Diagnosticul osteocondrozei coloanei vertebrale lombosacrale

Modificările degenerative-distrofice ale discurilor intervertebrale în osteochondroza coloanei lombosacrale, însoțite de una sau alta simptomatologie neurologică, sunt aproape întotdeauna însoțite de tulburări ale staticii și biomecanicii normale a coloanei vertebrale, ceea ce este evident mai ales în coloana lombosacrală.

Examinarea clinică a pacientului se efectuează în poziție ortostatistică:

• La examinarea laterală, se determină gradul de modificare a curburii regiunii lombare (aplatizarea lordozei sau prezența cifozei);
• Rezultatele observației vizuale sunt confirmate prin palparea proceselor spinoase (similar cu regiunea toracică);
• La examinarea din spate, se determină tipul de scolioză și gradul acesteia;
• Se determină prezența, gradul și latura tensiunii mușchilor lungi ai spatelui și membrelor;
• Se examinează amplitudinea mișcărilor (active și pasive);
• Prezența durerii se observă la palparea proceselor spinoase și a spațiilor interspinoase, precum și durerea în punctele paravertebrale corespunzătoare spațiilor interspinoase;
• Punctele dureroase miofasciale (MPP) sunt identificate.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Studiul sistemului muscular

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Mușchii gambei și piciorului

Mișcările articulațiilor piciorului se efectuează cu ajutorul mușchilor care sunt situați pe gamba inferioară în trei grupe: anterior, posterior și lateral.

Grupa musculară posterioară este de 4 ori mai puternică decât cea anterioară. Acest lucru se explică prin faptul că piciorul este o pârghie de primul și al doilea tip, în funcție de poziția și funcția îndeplinită.

• În repaus, piciorul este o pârghie de primă clasă, în care punctul de sprijin se află între punctele de aplicare a forței și rezistenței;
• Când se ridică pe vârfuri, piciorul acționează ca o pârghie de gradul doi, în care punctul de rezistență se află între punctele de aplicare a forței și cele de sprijin.

Funcția mușchilor piciorului:

• Flexia plantară a articulației gleznei este produsă de diferiți mușchi, în funcție de dacă piciorul este sau nu încărcat.

Cu piciorul nesupravegheat (poziția inițială a pacientului este în decubit abdomen, cu picioarele coborâte peste marginea canapelei), flexia plantară se realizează de către mușchiul tibial posterior, mușchiul peronier lung și, într-o măsură mai mică, de către mușchiul peronier scurt.

ATENȚIE! Mușchiul gastrocnemius nu se contractă.

• Dorsiflexia piciorului suspendat liber la nivelul articulației gleznei este realizată de mm. tibialis anterior, peronier tertius. Datorită faptului că m. tibialis anterior supinate piciorul atunci când se contractă, m. peronier brevis se contractă sinergic pentru a obține o dorsiflexie izolată. Extensorul lung al degetului mare de la picior și extensorul lung comun al degetelor, care participă și la pronația piciorului, participă la dorsiflexie.
• Supinația - rotirea piciorului cu talpa spre interior, cu aducerea simultană a părții anterioare în planul median al corpului - are loc în articulația talocalcaneonaviculară. În SP-ul pacientului în decubit lateral, această mișcare este produsă doar de m. tibialis posterior. Dar dacă se adaugă rezistență, atunci intră în acțiune și alți supinatori (m. tibialis anterior și triceps surae simultan), deoarece aceștia trebuie să își neutralizeze acțiunea de flexie-extensie asupra articulației gleznei și să rezume supinația.

ATENȚIE! Nu există niciun mușchi care să producă adducția izolată a piciorului.

• Pronația este o mișcare opusă supinației, caracterizată prin rotația piciorului cu talpa spre exterior cu abducția simultană a antepiciorului de pe planul median al corpului. Pronația este inițiată de mușchiul peronier scurt, care produce doar abducția antepiciorului. Mușchiul peronier lung produce rotația piciorului spre exterior, abducția și flexia plantară. În plus, mușchiul extensor lung comun al degetelor participă la pronația piciorului.

[ 12 ]

Studiul funcției mușchilor individuali

1. Extensorul lung al policelui.

Funcția mușchiului este dorsiflexia primului deget și a piciorului.

Mușchii sunt examinați în poziția culcat a spatelui pacientului, piciorul fiind în unghi drept față de tibie. Pacientul este rugat să îndoiflexeze degetul mare de la picior (mișcarea se execută activ cu rezistență la mâna medicului). Când mușchiul se contractă, tendonul este ușor palpat deasupra primului os metatarsian.

2. Extensorul lung al degetelor.

Funcția mușchiului este dorsiflexia piciorului și a degetelor de la picioare (II-III-IV-V), precum și pronația piciorului.

ATENȚIE! Efectul de recompensare este amplificat în poziția de dorsiflexie.

Când se examinează forța musculară a extensorului lung al degetelor, pacientului i se cere să plaseze piciorul într-o poziție de dorsiflexie maximă, cu degetele îndreptate. Într-un alt caz, medicul contracarează această mișcare cu o mână și palpează tendonul mușchiului cu cealaltă.

3. Mușchiul tibial anterior.

Funcția principală a mușchiului este dorsală

Flexia și supinația gleznei. Mușchiul ajută și la menținerea arcului longitudinal al piciorului.

Pentru a determina funcțiile acestui mușchi, piciorul este plasat, dacă este posibil, într-o poziție de ușoară flexie plantară și abducție, iar pacientul este rugat să execute flexie dorsală cu ridicarea marginii interne a piciorului, aceeași mișcare, dar medicul opune rezistență mișcării cu o mână, iar cu cealaltă palpează tendonul de sub piele al dorsului piciorului.

4. Mușchiul peronier lung.

Mușchiul îndeplinește o varietate de funcții:

• produce flexia plantară a piciorului,
• produce pronație (ridicarea marginii exterioare a piciorului),
• menține arcul maxim al piciorului.

Funcția musculară se determină cu piciorul îndoit la nivelul articulației genunchiului, laba piciorului fiind plasată pe suprafața canapelei cu marginea sa interioară. Pacientului i se cere să ridice partea distală a piciorului deasupra suprafeței canapelei (aceeași mișcare, dar medicul se opune acestei mișcări cu o mână). Tensiunea mușchiului se determină cu cealaltă mână la nivelul capului peroneului.

ATENȚIE! Tensiunea tendonului nu poate fi determinată, deoarece în interiorul piciorului, înainte de trecerea la suprafața plantară, acesta trece pe lângă tendonul mușchiului peronier scurt.

5. Mușchiul peronier scurt.

Funcția mușchiului este de a produce flexia plantară, abducția și ridicarea marginii exterioare a piciorului.

ATENȚIE! Peronierul scurt este singurul mușchi care asigură abducția pură a piciorului.

Pentru a determina funcția mușchiului, pacientului i se cere să miște piciorul spre exterior (aceeași mișcare, dar cu rezistență din partea medicului). Tensiunea tendonului este determinată în spatele procesului stiloid al osului 5 metatarsian.

6. Tricepsul sural este cel mai puternic mușchi al gambei. Mușchiul este format din 3 capete - două superficiale și unul profund. Cele două capete superficiale formează mușchiul gastrocnemius, iar cel profund formează soleusul.

Acest mușchi este un flexor plantar puternic al piciorului. Tensiunea sa menține corpul într-o poziție verticală.

Pentru a determina funcția musculară, pacientului i se oferă:

• în poziția inițială în picioare, ridicați-vă pe vârfurile picioarelor;
• în poziția inițială, în picioare, așezați-vă pe vârfuri. Medicul măsoară distanța (în cm) dintre călcâie și podea;
• în poziția inițială - întins pe spate, piciorul este îndoit la articulația șoldului și genunchiului;
• efectuarea flexiei plantare a piciorului, în timp ce medicul opune rezistență mișcării;
• pacientul execută aceeași mișcare fără rezistență.

7. Mușchiul tibial posterior.

Funcția mușchiului este de a produce flexia plantară a piciorului și supinația. În plus, participă la menținerea arcului longitudinal al piciorului și previne deplasarea talusului spre partea medială.

Funcția musculară se examinează cu piciorul îndoit la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului, piciorul fiind plasat pe suprafața canapelei cu marginea exterioară. Pacientului i se cere să ridice partea distală a piciorului, medicul oferă o rezistență măsurată mișcării cu o mână; cu cealaltă mână palpează tendonul mușchiului dintre maleola internă și tuberozitatea osului navicular (aceeași mișcare se execută fără rezistență).

8. Flexorul lung al degetelor.

Mușchiul produce flexia plantară a falangelor terminale ale degetelor II-V și ale piciorului, în plus, ridică marginea interioară a piciorului.

Funcția musculară este examinată cu piciorul în unghi drept față de tibie. Pacientului i se cere să îndoaie degetele, medicul opune rezistență mișcării cu o mână și palpează tendonul mușchiului din spatele interiorului gleznei cu cealaltă (aceeași mișcare, dar fără rezistență).

9. Flexorul lung al policelui.

Funcția mușchiului este de a produce flexia plantară a primului deget de la picior și de a ridica marginea interioară a piciorului.

Funcția musculară se examinează cu piciorul în unghi drept față de tibie. Pacientului i se cere să îndoaie degetul mare de la picior, medicul opune rezistență mișcării cu o mână, iar cu cealaltă palpează tendonul situat în spatele interiorului gleznei (aceeași mișcare, dar fără rezistență).

Astfel, după ce a determinat funcția fiecărui mușchi separat, medicul are o imagine completă a stării mușchilor gambei.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Mușchii coapsei

A. Următorii mușchi participă la flexia șoldului:

• mușchiul iliopsoas;
• rectus femoris;
• sartorius;
• mușchiul pectineal;
• mușchiul care încordează fascia lată a coapsei.

Pentru a determina funcția mușchilor implicați în flexia șoldului, pacientului i se cere să îndoaie piciorul la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului. La efectuarea acestei mișcări, sunt posibile următoarele opțiuni de examinare:

• Medicul ține tibia pacientului cu o mână (în treimea inferioară a tibiei sau de călcâi)! Cu cealaltă mână, palpează mușchii încordați;
• medicul previne flexarea șoldului cu o mână;
• pacientul îndoaie activ piciorul la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului.

Grupul anterior de mușchi ai coapsei include cvadricepsul femural, care are patru capete:

• rectus femoris;
• lateral larg;
• intermediar lat;
• mușchi medial lat.

Mușchii lați ai coapsei provin de pe suprafețele anterioare, laterale și parțial posterioare ale femurului. În treimea inferioară a coapsei, toate cele patru capete se unesc într-un tendon comun care se atașează de tuberozitatea tibiei.

Rotula se află în grosimea tendonului.

Funcția musculară:

• întinde piciorul;
• Mușchiul rectus abdominis flectează coapsa.

Studiul stării funcționale a mușchiului se efectuează în poziția inițială a pacientului - culcat pe spate:

• mișcare activă - extensia piciorului;
• mișcare cu rezistență din partea mâinilor medicului.

ATENȚIE! Dacă există o scurtare a grupului posterior al mușchilor coapsei, este imposibil să se efectueze o contracție completă a mușchiului cvadriceps. Dacă se detectează o scurtare a mușchiului tensor fasciae lata, se observă disocierea părții mediale a mușchiului cvadriceps.

B. Următoarele sunt implicate în extensia șoldului:

• fesier mare;
• biceps femural;
• mușchiul semimembranos;
• mușchiul semitendinos.

Contracția mușchilor posteriori ai coapsei are loc:

• la aplecarea corpului înainte;
• hiperlordoză;
• spondilolisteza, când marginea posterioară a pelvisului se ridică și, în consecință, tuberozitatea ischială, de unde provin acești mușchi.

Ca urmare a compresiei fibrelor nervului peronier (când acesta face încă parte din nervul sciatic) de către mușchiul biceps, poate apărea sindromul de tunel al deteriorării acestuia, cu simptome de prolaps până la pareza piciorului. Mușchii semitendinos și semimembranos pot juca același rol. Acest lucru este valabil mai ales pentru persoanele a căror muncă necesită ghemuire sau îngenunchere.

Starea funcțională a mușchilor se examinează în poziția inițială a pacientului, în decubit abdomen. Când mușchii sunt slăbiți, pacientul nu este capabil să ridice piciorul deasupra nivelului orizontal. În mod normal, conform lui I. Durianova, pacientul ar trebui să îl ridice cu 10-15° deasupra nivelului orizontal. Se efectuează o examinare izolată a grupei musculare fesiere cu piciorul îndoit la nivelul articulației genunchiului (pentru a preveni stresul de substituție în grupa posterioară a mușchilor coapsei).

Aceleași mișcări pot fi efectuate cu rezistență măsurată (de mâna medicului).

B. Următoarele sunt implicate în adducția șoldului:

• adductorul magnus;
• mușchii adductori lungi și scurți;
• mușchiul pectineal;
• mușchi sensibil.

Examinarea mușchilor adductori ai coapsei se efectuează cu pacientul în poziție inițială în decubit dorsal și așezat.

1. Funcția mușchilor adductori scurți ai coapsei se verifică cu piciorul îndoit la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului.
2. Este recomandabil să se determine funcția mușchilor adductori lungi cu picioarele drepte.

Mișcarea de testare se execută cu rezistență din partea mâinilor medicului. La încercarea de a aduce piciorul, pacientul poate resimți durere. În aceste cazuri, se recomandă palparea zonei mialgice. Conform lui K. Levit (1993), zona mialgică în cazurile de afectare a articulației sacroiliace este situată la locul de inserție al mușchilor adductori ai coapsei, pe suprafața sa medială, iar în cazurile de coxalgie - la marginea acetabulului în zona ligamentului iliofemural.

G. Următoarele sunt implicate în abducția șoldului:

• mușchiul gluteus medius;
• mușchiul gluteus minimus.

Studiul se desfășoară cu pacientul în poziția inițială, întins pe spate și așezat. Mișcarea de testare se execută cu rezistența mâinilor medicului.

D. Următorii mușchi efectuează rotația internă a coapsei:

• fasciculele anterioare ale mușchiului gluteus medius;
• fasciculele anterioare ale mușchiului gluteus minimus.

Examinarea musculară se efectuează în poziția inițială a pacientului în decubit dorsal. Mișcarea de testare se execută cu rezistență din partea mâinilor medicului.

E. Următorii mușchi efectuează rotația externă a coapsei:

• fesier mare;
• porțiunile posterioare ale gluteus medius și gluteus minimus;
• sartorius;
• mușchii obturatori interni și externi;
• pătratul femural;
• mușchiul piriform.

Starea funcțională a mușchilor se examinează în poziția inițială a pacientului în decubit dorsal. Mișcarea de testare se execută cu rezistența mâinilor medicului.

Mușchii pelvieni

În zona pelviană, se face distincție între mușchii interni și cei externi.

A. Mușchii interni ai pelvisului.

1. Mușchiul iliopsoas.

Funcţie:

• flectează șoldul și îl rotește spre exterior;
• cu un membru inferior fix, înclină pelvisul și trunchiul înainte (flexie).

Starea funcțională a mușchiului este examinată cu pacientul în decubit dorsal:

• mișcări active ale picioarelor, îndoite la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului. Aceeași mișcare se execută cu rezistență din partea mâinii medicului;
• mișcări active - flexia șoldului, efectuată cu picioarele întinse (alternativ și simultan). Aceeași mișcare se execută cu rezistența mâinii medicului.
• mișcări active - cu membrele inferioare fixe - aplecarea corpului înainte. Aceeași mișcare se execută cu rezistența mâinilor medicului sau cu greutăți.

2. Mușchiul piriformis.
3. Mușchiul obturator intern.

Funcție: rotește coapsa spre exterior.

B. Mușchii pelvieni externi.

1. Mușchiul gluteus maximus.

Funcția musculară:

• extinde șoldul, îl rotește spre exterior;
• cu membre fixe, extinde trunchiul.

Pentru a examina funcția mușchiului gluteus maximus, este necesar, din poziția inițială a pacientului în decubit abdomen:

• îndoiți piciorul la articulația genunchiului;
• Cu picioarele fixate, îndreptați-vă trunchiul.

Aceleași mișcări se execută cu rezistența mâinilor medicului.

2. Mușchiul gluteus medius.

Funcția musculară:

• abduce șoldul;
• fasciculele anterioare rotesc coapsa spre interior;
• Fasciculele posterioare rotesc coapsa spre exterior.

3. Gluteus minimus.

Funcția mușchiului este similară cu cea a fesierului mediu.

Starea funcțională a fesierului mediu și a fesierului mic se examinează cu pacientul în decubit lateral. Pacientului i se cere să-și miște piciorul întins în lateral. Unghiul normal al piciorului față de lateral este de 45°. Mișcarea poate fi efectuată cu rezistența mâinilor medicului.

ATENȚIE! Dacă, la abducția unui picior drept, piciorul se rotește spre exterior, acest lucru indică o tensiune în fibrele musculare ale fesierului mediu și minim.

4. Mușchiul tensor fasciae latae.

Funcție - încordează fascia lată.

5. Mușchiul quadrat femural.

Funcție - rotește coapsa spre exterior.

6. Mușchiul obturator extern.

Funcție - rotește șoldul spre exterior. O altă componentă a sindromului vertebral este tensiunea reflexă a mușchilor paravertebrali, care vizează limitarea mișcărilor în segmentul afectat al coloanei vertebrale.

Contractura este clar vizibilă în timpul unei examinări simple, este adesea asimetrică și mai pronunțată pe partea afectată. Odată cu mișcările coloanei vertebrale, în special la încercarea de flexare a trunchiului, contractura musculară crește și devine mai vizibilă.

[ 16 ], [ 17 ]

Examinarea mușchilor paravertebrali

A. Mușchii paravertebrali superficiali:

• în poziția inițială a pacientului în picioare. Dacă mușchiul erector spinal este afectat, acesta își poate îndoi trunchiul doar câteva grade.

ATENȚIE! În această poziție, palparea mușchilor corespunzători este ineficientă din cauza tensiunii musculare posturale și a angajării protectoare a mușchilor sănătoși.

• Pentru o mai bună relaxare musculară, pacientul trebuie așezat pe o parte cu picioarele aduse la piept. Această poziție facilitează o palpare mai eficientă a mușchiului.

B. Mușchii paravertebrali profunzi:

• în poziția inițială în picioare, pacientul nu poate efectua liber aplecări ale trunchiului în lateral, rotație și extensie a trunchiului;
• la flectarea corpului, se poate detecta o depresiune sau o aplatizare între procesele spinoase;
• Lezarea mușchilor multifidi sau a mușchilor rotatori este însoțită de durere în zona proceselor spinoase adiacente.

ATENȚIE! Direcția palpării este spre corpul vertebrei, unde este localizată cea mai mare durere.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Metodologia examinării mușchilor abdominali

TP-urile abdominale se dezvoltă de obicei în mușchii supuși la supraîntindere acută sau cronică sau în mușchii care se află în zona durerii provenite de la organele interne.

ATENȚIE! Tensiunea mușchilor abdominali vă permite să distingeți durerea miofascială de durerea viscerală.

Test lung:

• poziția inițială a pacientului - culcat pe spate, cu picioarele drepte;
• Pacientul își ridică picioarele drepte de pe canapea; medicul palpează mușchii încordați. Dacă durerea nu crește odată cu această mișcare, atunci aceasta indică originea sa musculară; dacă durerea scade, atunci se poate judeca geneza sa viscerală.

Examinarea mușchilor rectus abdominis:

• Poziția inițială a pacientului - întins pe spate, cu picioarele îndoite la genunchi și șold, cu mâinile la ceafă; la comandă, pacientul trebuie să se ridice încet în șezut, fără să tresară;
• La comanda medicului, pacientul își îndreaptă încet picioarele, ridică capul și umerii și le menține timp de 5-7 secunde.

Examinarea mușchilor oblici interni și externi ai abdomenului:

• poziția inițială a pacientului - întins pe spate, cu picioarele îndoite la genunchi și șold, cu mâinile la spatele capului;
• La comanda medicului, pacientul ridică încet trunchiul (la un unghi de 45°) și îl rotește ușor (30°). Se compară funcționarea mușchilor oblici abdominali pe partea afectată și pe partea sănătoasă (J. Durianova).

Testarea amplitudinii de mișcare

A. Studiul mișcărilor active:

• Îndoirea înainte la pacienți este de obicei limitată - spatele rămâne plat, nu ia forma unui arc, iar îndoirea în sine se realizează prin flexia articulațiilor șoldului și, într-o mică măsură, prin coloana vertebrală toracică.

ATENȚIE! La unii pacienți, aplecarea corpului înainte este posibilă doar cu 5-10°, iar încercările ulterioare pot cauza o durere crescută.

• Înclinarea înapoi este limitată la 90% dintre pacienți (rol compensator și protector de aplatizare a lordozei și cifozei) - cu cât lordoza este mai îndreptată, cu atât gradul de extensie înapoi este mai mic.

ATENȚIE! În timpul blocului funcțional, pacienții încearcă să-și extindă coloana toracică și chiar cervicală, îndoind picioarele la nivelul articulațiilor genunchiului, ceea ce creează spre exterior iluzia acestei mișcări.

• Înclinările laterale sunt cel mai adesea limitate și depind de:

A) tipul de aliniere spinală scoliotică. Tipic este tabloul unui bloc brusc sau chiar complet de mișcări în direcția convexității curburii cu păstrarea satisfăcătoare a mișcărilor în direcția opusă.

ATENȚIE! Acest mecanism depinde în întregime de relația dintre rădăcină și hernia de disc, deoarece orice mișcare spre convexitatea scoliozei duce la creșterea tensiunii asupra rădăcinii.

B) bloc funcțional al PDS (L3 L4) - o gamă limitată de mișcare este realizată de segmentele suprapuse ale coloanei vertebrale.

• mișcările de rotație nu sunt afectate semnificativ și sunt reduse cu 5-15° (rotația trunchiului cu picioarele fixe cu 90° este considerată normală).

B. Studiul mișcărilor pasive.

Caracteristicile anatomice ale structurii articulațiilor intervertebrale predetermină mobilitatea relativ ridicată a acestei secțiuni în planul sagital, semnificativ mai mică în planul frontal și nesemnificativă (cu excepția articulației lombosacrale) în planul orizontal.

Îndoiri laterale:

• poziția inițială a pacientului - întins pe o parte cu picioarele îndoite în unghi drept (la nivelul genunchilor și articulațiilor șoldului);
• Medicul, prinzând picioarele pacientului în zona gleznei cu mâinile, îi ridică picioarele și pelvisul, efectuând în același timp o înclinare laterală pasivă în segmentele lombare.

Extensie:

• poziția inițială a pacientului - culcat pe o parte cu picioarele îndoite;
• Cu o mână, medicul îndreaptă încet și lin picioarele pacientului, controlând această mișcare în fiecare segment cu degetul arătător al celeilalte mâini, situat între procesele spinoase.

Flexie:

• poziția inițială a pacientului - culcat pe o parte, cu picioarele îndoite;
• Folosindu-și genunchiul, medicul îndoaie încet și lin trunchiul pacientului, controlând mișcarea în fiecare segment cu mâinile situate pe coloana vertebrală.

Rotaţie:

• poziția inițială a pacientului - așezat sau culcat;
• Doctorul își așează degetele mâinii pe 2-3 procese spinoase ale vertebrelor adiacente, mișcându-se secvențial în direcția craniană.

ATENȚIE! Deoarece rotația în segmentele L4-5 este nesemnificativă, doar studiul deplasării procesului spinos al lui L5 în raport cu S1 are valoare diagnostică.

Palparea directă a formațiunilor centurii pelvine este posibilă în zone relativ limitate. Baza osoasă a pelvisului este situată adânc în grosimea țesuturilor moi și, în unele cazuri, este inaccesibilă palpării directe. Drept urmare, palparea directă a pelvisului permite, în majoritatea cazurilor, identificarea doar parțială a localizării leziunii. Leziunile părților profunde ale pelvisului sunt determinate prin următoarele tehnici metodologice:

1. simptom al compresiei concentrice transversale a pelvisului. Medicul își plasează mâinile pe suprafețele laterale ale pelvisului pacientului (sp - culcat pe spate), fixând crestele iliace și apoi comprimă pelvisul în direcție transversală. Durerea apare în zona afectată.
2. Simptome ale compresiei excentrice transversale a pelvisului:

• poziția inițială a pacientului - culcat pe spate;
• Medicul, apucând crestele iliace (în apropierea spinelor iliace anterioare superioare), încearcă să „desfacă” (să îndepărteze) marginile pelvisului, trăgând secțiunile anterioare ale crestelor departe de linia mediană a corpului. Când sunt deteriorate, apare durerea.

3. Simptomul presiunii verticale a mâinilor medicului în direcția de la tuberozitatea ischiacă (2) la creasta iliacă (I) completează datele privind localizarea leziunilor profunde ale oaselor pelvine.

În cazul deplasării axei centurii pelvine din cauza afecțiunilor coloanei vertebrale, membrelor inferioare, deformării articulațiilor etc., se recomandă determinarea magnitudinii deplasării aripilor pelvine prin distanța spinelor iliace anterioare superioare de la linia mediană a corpului (eventual prin distanța de la capătul procesului xifoid al sternului) până la spinele pelvine anterioare superioare din față și de la procesul spinos al uneia dintre vertebre până la spinele posterioare superioare (în cazul luxațiilor, subluxațiilor ilionului în articulația sacroiliacă).

ATENȚIE! În cazurile de afectare a articulației sacroiliace, la efectuarea unor tehnici diferențiate, trebuie evitate orice mișcări la nivelul coloanei lombare care pot imita apariția mobilității în articulație și, ca urmare, apariția durerii.

Aceste tehnici includ următoarele:

1. Manevra lui VV Kernig. Pacientul se află în poziția inițială, întins pe spate. Medicul își plasează o mână sub spatele pacientului, în zona vertebrelor lombare inferioare. Cu această mână este necesar să palpeze procesele spinoase ale vertebrelor L5 și S1. Cu cealaltă mână, medicul, apucând piciorul întins al pacientului, îl îndoaie încet la nivelul articulației șoldului. Pentru a determina care dintre articulații este afectată - sacroiliaca sau lombosacrala, este important să se determine cu exactitate momentul debutului durerii. Dacă durerea apare înainte de debutul mișcărilor vertebrelor lombare (acestea sunt simțite de mâna medicului plasată sub spatele pacientului), atunci aceasta indică o boală a articulației sacroiliace; dacă durerea apare din momentul debutului mișcărilor coloanei vertebrale, atunci aceasta indică o boală a articulației lombosacrale.

ATENȚIE! Când efectuați procedura, rețineți că mișcarea are loc mai întâi în articulația sacroiliacă. Examinarea se efectuează pe ambele părți.

Apariția durerii la pacienți în timpul acestei tehnici se explică prin mișcări minore ale articulațiilor sacroiliaco-lombare, care apar datorită tracțiunii mușchilor atașați de tuberozitatea ischială (biceps femural, semitendinos și semimembranos mm.).

2. Tehnica de aplicare a presiunii asupra simfizei pubiene. Poziția inițială a pacientului este în decubit dorsal. La efectuarea acestei tehnici, pot apărea mișcări în articulația sacroiliacă și, ca răspuns, poate apărea durere pe partea afectată.
3. Manevra de hiperextensie a piciorului. Simptomul se bazează pe durerea din articulația sacroiliacă cauzată de mișcarea pasivă a articulației examinate. Se testează pe ambele părți. Pacientul este plasat pe marginea mesei astfel încât piciorul de pe partea articulației examinate să atârne liber. Celălalt picior este îndoit cu ajutorul brațelor pacientului și tras în sus spre abdomen pentru a fixa pelvisul. Medicul hiperextinde cu grijă coapsa care atârnă liber, crescând treptat efortul. Hiperextensia duce la o mișcare de rotație în articulația sacroiliacă datorită tracțiunii ligamentului iliofemural și a mușchilor atașați de spinele iliace anterioare (superioare și inferioare). Ca urmare a mișcărilor, apare durere radială locală în articulația examinată.
4. Simptom Campbell. Pacientul stă pe un scaun. Când articulația sacroiliacă este afectată, pelvisul rămâne fix și durerea nu apare atunci când trunchiul este aplecat înainte. Când trunchiul este îndreptat, durerea apare în zona articulației afectate.
5. Testul genunchi-călcâi (tehnica abducției șoldului). Poziția inițială a pacientului este în decubit dorsal, pelvisul fiind fixat cu mâna medicului. Abducția extremă a coapsei, îndoită la nivelul articulațiilor șoldului și genunchiului și rotată spre exterior (călcâiul atinge coapsa celuilalt picior îndreptat), provoacă durere în articulația sacroiliacă cu același nume și limitează amplitudinea mișcărilor coapsei. În acest caz, trebuie măsurată distanța (în cm) dintre genunchi și șezlong, iar rezultatul trebuie comparat cu rezultatele studiilor efectuate pe cealaltă parte. În mod normal, genunchiul piciorului îndoit ar trebui să stea pe suprafața șezlongului.

Acest simptom testează flexia (flexio), abducția (abductio), rotația externă (rotatio) și extensia (extensio). Se mai numește și semnul lui Faber, după literele inițiale ale fiecărei mișcări. În edițiile ulterioare, acest simptom a fost numit fenomenul lui Patrick.

Următoarele sunt teste indicative pentru examinarea articulației sacroiliace, bazate pe apariția durerii în articulație în timpul anumitor mișcări:

• apariția durerii atunci când pacientul se așează repede (testul lui Larrey);
• apariția durerii la ridicarea în picioare pe un scaun, mai întâi cu piciorul sănătos, apoi cu piciorul dureros, și la coborârea piciorului dureros, apoi cu piciorul sănătos, de pe scaun (testul Ferguson);
• apariția durerii la poziționare - un picior este așezat peste celălalt; pacientul stă pe un scaun (testul Soobraze);
• durere la apăsarea cu mâna pe creasta sacrală mediană; poziția pacientului - culcat pe burtă (testul Volkman-Ernesen);
• durere la rotirea coapsei spre interior cu piciorul îndoit la nivelul articulației genunchiului; poziția pacientului - culcat pe spate (testul Bonnet);
• Durerea în zona articulației sacroiliace cauzată de iritația rădăcinilor nervoase din regiunea lombară poate fi diferențiată prin testul Steindler; injectarea unei soluții de novocaină în zona cea mai dureroasă a coloanei lombare nu ameliorează durerea din zona articulației sacroiliace.

[ 21 ], [ 22 ]

Încălcări statice

A. Aplatizarea lordozei lombare este unul dintre mecanismele compensatorii care asigură o reducere a volumului discului herniat, ceea ce la rândul său reduce compresia asupra ligamentului longitudinal posterior și a rădăcinii adiacente.

ATENȚIE! O modificare a staticii sub forma aplatizării sau dispariției lordozei lombare în osteochondroza coloanei vertebrale este o poziție protectoare a trunchiului.

B. Cifoza lombară. Mecanismul de protecție al cifozei fixe constă în întinderea semiinelului fibros posterior, care și-a pierdut elasticitatea și rezistența.

ATENȚIE! În starea de cifoză a coloanei lombare, prolapsul fragmentelor inelului fibros împreună cu nucleul pulpos în lumenul canalului spinal scade, ceea ce duce la o diminuare sau încetare a tulburărilor neurologice pentru o anumită perioadă de timp.

B. Hiperlordoza apare ca o reacție protectoare și compensatorie a organismului ca răspuns la o deplasare înainte a centrului de greutate al corpului (de exemplu, în timpul sarcinii, obezității, contracturii în flexie a articulației șoldului etc.).

În cazul hiperlordozei, diametrul deschiderii intervertebrale scade, presiunea asupra secțiunilor posterioare ale discului intervertebral crește, apare supraîntinderea ligamentului longitudinal anterior, compresia ligamentelor interspinoase dintre procesele spinoase convergente și supraîntinderea capsulelor articulațiilor intervertebrale. Extensia este dificilă, deoarece contribuie la o scădere a spațiului intravertebral.

G. Poziționarea scoliotică a coloanei vertebrale este cauzată de o reacție reflexă a sistemului muscular, care asigură că coloana vertebrală primește o poziție ce facilitează deplasarea rădăcinii de la dimensiunea maximă a proeminenței discului herniar spre lateral (spre dreapta sau spre stânga), reducând astfel gradul de tensiune al rădăcinii și limitând fluxul impulsurilor dureroase.

ATENȚIE! Latura scoliozei va depinde de localizarea herniei (laterală sau paramediană), de dimensiunea acesteia, de mobilitatea rădăcinii, precum și de caracteristicile structurale ale canalului rahidian și de natura spațiilor de rezervă.

• În scolioza homolaterală, rădăcina este deplasată lateral și adesea este presată strâns pe suprafața interioară a ligamentului galben. Localizarea herniei este paramediană.
• În scolioza heterolaterală, se observă relația opusă - hernia de disc este localizată mai lateral, iar rădăcina tinde să se deplaseze medial.

Pe lângă tulburările statice, pacienții prezintă și o afectare semnificativă a biomecanicii coloanei vertebrale, în principal din cauza mobilității regiunii lombare.

• Aplecarea înainte a trunchiului este de obicei limitată, spatele rămâne plat, nu ia forma unui arc, așa cum este normal, iar aplecarea în sine se realizează prin îndoirea articulațiilor șoldului și, într-o mică măsură, a coloanei toracice. La unii pacienți, îndoirea înainte a trunchiului este posibilă doar prin 5-10 unghiuri, iar încercările ulterioare provoacă o creștere bruscă a durerii. Doar pacienții cu cifoză formată a coloanei lombare se pot apleca, de obicei, înainte la maximum.
• Înclinarea înapoi a corpului este cel mai adesea limitată de faptul că, cu cât lordoza este mai îndreptată, cu atât gradul de extensie înapoi este mai mic. Absența completă a mișcărilor coloanei lombare într-o direcție sau alta se numește „blocare”. Când coloana lombară este blocată înapoi, pacienții încearcă să efectueze extensia în detrimentul coloanei toracice și chiar cervicale, îndoind picioarele la nivelul articulațiilor genunchiului, ceea ce creează extern iluzia acestei mișcări.
• De obicei, amplitudinea mișcărilor corpului în lateral este afectată, ceea ce depinde de tipul de scolioză. O imagine tipică este o limitare bruscă sau chiar un bloc complet al mișcărilor în direcția convexității scoliozei, cu păstrarea satisfăcătoare a mișcărilor în direcția opusă. Acest mecanism depinde de relația dintre rădăcină și hernia de disc, deoarece orice mișcare în direcția convexității scoliozei duce la o tensiune crescută a rădăcinii. Odată cu aceasta, este adesea necesar să se observe o blocare a mișcărilor în regiunea lombară în ambele direcții, în timp ce vertebrele lombare III-V și uneori II sunt complet excluse din mișcări. Amplitudinea limitată a mișcărilor se realizează din cauza segmentelor suprapuse ale coloanei vertebrale. La unii pacienți, apare o blocare a tuturor tipurilor de mișcare în regiunea lombară, cauzată de o contracție reflexă a tuturor grupelor musculare care imobilizează secțiunea afectată a coloanei vertebrale în poziția cea mai avantajoasă.
• Mișcările de rotație ale coloanei vertebrale nu sunt afectate semnificativ și sunt reduse cu 5-15° (rotația trunchiului cu picioarele fixe cu 90° este considerată normală).

Joncțiunea lombosacrală și pelvisul Oasele centurii pelvine sunt conectate între ele în față prin semiarticulația pubiană, iar în spate formează articulațiile sacroiliace cu sacrul. Ca urmare, se formează pelvisul.

Articulația sacroiliacă este formată de suprafețele auriculare ale sacrului și iliumului și este o articulație plată. Capsula articulară este întărită de ligamente scurte și puternice în față și în spate. Ligamentul interosos sacroiliac, întins între tuberozitatea iliacă și tuberozitatea sacrală, joacă un rol major în întărirea articulației.

Simfiza pubiană (simfiza pubiană) este formată din oasele pubiene (pubiene), care sunt ferm fuzionate cu discul interpubian fibrocartilaginos situat între ele. În grosimea discului există o cavitate asemănătoare unei fante. Simfiza pubiană este întărită de sus în jos de ligamentul pubian superior, iar de jos de ligamentul pubian arcuat.

Pelvisul este în mod normal un inel închis cu legături ușor mobile. Poziția și înclinarea pelvisului depind de poziția coloanei lombare, de starea articulațiilor șoldului și a mușchilor abdominali, precum și de mușchii care blochează deschiderea inferioară a pelvisului. Există o relație directă între pelvis și poziția membrelor inferioare. În cazul luxațiilor congenitale, coxitei, anchilozei, contracturii articulației șoldului, poziția pelvisului se modifică vizibil. Părțile reciproc mobile ale pelvisului sunt oasele iliace și sacrul pe de o parte, iar osul pubian pe de altă parte. Între ilium și sacrum există o articulație (art. sacroiliacă), care completează imperceptibil mișcarea în articulația sacroiliacă și în articulația șoldului.

Pentru o poziție verticală a corpului în spațiu, pelvisul trebuie poziționat strict orizontal. Cu o poziție asimetrică a pelvisului, funcționarea normală a sistemelor vestibulocerebelos, striopalidal și antigravitațional ale corpului uman este îngreunată.

Modificările coloanei vertebrale (alinierea scoliotică) duc la defecte posturale și la plasarea incorectă a picioarelor. Aceste efecte biomecanice distorsionate sunt transmise prin articulațiile pelvine, care pot fi o sursă de durere pseudo-radiculară care radiază în zona inghinală, fesă, tibie și suprafața posterolaterală a coapsei. Conform lui Klevit (1993), durerea din articulația sacroiliacă nu radiază niciodată de-a lungul liniei mediane a corpului. Aceasta este o caracteristică distinctivă importantă a durerii în articulația sacroiliacă.

În timpul unei inspecții vizuale, trebuie să acordați atenție:

• posibilă distorsiune a rombului sacral Michaelis;
• asimetria pliurilor fesiere;
• posibilă deplasare în jos a unei fese;
• asimetria liniei centurii pelvine.

Palparea este obligatorie:

• creasta iliacă;
• procese spinoase;
• coccis.

[ 23 ], [ 24 ]