Diagnosticarea nefropatiei diabetice

Diagnosticul și stadializarea nefropatiei diabetice se bazează pe datele anamnezice (durata și tipul diabetului zaharat), rezultatele analizelor de laborator (detectarea microalbuminuriei, proteinuriei, azotemiei și uremiei).

Cea mai timpurie metodă de diagnosticare a nefropatiei diabetice este detectarea microalbuminuriei. Criteriul pentru microalbuminurie este excreția extrem de selectivă a albuminei în urină într-o cantitate de 30 până la 300 mg/zi sau 20 până la 200 μg/min în porțiunea de urină nocturnă. Microalbuminuria este diagnosticată și prin raportul albumină/creatinină din urina de dimineață, ceea ce elimină erorile în colectarea zilnică a urinei.

Markerii afectării renale „preclinice” în nefropatia diabetică includ microalbuminuria, epuizarea rezervei renale funcționale sau o creștere a fracției de filtrare cu peste 22% și un exces al valorilor SCF de peste 140-160 ml/min.

Microalbuminuria este considerată cel mai fiabil criteriu preclinic pentru afectarea glomerulilor renali. Acest termen se referă la excreția de albumină în urină în cantități mici (de la 30 la 300 mg/zi), care nu este determinată prin testele tradiționale de urină.

Stadiul de micoralbuminurie este ultimul stadiu reversibil al nefropatiei diabetice cu terapie prescrisă la timp. În rest, 80% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și 40% dintre pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu microalbuminurie dezvoltă un stadiu pronunțat de nefropatie diabetică.

Microalbuminuria este un precursor nu numai al stadiului avansat al nefropatiei diabetice, ci și al bolilor cardiovasculare. Prin urmare, prezența microalbuminuriei la pacienți servește drept indicație pentru examinare în vederea detectării patologiei cardiovasculare, precum și pentru terapia activă care vizează factorii de risc pentru bolile cardiovasculare.

Pentru determinarea calitativă a microalbuminuriei se utilizează benzi de testare, a căror sensibilitate atinge 95%, specificitate - 93%. Un test pozitiv trebuie confirmat printr-o metodă imunochimică mai precisă. Având în vedere fluctuațiile zilnice ale excreției de albumină, pentru a confirma microalbuminuria reală este necesar să existe cel puțin două rezultate pozitive și trei în decurs de 3-6 luni.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificarea albuminuriei

	Excreția de albumină în urină		Concentrația de albumină în urină	Raportul albumină/creatină urinară
	În porțiunea de dimineață	Pe zi
Normoalbuminurie	<20 mg/min	<30 mg	<20 mg/l	<2,5 mg/mmol' <3,5 mg/mmol 2
Microalbuminurie	20-200 mg/min	30-300 mg	20-200 mg/l	2,5-25 mg/mmol 3,5-25 mg/ mmol
Macroalbuminurie	>200 mg/min	>300 mg	>200 mg/l	>25 mg/mmol

1 - pentru bărbați. 2 - pentru femei.

Conform recomandărilor Asociației Americane de Diabet (1997) și Grupului European pentru Studiul Diabetului (1999), studiul microalbuminuriei este inclus în lista metodelor obligatorii de examinare a pacienților cu diabet zaharat de tip 1 și 2.

Determinarea rezervei renale funcționale este una dintre metodele indirecte de diagnosticare a hipertensiunii intraglomerulare, considerată a fi principalul mecanism de dezvoltare a nefropatiei diabetice. Rezerva renală funcțională este înțeleasă ca fiind capacitatea rinichilor de a răspunde la un stimul (încărcătură orală de proteine, administrarea de doze mici de dopamină, administrarea unui anumit set de aminoacizi) prin creșterea SCF. O creștere a SCF după stimulare cu 10% față de nivelul bazal indică o rezervă renală funcțională păstrată și absența hipertensiunii arteriale în glomerulii renali.

Informații similare sunt furnizate de indicatorul fracției de filtrare - raportul procentual dintre valoarea SCF și fluxul plasmatic renal. În mod normal, valoarea fracției de filtrare este de aproximativ 20%, valoarea acesteia peste 22% indicând o creștere a SCF datorită creșterii presiunii din interiorul glomerulului renal.

Valorile absolute ale SCF care depășesc 140-160 ml/min servesc, de asemenea, ca un semn indirect al dezvoltării hipertensiunii intraglomerulare.

În stadiile I și II de dezvoltare a nefropatiei diabetice, implicarea rinichilor în procesul patologic este indicată indirect de indicatori care reflectă starea de hipertensiune arterială în glomerulul renal - valori ridicate ale SCF care depășesc 140-160 ml/min, absența sau scăderea semnificativă a rezervei renale funcționale și/sau valori ridicate ale fracției de filtrare. Depistarea microalbuminuriei face posibilă diagnosticarea nefropatiei diabetice în stadiul III de dezvoltare.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnosticul stadiului clinic al nefropatiei diabetice

Stadiul clinic al nefropatiei diabetice începe cu stadiul IV conform lui Mogensen. Se dezvoltă, de regulă, la 10-15 ani de la debutul diabetului zaharat și se manifestă prin:

• proteinurie (în 1/3 din cazuri cu dezvoltarea sindromului nefrotic);
• hipertensiune arterială;
• dezvoltarea retinopatiei;
• o scădere a SCF în timpul evoluției naturale a bolii cu o rată medie de 1 ml/lună.

Sindromul nefrotic, care complică evoluția nefropatiei diabetice în 10-15% din cazuri, este considerat un semn clinic prognostic nefavorabil al nefropatiei diabetice. De obicei, se dezvoltă treptat; la unii pacienți se dezvoltă precoce rezistența edemului la diuretice. Sindromul nefrotic pe fondul nefropatiei diabetice se caracterizează printr-o scădere marcată a fluidului renal subcutanat (SCF), persistența sindromului edemului și proteinurie crescută, în ciuda dezvoltării insuficienței renale cronice.

Al cincilea stadiu al nefropatiei diabetice corespunde stadiului de insuficiență renală cronică.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Formularea diagnosticului de nefropatie diabetică

Următoarele formulări pentru diagnosticul nefropatiei diabetice au fost aprobate:

• nefropatie diabetică, stadiul de microalbuminurie;
• nefropatie diabetică, stadiu proteinuric, cu funcție renală de excreție a azotului păstrată;
• nefropatie diabetică, stadiu de insuficiență renală cronică.

Screening pentru nefropatia diabetică

Pentru diagnosticarea precoce a nefropatiei diabetice și prevenirea complicațiilor vasculare tardive ale diabetului, a fost elaborat și propus un program de screening pentru nefropatia diabetică la pacienții cu diabet zaharat, în cadrul Declarației Saint Vincent. Conform acestui program, detectarea nefropatiei diabetice începe cu o analiză clinică generală a urinei. Dacă se detectează proteinurie, confirmată prin studii multiple, atunci se pune diagnosticul de „nefropatie diabetică, stadiul de proteinurie” și se prescrie tratamentul adecvat.

În absența proteinuriei, se testează urina pentru microalbuminurie. Dacă excreția urinară de albumină este de 20 mcg/min sau raportul albumină/creatinină urinară este mai mic de 2,5 mg/mmol la bărbați și mai mic de 3,5 mg/mmol la femei, rezultatul este considerat negativ și se prescrie un test de urină repetat pentru microalbuminurie peste un an. Dacă excreția urinară de albumină depășește valorile specificate, testul trebuie repetat de trei ori pe parcursul a 6-12 săptămâni pentru a evita posibile erori. Dacă se obțin două rezultate pozitive, se pune diagnosticul de „nefropatie diabetică, stadiul de microalbuminurie” și se prescrie tratamentul.

Dezvoltarea nefropatiei diabetice este întotdeauna asociată cu agravarea altor complicații vasculare ale diabetului și acționează ca un factor de risc pentru dezvoltarea bolilor coronariene. Prin urmare, pe lângă testarea regulată a albuminuriei, pacienții cu diabet zaharat de tip 1 și de tip 2 necesită monitorizare regulată din partea unui oftalmolog, cardiolog și neurolog.

Studii necesare la pacienții cu diabet zaharat în funcție de stadiul nefropatiei diabetice

Stadiul nefropatiei	Studiu	Frecvența studiilor
Insuficiență renală cronică	Glicemie	Zilnic
	Nivelul tensiunii arteriale	Zilnic
	Proteinurie	1 dată pe lună
	SKF	O dată pe lună (înainte de trecerea la dializă)
	Creatinina serică și ureea	1 dată pe lună
	Potasiu seric	1 dată pe lună
	Lipide serice	1 dată în 3 luni
	ECG	La recomandarea unui cardiolog
	Hemoglobină totală din sânge	1 dată pe lună
	Fundusul ochiului	La recomandarea unui oftalmolog
Microalbuminurie	HbA1c	1 dată în 3 luni
	Albuminurie	O dată pe an
	Nivelul tensiunii arteriale	O dată pe lună (cu valori normale)
	Creatinina serică și ureea	O dată pe an
	Lipide serice	1 dată pe an (sub valori normale)
	ECG (teste de stres, dacă este necesar)	O dată pe an
	Fundusul ochiului	Recomandarea oftalmologului
Proteinurie	HbA1c	1 dată în 3 luni
	Nivelul tensiunii arteriale	Zilnic la valori ridicate
	Proteinurie	1 dată în 6 luni
	Proteine serice totale/albumină	1 dată în 6 luni
	Creatinina serică și ureea	1 dată la 3-6 luni
	SKF	1 dată la 6-12 luni
	Lipide serice	1 dată în 6 luni
	ECG, Ecocardiogramă (teste de stres, dacă este necesar)	1 dată în 6 luni
	Fundusul ochiului	1 dată la fiecare 3-6 luni (recomandarea optometristului)
	Cercetarea neuropatiei autonome și senzoriale	Recomandarea neurologului

Frecvența recomandată de examinare a pacienților cu diabet zaharat și nefropatie diabetică este oarecum arbitrară și depinde de starea pacientului și de necesitatea reală a fiecărei examinări. Examinările necesare în toate stadiile afectării renale includ monitorizarea glicemiei, tensiunii arteriale, creatininei și ureei serice, lipidelor serice și SCF (pentru a prezice momentul debutului insuficienței renale terminale). În toate stadiile nefropatiei diabetice, sunt necesare consultații cu un oftalmolog, neurolog și cardiolog pentru a decide asupra tacticilor de tratament pentru complicațiile concomitente. În stadiul insuficienței renale cronice, trebuie determinate tacticile și tipul terapiei de substituție renală.

Screeningul anual pentru nefropatia diabetică este necesar pentru următoarele categorii de pacienți cu diabet zaharat:

• pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu debutul bolii la vârsta postpubertală - la 5 ani de la debutul bolii;
• pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu debutul bolii în copilăria timpurie - de la vârsta de 10-12 ani;
• pacienți cu diabet zaharat de tip 1 cu debutul bolii la pubertate - din momentul diagnosticării diabetului zaharat;
• pacienți cu diabet zaharat de tip 2 - din momentul diagnosticării diabetului zaharat.

Diagnosticul diferențial al nefropatiei diabetice

La pacienții cu diabet zaharat cu microalbuminurie nou diagnosticată, este necesară diferențierea nefropatiei diabetice de alte cauze de microalbuminurie. O creștere tranzitorie a excreției de albumină este posibilă în următoarele boli și afecțiuni:

• decompensarea metabolismului carbohidraților;
• dietă bogată în proteine;
• efort fizic intens;
• infecții ale tractului urinar;
• insuficienţă cardiacă;
• febră;
• hipertensiune arterială severă.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2, nefropatia diabetică trebuie diferențiată de bolile renale de fond (în acest caz, au o importanță deosebită istoricul patologiei renale, studiile instrumentale care confirmă prezența urolitiazei, stenozei arterei renale etc.).

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]