Diagnosticul nefropatiei diabetice

Găsirea și stabilirea nefropatia diabetica pe baza datelor de anamneza (lungime si diabet de tip), teste de laborator (detectarea microalbuminurie, proteinurie, azotemie și uremie).

Cea mai veche metodă de diagnosticare a nefropatiei diabetice este recunoașterea microalbuminuriei. Criteriul microalbuminuriei este excreția selectivă a albuminei cu urină într-o cantitate de la 30 la 300 mg / zi sau de la 20 la 200 μg / min în porțiunea de noapte a urinei. Microalbuminuria este, de asemenea, diagnosticată de raportul albumină / creatinină în urina de dimineață, ceea ce exclude erorile de colectare zilnică a urinei.

Markeri „preclinice“ leziuni renale în nefropatia diabetică sunt microalbuminuria, depleția renală rezervă funcțională sau crescută fracției de filtrare de mai mult de 22%, peste un valori GFR de 140-160 ml / min.

Microalbuminuria este considerată criteriul preclinic cel mai fiabil pentru afectarea glomerului renal. Acest termen înseamnă excreția albuminei în urină în cantități mici (de la 30 la 300 mg / zi), care nu este determinată de o analiză tradițională a urinei.

Stadiul de miocalbuminurie este ultima etapă reversibilă a nefro- diazei diabetice cu o terapie prescrisă în timp util. În caz contrar, un stadiu marcat de nefropatie diabetică se dezvoltă la 80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și la 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie.

Microalbuminuria este un predicator al stadiului avansat al nefropatiei diabetice, dar și al bolilor cardiovasculare. Prin urmare, prezența microalbuminuriei la pacienți servește ca o indicație pentru examinarea pentru a identifica patologia cardiovasculară, precum și pentru terapia activă care vizează factorii de risc pentru bolile cardiovasculare.

Pentru determinarea calitativă a microalbuminuriei se utilizează benzi de testare, sensibilitatea acestora atingând 95%, specificitatea fiind de 93%. Un test pozitiv trebuie confirmat printr-o metodă imunochemică mai precisă. Având în vedere fluctuațiile zilnice ale excreției albuminei, cel puțin două rezultate pozitive și păcatul timp de 3-6 luni sunt necesare pentru a confirma adevărata microalbuminurie.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Clasificarea albuminurii

	Excreția albuminei în urină		Concentrația de albumină în urină	Raportul de ieșire albumin / urină
	în porțiunea de dimineață	Pe zi
albuminurie	<20 mg / min	<30 mg	<20 mg / l	<2,5 mg / mmol <3,5 mg / mmol 2
microalbuminurie	20-200 mg / min	30-300 mg	20-200 mg / l	2,5-25 mg / mmol " 3,5-25 mg / mmol 2
Makroalьbuminuriя	> 200 mg / min	> 300 mg	> 200 mg / l	> 25 mg / mmol

1 - pentru bărbați. 2 - la femei.

Conform recomandărilor Asociatiei Americane de Diabet (1997) și Grupul European pentru Studiul Diabetului (1999), studiu de microalbuminurie inclus în lista metodelor obligatorii de examinare a pacienților cu diabet zaharat de tip 1 și 2.

Definiția rezervei renale funcționale este una dintre metodele indirecte de diagnosticare a hipertensiunii intralubulare, care este considerată ca principalul mecanism de dezvoltare a nefropatiei diabetice. Rezervele renale funcționale sunt înțelese ca abilitatea rinichilor de a răspunde prin creșterea GFR la efectul de stimulare (încărcarea proteinei orale, introducerea de doze mici de dopamină, introducerea unui anumit set de aminoacizi). Excesul de GFR după introducerea stimulului cu 10% comparativ cu nivelul bazal indică o rezervă renală funcțională conservată și absența hipertensiunii în glomeruli renale.

Informații similare sunt furnizate de fracția de filtrare - procentul de GFR la fluxul plasmatic renal. În mod normal, mărimea fracției de filtrare este de aproximativ 20%, valoarea sa peste 22% indică o creștere a GFR datorită presiunii crescute în interiorul glomerului renal.

Valorile absolute ale GFR, depășind valorile de 140-160 ml / min, servesc, de asemenea, ca un indiciu indirect al dezvoltării hipertensiunii intra cerebrale.

In stadiul I și II ale dezvoltării nefropatiei afectare renală diabetică în procesul patologic indică indirect indicatori care reflectă starea hipertensiunii în glomeruli renale - valori ridicate ale GFR care depășesc 140-160 ml / min, absența sau scăderea marcată a rezervei renale funcționale și / sau filtrare de mare valoare fracții. Detectarea microalbuminuriei face posibilă diagnosticarea nefropatiei diabetice în a treia etapă de dezvoltare.

[11], [12], [13], [14], [15]

Diagnosticul stadiului clinic al nefropatiei diabetice

Stadiul clinic al nefropatiei diabetice începe cu etapa IV a lui Mogensen. Se dezvoltă, de regulă, în 10-15 ani de la debutul diabetului zaharat și se manifestă:

• proteinurie (în 1/3 din cazuri cu apariția sindromului nefrotic);
• hipertensiune arterială;
• dezvoltarea retinopatiei;
• reducerea GFR în cursul natural al bolii, cu o rată medie de 1 ml / lună.

Ca un semn clinic nefavorabil prognostic al nefropatiei diabetice, este considerat sindromul nefrotic, ceea ce complică cursul nefropatiei diabetice în 10-15% din cazuri. Se dezvoltă de obicei treptat; la unii pacienți, se observă mai devreme apariția rezistenței edemelor la diuretice. Pentru un sindrom nefrotic pe fundalul nefropatiei diabetice, o scădere semnificativă a GFR, conservarea sindromului edematos și proteinuriei ridicate, în ciuda dezvoltării insuficienței renale cronice.

A cincea etapă a nefropatiei diabetice corespunde stadiului insuficienței renale cronice.

[16], [17], [18], [19]

Diagnosticul nefropatiei diabetice

Următoarele formulări ale diagnosticului de nefropatie diabetică au fost aprobate:

• diabetică nefropatie, stadiul microalbuminuriei;
• nefropatia diabetică, stadiul proteinuriei, cu o funcție de excreție a rinichilor conservată;
• nefropatia diabetică, stadiul insuficienței renale cronice.

Screeningul nefropatiei diabetice

Acesta a fost dezvoltat și oferit ca parte a Declarației Sf. Vincent diabetica program de screening nefropatiei la pacienții cu diabet zaharat pentru diagnosticarea precoce a nefropatiei diabetice, precum și prevenirea complicațiilor vasculare tardive ale diabetului zaharat. Conform acestui program, detectarea nefropatiei diabetice începe cu o analiză clinică generală a urinei. Dacă se detectează proteinurie, confirmată de mai multe studii, atunci diagnosticul este "nefropatia diabetică, stadiul proteinuriei" și se prescrie tratamentul adecvat.

În absența proteinuriei, urina este examinată pentru microalbuminurie. Dacă excreției urinare a albuminei de 20 mcg / min sau raportul albumină / urină creatininei mai mic de 2,5 mg / mmol la bărbați și mai puțin de 3,5 mg / mmol la femei, rezultatul este considerat re microalbuminuria negativ și atribuirea de urină într-un an. Dacă excreția albuminei cu urină depășește aceste valori, pentru a evita o eventuală eroare, repetați testul de trei ori în 6-12 săptămâni. Când se obțin două rezultate pozitive, se diagnostichează "nefropatia diabetică, stadiul microalbuminuriei" și se prescrie tratamentul.

Dezvoltarea nefropatiei diabetice este întotdeauna asociată cu o agravare a evoluției altor complicații vasculare a diabetului zaharat și acționează ca un factor de risc pentru dezvoltarea IHD. Prin urmare, în plus față de un studiu regulat al albuminurii, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2 trebuie monitorizați periodic de către oftalmolog, cardiolog, neuropatolog.

Studii necesare la pacienții cu diabet zaharat, în funcție de stadiul nefropatiei diabetice

Etapele nefropatiei	Studiu	Frecvența studiilor
Renalitatea cronică renală	Glicemie	Zilnic
	Nivelul tensiunii arteriale	Zilnic
	Proteinurie	1 dată pe lună
	SKF	1 dată pe lună (înainte de trecerea la dializă)
	Creatinina și ureea serică	1 dată pe lună
	Seric de potasiu	1 dată pe lună
	Serul lipidelor	1 dată în 3 luni
	ECG	La recomandarea unui cardiolog
	Hemoglobină totală de sânge	1 dată pe lună
	Fundul otic	La recomandarea oftalmologului
Microalbuminurie	HbA1c	1 dată în 3 luni
	Albuminurie	1 dată pe an
	Nivelul tensiunii arteriale	O dată pe lună (la valori normale)
	Creatinina și ureea serică	1 dată pe an
	Serul lipidelor	O dată pe an (la valori normale)
	ECG (teste de stres, dacă este necesar)	1 dată pe an
	Fundul otic	Recomandarea oftalmologului
Proteinurie	NbA1c	1 dată în 3 luni
	Nivelul tensiunii arteriale	Zilnic la valori ridicate
	Proteinurie	1 dată în 6 luni
	Proteină totală / albumină serică	1 dată în 6 luni
	Creatinina și ureea serică	1 timp în 3-6 luni
	SKF	1 la fiecare 6-12 luni
	Serul lipidelor	1 dată în 6 luni
	ECG, ecocardiografie (teste de stres, dacă este necesar)	1 dată în 6 luni
	Fundul otic	1 timp în 3-6 luni (recomandarea oftalmologului)
	Studiul neuropatiei autonome și senzoriale	Recomandarea neuropatologului

Pacienții cu diabet zaharat recomandate studiu de frecvență cu nefropatie diabetică oarecum arbitrară și depinde de pacient și necesitatea reală pentru fiecare studiu. Cercetarea necesară în toate stadiile bolii renale includ monitorizarea glucozei din sânge, scăderea tensiunii arteriale, creatininei serice și a ureei serice, lipidelor serice și GFR (pentru estimarea timpului de apariție a stadiu terminal insuficienta renala). In toate etapele de nefropatie diabetica trebuie consultat un oftalmolog, neurolog, cardiolog pentru a decide cu privire la strategia de tratament a complicațiilor însoțitoare. În stadiul insuficienței renale cronice, ar trebui să se determine tactica și tipul terapiei de substituție renală.

Screeningul anual pentru nefropatia diabetică este necesar pentru următoarele categorii de pacienți cu diabet zaharat:

• pacienții cu diabet zaharat tip 1 cu debut al bolii la vârsta post-pubertală - după 5 ani de la debutul bolii;
• pacienții cu diabet zaharat de tip 1 cu debut al bolii la copilăria timpurie - de la vârsta de 10-12 ani;
• pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu debut de boală pubertală - din momentul diagnosticării diabetului zaharat;
• pacienții cu diabet zaharat de tip 2 - de la diagnosticarea diabetului zaharat.

Diagnosticul diferențial al nefropatiei diabetice

La pacienții cu diabet zaharat cu microalbuminurie recent detectată, nefropatia diabetică trebuie diferențiată cu alte cauze ale microalbuminuriei. Creșterea tranzitorie a excreției albuminei este posibilă cu următoarele boli și condiții:

• decompensarea metabolismului carbohidraților;
• cu dietă bogată în proteine;
• efort greu fizic;
• infecții ale tractului urinar;
• insuficiență cardiacă;
• febră;
• hipertensiune arterială severă.

Pacienții cu diabet zaharat de tip 2 trebuie diferențiat de fond nefropatie diabetică boli renale (în special în antecedente importanța bolii renale, studiile instrumentale ce confirmă prezența urolitiazei, stenoza arterei renale, etc.)

[20], [21], [22], [23], [24],