Diagnosticul leucemiei limfoblastice acute

Diagnosticul leucemiei limfoblastice acute se pune pe baza istoricului pacientului, examenului fizic și a testelor de laborator.

Diagnosticare de laborator

Hemoleucogramă completă: numărul de leucocite poate fi normal, scăzut sau crescut; celulele blastice sunt adesea, deși nu întotdeauna, detectate; anemia normocromă hiporegenerativă și trombocitopenia sunt caracteristice.

Test biochimic de sânge: activitate LDH crescută caracteristic; se determină și indicatori ai funcției renale și hepatice.

Mielogramă: puncția măduvei osoase trebuie efectuată din cel puțin două puncte (la copiii sub 2 ani, acestea sunt oasele călcâiului sau tuberozitățile tibiale, la copiii mai mari, spinele iliace posterioare și anterioare) pentru a colecta o cantitate suficientă de material diagnostic. Se recomandă recoltarea materialului sub anestezie generală. Este necesar să se facă 8-10 frotiuri din fiecare punct și, de asemenea, să se colecteze material pentru imunofenotipare, studii citogenetice și genetice moleculare.

Puncția spinală este o procedură diagnostică obligatorie, efectuată de către un specialist sub sedare și cu prezența a cel puțin 30.000 de trombocite per µl în sângele periferic (dacă este necesar, se efectuează transfuzii de masă plachetară înainte de puncție). Pentru prepararea unui citopreparat sunt necesari cel puțin 2 ml de lichid cefalorahidian.

Diagnosticare instrumentală

Este recomandabilă (și dacă există simptome neurologice, obligatorie) efectuarea unei tomografii computerizate a creierului.

Examinarea cu ultrasunete permite determinarea dimensiunii organelor parenchimatoase infiltrate și a ganglionilor limfatici măriți ai cavității abdominale, pelvisului și spațiului retroperitoneal, a dimensiunii și structurii testiculelor.

Radiografia toracică evidențiază mărirea mediastinului și revărsarea pleurală. Radiografia osoasă și articulară se efectuează conform indicațiilor.

Pentru clarificarea diagnosticului și excluderea afectării cardiace, se efectuează electrocardiografie și ecocardiografie. Se recomandă consultații cu un oftalmolog și otorinolaringolog (examinarea fundului de ochi, a sinusurilor paranazale).

Metode speciale de diagnostic

Diagnosticul leucemiei limfoblastice acute se bazează pe evaluarea substratului tumoral - măduva osoasă, lichidul cefalorahidian.

Examinarea citologică a măduvei osoase relevă hipercelularitate, îngustarea germenilor hematopoietici normali și infiltrarea de către celulele tumorale - de la 25% până la înlocuirea totală a măduvei osoase cu tumoră.

Similitudinea morfologică a limfoblastelor maligne și a celulelor progenitoare normale necesită determinarea procentului de limfoblaste în frotiurile de măduvă osoasă colorate cu Romanovsky-Giemsa. Clasificarea morfologică a leucemiei limfoblastice acute, conform criteriilor grupului FAB (Grupul Cooperativ Franco-American-Britanic), prevede subdivizarea blastelor în grupele L1, L2 și L3 pe baza determinării dimensiunii, structurii nucleului, prezenței incluziunilor și a altor caracteristici. Peste 90% din cazurile de leucemie limfoblastică acută la copii sunt clasificate ca L1, 5-15% ca L2, mai puțin de 1% ca L3. În prezent, leucemia acută cu fenotip B matur (L3) este clasificată ca un grup de limfoame non-Hodgkin (această variantă nu este luată în considerare în această secțiune).

Examinarea citochimică este următoarea etapă obligatorie a diagnosticului. Colorația citochimică relevă apartenența celulelor la o anumită linie de diferențiere. Colorația cu mieloperoxidază este obligatorie (reacția celulelor aparținând liniei limfoide de diferențiere este negativă). Reacția PAS la glicogen ajută la diferențierea blaștilor limfoizi datorită colorării granulare caracteristice a citoplasmei. Colorația cu negru de Sudan este pozitivă în celulele mieloide cu un aranjament tipic de granule. Fosfataza acidă este detectată în leucemia cu celule T.

Imunofenotiparea este unul dintre principalele studii care determină afilierea celulară a populației blastice și prognosticul bolii. Antigenele specifice de suprafață și citoplasmatice ale limfocitelor T și B sunt utilizate ca markeri pentru identificarea, determinarea originii și stadiului de diferențiere a celulelor limfoide. Utilizarea unui panel de anticorpi monoclonali împotriva clusterelor de diferențiere și determinarea procentului de expresie a acestora în populația dominantă ne permite să indice dacă clona leucemică la un anumit pacient aparține liniei T sau B. Conform clasificării moderne, diagnosticul leucemiei limfoblastice acute se bazează pe rezultatele imunofenotipării celulelor dominante.

Metodele citogenetice și genetice moleculare au fost utilizate pe scară largă în ultimii ani pentru studierea celulelor leucemice. Metodele ne permit să evaluăm starea aparatului cromozomial - numărul de cromozomi și modificările structurale ale acestora (translocații, inversiuni, deleții). Anomaliile citogenetice și indicele ADN (raportul dintre cantitatea de ADN din celulele leucemice și din celulele cu un cariotip diploid normal) sunt factori prognostici semnificativi. Detectarea anomaliilor clonale caracteristice celulelor tumorale ale unui anumit pacient ne permite să urmărim numărul acestor celule în dinamica bolii la nivel genetic molecular și să determinăm populația celulară minimă reziduală. Identificarea și caracterizarea moleculară a genelor a căror reglare sau funcție poate fi afectată ca urmare a modificărilor cromozomiale contribuie la înțelegerea bazelor moleculare ale transformării maligne.

Un factor prognostic important este evaluarea bolii reziduale minime, adică evaluarea numărului de celule leucemice reziduale la un pacient în remisie. Tehnica de detectare a bolii reziduale minime implică identificarea celulelor cu anomalii cariotipice folosind metode citogenetice (se poate detecta o celulă anormală la 100 de celule normale) sau reacția în lanț a polimerazei (PCR permite detectarea unei celule anormale la 105 ^celule normale). O metodă foarte sensibilă este citometria în flux, care permite detectarea celulelor cu un imunofenotip anormal. Un nivel ridicat de boală reziduală minimă după inducerea remisiunii sau înainte de terapia de întreținere se corelează cu un prognostic slab.

Factori prognostici pentru rezultatul terapiei în leucemia limfoblastică acută

Factori	Prognostic favorabil	Prognostic slab
Vârstă	Peste 1 an și sub 9 ani	Sub 1 an și peste 9 ani
Podea	Femeie	Bărbat
Leucocitoză	<50.000 în µl	>50.000vmkl
Indicele ADN	>1,16	<1,16
Numărul de cromozomi din celulele energetice	>50	<45 (în special 24-38)
Răspuns în a 8-a zi de tratament	Fără explozii în sânge	Există explozii în sânge
Starea SNC	SNC1	SNC 2 sau SNC 3
Citogenetică	Trisomie (+4) sau (+10)	T(4;11), t(9;22)
Genetică moleculară	TEL/AML1	Rearanjare MLL
Imunofenotip	Predecesorii B	Celule T

• SNC - sistemul nervos central.
• ADN - acid dezoxiribonucleic.
• SNC 1 - absența celulelor blastice în lichidul cefalorahidian.
• SNC 2 - celule blastice în lichidul cefalorahidian în absența citozei (<5 celule per µl).
• SNC 3 - celule blastice și citoză în lichidul cefalorahidian (£5 celule per µl).

Neuroleucemie

Celulele leucemice pot pătrunde în SNC din circulația sistemică, prin migrarea prin endoteliul venos și din hemoragii peteșiale (trombocitopenia profundă în momentul diagnosticării bolii este asociată cu o frecvență ridicată a neuroleucemiei). Conform unei ipoteze alternative, celulele leucemice se pot răspândi direct din măduva osoasă a oaselor craniului în spațiul subdural și apoi în SNC prin adventicia venulelor și a tecilor nervoase. Cunoașterea mecanismului specific de penetrare a celulelor poate avea aplicații clinice: în cazurile de penetrare directă a celulelor din măduva osoasă în SNC, tratamentul local este cel mai eficient, nu doar iradierea craniană, ci și administrarea intratecală a chimioterapiei. În cazul diseminării celulelor leucemice din circulația sistemică, polichimioterapia sistemică are o importanță mai mare. Mecanismul de penetrare a celulelor tumorale în SNC depinde de tipul de celule leucemice, numărul lor în fluxul sanguin sistemic și prezența sindromului hemoragic, vârsta pacientului și maturitatea barierei hematoencefalice. În SNC se află marea majoritate a celulelor tumorale în afara ciclului mitotic; aceste celule pot persista în lichidul cefalorahidian pentru o perioadă foarte lungă de timp - timp de decenii. Prezența unei singure celule blastice în 1 μl de lichid cefalorahidian înseamnă că numărul acestor celule în întregul spațiu al lichidului cefalorahidian este de cel puțin 10⁵ ^.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]