Diagnosticarea insuficienței cardiace

Diagnosticul insuficienței cardiace ventriculare stângi

Examen clinic. În timpul examenului fizic al sistemului cardiovascular, insuficiența ventriculară stângă se manifestă printr-o mărire a ventriculului stâng, iar prin percuție - prin lărgirea limitelor matității cardiace relative spre stânga. O scădere a contractilității miocardului se manifestă atât prin sunete cardiace înăbușite, într-o măsură mai mare a primului sunet la apex, cât și prin apariția unor sunete suplimentare: al treilea sunet protodiastolic (datorită creșterii presiunii în părțile stângi ale inimii și scăderii tonusului miocardic) și al patrulea sunet presistolic. Acesta din urmă apare ca urmare a creșterii presiunii în atriul stâng și, cum s-ar spune, a auscultării sistolei atriale. Tonurile III și IV sunt auscultate la apexul inimii, adesea se îmbină și formează așa-numitul ritm de galop sumativ. Adesea, al treilea și al patrulea sunet sunt auscultate și la copiii sănătoși, în special cu o orientare vagotonică a vascularizației. Cu limite cardiace normale și absența altor semne de insuficiență cardiacă, aceste fenomene pot fi considerate fiziologice.

Metode instrumentale. Diagnosticul insuficienței ventriculare stângi se bazează, de asemenea, pe datele metodelor de examinare instrumentală. Astfel, cele mai informative în acest sens sunt datele ECG: dimensiunea atriului stâng, a ventriculului stâng și fracția de ejecție. În insuficiența ventriculară stângă, acești indicatori se pot modifica semnificativ. O creștere pronunțată a cavității atriului stâng, de regulă, reflectă un grad ridicat de supraîncărcare a circulației pulmonare și coincide cu semnele clinice ale hipertensiunii pulmonare. O creștere a atriului stâng este, în unele cazuri, mai importantă decât o creștere a cavității ventriculului stâng. Fără îndoială, cel mai informativ indicator ecocardiografic al unei scăderi a funcției contractile a ventriculului stâng ar trebui recunoscut ca o modificare a fracției de ejecție, în medie fiind de 65-70%, aceasta fiind o derivată a diametrelor telesistolice și telediastolice ale ventriculului stâng. Astfel, cu cât diferența dintre aceste valori este mai mică, adică cu cât mobilitatea pereților ventriculului stâng este mai mică, cu atât fenomenele congestive de tip ventricular stâng sunt mai pronunțate.

O completare esențială și obligatorie a examenului este ecocardiografia Doppler, care permite determinarea vitezei fluxului sanguin, a presiunii din cavitățile inimii, a prezenței și volumului fluxului sanguin patologic.

Înainte ca ecocardiografia să fie utilizată pe scară largă în practica clinică, o scădere a contractilității miocardice era evaluată prin scăderea pulsațiilor inimii în timpul fluoroscopiei cardiace. Și în prezent, metoda de examinare radiologică nu trebuie uitată, cel puțin pentru motivul că pot fi relevate constatări neașteptate în timpul radiografiei toracice. Prin urmare, radiografia cardiacă în trei proiecții (directă și două oblice) ar trebui să completeze alte metode de examinare. Un indicator obiectiv al creșterii dimensiunii inimii este creșterea indicelui cardiotoracic, determinat de raportul dintre diametrul umbrei inimii și diametrul toracelui. În mod normal, indicele cardiotoracic nu depășește în medie 50%, deși există anumiți indicatori standard pentru fiecare vârstă. Copiii mici pot fi o excepție; uneori, pe fondul flatulenței, este posibilă o imitație a creșterii umbrei inimii în diametru datorită poziției înalte a diafragmei.

Nu există nicio îndoială că ECG a fost și rămâne o metodă de examinare informativă, deoarece tehnica de înregistrare ECG este obiectivă și nu depinde de abilitățile și calificările cercetătorului în aceeași măsură ca EchoCG și radiografia.

Întrucât insuficiența ventriculară stângă implică în mod necesar o creștere (suprasarcină) a secțiunilor stângi ale inimii, modificările corespunzătoare sunt detectate și pe ECG.

ECG-ul prezintă semne de supraîncărcare atrială stângă: o creștere a duratei undei P, o modificare a formei undei P (dublă cocoașă în derivațiile I, V1), prezența unei faze negative pronunțate în derivația V1; sunt relevate și semne de supraîncărcare a ventriculului stâng: R în V6 > R în V5 > R în V4 > 25 mm; modificări secundare ale segmentului ST-T în derivațiile toracice stângi.

Semnele electrocardiografice ale măririi atriului stâng (P-mitrală) apar deja cu manifestări clinice suficient de pronunțate ale insuficienței ventriculare stângi, adică, într-o anumită măsură, mărirea atriului stâng este o demonstrație a creșterii presiunii în circulația pulmonară. Creșterea presiunii în circulația pulmonară duce la supraîncărcarea secțiunilor drepte, în special a atriului drept.

Unele caracteristici ECG pot sugera o cauză (bază) morfologică pentru modificările detectate. Astfel, odată cu creșterea masei musculare a ventriculului stâng din cauza hipertrofiei pereților acestuia, este posibilă o creștere moderată a voltajului complexului QRS, precum și o deplasare a segmentului ST sub izolinie (depresie), ca semn al ischemiei subendocardice concomitente a miocardului ventricular stâng.

Pe lângă semnele de mărire a atriului stâng și a ventriculului stâng, semnele de supraîncărcare atrială dreaptă sunt vizibile sub forma apariției unei faze pozitive ascuțite a undei P și a semnelor de ischemie subendocardică a ventriculului stâng sub forma depresiei segmentului ST în derivația V6.

În aceste derivații, este posibil (dar nu necesar) să apară o undă O adâncită din cauza unui deficit relativ al fluxului sanguin coronarian.

În cazurile de cardioscleroză, de exemplu, în cardiomiopatia congestivă sau miocardita cronică care duce la cardioscleroză, voltajul complexelor QRS poate fi redus în derivațiile standard, iar apariția formeiQS este posibilă în derivațiile V1-V3-4.

Diagnosticul insuficienței cardiace ventriculare drepte

Examen clinic. În timpul examenului fizic al sistemului cardiovascular, percuția poate extinde limitele matității cardiace relative spre dreapta, dar chiar și cu o creștere mare a cavității ventriculului drept, cocoașa cardiacă bistinală este mai pronunțată. Pulsația epigastrică asociată cu mărirea și supraîncărcarea volumică a ventriculului drept (impuls cardiac) este determinată prin palpare.

Modificările auscultatorii ale inimii depind de natura bolii de bază. În prezența hipertensiunii pulmonare, apar unele modificări caracteristice ale celui de-al doilea ton în al doilea spațiu intercostal din stânga. Un astfel de semn poate fi o divizare a celui de-al doilea ton, care este determinată în mod normal la persoanele sănătoase în timpul inhalării, deoarece în timpul inhalării închiderea valvei arterei pulmonare este întârziată. O astfel de divizare „normală” a celui de-al doilea ton în timpul inhalării se aude doar în al doilea spațiu intercostal din stânga, în poziție culcat. Dacă divizarea celui de-al doilea ton se aude și la vârf, atunci pacientul are hipertensiune pulmonară. Odată cu creșterea în continuare a hipertensiunii pulmonare, componentele aortică și pulmonară ale celui de-al doilea ton se îmbină, al doilea ton devine mai accentuat și, cu hipertensiune pulmonară crescută, capătă o nuanță metalică, caracteristică hipertensiunii pulmonare primare, precum și secundare, în special sindromului Eisenmenger.

Un simptom auscultator interesant este un zgomot de-a lungul marginii stângi a sternului, cu punctul de ascultare maximă în treimea inferioară a sternului, apărut ca urmare a regurgitării tricuspidiene din cauza insuficienței relative a valvei tricuspide. Dacă cauza insuficienței ventriculare drepte a fost defectele palide, în special un defect al septului interventricular, atunci zgomotul specificat se contopește cu zgomotul principal (zgomot de oprire) și nu se diferențiază. Dacă insuficiența ventriculară dreaptă a apărut din alte motive, de exemplu, din cauza cardiomiopatiei hipertrofice, atunci zgomotul regurgitării tricuspidiene se aude, dar scade semnificativ odată cu scăderea gradului de insuficiență cardiacă, în paralel cu scăderea dimensiunii ficatului (de obicei, pe fondul tratamentului medicamentos).

Metode instrumentale.

Semnele ecocardiografice și radiologice ale insuficienței ventriculare drepte se reflectă printr-o creștere a cavității ventriculului drept și a atriului drept.

Atunci când se evaluează severitatea insuficienței cardiace, nu trebuie uitate metodele generale de examinare fizică, în special caracteristicile tensiunii arteriale. Indicatorii tensiunii arteriale în insuficiența cardiacă pot indica severitatea stării pacientului. Astfel, o scădere a debitului cardiac duce la o scădere a presiunii sistolice. Cu toate acestea, cu indicatori buni ai presiunii pulsului (40-50 mm Hg), starea de bine a pacientului (nu starea în sine - ca indicator al prognosticului imediat, în funcție de boala de bază) poate fi satisfăcătoare sau chiar bună. Cu o creștere a rezistenței vasculare periferice totale (RVPT) din cauza încetinirii fluxului sanguin, a creșterii volumului de sânge circulant și a altor factori care determină formarea insuficienței cardiace, presiunea diastolică crește, ceea ce va afecta cu siguranță bunăstarea pacientului, deoarece debitul cardiac scade. Sunt posibile greața sau vărsăturile, durerile abdominale (insuficiența ventriculară dreaptă), apariția sau creșterea severității unei tusei umede (insuficiența ventriculară stângă).

Diagnosticul diferențial al insuficienței cardiace

Diagnosticul diferențial al sindromului de insuficiență cardiacă este dificil doar prin examinare neatentă și subestimarea simptomelor individuale ale afecțiunii. Astfel, destul de des în practica practică ne confruntăm cu situații în care acuzele persistente de dureri abdominale și vărsături, care apar de obicei după efort fizic, sunt considerate semne ale patologiei gastroenterologice, deși pentru o evaluare adecvată a afecțiunii este necesară doar efectuarea unui examen fizic complet și competent al pacientului.

Există și o altă extremă: plângerile de oboseală crescută, eventual dificultăți de respirație cu activitate fizică adecvată la copiii și adolescenții neantrenați sunt considerate un semn de decompensare cardiacă.

În unele cazuri (curs sever al unor infecții din copilărie, pneumonie complicată, sepsis etc.), insuficiența cardiacă este o complicație a bolii de bază. Simptomele insuficienței cardiace suferă o evoluție inversă pe fondul recuperării după boala de bază.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]