Distonie

Dystonia este o tulburare motorie posturală caracterizată prin posturi patologice (distonice) și mișcări violente, mai des rotative, în una sau alta parte a corpului.

Izolați formele primare și secundare ale distoniei, în timp ce manifestările clinice depind de etiologie. Dystonia este un sindrom manifestat prin deformarea mișcărilor și a pozițiilor care rezultă din contracția involuntară simultană a mușchilor și antagoniștilor agoniști.

[1],

Cauze ale distoniei

1. Distonie primară.
2. "Dystonia plus".
3. Distonie secundară
4. Boli neurodegenerative.
5. Psevdodistoniya.

Distonia primară combină bolile în care distonia este singura manifestare neurologică. Ele sunt subdivizate la rândul lor în sporadice și ereditare. Majoritatea formelor de distonie primară sunt sporadice, cu debut la vârsta adultă; Și cele mai multe dintre ele - focale sau segmentală (blefarospasmului, oromandibulyarnaya distonie, torticolis spasmodic, disfonie spasmodică, crampa scriitorului, distonie picior). Dar aceasta include distonie torsională generalizată ereditară.

Atunci când formele primare de distonie în creierul pacienților nu găsesc modificări patologice și patogeneza sa este asociată cu tulburări neurochimice și neyrofiziolorgicheskimi în principal, la nivelul structurilor-stem subcortical.

„Distonie-plus“ cuprinde un grup de boli care diferă atât distonia primară și de formele geredodegenerativnyh de distonie. Ca distonie primară, distonia-plus se bazează pe tulburările neurochimice și nu este însoțită de schimbări structurale în creier. Dar, în cazul în care distonia primară se manifestă în sine distoniei „pură“, distonia-plus, cu excepția sindromului distonice include toate celelalte sindroame neurologice fost. Este vorba despre două versiuni de distonie-plus: distonie cu parkinsonismului și distoniei cu mioclonii. Distonia cu parkinsonism include mai multe tulburări ereditare, printre care sunt sub formă de bază este așa numita distonia sensibilă la dopa, care cuprinde mai multe variante genetice distincte (DYT5; deficit de tirozin-hidroxilazei; biopterin eșec; distonie, sensibilă la agoniști ai dopaminei). A doua opțiune este numită distonia-plus distonia mioclonică sau distonia ereditară cu zdruncinături trăsnet (smucitura), sensibil la alcool. Se propune și denumirea "distonie-mioclonus". Gena ei nu este cartografiată. Boala a fost descrisă prima dată de SNDavidenkov în 1926.

Distonie secundară definită ca distonie, care se dezvoltă în principal ca urmare a expunerii la factorii de mediu care cauzează deteriorarea țesutului cerebral. În ultimii ani, se arată că leziuni ale măduvei spinării și a nervilor periferici (adesea subclinice), poate contribui la dezvoltarea distoniei. Distonia secundară include o gamă largă de boli: perinatale SNC, encefalită, leziuni traumatice cerebrale, paralizie cerebrală, Pontina mielinoliza, sindrom antifosfolipidic, alte boli cerebrovasculare, tumori cerebrale, scleroza multiplă, efectele secundare ale unor medicamente (mai ales levodopa) intoxicație. Multe cazuri de distoniei secundare manifestate clinic distonie nu pură, precum și distonia amestecat cu alte sindroame neurologice.

Boli neurodegenerative. Deoarece multe dintre aceste neurodegenerări sunt cauzate de tulburări genetice, termenul de "gedeo-degenerare" este aplicabil acestei categorii. Dar unele boli, atribuite acestui grup, au o etiologie necunoscută și până în prezent rolul factorilor genetici în geneza lor este neclar. Cu aceste boli, distonia poate acționa ca o manifestare importantă, dar este de obicei combinată cu alte sindroame neurologice, în special cu parkinsonismul. Acest grup include destul de puține boli diferite, dar destul de rare: distonie-parkinsonism, legat de cromozomul X (Lubag); distonie-Parkinsonism cu un debut rapid; parkinsonismul juvenil (în prezența distoniei); Horea lui Huntington; Boala Machado-Joseph (varianta de degenerare spin-cerebelă); Boala Wilson-Konovalov; Boala Gallerwolden-Spatz; paralizia supranucleară progresivă; degenerarea corticobazală; unele leucodistrofii, tulburări metabolice și alte boli.

Diagnosticarea multor dintre aceste boli necesită un examen genetic; un număr de boli implică utilizarea studiilor biochimice, analizei citologice și biochimice a biopsiei tisulare și a altor metode paraclinice de diagnosticare. O descriere detaliată a acestei game largi de boli poate fi găsită în cărțile și manualele de referință neurologice relevante (în special dedicate neurologiei pediatrice). Același sindrom disstonic este diagnosticat exclusiv clinic.

Spre deosebire de alte hiperkinezie distonie de detectare de diagnostic necesită luarea în considerare nu numai a modelului hiperkinezie cu motor, dar o analiză atentă a dinamica acesteia. Faptul că modelul de motor al distoniei în regiuni ale corpului individuale pot fi atât de diferite, polimorfice sau atipice care cruciale în diagnosticul distoniei adesea dobândește analiza dinamica ei (adică, capacitatea de a transforma, consolida, slăbi sau elimina hiperkinetic sub influența diferitelor exogene sau influențe endogene). Este vorba despre fenomenul de fluctuațiile zilnice, reduce sau elimina efectele alcoolului, modificari emotiogenic in simptome clinice, gesturi corective Kinesis paradoxal, metamorfoza progresivă a unor distonice, și alte caracteristici dinamice, care sunt aici nu pot fi descrise în detaliu și sunt bine acoperite în ultimele publicații interne.

De asemenea, trebuie subliniat faptul că pacientul de obicei, nu în mod activ vorbește despre formele dinamice menționate mai sus și necesită un studiu adecvat de la medic, ceea ce crește șansele de diagnostic clinic adecvat de distonie. Toate celelalte distoniei superficial similar sau asemănător, sindroame neurologice (de exemplu, blefarospasm nedistonichesky, torticolis Vertebrogenous sau myogenic, multe sindroame și psihogenă etc.) nu au o astfel de dinamică. În consecință, recunoașterea clinică a acestora din urmă poate avea o importanță fundamentală în procesul de diagnosticare a distoniei.

Psevdodistoniya include o serie de boli care pot semăna distonie (de obicei, datorită prezenței cheie patologice), dar nu se referă la adevărata distonia: Sandifer (cauzate de reflux gastroesofagian) sindrom, uneori sindromul Isaacs ( „armadillo“ sindrom), anumite ortopedice și boli vertebrogenice, convulsii epileptice rare. Unele dintre bolile însoțite de poziție anormală cap poate servi uneori ca pretext pentru a exclude distonie. Aceasta poate include distonie psihogenică.

Diagnosticul distoniei primare se stabilește doar clinic.

[2]

Formele de distonie

Distonia poate avea loc de picioare și învelind neclintit piciorului precum și o îndoire pronunțată a degetelor, distonie mână - îndoirea degetele de la hiperextensie, distonie a gâtului și trunchiului - mișcările de rotație. Dstonia în zona feței manifestă o varietate de mișcări, inclusiv închiderea forțată sau deschiderea gurii, închiderea ochilor, întinderea buzelor, proeminența limbii. Pozițiile dystonice au deseori un caracter ciudat și pacienți cu dizabilități. Întotdeauna dispar în timpul somnului și, uneori, în timpul relaxării.

Dstonia poate implica orice parte a corpului. Ca prevalenta distonii focale este izolat (desemnată pe partea afectată a corpului - cum ar fi un cranian, cervical, axial), distonie segmentală care implică două părți ale corpului adiacente și distonie generalizată. Pacienții pot slăbi mișcările involuntare cu ajutorul gesturilor corective, de exemplu atingând bărbia, unii pacienți reduc severitatea torticollisului.

Formele secundare de distonie apar din diverse motive - în boli metabolice ereditare (de exemplu, aminoacidurie sau lipidoses), intoxicații cu monoxid de carbon, traumatisme, accident vascular cerebral sau hematom subdural. Vârsta de debut și manifestările clinice ale distoniei secundare sunt variabile și depind de etiologia bolii.

Distonia primară este un grup de boli ereditare. La unele dintre ele, defectul genetic este acum stabilit. Aceste boli pot fi transmise într-un autozomal dominant, autosomal tip recesiv sau X-legate și combinate cu alte sindroame extrapiramidale - mioclonie, tremor sau boala Parkinson. În multe familii se observă o penetrare variabilă, în timp ce în unele cazuri boala se manifestă în copilărie, iar în altele - în maturitate.

Deși fiecare dintre variantele distoniei ereditare are propriile particularități, există modele generale. De regulă, distonia începând din copilărie implică inițial membrele inferioare, apoi trunchiul, gâtul și membrele superioare. De obicei, are tendința de a generaliza și provoca un defect fizic semnificativ, dar lasă funcțiile cognitive intacte. În contrast, distonia care începe la vârsta adultă, rareori au fost generalizate si de obicei raman focale sau segmentara, care implică trunchiul, gâtul, membrele superioare sau mușchii cranieni (mușchii ochilor sau a gurii). Formele de distonie cervicale sau axiale se manifestă de obicei la vârsta de 20-50 de ani, în timp ce distonia craniană este de obicei între 50 și 70 de ani.

[3], [4], [5], [6]

Clasificarea distoniei

Clasificarea etiologică a distoniei este în prezent îmbunătățită și, aparent, nu a dobândit încă forma finală. Acesta include 4 secțiuni (distonie primară, distonie plus, distonie secundară, forme degenerative ereditare de distonie). Unii au evidențiat o altă formă - așa-numita pseudodistonie. Diagnosticul aproape tuturor formelor de distonie este exclusiv clinic.

• Distonie primară.
• "Dystonia plus".
  • Dystonia cu Parkinsonism (distonie, sensibilă la levodopa, distonie, sensibilă la agoniștii dopaminergici).
  • Dystonia cu mioclonii de spasm, sensibili la alcool.
• Distonie secundară.
  • Paralizie cerebrală cu manifestări distonice (athetoide).
  • Distonie întârziată împotriva paraliziei cerebrale.
  • Encefalita (inclusiv cu infecție cu HIV).
  • CMT.
  • După talamotomie.
  • Deteriorarea tulpinii creierului (inclusiv mielinoliza Pontinus).
  • Sindromul antifosfolipidic primar.
  • Tulburări ale circulației cerebrale.
  • Arformo-venoasă malformație.
  • Encefalopatia hipoxică.
  • Tumora creierului.
  • Scleroza multiplă.
  • Intoxicări (monoxid de carbon, cianuri, metanol, disulfiram, etc.).
  • Tulburări metabolice (hipoparathyroidism).
  • Iatrogenice (levodopa, neuroleptice, preparate din ergot, anticonvulsivante).
• Boli neurodegenerative ereditare.
  • Bolile recesive legate de X (distonie-parkinsonism, legate de cromozomul X, boala Merzbacher-Pelitseus).
  • tulburări autozomale dominante (distonie-parkinsonism cu debut rapid, parkinsonism juvenilă, boala Huntington, Machado-Joseph-dentat atrofie rubrene-pallido-Lewis, altele degenerare spinocerebeloase).
  • boli autozomale recesive (boala lui Wilson, Niemann-Pick, GM ₁ și CM ₂ -gangliozidozy, strofe leykodi metacromatică, boala Lesch-Nyhan, hemocistinurie, acidemia glutaric, boala Hartnapa, ataxia-telangiectazia boala Gallervordena-Spatz, juvenil lipofuscinosis ceroid, neyroakantsitoz și colab.).
  • Probabil, bolile autosomale recesive (calcificarea familială a ganglionilor bazali, boala Rett).
  • Afecțiuni mitocondriale (boli ale lui Lee, Leber, alte encefalopatii mitocondriale).
  • Bolile care apar la sindromul Parkinson (boala Parkinson, paralizia supranucleară progresivă, atrofia sistemică multiplă, degenerarea cortico-bazală).
• Psevdodistoniya.

Clasificarea distoniei în funcție de particularitățile distribuției sale oferă cinci opțiuni posibile:

1. fokalnaya,
2. segmentara,
3. multifocale.
4. generalizate și
5. gemidistoniya.

Distonii focale - distonia se observă într-o regiune a corpului: fata (blefarospasm), mușchii gâtului (torticolis spasmodic), mana (crampa scriitorului), picior (distonie picior), etc. Distonie segmentală - sindrom observat în două zone adiacente (adiacente) ale corpului (blefarospasm și oromandibulyarnaya distoniei; tortikollis și mușchii umărului de torsiune spasm; tortipelvis distonie și kruralnaya etc.).

Distonie Multifocala reflectă o distribuție a distonice, atunci când acestea sunt observate în două sau mai multe zone ale corpului care nu sunt adiacente unul cu altul (de exemplu, blefarospasm și piciorul distonie, oromandibulyarnaya distonie și crampa scrisului și altele asemenea). Gemidistoniya - sindrom, brahială și plierea distoniei kruralnoy pe o jumătate a corpului (implicat rareori același nume și jumătate față). Gemidistoniya - semn practic de important, punctele ca întotdeauna naturii simptomatic (secundar) distoniei și indică leziunea organică primară a emisferei contralaterală, a căror natură este obiectul unei decizii obligatorii. Dstonia generalizată este un termen folosit pentru a se referi la distonie în mușchii trunchiului, membrelor și feței. Doar la această formă de distonie a sindromului se aplică termenul "torsiune" și "distonarea distoniei musculare". Formele focale predominante în populație sunt desemnate prin termenul "distonie".

Între focală și forme generalizate de distonie, există relație foarte ciudat. Cunoscute șase forme relativ independente de distonie focale: blefarospasm, distonie oromandibulyarnaya (distonia craniană) torticolis spaticheskaya (distoniei cervicale), crampa scriitorului (distonie brahial), disfonie spasmodic (distonie laringiană), distonia piciorului (kruralnaya distonie). O formă rară este un sindrom numit "dansul buric". Sub independența relativă a acestor forme trebuie să se înțeleagă capacitatea acestor sindroame acționează fie ca un sindrom distonic izolat unic care nu generalizează, sau ca prima etapă a bolii, urmată de o etapă de răspândire a distoniei în alte părți ale corpului, până la generalizarea completă. Astfel, distonii focale poate fi fie un sindrom independent atunci când în toate stadiile bolii nu a aderat prin alte sindroame distonice sau prima manifestare a distonie generalizată. Legătura dintre focală și formele generalizate de distonie este mediată de vârstă decât la o vârstă mai înaintată va debuta distonie, cu atât mai puțin probabil ca generalizarea sa ulterioară. De exemplu, apariția torticolis spasmodic copil portends în mod inevitabil, formarea generalizata torsiune distonie. Torticolis spasmodic la maturitate, de regulă, nu se dezvoltă într-o formă generalizată.

Clasificarea etiologică a distoniei este în prezent îmbunătățită și, aparent, nu a dobândit încă forma finală. Acesta include patru secțiuni: distonie primară, "distonie plus", distonie secundară și forme gastroedogenerative de distonie. Credem că ar trebui să fie completat de o altă formă - așa-numita pseudodistonie. Diagnosticul aproape tuturor formelor de distonie se realizează exclusiv clinic.

[7], [8], [9], [10], [11],

Diagnosticul distoniei

Diagnosticul poate necesita o gama larga de studii, alegerea care se efectuează în fiecare caz, indicații (vezi. Lista de mai sus a unui număr mare de boli dobândite și ereditare, care pot fi însoțite distonie).

[12], [13]

Modificări neurochimice

Modificările neurochimice în diferite forme de distonie rămân slab înțelese. Nici una dintre formele de distonie primară din creier nu dezvăluie modificări degenerative focale. Studiul sistemelor monoaminergice de obicei nu dezvăluie nicio modificare. Cu toate acestea, studiile familiilor individuale cu distonie sunt rare. De obicei, pacienții nu mor din cauza distoniei, ci din cauza bolilor concomitente, astfel încât materialul patomorfologic insuficient.

Cea mai importantă excepție este boala lui Segawa - în care subiectul fluctuațiilor diurn distonie (scade dimineața și amiaza și seara amplificate) și a îmbunătățit în mod semnificativ sub influența dozelor mici de levodopa, o tulburare autosomal recesivă. Boala Segawa identificat gena care codifica un ciclohidrolază GTP I - o enzimă implicată în sinteza biopterin, obligã cofactor pentru tirozin-hidroxilazei. La pacienții cu boală Segawa, activitatea tirozin hidroxilazei și nivelul sinaptic al dopaminei sunt reduse. Se presupune că în timpul somnului, nivelul sinaptic al dopaminei este parțial restabilit, dar după trezire scade rapid, însoțit de distonie crescută în după-amiaza.

Boala Ljubeg este o boală legată de X observată în filipinezi și manifestată printr-o combinație de distonie și parkinsonism. Cu ajutorul PET la pacienți, se observă o scădere a absorbției de 11C-fluorodopa, ceea ce indică o încălcare a metabolismului dopaminei în creier.

Pierderea codonului GAG din gena DYT-1 stă la baza celor mai multe cazuri de distonie a copilariei moștenite într-un tip dominant autosomal. Această mutație este deosebit de frecventă printre evreii din Ashkenazi și a apărut pentru prima oară în unul dintre strămoșii lor, care au trăit în urmă cu 300 de ani în Lituania. Această genă codifică o proteină torsin A, care este detectat în neuronii dopaminergici substantia nigra, celule granule cerebeloase și celulele nucleului dințat gigshokampa piramidale celule. Funcția acestei proteine rămâne necunoscută, precum și efectul acesteia asupra funcționării sistemului dopaminergic. Cu toate acestea, ineficiența preparatelor din levodopa în această boală arată că activitatea sistemului dopaminergic nu suferă.

Tratamentul distoniei

Atunci când începe să tratăm distonia, în primul rând este necesar să determinăm dacă reacționează la levodopa sau la un agonist al receptorilor de dopamină. Dacă nu, trebuie să încerce antagoniștii receptorilor nicotinici ai acetilcolinei, muscarinic (anticolinergice), baclofen, carbamazepină, benzodiazepine cu acțiune prelungită. Tratamentul tratamentului cu diferite medicamente ar trebui să fie efectuat în mod sistematic, pentru a determina în mod clar dacă această sau o remediere are un efect terapeutic sau nu. La mulți pacienți, farmacoterapia are doar un efect foarte slab. În distonie începând din copilărie, uneori există o îmbunătățire semnificativă a tratamentului pe termen lung cu doze mari de antagoniști ai receptorilor colinergici muscarinici. La acești pacienți, tratamentul experimental trebuie să dureze cel puțin 6 luni, deoarece este posibil ca efectul terapeutic să nu apară imediat.

În distonie, recurge la tratament chirurgical, în special la talamotomie stereotaxică sau palidotomie. În ciuda riscului considerabil de dizartrie severe și alte complicații care pot apărea atunci când operarea cu două sensuri, care este necesară pentru distonia generalizată sau torticolis spasmodic, datorită moderne au devenit o metodă indispensabilă în cazurile cele mai severe, tehnici neuroimagistice și neurofiziologice, operațiunile stereotactica. În ultimii ani, nu numai că au fost utilizate din ce în ce mai mult metode distructive, dar și stimulative, de a interfera cu structurile profunde ale creierului. Ca una dintre opțiunile propuse combinație microstimulation pallidus talamusului sau, pe de o parte și paralizie cerebrală pallidotomy sau - pe de altă parte. Injecțiile locale de toxină botulinică la fiecare 2-4 luni sunt o metodă eficientă de tratare a distoniei focale. Injecțiile sunt efectuate în mușchii implicați în hiperkinesă și cauzează slăbirea lor parțială, ceea ce, totuși, este suficientă pentru a reduce severitatea contracțiilor distonice. Injecțiile trebuie repetate în mod regulat. Evenimentele adverse sunt minime. La unii pacienți, la scurt timp după injectare, se dezvoltă slăbiciune musculară excesivă, care durează 1-2 săptămâni. Pentru a evita repetarea acestei complicații, doza administrărilor ulterioare este redusă. La unii pacienți, cu administrare excesivă de toxină botulinică, se formează anticorpi la toxine, ceea ce reduce eficacitatea lor pe termen lung.