Insuficiență respiratorie: diagnostic

Insuficiența respiratorie este o afecțiune în care sistemul respirator nu reușește să asigure un schimb adecvat de gaze, ceea ce înseamnă că organismul nu primește suficient oxigen, nu elimină dioxidul de carbon sau ambele. În diagnosticul clinic, este important să se facă distincția între „dificultatea de respirație” ca simptom subiectiv și „insuficiența respiratorie” ca tulburare obiectivă confirmată prin măsurători. [1]

În practică, cel mai adesea se utilizează două parametri biologici de bază: hipoxemia corespunde de obicei unei presiuni parțiale a oxigenului în sângele arterial sub 60 mmHg, iar hipercapnia unei presiuni parțiale a dioxidului de carbon peste 45 mmHg. Aceste praguri nu înlocuiesc judecata clinică, dar ajută la standardizarea deciziilor atunci când vine vorba de insuficiență respiratorie, mai degrabă decât de „doar dificultăți severe de respirație”. [2]

Diagnosticul ar trebui să răspundă la trei întrebări. 1) Cât de gravă este afecțiunea și există riscul de stop respirator? 2) Care este cauza principală: deficit de oxigen, retenție de dioxid de carbon sau ambele? 3) Care este cauza principală: parenchimul pulmonar, bronhiile, inima și vasele de sânge, sistemul nervos central, mușchii respiratori sau factorii metabolici. [3]

Principala greșeală în gestionarea acestor pacienți este începerea cu „teste detaliate” în loc de stabilizare și evaluare de bază. Ghidurile actuale pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii în departamentul de urgență pun accentul pe prioritatea semnelor clinice de severitate, frecvența respiratorie și saturația de oxigen, urmate de studii selective, care schimbă de fapt abordarea. [4]

Tabelul 1. Tipuri de insuficiență respiratorie și criterii de bază utilizate în diagnostic

Tip	Încălcare principală	Ce se observă cel mai des în gazele sanguine?	Mecanisme frecvente
Hipoxemic	Lipsa de oxigen	PaO2 sub 60 mmHg, dioxidul de carbon poate fi normal sau scăzut	Pneumonie, edem pulmonar, atelectazie, sindrom de detresă respiratorie acută
Hipercapnic	Retenția dioxidului de carbon	PaCO2 peste 45 mmHg, adesea cu acidoză în procesul acut	Exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice, depresie respiratorie, slăbiciune a mușchilor respiratori
Amestecat	Ambele mecanisme	Atât oxigenul, cât și dioxidul de carbon sunt scăzute.	Exacerbare severă a bolii pulmonare obstructive cronice, pneumonie severă cauzată de hipoventilație

Sursa pentru praguri și tipuri: NCBI Bookshelf. [5]

Pasul 1: Examinarea inițială și evaluarea severității

Evaluarea inițială începe cu semnele clinice, deoarece insuficiența respiratorie poate progresa mai repede decât se poate efectua testarea. Permeabilitatea căilor respiratorii, capacitatea verbală, nivelul de conștiență, severitatea retractiilor intercostale și implicarea mușchilor accesorii sunt evaluate imediat. [6]

Frecvența respiratorie este unul dintre cele mai puternice „semnale de pericol”. Ghidurile pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii indică faptul că tahipneea mai mare de 25 de respirații pe minut și semnele de oboseală respiratorie (asincronie toracoabdominală, incapacitatea de a vorbi în propoziții complete) ar trebui identificate în mod activ în timpul contactului inițial și al triajului. [7]

Semnele de decompensare sunt evaluate separat: transpirații severe, cianoză periferică, confuzie, bradicardie cauzată de hipoxie și somnolență crescândă. Un detaliu clinic important: obstrucția căilor respiratorii superioare poate produce sunete respiratorii puternice și dificultăți respiratorii chiar înainte de apariția hipoxemiei evidente, astfel încât „saturația normală de oxigen la momentul examinării” nu exclude întotdeauna o amenințare. [8]

Nivelul de monitorizare este determinat în funcție de severitate. În cazurile severe, este necesară monitorizarea continuă a semnelor vitale, inclusiv a frecvenței respiratorii, a saturației de oxigen, a tensiunii arteriale și a nivelului de conștiență. Ghidurile subliniază în mod specific necesitatea măsurării frecvenței respiratorii pe o perioadă de cel puțin 30 de secunde, nu doar vizual, deoarece erorile în măsurarea frecvenței respiratorii sunt frecvente și duc la subestimarea riscului. [9]

Tabelul 2. Semne de severitate care necesită un diagnostic accelerat și o monitorizare sporită

Semn	De ce este important?	Ce înseamnă de obicei?
Frecvență respiratorie mai mare de 25 pe minut	Indicator de risc ridicat pentru deteriorare	Creșterea sarcinii respiratorii
Incapacitatea de a vorbi în propoziții complete	Semn de detresă respiratorie severă	Lipsa de ventilație și oboseală
Asincronie toracoabdominală	Un semn de oboseală a mușchilor respiratori	Risc de epuizare respiratorie
Confuzie, somnolență	Hipercapnia sau hipoxia sunt posibile	Riscul de depresie respiratorie
Cianoză periferică, transpirații abundente	Markeri ai hipoxiei severe și ai stresului	Risc de decompensare

Sursă: Ghiduri pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii în departamentul de urgență. [10]

Pasul 2: Evaluarea oxigenării la patul pacientului

Pulsoximetria este principalul instrument rapid pentru evaluarea oxigenării, deoarece este neinvazivă și oferă o tendință continuă. Ghidurile pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii menționează că saturația de oxigen din sângele periferic este adesea suficientă pentru o evaluare inițială a stării oxigenului și a necesității unei intervenții ulterioare. [11]

Există un ghid practic util pentru diagnostic: la un pacient care respiră aer ambiental, o saturație peste 96% face puțin probabil ca PaO2 să scadă sub 60 mmHg. Pentru pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, o saturație peste 92% face, de asemenea, puțin probabilă hipoxemia semnificativă. Aceste praguri ajută la determinarea momentului în care se poate evita recoltarea de sânge arterial doar pentru oxigen, dacă tabloul clinic este stabil. [12]

Este important să se interpreteze saturația oxigenului în conjuncție cu statusul oxigenului pacientului și riscul de hipercapnie. Ghidurile privind oxigenul în caz de urgență recomandă o saturație de 94%-98% pentru majoritatea pacienților aflați în stare acută și de 88%-92% pentru cei cu risc de insuficiență respiratorie hipercapnică. Acest lucru este util din punct de vedere diagnostic, deoarece „prea mult oxigen” poate masca uneori deteriorarea ventilației la pacienții vulnerabili. [13]

Pulsoximetria are limitări care sunt importante de înțeles, în special în diagnosticare. Saturația poate fi fals crescută în intoxicația cu monoxid de carbon și nu poate reflecta livrarea reală de oxigen către țesuturi. În methemoglobinemie, poate apărea o diferență caracteristică între saturația pulsoximetriei și saturația cooximetriei. Perfuzia, artefactele de mișcare și pigmentarea pielii afectează, de asemenea, precizia, așa cum sunt evidențiate de recenziile și recomandările moderne privind terapia cu oxigen. [14]

Tabelul 3. Cum se utilizează pulsoximetria în diagnostic și când nu este de încredere

Situaţie	Cum arată saturația?	De ce este periculos?	Ceea ce confirmă problema
Intoxicație cu monoxid de carbon	Poate fi „normal”	Nu reflectă hipoxia tisulară reală	Co-oximetria și contextul clinic
Methemoglobinemie	Poate exista o diferență între dimensiuni	Eroare în evaluarea oxigenării	Co-oximetrie
Șoc, extremități reci	Valori instabile sau scăzute	Semnal slab din cauza perfuziei scăzute	Gaze sanguine arteriale, clinice
Artefacte puternice de mișcare	Numere de săritură	Evaluarea incorectă a tendinței	Măsurare repetată, senzor diferit
Detresă respiratorie severă cu saturație de oxigen „bună”	Saturația poate fi acceptabilă	Ar putea exista o problemă de ventilație sau o obstrucție.	Capnografie, gaze sanguine, examinare

Sursă: Recenzii ale limitelor pulsoximetriei și comentarii clinice privind „decalajul de saturație”.[15]

Pasul 3: Evaluarea ventilației și a echilibrului acido-bazic

Dacă întrebarea cheie este „este ventilația adecvată?”, pulsoximetria este insuficientă. Analiza gazelor sanguine este utilizată pentru a evalua dioxidul de carbon și echilibrul acido-bazic, deoarece relevă hipercapnie și acidoză respiratorie, care se pot dezvolta în timpul exacerbărilor bolii pulmonare obstructive cronice, depresiei respiratorii, slăbiciunii musculare respiratorii și oboselii respiratorii severe. [16]

Ghidurile actuale sugerează o abordare mai pragmatică a testelor venoase și arteriale. Gazele sanguine venoase nu sunt potrivite pentru evaluarea gradului de hipoxemie, dar pot ajuta la excluderea hipercapniei severe: o presiune parțială venoasă normală a dioxidului de carbon sub 45 mmHg face improbabilă o valoare arterială peste 50 mmHg. Cu toate acestea, analiza arterială rămâne „standardul” în situațiile complexe. [17]

Este important ca analiza gazelor sanguine arteriale să nu fie efectuată „automat” pentru toată lumea. Ghidurile pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii menționează că prelevarea de probe arteriale trebuie considerată selectiv: atunci când saturația de oxigen este nesigură sau nemăsurată, când hipercapnia și acidoza respiratorie trebuie confirmate și cuantificate sau când rezultatul influențează în mod real deciziile privind suportul respirator și rutarea respirației. [18]

Interpretarea gazelor sanguine trebuie standardizată, altfel este ușor să se interpreteze greșit afecțiunile mixte. Pentru aceasta se utilizează adesea o abordare pas cu pas: evaluarea acidității sângelui, determinarea naturii respiratorii sau metabolice a afecțiunii, verificarea compensării și apoi legătura clinică a acesteia cu cauza. Societatea Americană de Torace publică un algoritm de antrenament pentru interpretarea gazelor sanguine, care este ușor de adaptat pentru practica clinică. [19]

Tabelul 4. Când sunt necesare gazele sanguine arteriale și ce anume se caută în ele

Întrebare clinică	Ce este suficient de făcut mai întâi?	Când este nevoie de un test de sânge arterial?
Există hipoxemie semnificativă?	Oximetria pulsului și clinica	Dacă saturația nu este fiabilă, dacă este necesară o evaluare precisă a oxigenului într-o stare critică
Există hipercapnie?	Gazele sanguine venoase ca test de screening pentru dioxidul de carbon	Dacă dioxidul de carbon venos este crescut, dacă există somnolență, depresie respiratorie sau suspiciunea de acidoză respiratorie
Este nevoie de suport respirator?	Tablou clinic, frecvență respiratorie, saturație, semne de oboseală	Dacă decizia depinde de gradul de acidoză și de dioxidul de carbon
Este o afecțiune pur respiratorie sau una mixtă?	Interpretarea pas cu pas a echilibrului acido-bazic	Aproape întotdeauna cu insuficiență respiratorie severă, intoxicație, șoc

Sursa: Ghiduri pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii și materiale educaționale privind interpretarea gazelor sanguine.[20]

Pasul 4: Vizualizarea și metodele exprese pentru găsirea cauzei

După evaluarea inițială și înțelegerea tipului de perturbare a gazelor, următorul pas este găsirea rapidă a cauzei, deoarece „insuficiența respiratorie” este aproape întotdeauna secundară. În scenariile tipice ale departamentelor de urgență, cele mai frecvente cauze ale detresei respiratorii sunt pneumonia, insuficiența cardiacă acută cu edem pulmonar, embolia pulmonară, exacerbarea bolii pulmonare obstructive cronice sau a astmului bronșic și pneumotoraxul. [21]

Radiografia toracică rămâne instrumentul imagistic inițial de bază, dar în cazurile de îndoială și în cazurile severe, tomografia computerizată (CT) este utilizată din ce în ce mai mult, deoarece diferențiază mai bine edemul, inflamația, atelectazia, procesele interstițiale și complicațiile. Ghidurile pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii discută în mod specific strategiile imagistice și reevaluarea diagnosticului după scanarea CT în cazul suspiciunii de pneumonie. [22]

Ecografia la punctul de îngrijire a devenit un adjuvant important, deoarece ajută la diferențierea rapidă a edemului pulmonar cardiogen de pneumonie și la identificarea revărsatelor pleurale, a pneumotoraxului și a semnelor de suprasolicitare a inimii drepte. Studiile și recenziile ecografiei la punctul de îngrijire sugerează că combinarea ecografiei cu analiza gazelor sanguine poate accelera clarificarea etiologiei insuficienței respiratorii acute în secțiile de terapie intensivă și urgențe. [23]

Când se suspectează embolie pulmonară, nu „intuiția” este importantă, ci urmarea unui algoritm validat. Ghidurile pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii indică faptul că strategiile YEARS și PEGeD ajută la excluderea în siguranță a diagnosticului și la reducerea testelor inutile. Cel mai important, algoritmul ales trebuie urmat pentru a asigura siguranța diagnosticului. [24]

Tabelul 5. Vizualizare și metode rapide: ce oferă acestea în mod specific pentru diagnosticarea insuficienței respiratorii

Metodă	Ce dezvăluie cel mai bine?	Când este deosebit de util
Radiografie toracică	Infiltrate mari, edem, pneumotorax, revărsat	Primul pas în majoritatea scenariilor acute
Tomografie computerizată a toracelui	Diferențierea precisă a cauzelor infiltrării și complicațiilor	Cazuri severe și neclare, discrepanță între constatările clinice și cele radiologice
Angiografie prin tomografie computerizată	Embolie pulmonară	Conform unui algoritm validat pentru suspiciunea de embolie
Ecografia plămânilor și a pleurei	Edem pulmonar, revărsat pulmonar, pneumotorax	Screening rapid la patul patului, dinamica tratamentului
Ecocardiografie	Funcția ventriculară stângă și dreaptă, presiunea arterei pulmonare	Cauză cardiacă suspectată, supraîncărcare ventriculară dreaptă

Sursa: Ghiduri pentru evaluarea inițială a detresei respiratorii și recenzii ale ecografiei la patul pacientului. [25]

Pasul 5: Teste funcționale și clarificarea diagnosticelor după stabilizare

Testarea funcțională respiratorie este importantă, dar este de obicei rezervată pacienților după stabilizare. Spirometria ajută la confirmarea obstrucției sau restricției și la evaluarea severității bolilor pulmonare cronice. Cu toate acestea, în detresa respiratorie acută, poate fi imposibilă din punct de vedere tehnic și potențial periculoasă din cauza dificultăților severe de respirație, a tusei și a riscului de deteriorare. Prin urmare, testarea funcțională ar trebui inclusă în algoritm numai atunci când pacientul este capabil să efectueze o manevră, iar acest lucru va schimba planul de tratament.

Pentru pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică, evaluarea hipercapniei și acidozei în timpul unei exacerbări este importantă din punct de vedere diagnostic, deoarece acești parametri determină severitatea și nevoia de suport respirator. Raportul GOLD 2025 subliniază rolul ventilației neinvazive ca prim mod de suport ventilator pentru insuficiența respiratorie acută la acești pacienți, în absența contraindicațiilor, făcând din evaluarea precoce a dioxidului de carbon și a acidității sângelui o parte semnificativă clinic a căii de diagnostic. [27]

Dacă datele imagistice și gazele sanguine sugerează sindromul de detresă respiratorie acută, se utilizează criteriile de definiție Berlin: debut acut, opacități bilaterale la imagistică, nicio explicație pentru edemul cardiogen și gradarea severității pe baza raportului PaO2/FiO2 în prezența presiunii pozitive la sfârșitul expirației. Acest lucru este important din punct de vedere diagnostic, deoarece sindromul necesită un protocol de gestionare separat și căutarea cauzelor, inclusiv sepsis, aspirație, pneumonie severă și traumatisme. [28]

În cele din urmă, diagnosticele de laborator sunt necesare nu „pentru a confirma insuficiența respiratorie”, ci pentru a identifica cauza și complicațiile: anemia, acidoza metabolică, markerii inflamatori în infecție, lactatul în șoc și hipoperfuzia tisulară. Ghidurile Campaniei „Surviving Sepsis” subliniază semnificația clinică a dinamicii lactatului ca parte a evaluării severității și eficacității terapiei la pacienții cu sepsis și șoc, care este adesea direct legată de insuficiența respiratorie ca disfuncție organică. [29]

Tabelul 6. Ce se adaugă de obicei după stabilizarea inițială pentru a clarifica cauza și fenotipul insuficienței respiratorii

Sarcină	Cercetare	Ceea ce clarifică
Confirmați obstrucția sau restricția cronică	Spirometrie, test bronhodilatator, după cum este indicat	Tipul defectului de ventilație și rezerva inițială
Evaluează difuzia	Testul de difuzie a monoxidului de carbon	Componenta alveolo-capilară
Determinați cauza infecțioasă	Microbiologie, markeri inflamatori în practica clinică	Etiologia pneumoniei și necesitatea terapiei antibacteriene
Evaluarea hipoperfuziei sistemice	Lactat, hemodinamică, ecocardiografie, după cum este indicat	Șocul ca o cauză a hipoxiei tisulare
Excludeți cauzele rare	Teste toxicologice, co-oximetrie	Intoxicații și tulburări de transport al oxigenului

Sursă: Ghiduri pentru sepsis și definiții ale fenotipurilor de insuficiență respiratorie acută. [30]

Un scurt algoritm de diagnostic „practic”

1. În primul rând, severitatea clinică: frecvența respiratorie, efortul respirator, conștiența, capacitatea de a vorbi, saturația. [31]
2. Apoi, determinați care sunt principalele probleme: oxigen, ventilație cu dioxid de carbon sau ambele. [32]
3. Apoi, o căutare rapidă a cauzei: radiografie sau ecografie la patul pacientului, apoi tomografie computerizată conform indicațiilor și algoritmilor, inclusiv embolie pulmonară. [33]
4. După stabilizare, se efectuează teste funcționale și diagnostice de laborator extinse pentru a clarifica fenotipul și a preveni recăderile.