Diagnosticarea neuropatiei diabetice

Diagnosticul neuropatiei diabetice se pune pe baza acuzelor relevante, a antecedentelor de diabet zaharat de tip 1 sau de tip 2, a datelor dintr-un examen clinic standardizat și a metodelor de cercetare instrumentală (inclusiv teste senzoriale cantitative, electrofiziologice (electromiografie) și autofuncționale).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Reclamații și examen clinic standardizat

Pentru a evalua cantitativ intensitatea durerii, se utilizează scale speciale (TSS - Scala Generală a Simptomelor, VAS - Scala Vizuală Analogică, scala McGill, HPAL - Chestionarul Hamburg privind Durerea).

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Metode de cercetare instrumentale

Marea importanță a metodelor de studiere a tulburărilor de sensibilitate constă în faptul că permit diagnosticarea neuropatiei diabetice chiar înainte de apariția manifestărilor clinice. Dezavantajul tuturor studiilor enumerate mai jos este nespecificitatea lor: tulburările menționate sunt posibile în cazul neuropatiilor neasociate cu diabetul zaharat.

Evaluarea sensibilității la vibrații. Efectuată cu un diapazon gradat Riedel-Seifert cu o frecvență de vibrație de 128 Hz pe vârful degetelor mari de la ambele picioare de trei ori, cu calcularea valorii medii (în mod normal > 6 unități convenționale din 8).

Evaluarea sensibilității tactile. Se utilizează un monofilament Sernmes-Weinstein cu o forță de 1, 2, 5, 10 g. Monofilamentul este atins perpendicular pe suprafața pielii timp de 1,5 secunde cu o presiune suficientă pentru ca monofilamentul să se îndoaie. Lipsa senzației tactile a pacientului indică o încălcare a sensibilității tactile.

Evaluarea sensibilității la durere. Se aplică înțepături ușoare cu un ac bont. Testul este considerat pozitiv dacă pacientul resimte durere.

Evaluarea sensibilității la temperatură. Aceasta se realizează folosind dispozitivul Tip-Therm. Capetele metalice și plastice ale dispozitivului sunt atinse alternativ de pielea pacientului. Testul este considerat pozitiv dacă pacientul simte o diferență de temperatură la suprafața dispozitivului.

Electromiografie. Această metodă permite evaluarea stării nervilor periferici ai nervilor motori și senzoriali ai extremităților superioare și inferioare. În timpul neuromiografiei de stimulare, sunt studiați parametri precum amplitudinea răspunsului M, viteza de propagare a excitației, latența reziduală, permițând evaluarea severității neuropatiei. Permite diagnosticarea neuropatiei diabetice într-un stadiu incipient.

Teste funcționale autonome. Testele cardiovasculare sunt cel mai adesea utilizate pentru diagnosticarea neuropatiei autonome diabetice, în special:

• determinarea cantitativă a variabilității ritmului cardiac în timpul respirației profunde (în mod normal, diferența dintre ritmul cardiac în timpul inspirării și expirării este > 10 bătăi/min);
• testul ortostatic (măsurători în decubit dorsal și după ridicarea în picioare). În cazul tulburării de inervație simpatică, tensiunea arterială sistolică scade într-o măsură mai mare decât la persoanele sănătoase. Pacientul stă întins liniștit pe spate timp de 10 minute, după care se măsoară tensiunea arterială. Apoi, pacientul se ridică, iar tensiunea arterială se măsoară în minutele 2, 4, 6, 8 și 10. O scădere a tensiunii arteriale sistolice > 30 mm Hg este considerată patologică și indică neuropatie cardiacă autonomă cu tulburare de inervație simpatică;
• Măsurarea tensiunii arteriale sub sarcină musculară izotonică. După determinarea tensiunii arteriale inițiale, pacientul este rugat să comprime un dinamometru manual la jumătate din forța maximă a mâinii timp de 5 minute. Dacă presiunea diastolică crește < 10 mm Hg, aceasta indică neuropatie autonomă cu afectare a inervației simpatice;
• ECG în timpul manevrei Valsalva. În mod normal, odată cu creșterea presiunii intrapulmonare (efort), ritmul cardiac crește. Cu o încălcare a reglării parasimpatice a ritmului cardiac, acest fenomen dispare. Cele mai mici și mai mari intervale RR sunt determinate pe ECG. Raportul dintre RR maxim și minim < 1,2 indică neuropatie autonomă.

Metodele suplimentare pentru diagnosticarea neuropatiei diabetice autonome includ monitorizarea Holter ECG pe 24 de ore și monitorizarea tensiunii arteriale pe 24 de ore, radiografia gastrică cu și fără substanță de contrast, ecografia organelor abdominale, urografia intravenoasă, cistoscopia etc.

Diagnosticul diferențial al neuropatiei diabetice

Neuropatia diabetică trebuie diferențiată de neuropatiile de alte origini, inclusiv neuropatia alcoolică, neuropatia datorată administrării de medicamente neurotoxice (nitrofurani, barbiturice, citostatice etc.) sau expunerii la substanțe chimice (anumiți solvenți, metale grele, insecticide), neuropatia în cadrul sindromului paraneoplazic sau al sindromului de malabsorbție, periarterita nodulară. În acest caz, o anamneză detaliată joacă un rol major.

În tabloul clinic, manifestările neuropatiei diabetice autonome ies în evidență. Diagnosticul disfuncției unui anumit organ sau sistem ca urmare a neuropatiei autonome este un diagnostic de excludere.

La pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și radioplexopatie diabetică, care poate implica durere toracică progresivă bilaterală cu rezoluție spontană, trebuie luată în considerare posibilitatea unor boli cardiace și abdominale.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]