâni), dinții T II-III, avF, V1-3 devin treptat negativi.

Etapa dezvoltării inverse (până la 1-3 luni) se caracterizează prin scăderea treptată și dispariția T negativă și revenirea ECG la normă.

Modificările ECG în PE ar trebui diferențiate de manifestările ECG ale infarctului miocardic. Diferența modificărilor ECG în PE de la modificările ECG în infarctul miocardic:

• cu infarct miocardic diafragmatic inferior undele Q patologice apar în conductele II, III, avF; cu patologia patologică PAL Q nu este însoțită de apariția patologiei QIII, durata valului Q în conductele III, avF nu depășește 0,03 s; În aceiași conductori se formează dinții terminali R (r);
• modificările din segmentul ST și valul T în conducerea II cu infarct miocardic diafragmatic inferior au în mod obișnuit același tip ca în conductele III, avF; cu PE, aceste schimbări în conducerea II repetă modificările I ale plumbului;
• pentru infarctul miocardic nu este o întoarcere bruscă tipică a axei electrice a inimii spre dreapta.

În unele cazuri, embolism pulmonar se dezvoltă mănunchi blocarea piciorului drept (complet sau incomplet), poate exista un ritm cardiac anormal (flutter atrial si stralucesc, atriale si ventriculare extrasistole).

Angiopulmonografia selectivă

Metoda este "standardul de aur" în diagnosticul PE; caracterizat prin următoarele caracteristici angiopulmonografice:

• o creștere a diametrului arterei pulmonare;
• complet (cu ocluzie a ramurii principale drepte sau stângi a arterei pulmonare) sau parțială (cu ocluzie a arterelor segmentale) absența contrastului vaselor pulmonare pe partea leziunii;
• Caracterul "difuz" sau "punctat" al contrastului vascular cu obturarea multiplă dar nu completă a arterelor lobare și segmentale;
• defectele umplerii lumenului vaselor în prezența trombilor singulari parietali;
• deformarea modelului pulmonar sub forma expansiunii și tortuozității vaselor segmentale și lobare cu leziuni multiple de ramuri mici.

Angiografichsskoe de studiu trebuie să includă în mod necesar atât simțirea inimii drept și iliokavografiyu retrograd, permite specificarea surselor de embolie, care cel mai adesea sunt plutitoare trombilor in vena cava inferioara si venele iliace.

Efectuarea angiopulmonografiei selective oferă posibilitatea de a aduce trombolitice la locul ocluziei vasului. Arteriografia pulmonară se realizează prin puncția venei subclavice sau a venei jugulare interne.

Chist X-ray

În absența unui infarct pulmonar cu embolie pulmonară (PE), metodele cu raze X nu pot fi suficient de informative. Cele mai caracteristice semne de embolie pulmonară (PE) sunt:

• (care se manifestă prin netezirea taliei inimii sau prin prinderea celui de-al doilea arc în spatele conturului stâng) și lărgirea umbrei inimii spre dreapta datorită atriumului drept;
• o creștere a contururilor ramurii arterei pulmonare urmată de o ruptură în cursul vasului (cu tromboembolism masiv al arterei pulmonare (PE));
• o expansiune ascuțită a rădăcinii plămânului, a ciocnirii, a deformării;
• albirea locală a câmpului pulmonar într-o zonă restrânsă (un simptom al lui Westermarck);
• apariția atelectazei pulmonare discoide pe partea afectată;
• starea înaltă a cupolei diafragmei (datorită ridurilor reflexive ale plămânului ca răspuns la embolie) pe partea leziunii;
• lărgirea umbrei venei superioare goale și nelegate; vena superioară gol este considerată mărită, cu o distanță mai mare între linia de procese spinoase și conturul mediastinal drept mai mare de 3 cm;
• după apariția unui infarct pulmonar a revelat infiltrarea țesutului pulmonar (uneori sub forma unei umbre triunghiulare), cel mai adesea localizat subpleural. O imagine tipică a unui infarct pulmonar este detectată nu mai devreme de a doua zi și numai la 10% dintre pacienți.

Ventilație-perfuzie de scanare a plămânilor

Ventilația-perfuzia de scanare a plămânilor presupune o scanare consistentă de perfuzie și ventilație urmată de o comparație a rezultatelor. Pentru embolizarea pulmonară (PE) se caracterizează printr-un defect de perfuzie cu ventilație conservată a segmentelor afectate ale plămânului.

Radiografie pulmonară Perfuzie permite pentru a pune diagnosticul de embolie pulmonară (PE) este mult mai fiabile pentru a determina cantitatea leziunii vasculare pulmonare embolice. Lipsa de defecte de perfuzie tisulară pulmonare exclude practic prezența embolie pulmonară (PE). PATE în scanările prezentate acumulând defect izotop case oligemii corespunzătoare, astfel, este necesar să se ia în considerare faptul că scanările similare sunt observate în alte boli, circulația sângelui în plămân (emfizem, bronșiectazii, chisturi, tumori). În cazul în care diagnosticul lumina de scanare de embolie pulmonară (PE) rămâne îndoielnic sau relevat afectarea semnificativă a perfuziei pulmonare, arătat deține o angiografie de contrast.

În funcție de severitatea defectelor pulmonare de perfuzie, se disting un embolism pulmonar înalt (> 80%), mediu (20-79%) și scăzut (<19%) pulmonar (PE).

Pentru Scintigrafia de perfuzie pulmonară utilizată macroagregate de albumină intravenos cu dimensiuni ale particulelor de 50-100 microni, etichetate ^99m Tc care nu umple lumenul arterelor pulmonare impenetrabile și arteriole.

Cu ajutorul scintigrafiei de ventilație, se determină localizarea, forma și dimensiunea zonelor ne-ventilate ale plămânilor. Pacientul inhalează un amestec care conține un gaz radioactiv inert, de exemplu, ¹³³ Xe, ¹²⁷ Aerosol de heliu ^99m Tc.

Mai mult, rezultatele scintigrafiei de perfuzie și ventilație a plămânilor sunt comparate. Pentru PE, prezența unui defect de perfuzie segmentat mare cu valori normale de ventilație este specifică.

Coincidența defectelor segmentate și mai mari ale perfuziei și ventilației poate fi observată în embolism, complicat de infarct-pneumonie.

Diagnosticul instrumental al flebotrombozei la extremitățile inferioare

Venus-ocluziv pletismografie

Metoda se bazează pe măsurarea ratei de schimbare a volumului tibiei după îndepărtarea presiunii externe care a întrerupt fluxul de sânge venos. În cazul încălcării permeabilității venelor profunde, scăderea volumului tibiei după deschiderea manșetei va fi încetinită.

Ultrasonic Doppler Flowmetry

Metoda se bazează pe evaluarea acustică și înregistrarea modificării frecvenței (lungimii) undei ultrasonice emise de instrument în direcția venei. Încălcarea permeabilității venei se manifestă prin scăderea ratei fluxului sanguin.

Radiometrie cu fibrinogen marcat cu iod radioactiv

Deasupra zonei de trombus se detectează o radiație crescută datorită includerii unui izotop în tromb, împreună cu fibrina formată.

Flebografie RMN

Aceasta permite diagnosticarea fiabilă a trombozei venelor din tibie, pelvis, coapse.

Radiografie fiziologică

Una dintre metodele cele mai informative pentru detectarea flebotrombozei.

Prognoza tromboembolismului arterei pulmonare

Cu PE extensivă, pe fondul tulburărilor severe cardiovasculare și ale sistemului respirator, rata mortalității poate depăși 25%. În absența tulburărilor severe ale acestor sisteme și a mărimii ocluziei arterelor pulmonare, nu mai mult de 50%, rezultatul bolii este favorabil.

Probabilitatea de recurență a PE la pacienții care nu au primit terapie anticoagulantă poate fi de aproximativ 50%, iar până la jumătate din recăderi poate duce la un rezultat fatal. Cu o terapie anticoagulantă efectuată în mod corespunzător, frecvența recurenței PE poate fi redusă la 5%, cu decesele apărând doar la 1/5 dintre pacienți.