Diagnosticul colelitiazei

Litiază biliară este adesea asimptomatică (cursul latent se observă la 60-80% dintre persoanele cu calculi biliari și la 10-20% dintre persoanele cu calculi în canalul biliar comun), iar calculii sunt descoperiți accidental în timpul ecografiei. Diagnosticul litiază biliară se bazează pe datele clinice (cea mai frecventă variantă la 75% dintre pacienți este cola biliară) și pe rezultatele ecografiei.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Indicații pentru consultarea altor specialiști

Consultația unui chirurg este necesară dacă există indicații pentru tratamentul chirurgical al litiazei biliare pentru a decide metoda intervenției chirurgicale.

Pacienții cu suspiciune de deficiențe funcționale trebuie îndrumați către un neuropsihiatru pentru consultație.

Plan de examinare pentru suspiciunea de litiază biliară

O anamneză și un examen fizic amănunțite (identificarea semnelor tipice de colică biliară, simptome de inflamație a vezicii biliare).

Efectuarea ecografiei ca metodă de primă linie sau a altor studii care permit vizualizarea calculilor biliari. Cu toate acestea, chiar dacă calculii nu sunt detectați prin metodele disponibile, probabilitatea prezenței lor în canalul biliar comun este evaluată ca fiind mare în prezența următoarelor semne clinice și de laborator:

• icter;
• dilatarea căilor biliare, inclusiv a celor intrahepatice, conform datelor ecografice;
• teste funcționale hepatice alterate (bilirubină totală, ALT, AST, gama-glutamil transpeptidază, fosfatază alcalină; aceasta din urmă crește atunci când apare colestază din cauza obstrucției canalului biliar comun).

Testele de laborator sunt necesare pentru a identifica obstrucția persistentă a tractului biliar sau dezvoltarea colecistitei acute.

Unul dintre obiectivele diagnostice importante ar trebui luat în considerare distincția dintre evoluția necomplicată a colelitiazei (purtare asimptomatică de calculi, colică biliară necomplicată) și adăugarea de posibile complicații (colecistită acută, colangită acută etc.), care necesită tactici de tratament mai agresive.

Diagnosticul de laborator al bolii biliare

În cazul colelitiazelor necomplicate, modificările parametrilor de laborator nu sunt tipice.

Odată cu dezvoltarea colecistitei acute și a colangitei concomitente, este posibilă apariția leucocitozei (11-15x109 ^/ l), o creștere a VSH-ului, o creștere a activității aminotransferazelor serice, a enzimelor colestază - fosfatază alcalină, y-glutamil transpeptidază (GGT) și a nivelurilor de bilirubină [până la 51-120 μmol/l (3-7 mg%)].

Teste de laborator obligatorii

Studii clinice generale:

• test clinic de sânge. Leucocitoza cu o deplasare a formulei leucocitare spre stânga nu este caracteristică colicii biliare. De obicei, apare odată cu adăugarea colecistitei acute sau a colangitei;
• reticulocite;
• coprogram;
• analiză generală de urină;
• glucoză plasmatică sanguină.

Indicatori ai metabolismului lipidic: colesterol total din sânge, lipoproteine cu densitate mică, lipoproteine cu densitate foarte mică.

Teste funcționale hepatice (creșterea acestora este asociată cu coledocolitiază și obstrucție biliară):

• ACT;
• ALT;
• y-glutamil transpeptidază;
• indicele de protrombină;
• fosfatază alcalină;
• bilirubina: totală, directă.

Enzime pancreatice: amilază sanguină, amilază urinară.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Teste de laborator suplimentare

Teste ale funcției hepatice:

• albumină serică;
• electroforeza proteinelor serice;
• testul cu timol;
• testul de sublimare.

Markeri ai virusului hepatitei:

• HBs _Ag (antigen de suprafață al virusului hepatitei B);
• anti-HB _c (anticorpi împotriva antigenului central al hepatitei B);
• anti-VHC (anticorpi împotriva virusului hepatitei C).

Enzime pancreatice:

• lipaza din sânge.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Diagnosticul instrumental al bolii biliare

Dacă există o suspiciune clinic justificată de colelitiază, este necesară mai întâi o ecografie. Diagnosticul de colelitiază se confirmă prin tomografie computerizată (CT), colangiopancreatografie prin rezonanță magnetică și ERCP.

Studii instrumentale obligatorii

Ecografia organelor abdominale este cea mai accesibilă metodă, cu sensibilitate și specificitate ridicate, pentru detectarea calculilor biliari: pentru calculii din vezica biliară și canalul cistic, sensibilitatea ultrasunetelor este de 89%, specificitatea este de 97%; pentru calculii din canalul biliar comun, sensibilitatea este mai mică de 50%, specificitatea este de 95%. Este necesară o căutare țintită:

• dilatarea căilor biliare intra- și extrahepatice; calculi în lumenul vezicii biliare și al căilor biliare;
• semne de colecistită acută sub forma îngroșării peretelui vezicii biliare cu mai mult de 4 mm și detectarea unui „contur dublu” al peretelui vezicii biliare.

Radiografia simplă a zonei vezicii biliare: sensibilitatea metodei pentru detectarea calculilor biliari este mai mică de 20% din cauza radiotransparenței lor frecvente.

FEGDS: efectuat pentru a evalua starea stomacului și duodenului, pentru a examina papila duodenală majoră dacă se suspectează coledocolitiază.

[ 17 ], [ 18 ]

Studii instrumentale suplimentare

Colecistografie orală sau intravenoasă. Un rezultat semnificativ al studiului poate fi considerat o vezică biliară „deconectată” (căile biliare extrahepatice sunt contrastate, iar vezica urinară nu este determinată), ceea ce indică obliterarea sau blocarea canalului cistic.

Tomografie computerizată a organelor abdominale (vezică biliară, căi biliare, ficat, pancreas) cu determinarea cantitativă a coeficientului de atenuare Hounsfield al calculilor biliari; metoda permite evaluarea indirectă a compoziției calculilor pe baza densității lor.

ERCP este o metodă extrem de informativă pentru studierea canalelor extrahepatice atunci când se suspectează un calcul al coledocului comun sau pentru a exclude alte boli și cauze ale icterului mecanic.

Colescintigrafia dinamică permite evaluarea permeabilității căilor biliare în cazurile în care ERCP este dificil de efectuat. La pacienții cu colelitiază, se determină o scădere a ratei de pătrundere a radiofarmaceuticului în vezica biliară și intestin.

Colangiopancreatografia prin rezonanță magnetică permite detectarea calculilor din canalele biliare care sunt invizibili la ecografie. Sensibilitate 92%, specificitate 97%.

[ 19 ], [ 20 ]

Diagnosticul diferențial al colelitiazei

Colica biliară trebuie diferențiată de următoarele afecțiuni:

Nămol biliar: uneori se observă un tablou clinic tipic al colicii biliare. Prezența sedimentului biliar în vezica biliară în timpul ecografiei este caracteristică.

Boli funcționale ale vezicii biliare și ale căilor biliare: examinarea nu evidențiază calculi, semne de contractilitate afectată a vezicii biliare (hipo- sau hiperkinezie), spasm al aparatului sfincterian conform manometriei directe (disfuncția sfincterului Oddi). Patologii esofagiene: esofagită, esofagospasm, hernie a deschiderii esofagiene a diafragmei. Caracteristice sunt durerea în regiunea epigastrică și în spatele sternului, în combinație cu modificări tipice ale FGDS sau examinarea cu raze X a tractului gastrointestinal superior.

Ulcer la nivelul stomacului și duodenului. Caracterizat prin durere în regiunea epigastrică, uneori iradiaza în spate și scade după masă, administrarea de antiacide și medicamente antisecretorii. FEGDS este necesar.

Boli pancreatice: pancreatită acută și cronică, pseudochisturi, tumori. Durere tipică în regiunea epigastrică, cu iradiere în spate, provocată de ingestia de alimente și adesea însoțită de vărsături. Diagnosticul este ajutat de detectarea unei activități crescute a amilazei și lipazei în serul sanguin, precum și de modificările tipice ale rezultatelor metodelor de radioterapie. Trebuie luat în considerare faptul că litiaza biliară și nămolul biliar pot duce la dezvoltarea pancreatitei acute.

Boli hepatice: caracterizate prin durere surdă în hipocondrul drept, care iradiază spre spate și omoplatul drept. Durerea este de obicei constantă (ceea ce nu este tipic pentru sindromul dureros din colica biliară) și este însoțită de un ficat mărit și dureros la palpare. Diagnosticul este ajutat de determinarea enzimelor hepatice din sânge, a markerii hepatitei acute și a studiilor imagistice.

Boli ale colonului: sindromul intestinului iritabil, leziuni inflamatorii (în special când flexura hepatică a colonului este implicată în procesul patologic). Sindromul durerii este adesea cauzat de tulburări motorii. Durerea scade adesea după defecație sau eliminare de gaze. Colonoscopia sau irigoscopia ajută la distingerea modificărilor funcționale de cele organice.

Boli ale plămânilor și pleurei. Manifestări caracteristice ale pleureziei, adesea asociate cu tuse și dificultăți de respirație. Este necesară efectuarea unei examinări cu raze X a toracelui.

Patologii ale mușchilor scheletici. Durerea în cadranul superior drept al abdomenului poate fi asociată cu mișcări sau cu adoptarea unei anumite poziții. Palparea coastelor poate fi dureroasă; durerea poate crește odată cu tensiunea mușchilor peretelui abdominal anterior.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]