Dureri de spate miogene

Conform statisticilor moderne, cea mai frecventă cauză a durerilor de spate este disfuncția musculară.

În medicina clinică modernă, se disting două tipuri de durere miogenă (MP): durerea miogenă cu zone declanșatoare și durerea miogenă fără zone declanșatoare. Dacă medicii sunt mai mult sau mai puțin familiarizați cu primul tip („sindromul durerii miofasciale” - conform terminologiei celei mai comune), atunci al doilea tip, de regulă, este terra incognita pentru majoritatea medicilor. Atunci când se confruntă cu el, în marea majoritate a cazurilor, medicii fac erori grave de diagnostic și, în consecință, terapeutice. Prima variantă este reprezentată de durerea miogenă clasică, a doua - de un complex simptomatic interesant numit fibromialgie (durere musculară generalizată fără (zone declanșatoare) și, probabil, forme focale ale acestui sindrom - cefalee tensională (CT) fără zone declanșatoare și sindromul planșeului pelvin (SFP) fără zone declanșatoare. Ceea ce numim acum cefalee tensională fără zone declanșatoare, în anii '80 ai secolului trecut, specialistul de top în domeniul miologiei clinice, profesorul Vladimir Janda, a numit-o „hipertonie limbică”. El a atras atenția medicilor asupra faptului că în acest caz nu există zone tipice de compactare musculară, iar întregul mușchi este uniform dureros și a recomandat să nu se piardă timpul cu tratamentul manual al acestui sindrom, ci să se trateze tulburările funcționale ale sistemului nervos central (creierul emoțional).

[ 1 ], [ 2 ]

Sindromul durerii miogene (MPS)

Cea mai probabilă cauză a formării unei zone declanșatoare miogene (ZTM) este o încălcare a influențelor neuronale asupra fibrelor musculare scheletice. Cea mai frecventă cauză o reprezintă modurile anormale de funcționare a neuronilor motori cu predominanță a sarcinilor statice, începând de la vârsta școlară. În prezența patologiei somatice sau a patologiei sistemului musculo-scheletic (osteocondroza coloanei vertebrale, osteoartroza coloanei vertebrale) - influențe reflexe din focare de iritație patologică. În cazul patologiei organice sau funcționale a SNC (factori de stres, depresie, anxietate, distonie vegetativă etc.) - o încălcare a influențelor cerebrale asupra neuronilor motori cu tulburări funcționale ulterioare în sistemul neuron motor-fibre musculare scheletice.

Se știe că, dacă un mușchi conține o zonă declanșatoare miogenă, activitatea sa este inhibată, manifestată prin rigiditate și slăbiciune a mușchiului afectat. Dacă zona declanșatoare este activă, activitatea musculară este inhibată semnificativ. Astfel, apare o neutilizare reflexă sau conștientă a mușchiului. Principala consecință a neutilizării fibrelor musculare este atrofia, în special a fibrelor cu contracție lentă de tip I, în plus, un număr mic de fibre suferă necroză, iar cantitatea de țesut conjunctiv al endomisiului și perimisului crește. Tensiunea de contracție și tensiunea tetanică scad. Există, de asemenea, o tendință ca fibrele cu contracție lentă să se transforme în fibre cu contracție rapidă, ceea ce este însoțit de modificări ale izoformelor proteinelor miofibrilare. Pe suprafețele fibrelor neutilizate, receptorii de acetilcolină se răspândesc dincolo de sinapsa neuromusculară, potențialul de repaus al membranei scade. Terminațiile nervoase motorii prezintă semne de degenerare în unele zone și formare de ramificații în altele. În cele din urmă, după o perioadă de neutilizare, unitățile motorii nu pot fi recrutate complet. Apoi apare durerea, închizând cercul vicios de trei ori: agravarea neutilizării mușchiului, agravarea disfuncției cerebrale și perturbarea stereotipului motor.

Definiția general acceptată a zonei declanșatoare miogene este cea dată de J. Travell și D. Simons (1983): este o zonă de iritabilitate crescută, de obicei localizată în fasciculele tensionate (compactate) ale mușchilor scheletici sau în fascia musculară. Este dureroasă atunci când este comprimată, poate reflecta durerea în zonele sale caracteristice și poate provoca tulburări vegetative și proprioceptive. Durerea se intensifică odată cu tensiunea musculară, în special într-o stare scurtată, cu întinderea pasivă a mușchiului, cu compresia zonei declanșatoare miogene, cu menținerea prelungită a mușchiului afectat într-o stare scurtată. În legătură cu aceasta din urmă, fenomenul patognomonic de durere crescută în timpul primelor mișcări după repaus este adesea observat în clinică, dar cu activitatea motorie continuă durerea scade semnificativ sau dispare. Durerea se intensifică odată cu răcirea ușoară a mușchiului, care se manifestă adesea a doua zi și este calificată de pacient drept „un curent în gât, partea inferioară a spatelui etc.”. Durerea din zona declanșatoare miogene scade după o scurtă odihnă, întindere pasivă lentă a mușchiului afectat, folosind căldură locală, după mișcări ușoare. Clinic, zona declanșatoare miogenă este împărțită în activă și latentă, zonele declanșatoare miogene active provoacă durere spontană, în timp ce cele latente, care formează durere, sunt dureroase doar la comprimare, durerea spontană neexistând. Ambele forme se pot transforma una în cealaltă. Este foarte important ca forța de impact necesară pentru a activa zona declanșatoare miogenă latentă și a provoca sindromul durerii să depindă de gradul de antrenament al mușchiului afectat: cu cât acesta este mai rezistent la exerciții fizice, cu atât este mai mică susceptibilitatea zonei sale declanșatoare la influențele activatoare.

Durerea miogenă reflectată de o zonă declanșatoare miogenă are un model de distribuție specific acestui mușchi. Cel mai adesea, este distribuită în cadrul aceluiași dermatom, miotom sau sclerotom, dar poate fi reflectată parțial către alte segmente. Zonele declanșatoare miogene satelit se formează în mușchii care se află în zonele de iradiere a durerii din alte zone declanșatoare miogene sau în zonele de iradiere din organele interne afectate (sensibilizare centrală). Acesta este, de asemenea, un model foarte important.

Cursul durerii miogene

Metodele de tratament ar trebui împărțite în două grupuri: metode de tratament al durerii și metode de eliminare a zonei declanșatoare. Împărțirea este în mare măsură arbitrară, deoarece majoritatea metodelor au ambele efecte, dar afectează în principal unul sau altul aspect.

Este un fapt clinic cunoscut că, cu cât mușchiul este mai bine antrenat, cu atât este mai dificil să se activeze zona declanșatoare pe care o are. De asemenea, se știe că durerea miogenă scade pe măsură ce activitatea motorie continuă. Se știe că zonele declanșatoare miogene sunt mult mai puțin frecvente la persoanele angajate în muncă fizică decât la persoanele cu activitate fizică scăzută. În lucrările noastre, am demonstrat că cauza formării unei zone declanșatoare miogene este o încălcare a efectelor trofice ale neuronului motor asupra fibrei musculare, iar cea mai fiziologică și eficientă metodă pentru eliminarea zonei declanșatoare miogene și a durerii miogene este amplificarea efectelor neurotrofice prin activarea voluntară a unităților motorii în modul de recrutare maximă. Acesta este exact modul pe care T. De Lorma (1945) l-a selectat empiric pentru reabilitarea piloților după imobilizarea pe termen lung a articulației genunchiului.

Dacă pacientul prezintă dureri severe, este recomandabil să se înceapă tratamentul sindromului durerii miogene (MPS) cu eliminarea sau reducerea durerii, deoarece numai după aceea este posibilă utilizarea metodelor de kinetoterapie pentru eliminarea zonei declanșatoare miogene. Cea mai eficientă și rentabilă metodă de tratare a durerii acute este farmacoterapia: AINS (de exemplu, diclofenac, lornoxicam) în doze terapeutice timp de 3-7 zile în combinație cu tizanidină.

Novocainizarea zonei declanșatoare miogene este descrisă în detaliu în manualele privind tratamentul zonelor declanșatoare miofasciale. Aceasta implică introducerea de procaină (novocaină) în zona declanșatoare miogene într-o cantitate de câteva zecimi de mililitru într-o zonă declanșatoare miogene. Procaina (novocaina) este cel mai puțin miotoxic medicament dintre anestezicele locale și este cel mai des utilizat în practică. Pentru a obține un efect analgezic, acul trebuie să lovească centrul zonei declanșatoare miogene, ceea ce va fi evidențiat printr-un răspuns spasmodic local al mușchiului. Puncția „uscată” a zonei declanșatoare miogene este, de asemenea, o metodă eficientă pentru reducerea durerii, dacă acul lovește cu precizie centrul zonei declanșatoare miogene, fapt evidențiat printr-un răspuns spasmodic local al mușchiului. Dacă procedura nu este efectuată cu precizie, durerea post-injecție poate fi mai pronunțată decât durerea miogenă în sine. Același lucru este valabil și pentru injectarea unui anestezic. Ameliorarea apare imediat sau în decurs de 2 săptămâni. Însă, în intervalul de 2-8 ore după procedură, durerea locală este resimțită de 42% dintre pacienții care au primit o injecție cu anestezic local și de 100% dintre pacienții care au suferit puncție „uscată”. Se crede că principalul factor terapeutic al ambelor proceduri este ruptura centrului zonei declanșatoare miogene de către vârful acului.

Cel mai vechi și simplu tratament este utilizarea căldurii (fierbinții) pentru ameliorarea durerii miogene. Există numeroase opțiuni pentru terapia cu căldură, de la utilizarea mijloacelor improvizate până la metode instrumentale. Mecanismul de acțiune al căldurii este de a modifica fluxul senzorial datorită aferențierii de la receptorii termici ai pielii, ceea ce inhibă aferențiația nociceptivă la nivelul cornului posterior și, în plus, îmbunătățește microcirculația. Această metodă este, fără îndoială, eficientă în reducerea durerii, dar nu elimină factorul cauzal (zona declanșatoare miogenă). Prin urmare, recidiva durerii apare destul de rapid.

Un alt tip de efect al temperaturii (răcirea) este, de asemenea, utilizat pentru reducerea durerii. Unii autori îl consideră chiar mai eficient decât încălzirea. Mecanismul de acțiune al procedurii este același ca în cazul încălzirii, durata efectului fiind, de asemenea, nesemnificativă. Mai eficientă este o metodă combinată de întindere și răcire a mușchiului. Aici apare un nou aspect important - întinderea. Este considerată principalul factor terapeutic, iar răcirea este unul auxiliar, în plus, se consideră necesar ca pacientul să facă exerciții după procedură, incluzând mușchiul afectat în volumul maxim posibil pe fondul încălzirii. Astfel, principalul moment sanogenetic al metodei, numită „irigare cu agent de răcire”, este întinderea musculară și kinetoterapia.

Compresia (sau presurizarea) musculară ischemică este adesea utilizată pentru a trata zona declanșatoare miogenă a mușchilor superficiali. Esența procedurii constă în comprimarea zonei declanșatoare miogene timp de aproximativ un minut până la pragul de toleranță la durere. Mecanismul efectului terapeutic al procedurii este de a crea un flux nociceptiv „contrabalans” sau o analgezie prin hiperstimulare. Dintr-o perspectivă modernă, se poate adăuga că, prin astfel de metode intensive de expunere, se destabiliza și sistemul algic patologic, ceea ce facilitează eliminarea acestuia prin alte metode. Istoria metodei datează din shiatsu oriental antic și din acupresură, unde tehnica presiunii cu degetele pe puncte specifice este utilizată pentru a armoniza circulația energiei chi. Eficacitatea procedurii este destul de mare, dar și recidivele durerii sunt destul de frecvente. Recent, au existat rapoarte conform cărora procesele metabolice pot sta la baza efectului mecanic asupra celulei. Se propune ca excitarea unui ipotetic mecanoreceptor al membranei celulare să poată iniția o cascadă de procese prin activarea proteinelor G, ducând la modificări ale expresiei genelor.

Masajul clasic este probabil cea mai scumpă metodă de tratare a zonei declanșatoare miogene în termeni de „ore-om” per pacient. În plus, masajul are un dezavantaj semnificativ - maseurii nu așteaptă relaxarea țesuturilor (spre deosebire de specialiștii în medicina manuală), ceea ce poate provoca spasme musculare reflexe și creșterea durerii. Exacerbarea durerii după sesiunile de masaj nu este neobișnuită în practica clinică. O versiune îmbunătățită a masajului clasic este masajul longitudinal, masaj conform JHCyriax. La sfârșitul tratamentului, durerea reapare adesea, iar tratamentul în sine necesită uneori un număr mare de ședințe. În prezent, tehnica de întindere pasivă a țesuturilor moi a devenit răspândită sub denumirea de „eliberare miofascială”. Au apărut un număr considerabil de specialiști care pretind că sunt autorul. Trebuie reținut că această tehnică este probabil la fel de veche ca experiența vindecării, iar tehnicile moderne sunt descrise de autorii menționați mai sus.

Dintre metodele manuale de terapie pentru MB și MTZ, cea mai fiziologică este metoda de relaxare musculară post-izometrică propusă de KXewit (1981), a cărei esență constă în întinderea lentă a mușchiului în combinație cu un efort izometric minim. Metoda este extrem de eficientă dacă este executată corect, ceea ce necesită un timp semnificativ. Eficacitatea metodei se datorează atât activării controlului porții durerii datorită creșterii aferenției proprioceptive (de-a lungul fibrelor Aa și Ab), cât și creșterii activității metabolice a fibrei musculare în timpul întinderii pasive și a efortului izometric. La efectuarea relaxării post-izometrice, este posibil să se utilizeze mecanismul de relaxare reciprocă a mușchilor spinali prin contracția alternativă a agoniștilor și antagoniștilor, propus de Knott M. (1964) și Rubin D. (1981). Această metodă, numită metoda facilitării proprioceptive, poate provoca dureri severe în mușchii antagoniști din cauza tensiunii acestora în stare scurtată.

Fizioterapia pentru durerea miogenă include utilizarea ultrasunetelor, a curenților modulați sinusoidal, a câmpurilor magnetice alternative și a radiațiilor laser. Există raportări despre eficiența ridicată a stimulării magnetice directe repetate a mușchiului în tratamentul durerii miogene.

Mobilizarea propriilor rezerve de apărare antinociceptivă, activarea proiecțiilor descendente corticale, optimizarea stereotipului motor este intens dezvoltată de specialiștii în biofeedback cu bune rezultate terapeutice.

Printre cele mai recente realizări în medicină, este necesar să menționăm crearea unei forme speciale de toxină botulinică de tip A și utilizarea acesteia pentru tratamentul durerii miogene. Toxina botulinică, blocând ireversibil exocitoza la nivelul capătului presinaptic al sinapsei neuromusculare, produce denervarea chimică a șoarecelui, ceea ce duce la eliminarea zonei declanșatoare miogene și la încetarea durerii miogene. Metoda de tratament este simplă de efectuat și nu necesită timp semnificativ. Doar pentru tratamentul zonei declanșatoare miogene a mușchilor profunzi, cum ar fi scalenul, iliopsoasul, piriformul, este necesar controlul cu raze X în timpul procedurii. Efectul medicamentului durează aproximativ 3-4 luni (minim). Durerea se reia după reinervarea fibrelor musculare care au format zona declanșatoare miogene. Dezavantajele metodei sunt costul ridicat al toxinei botulinice și posibilitatea dezvoltării de anticorpi împotriva acesteia. Totuși, dacă comparăm costul procedurii de injectare cu toxină botulinică cu costul tratamentului cu alte metode timp de 3-4 luni (perioada de eficacitate a toxinei botulinice), adăugând la aceasta costul timpului petrecut cu deplasările și procedurile, atunci costul tratamentului cu toxină botulinică va fi probabil mai mic decât în cazul metodelor tradiționale. În prezent, au fost dezvoltate metode de tratament cu toxină botulinică și sunt utilizate cu succes pentru următoarele tipuri de durere miogenă și combinată: sindromul de ieșire toracică, sindromul algic al adductorilor umărului (periartrita scapulohumerală), cefaleea tensională, migrena, cefaleea cervicogenă, disfuncția dureroasă a articulației temporomandibulare, durerea miogenă la nivelul membrelor (inclusiv durerea cauzată de zona de declanșare miogenă a mușchilor piriformi, iliopsoas), durerea în neuropatiile de tunel miogen. Distoniile musculare focale, adesea însoțite de dureri atroce și refractare (torticolis spasmodic, hemispasm facial, paraspasm, blefarospasm), spasticitate post-accident vascular cerebral cu durere, sunt tratate eficient cu toxină botulinică, care este singurul medicament eficient în aceste situații.