Diagnosticul osteoporozei la copii

Diagnosticul de laborator al osteoporozei la copii

Pentru evaluarea biochimică a densității minerale osoase, sunt disponibile următoarele metode de cercetare:

• caracteristic metabolismului fosfor-calciu;
• definiția markerilor biochimici de remodelare osoasă.

La evaluarea parametrilor biochimici necesare metode de rutină de investigare - determinarea conținutului de calciu (fracția ionizat) și fosfor din sânge excreție zilnic de calciu și fosfor în urină și excreția urinară de calciu în raport cu concentrația de creatinină în condiții de repaus alimentar aceeași probă de urină.

Un număr mare de studii asupra osteoporozei la copii, arată că majoritatea parametrilor biochimici de rutină ale metabolismului calciului-fosfor nu se schimba sau modifica doar ușor și pentru scurt timp, chiar și la pacienții cu osteoporoză severă cu fracturi.

Metode foarte sensibile, sensibile pentru diagnosticarea osteoporozei, sunt determinarea nivelului de hormon paratiroidian, calcitonină, metaboliți activi ai vitaminei D din sânge. Aceste metode au indicii stricte pentru utilizarea lor și în medicina practică nu sunt încă utilizate pe scară largă. Hormonul paratiroidian este diagnosticat cu hiparparatiroidism suspect (primar sau secundar) ca o cauză a osteoporozei; metaboliții activi ai vitaminei D - pentru diagnosticarea rahitismului dependent de osteomalacia cu vitamina D.

Pentru a determina starea de remodelare osoasă în sânge și urină testat markeri biochimici extrem de sensibile ale metabolismului osos. Într-o situație patologică, ele reflectă predominanța formării osoase afectate sau resorbției osoase. Markerii K ai formării oaselor includ fosfatazei alcaline totale (într - o măsură mai mare os său izoenzima) propeptidei de tip uman I de colagen, osteocalcin. Ultimul indicator este considerat cel mai informativ. Markeri ai resorbției osoase - tartrat de rezistentă din sânge a fosfatazei acide, hidroxiprolina, colagen cross-grup {legături încrucișate): piridinolina și dezoxipiridinolina în urina stomacul gol; Teropeptida H-terminală a urinei. Marcatorii mai exacte și importante ale resorbției osoase - piridinolinei și urină deoxipiridinolinei.

Indicatori biochimici de remodelare osoasă

Indicatori de activitate a formării osoase	Indicatori ai activității de resorbție osoasă
Activitatea fosfatazei alcaline (sânge): fosfatază alcalină totală, fosfatază osoasă alcalină	Oxiprolina (urină)
	Colagen secțiuni transversale: piridinolină (urină); deoxipiridinolină (urină)
Osteocalcin (sânge)	Teropeptida H-terminală (urină)
	Rezistent la Tartrat
Propeptidă a colagenului uman de tip I (sânge)	Acid fosfatază (sânge)

Determinarea markerilor biochimici ai metabolismului osos este importantă nu numai pentru caracterizarea metabolismului osos, dar și pentru selectarea unui medicament care mărește densitatea minerală osoasă, monitorizarea eficacității terapiei, prevenirea optimă a osteoporozei.

Diagnosticul instrumental al osteoporozei la copii

Metoda cea mai accesibilă de diagnosticare instrumentală a osteoporozei este evaluarea vizuală a radiografiilor osoase (cu osteoporoza glucocorticoidă - oasele coloanei vertebrale).

Semnele radiografice caracteristice ale scăderii densității minerale osoase:

• creșterea "transparenței", schimbarea modelului trabecular (dispariția trabeculelor transversale, traversarea trabeculară verticală grosieră);
• subțierea și creșterea contrastului plăcilor finale;
• scăderea înălțimii corpurilor vertebrale, deformarea acestora în formă de pene sau "pește" (cu forme severe de osteoporoză).

Cu toate acestea, atunci când analizăm imaginile radiografice cu ochiul liber, este practic imposibil să cuantificăm densitatea minerală a țesutului osos. Demineralizarea osului poate fi detectată prin radiografie în cazul unei scăderi a densității de cel puțin 30%. Studiile radiografice au o importanță deosebită în evaluarea deformărilor și modificărilor compresive în vertebre.

Metodele cantitative de evaluare a masei osoase sunt mai exacte (densitometria, de la densitatea cuvântului englez - densitatea). Densitometria poate detecta pierderea osoasă în stadiile incipiente cu o precizie de 2-5%. Există metode cu ultrasunete, precum și cu raze X și izotopi (densitometrie mono-și dual-energie, absorbție de mono și două fotoni, CT cantitativă).

Metodele cu raze X pentru densitometria osoasă se bazează pe transferul de raze X de la o sursă externă prin osul către detector. Un fascicul îngust de raze X este trimis în zona măsurată a osului. Intensitatea fasciculului transmis prin os este înregistrată de sistemul de detectare.

Principalii indicatori care determină densitatea minerală osoasă:

• conținutul mineral al osului, exprimat în grame de minerale în aria de studiu;
• densitatea minerală osoasă, care se calculează diametrul osului și este indicat în g / cm ²;
• Z-test, exprimată ca procent din vârsta standard și sexul și deviația standard (abaterea standard) de media standardelor neteoretic (SD, sau Sigma).

Primele două criterii sunt valori absolute ale densității osoase a zonei investigate, criteriul Z este valoarea relativă. Copiii și adolescenții folosesc doar acest indicator relativ de densitometrie.

La pacienții adulți, în plus față de criteriul Z-count Scorul T, care este exprimată ca procent din masa osoasa maxima la persoane de sex și rasă corespunzătoare la vârsta de 40 de ani (când conținutul mineral al oaselor este considerat optim), precum și valorile deviației standard. Acest indicator este cel principal pentru evaluarea gradului de demineralizare a oaselor în funcție de criteriile OMS la adulți.

Ambele criterii (Z- și T-) sunt exprimate în numere cu semne (+) sau (-). Valoarea sigma de la -1 la -2,5 este interpretată ca osteopenie, care necesită tratament preventiv și monitorizare obligatorie, deoarece există un risc real de fracturi.

Cu o scădere a densității osoase la valori care depășesc abaterea standard cu mai mult de 2,5, riscul de fracturi crește - starea este tratată ca osteoporoza. Dacă există o fractură (fractură) și un test Z care depășește abaterea standard cu mai mult de 2,5 (de exemplu, -2,6, -3,1 etc.), se observă osteoporoză severă.

Categorii de diagnosticare "instrumentale" pentru reducerea densității minerale osoase

Scorul T sau testul T	Diagnostic	Risc de fracturi
De la +2,0 la -0,9	DMO normală	Scăzut
De la-1,0 la -2,49	Osteopenie	Moderat
-2,5 sau mai puțin fără fracturi	Osteoporoza	Mare
-2,5 sau mai puțin cu fracturi	Osteoporoza severă	Foarte mare

Toate instrumentele calculează criteriile Z și T în ceea ce privește valorile procentuale și deviația standard de la parametrii sigma standard.

Conform unor studii recente privind DMO la copii (2003), au fost sugerate alte criterii densitometrice pentru estimarea densității osoase. Pentru a stabili "densitatea scăzută a oaselor în funcție de vârstă" sau "sub parametrii așteptați pentru grupa de vârstă" ar trebui să fie la criteriile Z mai mici de -2,0 SD (de exemplu -2,1, -2,6 SD etc.).

Single-foton și densitometre monoenergetic sunt convenabile pentru screening-ul, monitorizarea tratamentului, dar pot determina densitatea minerală osoasă numai în părțile periferice ale scheletului (de exemplu, rază). Cu ajutorul acestei metode, este imposibil să se estimeze masa osului în partea proximală a femurului, vertebre. Posibilitățile de densitometre osoase cu două fotoni și cu dublă energie sunt mult mai largi.

Densitometrele cu densitate mono și duală (cu raze X) au un avantaj față de cele fotonice, deoarece nu necesită înlocuirea sursei de izotopi, au o putere mare de rezolvare și au o sarcină mai mică de radiație.

CT CT permite definirea și măsurarea straturilor corticale și spongioase ale osului, reprezentând densitatea osoasă reală. Precizia metodei este mare, dar sarcina radială depășește considerabil această metodă.

Densitometria osoasă ultrasonică se bazează pe măsurarea vitezei de propagare a undelor ultrasonice în os. Practic este folosit ca metodă de screening.

Ce fel de zonă osoasă trebuie să aleagă medicul pediatru pentru cel mai informat studiu densitometric? Nu există recomandări stricte. Alegerea locului de măsurare depinde de o serie de factori. Pierderea de masă osoasă apare în toate părțile scheletului, dar este neuniformă. Se recomandă examinarea acelor oase care prezintă un risc mai mare de fractură. Mai des, densitometria cu raze X este efectuată în zona părților proximale ale femurului și coloanei vertebrale lombare. Acest lucru se datorează faptului că pierderea osoasă este eterogenă și există diferențe între cele două puncte ale definiției, necesitând în același timp două studii.

Deoarece terapia glucocorticosteroid are o influență mai mare asupra DMO a coloanei vertebrale decât nivelul șoldului sau a antebrațului, pentru diagnosticarea precoce a osteoporozei și evaluarea eficacității tratamentului său este recomandabil să se utilizeze o vertebre lombare cu raze X densitometrie dvuhenerge-matic. În ciuda utilizării în practica clinică, osteodensitometrie a antebrațului nu este considerată, în general, metodă acceptată, datele sunt suficiente pentru declarația finală a diagnosticului de osteoporoza.

Densitometria indică cel mai fiabil factor de risc pentru fracturi - DMO redusă. De aceea, definiția sa ar trebui inclusă în lista studiilor instrumentale cu suspiciune de osteoporoză și este preferabil să se utilizeze densitometria cu energie duală a oaselor coloanei vertebrale.

În conformitate cu liniile directoare internaționale, determinarea DMO (coloanei vertebrale, femurul proximal) folosind tehnici de densitometrie osoasa ar trebui să fie toți pacienții adulți care intenționează să HA de tratament într-o doză de 7,5 mg / zi, timp de mai mult de 6 luni. Pentru pacienții care nu primesc tratament cu osteoporoză, densitometria trebuie repetată la fiecare 6 luni, iar pentru cei care primesc acest tratament - cel puțin o dată pe an. Cu unele modificări, aceste recomandări pot fi transferate contingentului copiilor.

Odată cu acumularea de materiale de cercetare privind osteoporoza, a devenit clar că există situații în care tratamentul osteoporozei are ca rezultat o creștere a DMO, dar incidența fracturilor rămâne aceeași. Dimpotrivă, BMD nu crește, în ciuda terapiei specifice, în timp ce incidența fracturilor scade semnificativ. Se presupune că acest lucru se poate datora unei modificări a calității (microaritectonicii) osului, care nu poate fi testată prin tehnici moderne. Acesta este motivul pentru care unii autori numesc densitometrie o metodă "surogat" pentru determinarea factorului de risc pentru fracturi, în ciuda specificității și sensibilității acestui studiu.

Cu toate acestea, densitometria osoasă rămâne instrumentul instrumental cel mai valoros pentru diagnosticarea osteoporozei și prevenirea fracturilor. Cea mai comună clasificare a osteoporozei OMS, pe baza evaluării testului densitometric T (pentru copii - test Z).

Software-ul densitometrelor osoase include indicii normativi ai densității țesuturilor osoase ale diferitelor părți ale scheletului în funcție de sex și vârstă și rasele calculate pe baza studiilor populaționale mari. În Rusia, programele densitometrice sunt concepute pentru a examina copiii de la vârsta de 5 ani. Nu este posibilă efectuarea densitometriei la un copil cu vârsta sub 5 ani, iar de la vârsta de 5 ani este permis doar pe un aparat care are acest program de vârstă.

Într-o serie de studii pediatrice, o atenție deosebită a fost acordată analizei parametrilor DMO în ceea ce privește vârsta osoasă și stadiul de pubertate, conform lui Tanner. Prin reevaluarea ulterioară a rezultatelor sondajului, ținând seama de indicatorii menționați mai sus, s-au obținut diferențe semnificative. Aceasta se datorează inconsecvenței frecvente a vârstei biologice și pașaportului unui copil care prezintă osteoporoză.

Nu există recomandări unificate pentru studii densitometrice la copii.

Indicații pentru densitometria cu absorbție duală a razelor X în copilărie pot fi:

• fractura (fractură), care a apărut atunci când a căzut de la o înălțime fără accelerare;
• terapie cu glucocorticosteroizi cu medicamente mai mult de 2 luni;
• prezența factorilor de risc pentru osteoporoză;
• Controlul terapiei osteoporozei (nu mai devreme de 1 an de la începerea tratamentului).

Diagnosticul diferențial al osteoporozei la copii

Diagnosticul diferențial al osteoporozei la copii nu este foarte dificil. În prezența simptomelor clinice (vezi mai sus), sunt necesare metode instrumentale de investigare (densitometrie, în cazuri extreme - radiografie a oaselor coloanei vertebrale) pentru a confirma osteoporoza, altfel diagnosticul nu poate fi confirmat. Cu o detecție instrumentală a unei DMO reduse, diagnosticul de osteoporoză este evident, este necesar doar să se decidă dacă osteoporoza este un sindrom sau o boală majoră.

La copiii mici, osteoporoza trebuie diferențiată cu osteomalacia, care se caracterizează numai prin demineralizare și înmuiere a oaselor fără modificări pronunțate ale sintezei proteinelor în matrice. Baza osteomalaciei este o cantitate crescută de țesut osteoid nemineralizat.

Un exemplu clasic de osteomalacie este o leziune a sistemului osos cu rahitism de deficiență minerală (în timpul înălțimii), mult mai rar - cu o boală din grupul de osteomalități genetice. In rahitismul manifestările clinice includ, în funcție de vârsta schimbării formei craniului (craniotabes, aplatizarea oaselor craniului, prezenta frontal si parietale munceilor), O formă de curbură ale picioarelor, hipotonia musculară. Testele de laborator de rutină indică o scădere a nivelului de fosfor (mai puțin de des calciu), o creștere a nivelului fosfatazei alcaline a sângelui. Pentru osteoporoză, astfel de modificări biochimice nu sunt caracteristice.

Cu o scădere semnificativă a densității minerale osoase de origine necunoscută, biopsia țesutului osos, studiile histologice și histomorfometrice au o importanță deosebită în diagnosticul diferențial. Cu toate acestea, utilizarea acestei metode este limitată (în special la copiii din Rusia) atât din cauza invazivității și a traumatismului, cât și datorită faptului că nu există suficiente laboratoare patomorfologice cu echipament special pentru histomorfometrie.

[1], [2]