Expert medical al articolului
Noile publicații
Diagnosticarea pneumoniei
Ultima examinare: 03.07.2025

Tot conținutul iLive este revizuit din punct de vedere medical sau verificat pentru a vă asigura cât mai multă precizie de fapt.
Avem linii directoare de aprovizionare stricte și legătura numai cu site-uri cu reputație media, instituții de cercetare academică și, ori de câte ori este posibil, studii medicale revizuite de experți. Rețineți că numerele din paranteze ([1], [2], etc.) sunt link-uri clickabile la aceste studii.
Dacă considerați că oricare dintre conținuturile noastre este inexactă, depășită sau îndoielnică, selectați-o și apăsați pe Ctrl + Enter.
Diagnosticul pneumoniei se bazează pe identificarea a 5 dintre cele mai simple și informative semne clinice, de laborator și instrumentale, numite „standardul de aur” al diagnosticului:
- Debutul acut al bolii, însoțit de o creștere a temperaturii corporale peste 38°C.
- Debut brusc sau creștere semnificativă a tusei cu eliberare de spută, predominant purulentă și/sau hemoragică.
- Apariția unei matități locale (scurtări) a sunetului percuțional, anterior absentă, și a fenomenelor auscultatorii descrise mai sus, caracteristice pneumoniei lobare (crupoase) sau focale (slăbirea respirației, respirație bronșică, crepitație, respirație șuierătoare sonoră umedă cu bule fine, zgomot de frecare pleurală).
- Leucocitoză sau (mai rar) leucopenie în combinație cu o deplasare neutrofilică.
- Semne radiologice de pneumonie - infiltrate inflamatorii focale în plămâni care nu au fost detectate anterior.
Diagnosticul diferențial al pneumoniei
Cu toate acestea, abordările moderne ale tratamentului etiotropic al pacienților cu pneumonie necesită o serie de teste suplimentare de laborator și instrumentale în scopul posibilei identificări a agentului patogen, diagnosticului diferențial al leziunilor pulmonare, evaluării stării funcționale a sistemului respirator și diagnosticării la timp a complicațiilor bolii. În acest scop, pe lângă radiografia toracică, testele de sânge generale și biochimice, sunt furnizate următoarele studii suplimentare:
- examenul sputei (microscopia unui preparat colorat și cultura pentru identificarea agentului patogen);
- evaluarea funcției respiratorii externe;
- studiul gazelor sanguine și al saturației oxigenului din sângele arterial (în cazurile
- pneumonie severă care necesită tratament în terapie intensivă;
- analize de sânge repetate „pentru sterilitate” (dacă se suspectează bacteriemie și sepsis);
- Tomografie computerizată cu raze X (dacă examinarea tradițională cu raze X nu este suficient de informativă);
- puncție pleurală (dacă există revărsat) și altele.
Alegerea fiecăreia dintre aceste metode este individuală și trebuie să se bazeze pe o analiză a caracteristicilor tabloului clinic al bolii și a eficacității diagnosticului, diagnosticului diferențial și tratamentului.
Diagnosticul cu raze X al pneumoniei
Metodele de examinare cu raze X sunt de o importanță crucială în diagnosticarea pneumoniei. În prezent, metode precum fluoroscopia și radiografia toracică, tomografia și tomografia computerizată sunt utilizate pe scară largă în clinică. Un medic practicant ar trebui să aibă o bună înțelegere a capacităților acestor metode pentru a selecta corect cea mai informativă dintre ele în fiecare caz specific al bolii și, dacă este posibil, pentru a reduce sarcina de radiații asupra pacientului.
Radiografie
Trebuie avut în vedere faptul că una dintre cele mai accesibile și răspândite metode de examinare cu raze X - radiografia toracică - prezintă o serie de dezavantaje semnificative, și anume:
- se caracterizează printr-o anumită subiectivitate în interpretarea imaginii radiografice,
- nu permite o comparare obiectivă a datelor radiologice obținute în timpul studiilor repetate și
- este însoțită de o încărcătură mare de radiații asupra pacientului și personalului medical.
Prin urmare, domeniul de aplicare al metodei fluoroscopiei în practica clinică ar trebui să fie limitat, aparent, la studiul organelor toracice în timpul mișcării lor (de exemplu, studiul mobilității diafragmei, natura mișcărilor inimii în timpul contracției sale etc.) și la clarificarea topografiei modificărilor patologice din plămâni folosind diferite poziții ale pacientului.
Radiografie
Principala metodă de examinare cu raze X a organelor respiratorii este radiografia în două proiecții - directă și laterală, permițând obținerea de informații obiective și documentate despre starea organelor toracice. În acest caz, este necesar, dacă este posibil, să se identifice nu numai natura procesului patologic, ci și să se determine cu exactitate localizarea acestuia, corespunzătoare proiecției unui anumit lob al segmentelor pulmonare și pulmonare.
Diagnosticul radiologic al pneumoniei se bazează pe rezultatele unui studiu al câmpurilor pulmonare, inclusiv o evaluare a:
- caracteristici ale modelului pulmonar;
- condițiile rădăcinilor plămânilor;
- prezența unei întunecări pe scară largă sau limitată a câmpurilor pulmonare (compactarea țesutului pulmonar);
- prezența iluminării limitate sau difuze a țesutului pulmonar (aerisire crescută).
De mare importanță este și evaluarea stării scheletului toracic și determinarea poziției diafragmei.
Rădăcinile plămânilor, situate în zona mediană a câmpurilor pulmonare, între capetele anterioare ale coastelor a 2-a și a 4-a, sunt formate de umbrele ramurilor arterei pulmonare și ale venelor pulmonare, precum și ale bronhiilor mari. În funcție de amplasarea lor față de planul ecranului, acestea sunt prezentate pe imaginea cu raze X ca dungi ramificate sau formațiuni rotunde sau ovale clare. Umbrele vaselor care formează rădăcina plămânului continuă dincolo de aceasta în câmpurile pulmonare, formând un model pulmonar. În mod normal, este clar vizibil în zona radiculară centrală, iar la periferie este reprezentat doar de câteva ramuri vasculare foarte mici.
Mai jos este o scurtă descriere a imaginii radiografice caracteristice a două variante clinice și morfologice de pneumonie (lobară și focală), precum și unele caracteristici ale modificărilor radiografice în pneumonia de diferite etiologii.
Tomografie
Tomografia este o metodă suplimentară de examinare cu raze X „strat cu strat” a organelor, care este utilizată la pacienții cu pneumonie pentru un studiu mai detaliat al modelului pulmonar, al naturii procesului patologic în parenchimul pulmonar și interstițiu, al stării arborelui traheobronșic, al rădăcinilor plămânilor, al mediastinului etc.
Principiul metodei este că, în urma mișcării sincrone a tubului cu raze X și a casetei de film în direcția opusă, se obține pe film o imagine suficient de clară doar a acelor părți ale organului („straturile” sale) care sunt situate la nivelul centrului sau a axei de rotație a tubului și casetei. Toate celelalte părți („elefantul”) situate în afara acestui plan sunt „pătate”, ca să spunem așa, imaginea lor devine neclară.
Pentru a obține o imagine multistrat, se utilizează casete speciale, în care mai multe filme sunt plasate la distanța necesară una față de cealaltă. Mai des se utilizează așa-numita tomografie longitudinală, când straturile care urmează să fie izolate sunt în direcție longitudinală. „Unghiul de oscilație” al tubului (și al casetei) este de obicei de 30-45°. Această metodă este utilizată pentru studierea vaselor pulmonare. Pentru a evalua aorta, artera pulmonară, vena cavă inferioară și superioară, este mai bine să se utilizeze tomografia transversală.
În toate cazurile, alegerea adâncimii examinării tomografice, a valorii expunerii, a unghiului de oscilație și a altor parametri tehnici ai examinării se efectuează numai după analizarea imaginii radiografice preluate anterior.
În bolile organelor respiratorii, metoda tomografică este utilizată pentru a clarifica natura și detaliile individuale ale procesului patologic din plămâni, precum și pentru a evalua modificările morfologice ale traheei, bronhiilor, ganglionilor limfatici, vaselor etc. Această metodă este deosebit de importantă în examinarea pacienților suspectați de a avea un proces tumoral în plămâni, bronhii și pleură.
Program de screening pentru suspiciunea de pneumonie
Conform consensului Congresului Pneumologilor din Rusia (1995), se recomandă următorul volum de cercetări pentru pneumonie.
- Cercetare necesară pentru toți pacienții
- examinarea clinică a pacienților;
- analiză clinică de sânge;
- Radiografie a plămânilor în două proiecții;
- bacterioscopia sputei colorate cu Gram;
- cultura sputei cu evaluarea cantitativă a florei și determinarea sensibilității acesteia la antibiotice;
- analiză generală a urinei.
- Cercetări efectuate conform indicațiilor
- studiul funcției respirației externe în cazul tulburărilor de ventilație;
- studiul gazelor sanguine și al echilibrului acido-bazic la pacienții severi cu insuficiență respiratorie;
- puncție pleurală cu examinarea ulterioară a lichidului pleural la pacienții cu prezența lichidului în cavitatea pleurală;
- tomografie pulmonară dacă există suspiciunea de distrugere a țesutului pulmonar sau a neoplasmului pulmonar;
- teste serologice (detectarea anticorpilor împotriva agentului patogen) - pentru pneumonia atipică;
- test biochimic de sânge pentru pneumonia severă la persoanele cu vârsta peste 60 de ani;
- fibrobronhoscopie - dacă se suspectează o tumoră, dacă există hemoptizie sau dacă pneumonia este prelungită;
- studiul stării imunologice - în cazul pneumoniei prelungite și la persoanele cu semne de imunodeficiență;
- scintigrafie pulmonară - dacă se suspectează embolie pulmonară.
Semne radiografice ale pneumoniei lobare
Etapa mareei
Cea mai timpurie modificare radiografică care apare în prima zi a pneumoniei lobare (stadiul de flush) este o creștere a tabloului pulmonar în lobul afectat, cauzată de o creștere a aportului de sânge către vasele pulmonare, precum și de edemul inflamator al țesutului pulmonar. Astfel, în stadiul de flush, se observă o creștere atât a componentelor vasculare, cât și a celor interstițiale ale tabloului pulmonar.
Există, de asemenea, o ușoară lărgire a rădăcinii plămânului pe partea afectată, structura sa devine mai puțin distinctă. În același timp, transparența câmpului pulmonar rămâne practic neschimbată sau este ușor redusă.
Dacă focarul dezvoltării pneumoniei lobare este localizat în lobul inferior, se observă o scădere a mobilității cupolei diafragmatice corespunzătoare.
Stadiul de hepatizare
Stadiul de hepatizare se caracterizează prin apariția în a 2-a-3-a zi de la debutul bolii a unei înnegriri intense omogene, corespunzătoare proiecției lobului pulmonar afectat. Intensitatea umbrei este mai pronunțată la periferie. Dimensiunea lobului afectat este ușor crescută sau neschimbată; o scădere a volumului lobului se observă relativ rar. Există o expansiune a rădăcinii pulmonare pe partea leziunii, rădăcina devine nestructurală. Pleura este compactată. Lumenul bronhiilor mari în pneumonia lobară rămâne liber.
Etapa de rezoluție
Stadiul de rezoluție se caracterizează printr-o scădere treptată a intensității umbrei și a fragmentării acesteia. În pneumonia necomplicată, resorbția completă a infiltratului are loc în 2,5-3 săptămâni. În alte cazuri, la locul lobului afectat persistă o creștere a modelului pulmonar cu zone de deformare a acestuia, ceea ce reprezintă un semn radiologic al pneumofibrozei. În același timp, persistă o ușoară îngroșare a pleurei.
Semne radiografice de pneumonie focală
Bronhopneumonia focală se caracterizează prin infiltrarea țesutului alveolar și interstițial și implicarea rădăcinii pulmonare de pe partea afectată în procesul inflamator. În stadiile inițiale ale bolii, se observă o accentuare localizată a modelului pulmonar și o ușoară expansiune a rădăcinii pulmonare. După un timp, în câmpul pulmonar încep să apară focare de infiltrare (întunecare) relativ mici (de la 0,3 la 1,5 cm în diametru) și de diferite forme. Acestea se caracterizează prin multiplicitate, dimensiuni variabile, intensitate scăzută a umbrei, contururi neclare și, de regulă, sunt însoțite de o accentuare a modelului pulmonar. Rădăcinile plămânilor devin extinse, slab structurate, cu contururi neclare.
Se găsesc adesea ganglioni limfatici peribronșici ușor măriți. De asemenea, se observă o mobilitate limitată a cupolei diafragmei.
În cazurile necomplicate, sub influența tratamentului antiinflamator, se observă de obicei o dinamică pozitivă a imaginii radiografice și, după 1,5-2 săptămâni, infiltratele pulmonare sunt absorbite. Uneori, bronhopneumonia poate fi complicată de pleurezie reactivă sau distrugerea țesutului pulmonar.
Semne radiografice ale pneumoniei stafilococice
Radiografia pneumoniei stafilococice se caracterizează prin prezența mai multor infiltrate inflamatorii, cel mai adesea localizate în ambii plămâni. Infiltratele inflamatorii adesea fuzionează. Există o tendință ca acestea să se dezintegreze cu formarea unei iluminări limitate cu un nivel orizontal al fluidului pe fundalul umbrelor. În „forma buloasă” a pneumoniei, cavitățile pot dispărea fără urmă în unele locuri și pot apărea în altele. Se observă adesea revărsat în cavitatea pleurală.
După rezolvarea pneumoniei stafilococice, tabloul pulmonar crescut persistă mult timp, iar în unele cazuri se formează zone de scleroză pleurală, chisturile rămân în locul cavităților și persistă compactarea foilor pleurale (aderențe).
Semne radiografice de pneumonie cauzată de Klebsiella
O trăsătură caracteristică a pneumoniei Friedlander cauzate de Klebsiella este extinderea afectării țesutului pulmonar, care este evidentă radiologic încă din primele zile ale bolii. Multiple infiltrate inflamatorii, mari sau mai mici, se contopesc rapid între ele, cuprinzând zone extinse ale plămânului, corespunzând adesea proiecției unui întreg lob pulmonar (pneumonie „pseudo-lobară”). Destul de repede, în infiltrat apar multiple cavități carioase, care, de asemenea, tind să se contopească și să formeze o cavitate mare cu un nivel orizontal de lichid. Boala este adesea complicată de dezvoltarea pleureziei exudative.
Cursul pneumoniei Friedlander este lung (până la 2-3 luni). După recuperare, de regulă, rămân zone de scleroză pleurală pronunțată și carnificare a plămânului. Se formează adesea bronșiectazie, iar cavitatea pleurală este parțial obliterată.
Semne radiografice de pneumonie cauzată de agenți patogeni intracelulari
În pneumonia cu Legionella, modificările radiografice sunt variate. Cel mai adesea, se detectează infiltrate multiple în ambii plămâni, care ulterior se contopesc cu o întunecare lobară extinsă. Degradarea țesuturilor și formarea abceselor sunt destul de rare. Resorbția infiltratelor și normalizarea imaginii radiografice în cazurile necomplicate ale bolii au loc după 8-10 săptămâni.
În pneumonia cu Mycoplasma, radiografiile pot arăta doar o amplificare localizată și o deformare a modelului pulmonar, reflectând infiltrarea țesutului interstițial. La unii pacienți, în acest foyer apar umbre focale de intensitate scăzută, care tind să se contopească. Normalizarea imaginii radiografice are loc după 2-4 săptămâni.
În pneumonia chlamidiană, inițial se determină și amplificarea focală și deformarea modelului pulmonar, expansiunea rădăcinii pulmonare și reacția pleurală sub forma compactării acesteia. Ulterior, pe acest fond, pot apărea numeroase focare inflamatorii de intensitate scăzută, cu contururi neclare. După dispariția lor în timpul tratamentului, amplificarea modelului pulmonar persistă mult timp, uneori fiind vizibile atelectaze discoide. Normalizarea imaginii radiografice are loc după 3-5 săptămâni.
Tomografie computerizată pentru pneumonie
Tomografia computerizată (CT) este o metodă extrem de informativă de examinare cu raze X a unui pacient, care devine din ce în ce mai răspândită în practica clinică. Metoda se caracterizează printr-o rezoluție ridicată, permițând vizualizarea focarelor cu dimensiuni de până la 1-2 mm, capacitatea de a obține informații cantitative despre densitatea țesuturilor și confortul prezentării imaginii radiografice sub formă de „secțiuni” transversale sau longitudinale succesive subțiri (până la 1 mm) ale organelor examinate.
Fiecare strat de țesut este iluminat în mod pulsat folosind un tub de raze X cu un colimator cu fantă, care se rotește în jurul axei longitudinale a corpului pacientului. Numărul de astfel de iluminări la unghiuri diferite ajunge la 360 sau 720. De fiecare dată când razele X trec printr-un strat de țesut, radiația este slăbită, în funcție de densitatea structurilor individuale ale stratului examinat. Gradul de slăbire a razelor X este măsurat de un număr mare de detectoare speciale de înaltă sensibilitate, după care toate informațiile primite sunt procesate de un computer de mare viteză. Ca rezultat, se obține o imagine a unei secțiuni de organ, în care luminozitatea fiecărui punct de coordonate corespunde densității țesutului. Analiza imaginii se efectuează atât automat folosind un computer și programe speciale, cât și vizual.
În funcție de obiectivele specifice ale studiului și de natura procesului patologic din plămâni, operatorul poate alege grosimea secțiunilor axiale și direcția tomografiei, precum și unul dintre cele trei moduri de studiu.
- Tomografie computerizată continuă, când se obține secvențial o imagine a tuturor secțiunilor unui organ, fără excepție. Această metodă de tomografie permite obținerea unui maxim de informații despre modificările morfologice, dar se caracterizează printr-o sarcină mare de radiații și costul studiului.
- Tomografie computerizată discretă cu un interval relativ mare între secțiuni, ceea ce reduce semnificativ sarcina de radiații, dar duce la pierderea unor informații.
- CT-ul țintit implică o examinare amănunțită, strat cu strat, a uneia sau mai multor zone ale organului de interes pentru medic, de obicei în zona unei formațiuni patologice identificate anterior.
Tomografia computerizată continuă a plămânilor permite obținerea unui maxim de informații despre modificările patologice ale organului și este indicată în primul rând pentru procesele volumetrice din plămâni, atunci când nu este exclusă prezența cancerului pulmonar sau a leziunilor metastatice ale organelor. În aceste cazuri, tomografia computerizată permite studierea detaliată a structurii și dimensiunii tumorii în sine și clarificarea prezenței leziunilor metastatice ale pleurei, ganglionilor limfatici mediastinali, rădăcinilor pulmonare și spațiului retroperitoneal (în tomografia computerizată a organelor abdominale și a spațiului retroperitoneal).
CT-ul discret este mai indicat pentru procesele patologice difuze din plămâni (pieumoconioză, alveolită, bronșită cronică etc.), când se presupune tratament chirurgical.
CT-ul țintit este utilizat în principal la pacienții cu un diagnostic stabilit și o natură stabilită a procesului patologic, de exemplu, pentru a clarifica conturul unei formațiuni volumetrice, prezența necrozei în aceasta, starea țesutului pulmonar înconjurător etc.
Tomografia computerizată are avantaje semnificative față de examinarea radiografică convențională, deoarece permite detectarea detaliilor mai fine ale procesului patologic. Prin urmare, indicațiile pentru utilizarea metodei CT în practica clinică sunt, în principiu, destul de largi. Singurul factor semnificativ care limitează utilizarea metodei este costul ridicat și disponibilitatea redusă pentru unele instituții medicale. Având în vedere acest lucru, se poate fi de acord cu opinia unui număr de cercetători conform căreia „cele mai generale indicații pentru CT-ul pulmonar apar în cazurile în care conținutul informațional al unei examinări radiografice convenționale este insuficient pentru a stabili un diagnostic definitiv, iar rezultatele CT sunt capabile să influențeze tactica de tratament”.
La pacienții cu pneumonie, necesitatea CT este de aproximativ 10%. Prin CT, modificările infiltrative ale plămânilor sunt detectate în stadii incipiente ale bolii.
[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Analiză clinică generală de sânge pentru pneumonie
Un test clinic general de sânge este inclus în planul de examinare obligatoriu pentru toți pacienții internați și ambulatori cu pneumonie. Cea mai mare valoare diagnostică este numărul de leucocite, determinarea formulei leucocitare și VSH-ul.
Numărul de leucocite
În mod normal, numărul total de leucocite este (4,0-8,8) x 109 / l.
Leucocitoza este tipică pentru majoritatea pacienților cu pneumonie bacteriană. Indică maturarea accelerată a leucocitelor în organele hematopoietice sub influența numeroșilor stimulatori naturali ai leucopoiezei: factori fizici și chimici ai inflamației, inclusiv mediatori ai inflamației, produși de descompunere a țesuturilor, hipoxemie, complexe imune formate, unele substanțe toxice, creșterea funcției sistemului hipofizo-adrenal, care controlează procesul de maturare a leucocitelor și alții. Majoritatea acestor factori sunt semnale naturale pentru activarea funcțiilor protectoare ale leucocitelor.
Leucocitoza la pacienții cu pneumonie reflectă în majoritatea cazurilor o reactivitate satisfăcătoare a sistemului hematopoietic al măduvei osoase ca răspuns la stimulatorii externi și interni ai leucopoiezei. În același timp, leucocitoza este un marker destul de sensibil al severității procesului inflamator din plămâni.
În același timp, trebuie ținut cont de faptul că în pneumoniile cauzate de chlamydia, în majoritatea cazurilor se observă leucopenie moderată (o scădere a numărului de leucocite la mai puțin de 4,0 x 10°/l). În pneumoniile cu micoplasma, numărul total de leucocite rămâne de obicei normal (aproximativ 8,0 x 10 9 /l), deși leucocitoza sau leucopenia se determină în 10-15% din cazuri. În cele din urmă, infecțiile virale sunt de obicei însoțite de o creștere a VSH-ului și de un număr normal sau scăzut de leucocite (leucopenie).
În toate celelalte cazuri de pneumonie bacteriană cauzată de pneumococi, streptococi, stafilococi, Haemophilus influenzae, Legionella, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa etc., apariția leucopeniei indică, de regulă, o suprimare semnificativă a leucopoiezei în organele hematopoietice și este un semn prognostic foarte nefavorabil. Acest lucru se observă mai des la vârstnici, la pacienții epuizați și slăbiți, ceea ce este asociat cu o scădere a imunității și a rezistenței generale a organismului. În plus, trebuie reținut faptul că leucopenia poate fi asociată cu utilizarea anumitor medicamente (antibiotice, citostatice, medicamente antiinflamatoare nesteroidiene etc.) și cu procese autoimune care complică, în special, evoluția pneumoniei.
Leucocitoza este tipică pentru majoritatea pacienților cu pneumonie bacteriană. Excepțiile sunt pneumonia cauzată de chlamydia și micoplasma, precum și majoritatea infecțiilor virale, în care se poate observa leucopenie moderată sau număr normal de leucocite.
Apariția leucopeniei la pacienții cu pneumonie bacteriană poate indica o suprimare semnificativă a leucopoiezei și este un semn prognostic foarte nefavorabil, indicând o scădere a imunității și a rezistenței generale a organismului. În plus, leucopenia se poate dezvolta pe fondul tratamentului cu antibiotice, citostatice și medicamente antiinflamatoare nesteroidiene.
Formula leucocitară
Numărul de leucocite este raportul procentual al diferitelor tipuri de leucocite din sângele periferic. Numărul de leucocite se calculează folosind microscopia de imersie a frotiurilor colorate prin Romanovsky-Giemsa sau alte metode.
Diferențierea diferitelor tipuri de leucocite și calcularea formulei leucocitare necesită o bună cunoaștere a caracteristicilor morfologice ale diferitelor leucocite și a schemei generale a hematopoiezei. Seria mieloidă a hematopoiezei este reprezentată de celule din liniile hematopoietice granulocitare, megacariocitare, monocitare și eritrocitare.
Granulocitele sunt celule sanguine a căror trăsătură morfologică caracteristică este granularitatea distinctă a citoplasmei (neutrofilă, eozinofilă sau bazofilă). Aceste celule au un strămoș comun și o singură evoluție până la stadiul de promielocit, după care are loc o diferențiere treptată a granulocitelor în neutrofile, eozinofile și bazofile, care diferă semnificativ unele de altele prin structura și funcția lor.
Neutrofilele au o granularitate abundentă, fină, asemănătoare prafului, de culoare roz-violet. Eozinofilele mature se disting prin granularitate mare, ocupând întreaga citoplasmă, având o culoare stacojie („caviar de balenă”). Granularitatea bazofilelor este mare, eterogenă, violet închis sau neagră.
Celulele granulocitare tinere imature (mieloblaste, promielocite, mielocite neutrofile, eozinofile și bazofile și megamielocite) sunt mai mari ca dimensiuni, au un nucleu rotund mare sau ușor concav, cu un model mai delicat și fin și o culoare deschisă. Nucleii lor conțin adesea nucleoli.
Granulocitele mature (bandate și segmentate) sunt mai mici ca dimensiuni, nucleii lor sunt mai închise la culoare și arată ca niște tije curbate sau segmente separate conectate printr-un „fir” de substanță nucleară. Nucleii nu conțin nucleoli.
Celulele liniei monocitare sunt caracterizate printr-o culoare albastru pal sau gri a citoplasmei, lipsită de granularitatea pronunțată caracteristică granulocitelor. În citoplasmă se pot găsi doar granule azurofile mici individuale, precum și vacuole. În celulele imature ale seriei monocitare (monoblast, promonocit), nucleul este mare, ocupând cea mai mare parte a celulei. Nucleul unui monocit matur este mai mic ca dimensiuni și are aspectul unui fluture sau al unei ciuperci, deși poate lua adesea forme destul de bizare.
Celulele germenului hematopoietic limfoid (limfoblast, prolimfocit și limfocit) sunt caracterizate printr-un nucleu foarte mare, rotund, uneori în formă de fasole, cu o structură densă, care ocupă aproape întreaga celulă. Citoplasma de culoare albastră sau albastru deschis este situată într-o fâșie îngustă în jurul nucleului. Este lipsită de granularitate specifică, datorită căreia limfocitele împreună cu monocitele sunt numite agranulocite. În mod normal, după cum se știe, în sângele periferic se găsesc doar celule leucocitare mature:
- neutrofile segmentate, eozinofile și bazofile;
- neutrofile în bandă (uneori eozinofile);
- monocite;
- limfocite.
Forme degenerative de leucocite
Pe lângă celulele descrise mai sus, așa-numitele forme pregenerative de leucocite se găsesc în pneumonie, infecții și boli purulente-inflamatorii. Următoarele forme sunt cel mai frecvent detectate
- Neutrofile cu granularitate toxică și vacuolizare a citoplasmei. Granularitatea toxică a neutrofilelor apare ca urmare a coagulării proteinelor citoplasmatice sub influența unui agent infecțios sau toxic. În aceste cazuri, pe lângă granularitatea fină, delicată, caracteristică neutrofilelor, în citoplasmă apar granule și vacuole mari, grosiere, colorate bazofil. Granularitatea toxică și vacuolizarea citoplasmei neutrofilelor și monocitelor sunt adesea întâlnite în pneumoniile severe, cum ar fi pneumonia lobară pneumococică severă și alte boli purulente-inflamatorii însoțite de intoxicație severă.
- Neutrofilele hipersegmentate, al căror nucleu este format din 6 sau mai multe segmente, se găsesc în anemia cu deficit de folat B12, leucemie, precum și în unele infecții și boli purulente-inflamatorii, reflectând așa-numita deplasare nucleară a neutrofilelor spre dreapta.
- Modificări degenerative ale limfocitelor sub forma unui nucleu picnotic, uneori având o structură bilobată și o dezvoltare slabă sau absența citoplasmei
- Celulele mononucleare atipice sunt celule care combină unele caracteristici morfologice ale limfocitelor și monocitelor: sunt mai mari decât limfocitele normale, dar nu ating dimensiunea monocitelor, deși conțin un nucleu monocitar. Din punct de vedere morfologic, limfomonocitele seamănă cu celulele blastice și se găsesc adesea în mononucleoza infecțioasă.
[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]
Interpretarea rezultatelor
Formula leucocitară la persoanele sănătoase
Granulocite |
Agranulocite |
|||||
Neutrofile |
Eozinofile |
Bazofile |
Limfocite |
Monocite |
||
Rod-nuclear |
Segmentat-nuclear |
|||||
% din numărul total de leucocite |
1-6% |
47-72% |
0,5-5% |
0-1% |
19-37% |
3-11% |
Cantitate absolută (nx 109 / l) |
0,04-0,3 |
2.0-5.5 |
0,02-0,3 |
0-0,65 |
1,2-3,0 |
0,09-0,6 |
În diverse afecțiuni patologice, inclusiv pneumonia, pot apărea următoarele:
- modificarea formulei leucocitare (creșterea sau scăderea numărului de leucocite de orice tip);
- apariția diferitelor modificări degenerative în nucleul și citoplasma celulelor leucocitare mature (neutrofile, limfocite și monocite);
- apariția leucocitelor tinere imature în sângele periferic.
Pentru a interpreta corect modificările formulei leucocitare, este necesar să se evalueze nu numai raporturile procentuale ale diferitelor tipuri de leucocite, ci și conținutul lor absolut într-un litru de sânge. Acest lucru se datorează faptului că o modificare a procentului de tipuri individuale de leucocite nu corespunde întotdeauna cu creșterea sau scăderea lor reală. De exemplu, în cazul leucopeniei cauzate de o scădere a numărului de neutrofile, se poate detecta o creștere relativă a procentului de limfocite și monocite în sânge, în timp ce numărul lor absolut va fi de fapt normal.
Dacă, odată cu creșterea sau scăderea procentuală a tipurilor individuale de leucocite, se observă o modificare corespunzătoare a conținutului lor absolut într-un litru de sânge, vorbim despre modificarea lor absolută. O creștere sau o scădere a procentului de celule cu conținutul lor absolut normal în sânge corespunde conceptului de modificare relativă.
Să luăm în considerare semnificația diagnostică a unor modificări ale formulei leucocitare care se întâlnesc cel mai frecvent în practica clinică, inclusiv la pacienții cu pneumonie.
Neutrofilia - o creștere a numărului de neutrofile peste 6,0 x 109 / l - este o reflectare a apărării unice a organismului ca răspuns la numeroși factori exogeni și endogeni. Cele mai frecvente (dar nu singurele) cauze ale neutrofiliei, în majoritatea cazurilor combinate cu leucocitoza, sunt:
- Infecții acute (bacteriene, parazitare, fungice, rickettsiale etc.).
- Procese inflamatorii și purulente acute (pneumonie, sepsis, abces, pleurezie exudativă, empiem pleural și multe altele).
- Boli însoțite de necroză, degradare și deteriorarea țesuturilor.
- Intoxicaţie.
Atunci când se evaluează semnificația diagnostică și prognostică a deplasării neutrofilelor, este important să se determine raportul procentual dintre formele imature și mature de neutrofile. În acest scop, se calculează indicele nuclear al deplasării neutrofilelor - raportul dintre conținutul de mielocite, metamielocite și neutrofile bandă și neutrofilele segmentate.
Indicele de deplasare nucleară = mielocite + metamielocite + bandă/segmentat
În mod normal, indicele de deplasare nucleară este 0,05-0,1.
- O deplasare la stânga a formulei sanguine reprezintă o creștere a numărului de neutrofile bandă în sângele periferic și (mai rar) apariția unui număr mic de granulocite imature (metamielocite, mielocite și chiar mieloblaste individuale), ceea ce indică o iritație semnificativă a măduvei osoase și o accelerare a leucopoiezei. Indicele nuclear al deplasării neutrofilelor în acest caz depășește 0,1.
- O deplasare a formulei sanguine spre dreapta reprezintă o creștere a numărului de neutrofile segmentate mature în sângele periferic, apariția neutrofilelor hipersegmentate și o scădere sau dispariție a neutrofilelor în bandă. Indicele de deplasare nucleară este mai mic de 0,05.
La majoritatea pacienților cu pneumonie, infecții acute, boli purulent-inflamatorii și alte boli însoțite de neutrofilie, deplasarea formulei sanguine spre stânga se limitează doar la o creștere a numărului de neutrofile în bandă (deplasare nucleară hiporegenerativă), care, în combinație cu leucocitoză moderată, indică, de regulă, o infecție relativ ușoară sau un proces purulent-inflamator limitat și o bună rezistență a organismului.
În cazurile severe ale bolii și cu rezistență menținută a organismului, se observă o modificare a formulei sanguine către metamielocite, mielocite și (mai rar) către mieloblaste (deplasare nucleară hiperregenerativă spre stânga), care, în combinație cu leucocitoză crescută și neutrofilie, este desemnată ca o reacție leucemoidă de tip mieloid, deoarece seamănă cu imaginea sanguină din mieloleucemie. Aceste modificări sunt de obicei însoțite de hipo- și aneozinofilie, limfopenie relativă și monocitopenie.
Neutrofilia cu deplasare nucleară degenerativă spre stânga, care se manifestă printr-o creștere a formelor imature de neutrofile și apariția în sângele periferic a neutrofilelor segmentate alterate degenerativ (granularitate toxică, picnoză a nucleilor, vacuolizare a citoplasmei), se observă și în pneumonii severe, boli purulente-inflamatorii și intoxicații endogene și indică suprimarea activității funcționale a măduvei osoase.
Neutrofilia cu o deplasare pronunțată a formulei sanguine spre stânga, în combinație cu o ușoară leucocitoză sau leucopenie, de regulă, indică o evoluție severă a procesului patologic și o rezistență slabă a organismului. Adesea, o astfel de imagine sanguină se observă la persoanele în vârstă și senile, precum și la pacienții slăbiți și epuizați.
Neutrofilia cu deplasare nucleară spre dreapta (o creștere a neutrofilelor segmentate și hiperpigmentate, o scădere sau dispariție a neutrofilelor în bandă), de regulă, indică o reacție protectoare bună și adecvată a hematopoiezei măduvei osoase la infecție sau inflamație și o evoluție favorabilă a bolii.
Cursul sever al multor pneumonii, precum și al bolilor infecțioase, generalizate purulente-inflamatorii, degenerative și al altor boli cu rezistență corporală menținută, este adesea însoțit de neutrofilie pronunțată, leucocitoză și o deplasare hiperregenerativă a formulei sanguine spre stânga.
Apariția formelor degenerative de neutrofile în sângele periferic (granularitate toxică, picnoză a nucleilor și alte modificări), precum și neutrofilia pronunțată și o deplasare nucleară spre stânga în combinație cu leucocitoză ușoară sau leucopenie, indică în majoritatea cazurilor suprimarea activității funcționale a măduvei osoase, o scădere a rezistenței organismului și sunt semne foarte nefavorabile.
Neutropenia - o scădere a numărului de neutrofile sub 1,5 x 109 / l - indică supresia funcțională sau organică a hematopoiezei măduvei osoase sau distrugerea intensivă a neutrofilelor sub influența anticorpilor antileucocite, complexelor imune circulante sau factorilor toxici (boli autoimune, tumori, forme aleucemice de leucemie, efectul anumitor medicamente, hipersplenism etc.). De asemenea, trebuie avută în vedere posibilitatea redistribuirii temporare a neutrofilelor în patul vascular, care poate fi observată, de exemplu, în șoc. Neutropenia este de obicei combinată cu o scădere a numărului total de leucocite - leucopenie.
Cele mai frecvente cauze ale neutropeniei sunt:
- Infecții: virale (gripă, rujeolă, rubeolă, varicelă, hepatită infecțioasă, SIDA), unele bacteriene (febră tifoidă, febră paratifoidă, bruceloză), rickettsiale (tifos), protozoare (malarie, toxoplasmoză).
- Alte infecții acute și cronice și boli inflamatorii care apar în forme severe și/sau dobândesc caracterul unor infecții generalizate
- Efectul unor medicamente (citostatice, sulfonamide, analgezice, anticonvulsivante, medicamente antitiroidiene etc.).
Neutropenia, în special atunci când este combinată cu o deplasare neutrofilică spre stânga și se dezvoltă pe fondul proceselor purulente-inflamatorii, pentru care neutrofilia este tipică, indică o scădere semnificativă a rezistenței organismului și un prognostic nefavorabil pentru boală. O astfel de reacție a hematopoiezei măduvei osoase la pacienții cu pneumonie este cea mai tipică pentru pacienții epuizați, slăbiți și pentru persoanele în vârstă și senile.
Eozinofilia - o creștere a numărului de eozinofile în sângele periferic cu mai mult de 0,4 x 10 e /l - este cel mai adesea o consecință a proceselor patologice bazate pe formarea complexelor antigen-anticorp sau a bolilor însoțite de procese autoimune sau proliferarea măduvei osoase a germenului hematopoietic eozinofil:
- Boli alergice (astm bronșic, urticarie, febră de fân, angioedem, boala serului, boala medicamentelor).
- Infestări parazitare (trichinoză, echinococoză, opisthorchiasis, ascaridioză, difilobotrioză, giardiază, malarie etc.).
- Boli ale țesutului conjunctiv (periarterita nodoasă, artrita reumatoidă, sclerodermia, lupusul eritematos sistemic).
- Colită ulcerativă nespecifică.
- Boli de piele (dermatită, eczemă, pemfigus, lichen etc.).
- Boli ale sângelui (limfogranulomatoză, eritremie, leucemie mieloidă cronică).
- Infiltrat eozinofil al plămânului.
- Endocardita murală fibroplastică a lui Löffler.
Eozinofilia moderată se dezvoltă adesea în perioada de recuperare a pacienților cu pneumonie și alte boli infecțioase și inflamatorii acute („zorii stacojii ale recuperării”). În aceste cazuri, eozinofilia este de obicei combinată cu o scădere a neutrofiliei și leucocitozei observate anterior.
Eozinopenia - o scădere sau dispariție a eozinofilelor din sângele periferic - este adesea detectată în bolile infecțioase și purulente-inflamatorii și, împreună cu leucocitoza, neutrofilie și o deplasare la stânga a formulei sângelui nuclear, este un semn important de laborator al unui proces inflamator activ și al unui răspuns normal (adecvat) al hematopoiezei măduvei osoase la inflamație.
Eozinopenia, detectată la pacienții cu pneumonie și boli purulente-inflamatorii, în combinație cu neutropenie, leucopenie și o deplasare a formulei sanguine spre stânga, reflectă de obicei o scădere a rezistenței organismului și este un semn prognostic foarte nefavorabil.
Bazofilia - o creștere a numărului de bazofile din sânge - este destul de rară în practica clinică, inclusiv pneumonia. Printre bolile cel mai adesea însoțite de bazofilie, se pot distinge următoarele:
- Boli mieloproliferative (leucemie mieloidă cronică, mielofibroză cu metaplazie mieloidă, policitemie adevărată - boala Vaquez);
- Hipotiroidism (mixedem);
- Limfograiulomatoză;
- Anemia hemolitică cronică.
Absența bazofilelor în sângele periferic (bazopenie) nu are valoare diagnostică. Este uneori detectată în hipertiroidism, infecții acute, după administrarea de corticosteroizi.
Limfocitoza este o creștere a numărului de limfocite din sângele periferic. În practica clinică, limfocitoza relativă este mai frecventă, adică o creștere a procentului de limfocite cu un număr absolut normal (sau chiar ușor redus). Limfocitoza relativă se detectează în toate bolile însoțite de neutropenie absolută și leucopenie, inclusiv infecții virale (gripă), boli purulente-inflamatorii care apar pe fondul scăderii rezistenței organismului și neutropeniei, precum și febra tifoidă, bruceloză, leishmanioză, agranulocitoză etc.
O creștere absolută a numărului de limfocite din sânge de peste 3,5 x 109 / l (limfocitoză absolută) este caracteristică unui număr de boli:
- Infecții acute (inclusiv așa-numitele infecții infantile: tuse convulsivă, rujeolă, rubeolă, varicelă, scarlatină, mononucleoză infecțioasă, oreion, limfocitoză infecțioasă acută, hepatită virală acută, infecție cu citomegalovirus etc.).
- Tuberculoză.
- Hipertiroidism.
- Leucemie limfocitară acută și cronică.
- Limfosarcom.
Contrar opiniei populare, limfocitoza în bolile purulente-inflamatorii și pneumonie nu poate fi considerată un semn de laborator fiabil al unei reacții compensatorii a sistemului imunitar și al debutului recuperării. Limfocitopenia este o scădere a numărului de limfocite din sângele periferic. Limfocitopenia relativă se observă în astfel de boli și într-un astfel de stadiu de dezvoltare a procesului patologic, care se caracterizează printr-o creștere absolută a numărului de neutrofile (neutrofilie): diverse infecții, boli purulente-inflamatorii, pneumonie. Prin urmare, în majoritatea cazurilor, o astfel de limfocitopenie relativă nu are o valoare diagnostică și prognostică independentă.
Limfocitopenia absolută cu o scădere a numărului de limfocite sub 1,2 x 109 / l poate indica o deficiență a sistemului T al imunității (imunodeficiență) și necesită un studiu imunologic mai amănunțit al sângelui, inclusiv o evaluare a indicatorilor imunității celulare umorale și a activității fagocitare a leucocitelor.
Monocitoza poate fi, de asemenea, relativă și absolută.
Monocitoza relativă se găsește adesea în bolile care apar cu neutropenie absolută și leucopenie, iar valoarea sa diagnostică independentă în aceste cazuri este mică.
Monocitoza absolută, detectată în unele infecții și procese purulente-inflamatorii, trebuie evaluată, în primul rând, ținând cont de faptul că principalele funcții ale seriei monocite-macrofage sunt:
- Protecție împotriva anumitor clase de microorganisme.
- Interacțiunea cu antigenele și limfocitele în fiecare etapă a răspunsului imun.
- Eliminarea celulelor deteriorate sau îmbătrânite.
Monocitoza absolută apare în următoarele boli:
- Unele infecții (mononucleoză infecțioasă, endocardită septică subacută, infecții virale, fungice, rickettsiale și protozoare).
- Boli purulente-inflamatorii pe termen lung.
- Boli granulomatoase (tuberculoză activă, bruceloză, sarcoidoză, colită ulcerativă etc.).
- Boli ale sângelui: leucemie mieloidă acută, leucemie mieloidă cronică, mielom, limfogranulomatoză, alte limfoame, anemie aplastică.
În primele trei cazuri (infecții, boli purulente-inflamatorii), monocitoza absolută poate indica dezvoltarea unor procese imune pronunțate în organism.
Monocitonia - o scădere sau chiar absența completă a monocitelor în sângele periferic - se dezvoltă adesea în cazuri severe de pneumonie, boli infecțioase și purulente-inflamatorii.
Reacțiile leucemoide sunt reacții patologice ale sistemului hematopoietic, însoțite de apariția de leucocite tinere imature în sângele periferic, ceea ce indică o iritație semnificativă a măduvei osoase și o accelerare a leucopoiezei. În aceste cazuri, tabloul sanguin seamănă exterior cu modificările detectate în leucemie. Reacțiile leucemoide sunt adesea combinate cu leucocitoză pronunțată, deși în cazuri mai rare se pot dezvolta pe fondul unui număr normal de leucocite sau chiar leucopenie.
Se face o distincție între reacțiile leucemoide de 1) tip mieloid, 2) tip limfatic (sau monocitar-limfatic), 3) tip eozinofilic.
Reacția leucemoidă de tip mieloid este însoțită de o modificare a formulei sanguine către metamielocite, mielocite și mieloblaste și se observă în boli și intoxicații infecțioase severe, purulent-inflamatorii, septice, degenerative și de altă natură, care se caracterizează printr-o deplasare nucleară hiperregenerativă a neutrofilelor spre stânga. Un semn deosebit de sever și prognostic nefavorabil în aceste boli este combinarea unei reacții leucemoide cu un număr normal sau redus de leucocite și neutrofile (leucopenie și neutropenie).
Rata de sedimentare a eritrocitelor (VSH)
Determinarea VSH-ului se bazează pe proprietatea eritrocitelor de a se depune pe fundul vasului sub influența gravitației. În acest scop, se utilizează de obicei micrometoda lui T. P. Panchenkov. VSH-ul se determină la 1 oră după începerea studiului prin dimensiunea coloanei de plasmă de deasupra eritrocitelor depuse. În mod normal, VSH-ul la bărbați este de 2-10, iar la femei - de 4-15 mm pe oră.
Mecanismul de aglomerare a eritrocitelor și de sedimentare a acestora este extrem de complex și depinde de mulți factori, în primul rând de compoziția calitativă și cantitativă a plasmei sanguine și de proprietățile fizico-chimice ale eritrocitelor în sine.
După cum se știe, cea mai frecventă cauză a creșterii VSH-ului este creșterea conținutului de proteine mari dispersate în plasmă (fibrinogen, α-, β- și gamma-globuline, paraproteine), precum și scăderea conținutului de albumine. Proteinele mari dispersate au o sarcină negativă mai mică. Prin adsorbția pe eritrocitele încărcate negativ, acestea reduc sarcina superficială a acestora și promovează convergența eritrocitelor și aglomerarea lor mai rapidă.
Creșterea VSH-ului este unul dintre semnele de laborator caracteristice pneumoniei, a cărei cauză imediată este acumularea în sânge a unor fracțiuni dispersate grosier de globuline (de obicei fracțiuni α, β și γ), fibrinogen și alte proteine din faza acută a inflamației. În acest caz, se observă o anumită corelație între severitatea inflamației țesutului pulmonar și gradul de creștere a VSH-ului.
În același timp, trebuie reținut faptul că o creștere a VSH-ului este, deși destul de sensibilă, un indicator hematologic nespecific, a cărui creștere poate fi asociată nu numai cu inflamația, ci și cu orice proces patologic care duce la disproteinemie severă (boli ale țesutului conjunctiv, hemoblastoze, tumori, anemie, necroză tisulară, boli hepatice și renale etc.).
Pe de altă parte, la pacienții cu pneumonie, VSH-ul poate să nu fie crescut dacă există simultan o îngroșare a sângelui (vâscozitate crescută) sau o scădere a pH-ului (acidoză), despre care se știe că determină o scădere a aglomerării globulelor roșii.
În plus, în stadiile incipiente ale unor infecții virale, nu există nici o creștere a VSH-ului, ceea ce poate distorsiona într-o oarecare măsură rezultatele studiului la pacienții cu pneumonie virală-bacteriană.
[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]
Test biochimic de sânge pentru pneumonie
Evaluarea rezultatelor analizelor biochimice de sânge la pacienții cu pneumonie, în special în dinamică - în procesul de dezvoltare a bolii, are o mare valoare diagnostică și prognostică. Modificările diverșilor parametri biochimici, fiind în majoritatea cazurilor nespecifice, ne permit să evaluăm natura și gradul tulburărilor metabolice atât în întregul organism, cât și în organele individuale. Compararea acestor informații cu tabloul clinic al bolii și rezultatele altor metode de cercetare de laborator și instrumentale face posibilă evaluarea stării funcționale a ficatului, rinichilor, pancreasului, organelor endocrine, sistemului hemostatic și, adesea - formarea unei idei despre natura procesului patologic, activitatea inflamației și recunoașterea promptă a unui număr de complicații ale pneumoniei.
[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]
Proteine și fracții proteice
Determinarea proteinelor și a fracțiilor proteice la pacienții cu pneumonie este de o importanță deosebită, în primul rând pentru evaluarea activității procesului inflamator. Concentrația de proteine din plasma unei persoane sănătoase variază între 65 și 85 g/l. Cea mai mare parte a proteinelor plasmatice totale (aproximativ 90%) este albumina, globulina și fibrinogenul.
Albuminele reprezintă fracțiunea cea mai omogenă a proteinelor simple, sintetizate aproape exclusiv în ficat. Aproximativ 40% din albumine se află în plasmă, iar 60% în lichidul intercelular. Principalele funcții ale albuminelor sunt menținerea presiunii coloid-osmotice (oncotice), precum și participarea la transportul multor substanțe endogene și exogene (acizi grași liberi, bilirubină, hormoni steroizi, ioni de magneziu, calciu, antibiotice și altele).
Globulinele serice sunt reprezentate de patru fracțiuni (a1, a2, beta și gamma), fiecare dintre acestea nefiind omogenă și conținând mai multe proteine care diferă prin funcțiile lor.
Compoziția α1-globulinelor include în mod normal două proteine care au cea mai mare semnificație clinică:
- α1-antitripsina, care este un inhibitor al unui număr de proteaze (tripsină, chimotripsină, kalicreină, plasmină);
- α1-glicoproteină implicată în transportul progesteronului și testosteronului, legând cantități mici din acești hormoni.
- α2-globulinele sunt reprezentate de următoarele proteine:
- α2-macroglobulina este un inhibitor al unui număr de enzime proteolitice (tripsină, chimotripsină, trombină, plasmină, kalicreină), sintetizate în afara ficatului;
- haptoglobina este o proteină care leagă și transportă hemoglobina A liberă în celulele sistemului reticuloendotelial;
- ceruloplasmina - are activitate oxidazică și oxidează fierul divalent în fier trivalent, ceea ce asigură transportul acestuia prin transferină;
- apoproteinele A, B și C, care fac parte din lipoproteine.
Fracția de globuline conține, de asemenea, mai multe proteine:
- transferina este o proteină implicată în transportul fierului trivalent;
- Hemopexina este un purtător de hem liber și porfirine, se leagă de cromoproteinele care conțin hem (hemoglobină, mioglobină, catalază) și le livrează celulelor RES hepatice;
- lipoproteine;
- parte a imunoglobulinelor;
- unele componente proteice ale complementului.
Gamaglobulinele sunt imunoglobuline care funcționează ca anticorpi produși în organism ca răspuns la introducerea diferitelor substanțe cu activitate antigenică; metodele moderne permit distingerea mai multor clase de imunoglobuline (IgG, IgA, IgM, IgD și IgE).
Fibrinogenul este o componentă esențială a sistemului de coagulare a sângelui (factorul I). Acesta formează baza unui cheag de sânge, o rețea tridimensională în care sunt prinse celulele sanguine.
Conținutul de proteine serice totale la o persoană sănătoasă fluctuează între 65 și 85 g/l, iar albumina - de la 35 la 50 g/l. Trebuie subliniat faptul că în diferite laboratoare clinice care utilizează diferite analizoare automate și metode de determinare a fracțiilor proteice, standardele pot diferi ușor de cele prezentate în tabel.
Valori normale ale fracțiilor proteice din serul sanguin (în %)
Fracțiuni proteice |
Electroforeza pe pelicule de acetat de celuloză |
Electroforeză pe hârtie |
|
Colorare |
|||
Crimson C |
Albastru de bromofenol |
||
Albumină |
52 (46,9-61,4) |
58 (53,9-62,1) |
50-70 |
A1-globuline |
3.3 (2.2-4.2) |
3,9 (2,7-5,1) |
3-6 |
A2-globuline |
9,4 (7,9-10,9) |
8,8 (7,4-10,2) |
9-15 |
Beta-globuline |
14,3 (10,2-18,3) |
13,0 (11,7-15,3) |
8-18 |
Y-globuline |
21,4 (17,6-25,4) |
18,5 (15,6-21,4) |
15-25 |
Raportul albumină-globulină (A/G) este în mod normal 1,2-1,8.
Modificările conținutului fracțiunilor de globuline, care sunt foarte caracteristice oricărei inflamații acute sau cronice, se găsesc de obicei și la pacienții cu pneumonie,
Cel mai adesea, se observă o creștere a conținutului de fracții de globuline α1 și α2. Acest lucru se datorează faptului că α-globulinele includ așa-numitele proteine de fază acută (α1 antitripsină, α1 glicoproteină, α2 macroglobulină, haptoglobulină, ceruloplasmină, seromucoid, proteină C reactivă), care cresc în mod natural odată cu orice proces inflamator din organism. În plus, se observă o creștere a conținutului de α-globuline odată cu deteriorarea și degradarea semnificativă a țesuturilor (procese distrofice, necrotice), însoțită de distrugerea celulară și eliberarea de proteaze tisulare, kalicreină, trombină, plasmină etc., ceea ce duce în mod natural la o creștere a conținutului de inhibitori naturali ai acestora (α1 antitripsină, α1 glicoproteină, α2 macroglobulină etc.). Deteriorarea țesuturilor duce, de asemenea, la eliberarea de proteină C reactivă patologică, care este un produs al descompunerii celulare și face parte din fracția α1 a globulinelor.
O creștere a fracției de beta-globuline se observă de obicei în bolile acute și cronice, însoțite de o creștere a conținutului de imunoglobuline din sânge (de obicei simultan cu o creștere a conținutului de γ-globuline), inclusiv infecții, procese inflamatorii cronice în bronhii, ciroză hepatică, boli ale țesutului conjunctiv, neoplasme maligne, boli autoimune și alergice.
O creștere a fracției de y-globuline se constată în bolile însoțite de intensificarea proceselor imune, deoarece fracția de y-globuline constă în principal din imunoglobuline: în infecții cronice, boli hepatice cronice (hepatită cronică și ciroză hepatică), boli autoimune (inclusiv boli ale țesutului conjunctiv - artrită reumatoidă, lesie etc.), boli alergice cronice (astm bronșic, urticarie recurentă, boli medicamentoase, dermatită atopică și eczeme etc.). O creștere a fracției de y-globuline este posibilă și în pneumonii, în special în cele prelungite.
Proteine de fază acută
Pe lângă modificările descrise ale fracțiilor proteice, pacienții cu pneumonie se caracterizează printr-o creștere a conținutului așa-numitelor proteine de fază acută ale inflamației: fibrinogen, ceruloplasmină, haptoglobulină, a2-macroglobulină, proteină C reactivă etc., care aparțin, de asemenea, markerilor nespecifici ai procesului inflamator.
Glicoproteine
Printre compușii care conțin carbohidrați și sunt importanți în diagnostic se numără glicoproteinele - proteine care conțin lanțuri carbohidrați relativ scurte, formate din 10-20 monozaharide. Concentrația lor în sânge crește semnificativ și în timpul proceselor inflamatorii și al deteriorării țesuturilor (necroză).
Componentele carbohidratice ale glicoproteinelor, a căror determinare cantitativă stă la baza majorității testelor de diagnostic, includ:
- hexoze (galactoză, manoză, mai rar glucoză);
- pentoze (xiloză și arabinoză);
- dezoxizaharuri (fucoză și ramnoză);
- aminozaharuri (acetil glucozamină, acetil galactozamină);
- Acizii sialici sunt derivați ai acidului neuraminic (acizii acetilneuraminic și glicolilneuraminic).
În practica clinică, cele mai utilizate metode sunt pentru determinarea acizilor sialici și a cantității totale de hexoze legate de proteine.
De mare importanță diagnostică este și determinarea hexozelor asociate cu așa-numitele seromucoide. Seromucoidele sunt un grup special de proteine care conțin carbohidrați și care diferă de glicoproteinele obișnuite prin capacitatea lor de a se dizolva bine în acid percloric. Această ultimă proprietate a seromucoidelor permite identificarea lor de alte glicoproteine care conțin hexoze.
În mod normal, conținutul total de hexoze asociate cu proteinele din plasmă sau ser este de 5,8-6,6 mmol/l. Dintre acestea, seromucoizii reprezintă 1,2-1,6 mmol/l. Concentrația de acizi sialici în sângele unei persoane sănătoase nu depășește 2,0-2,33 mmol/l. Conținutul total de hexoze asociate cu proteine, seromucoizi și acizi sialici crește semnificativ odată cu orice procese inflamatorii și leziuni tisulare (pneumonie, infarct miocardic, tumori etc.).
Lactat dehidrogenază (LDH)
Lactat dehidrogenaza (LDH) (EC 1.1.1.27) este una dintre cele mai importante enzime celulare implicate în procesul de glicoliză și catalizează reacția reversibilă de reducere a acidului piruvic (piruvat) la acid lactic (lactat).
După cum se știe, piruvatul este produsul final al glicolizei. În condiții aerobe, piruvatul suferă o decarboxilare oxidativă, se transformă în acetil-CoA și apoi este oxidat în ciclul acidului tricarboxilic (ciclul Krebs), eliberând o cantitate semnificativă de energie. În condiții anaerobe, piruvatul este redus la lactat (acid lactic). Această ultimă reacție este catalizată de lactat dehidrogenază. Reacția este reversibilă: în prezența O2, lactatul este din nou oxidat la piruvat.
Electroforeza sau cromatografia pot detecta 5 izoenzime LDH, care diferă prin proprietățile lor fizico-chimice. Cele mai importante două izoenzime sunt LDH1 și LDH5. Majoritatea organelor conțin un set complet de izoenzime LDH, inclusiv fracțiunile LDH2, 3, 4.
În mod normal, activitatea LDH în serul sanguin nu depășește 0,8-4,0 mmol/hxl). Orice deteriorare a celulelor țesutului care conțin o cantitate mare de LDH, inclusiv deteriorarea observată în timpul pneumoniei, duce la o creștere a activității LDH și a izoenzimelor sale în serul sanguin.
Criteriile biochimice nespecifice ale procesului inflamator la pacienții cu pneumonie sunt:
- o creștere a conținutului de alfa și beta globuline în serul sanguin și, cu o activare mai semnificativă a sistemului imunitar și/sau o cronicizare a procesului - o creștere a conținutului de gama globuline;
- niveluri crescute ale proteinelor de fază acută în sânge: fibrinogen, ceruloplasmină, haptoglobulină, proteină C reactivă etc.;
- o creștere a conținutului de hexoze totale asociate proteinelor, seromucoizi și acizi sialici;
- activitate crescută a lactat dehidrogenazei (LDH) și a izoenzimelor sale - LDH3.
Testarea sensibilității la antibiotice
Determinarea sensibilității la antibiotice se bazează pe evaluarea creșterii microorganismelor cultivate pe medii nutritive solide sau lichide în prezența antibioticelor. Cea mai simplă metodă este însămânțarea unei suspensii de microorganisme din cultura izolată pe suprafața unui mediu nutritiv solid (agar) în plăci Petri. Discuri cu antibiotice în concentrații standard sunt plasate pe suprafața plăcilor și incubate la 37,5°C timp de 18 ore. Rezultatele se evaluează prin măsurarea diametrului zonei de inhibare a creșterii microbiene cu o riglă.
Date mai precise pot fi obținute folosind metode cantitative cu determinarea concentrației minime inhibitorii (CMI) a antibioticelor. În acest scop, se prepară o serie de diluții duble de antibiotice într-un mediu nutritiv lichid (bulion) și se adaugă 0,2 ml dintr-o suspensie a culturii microorganismelor studiate la o concentrație de 10⁵ - 10⁶ mt /ml. Toate probele, inclusiv probele de control, care nu conțin antibiotice, sunt incubate la 37,5°C timp de 24 de ore. Concentrația minimă a antibioticului din ultima eprubetă, în care s-a observat inhibarea completă a creșterii culturii, corespunde CMI a medicamentului și reflectă gradul de sensibilitate a microorganismelor la antibiotic.
În funcție de gradul de sensibilitate la antibiotice, microorganismele sunt împărțite în trei grupe:
- Sensibile - microorganisme a căror creștere este suprimată la concentrația minimă inhibitorie (CMI) corespunzătoare concentrației medicamentului în serul sanguin atunci când se utilizează dozele terapeutice obișnuite ale medicamentului.
- Rezistență moderată - acele tulpini de microorganisme a căror concentrație minimă inhibitorie (CMI) este atinsă la prescrierea dozelor terapeutice maxime de antibiotice.
- Microorganisme rezistente a căror creștere nu este suprimată de dozele maxime admise de medicamente.
O astfel de determinare a gradului de sensibilitate la antibiotice este posibilă atunci când se utilizează metode cantitative de diluție în medii nutritive lichide. Cu toate acestea, există o anumită corelație între valorile concentrației minime inhibitorii (CMI) și dimensiunea zonelor de inhibare a creșterii microbiene atunci când se utilizează discuri de hârtie cu antibiotice, ceea ce oferă motive pentru utilizarea acestei metode simple și convenabile pentru o descriere cantitativă aproximativă a gradului de sensibilitate.
Trebuie reținut, totuși, că rezultatele testelor de sensibilitate la antibiotice in vitro nu corespund întotdeauna situației clinice reale, în special în cazul infecțiilor mixte, al reactivității imunologice scăzute a organismului, al dificultăților care apar atunci când se încearcă izolarea unei culturi a agentului patogen principal etc.
Formularea diagnosticului
Atunci când se stabilește un diagnostic de pneumonie, este necesar să se ia în considerare:
- variantă etiologică;
- localizarea și prevalența procesului inflamator (segment, lob, leziune unilaterală sau bilaterală);
- severitatea pneumoniei;
- prezența complicațiilor;
- faza bolii (vârf, rezoluție, recuperare, curs prelungit);
- boli concomitente.
Exemple de formulare a diagnosticului
- Pneumonie lobară pneumococică în lobul inferior al plămânului drept, evoluție severă, fază acută. Insuficiență respiratorie acută subcompensată.
- Pneumonie streptococică în segmentele 6, 8, 10 ale plămânului drept, severitate moderată, fază acută. Stadiul inițial al insuficienței respiratorii acute. Pleurezie exudativă.