Diagnosticul hipertensiunii arteriale

Dacă istoria este importantă pentru a obține informații din istoria vieții și a bolii, precum și anomalii ereditare ale bolilor cardiovasculare în familie, precum și necesitatea de a clarifica vârsta de debut a bolii cardiovasculare la rude. Analizați cursul sarcinii și nașterii pentru a identifica posibila patologie perinatală.

Este necesar pentru a vedea dacă există conflicte în familie și la școală, somn si odihna (privarea de somn), pentru a obține informații cu privire la natura obiceiurile alimentare, cu accent pe dieta neregulate, dezechilibrată, consumul excesiv de sare (tendință de a dosalivaniyu alimente deja preparate). Se specifică prezența unor obiceiuri proaste: consumul de alcool, fumatul, luând anumite medicamente (amfetamine, medicamente vasopresoare, steroizi, antidepresive triciclice, contraceptive orale), medicamente și alte stimulente, inclusiv proishozheniya de legume (suplimente alimentare). Este necesar să se evalueze activitatea fizică: lipsa de activitate fizică, sau, dimpotrivă, un nivel crescut de activitate fizică (formare în secțiunile de sport, care poate duce la un sindrom de supratensiune sport).

Clarificați plângerile copilului (cefalee, vărsături, tulburări de somn), nivelul tensiunii arteriale și durata hipertensiunii arteriale, clarificați terapia antihipertensivă efectuată anterior.

Examinați o examinare amănunțită a pacientului. Acordați atenție stării pielii. Schimbările de la nivelul pielii pot fi manifestări ale uneia dintre bolile care determină hipertensiune arterială simptomatică. Petele de culoare "cafea cu lapte sunt adesea observate cu feocromocitom. Plasa este un simptom tipic al periarteritelor nodulare. Prezența striae este caracteristică hipercortizolismului. Nodurile neurofibromatoase indică posibilitatea bolii lui Recklinghausen. Umiditatea crescută a pielii este caracteristică pentru tirotoxicoză sau sindrom de distonie vegetativă.

La examinare, umflarea venelor vasculare este evaluată ca un criteriu al hipertensiunii venoase. Auscultarea zgomotului deasupra arterei carotide trebuie privită ca un posibil simptom al aortoarteritei, o creștere a glandei tiroide poate indica hipo- sau hipertiroidism.

Auscultarea include atât zona inimii, cât și cavitatea abdominală, pentru a identifica stenoza vaselor renale. Este necesar să se determine pulsația în arterele periferice pentru a detecta asimetria și / sau pentru a reduce pulsația, ceea ce permite suspectarea coarctării aortei sau aortoarteritei. La examinarea abdomenului se exclud formațiunile voluminoase (tumora Wilms, anevrismul aortic abdominal, boala polichistică a rinichilor). Auscultarea zgomotului asupra aortei sau a arterelor renale poate reflecta coarctarea aortei, stenoza arterelor renale.

Evaluarea dezvoltării sexuale se realizează pe scara Tanner.

ECG este o metodă obligatorie de diagnosticare. Semnele supraîncărcării atriale și starea părții finale a complexului ventricular sunt evaluate pentru a detecta o sensibilitate crescută a beta-adrenoreceptorilor la catecolamine. Scăderea segmentului ST și aplatizarea valului T reprezintă o indicație pentru realizarea unei mostre de medicament cu obzidan din calculul de 0,5 mg / kg.

Echocardiografia - o metodă obligatorie de diagnosticare - vă permite să identificați:

• semne de hipertrofie a ventriculului stâng (grosimea septului interventricular și a peretelui posterior al ventriculului stâng peste percentila 95 din distribuția acestui indice);
• creșterea masei ventriculului stâng (mai mult de 110 g / m ² );
• afectarea ventriculului stâng funcției diastolice, a scăzut relaxarea ventriculului stâng (vârf scăderea precoce diastolice de umplere E / A <1,0 conform fluxului transmitral Doppler) , care servește drept criteriu pentru forme stabile de hipertensiune și disfuncție diastolică reflectă prezența tip hipertrofice.

Hemodinamica cardiacă este evaluată prin ejectare cardiacă și percuție, OPSS se calculează indirect prin formula lui Frank-Poiseuille:

OPSS = АД _ср х 1333 х 60 + МО,

Unde AD este tensiunea arterială hemodinamică medie (BP = 1/3 puls BP + DBP); MO - volum minut de circulație (MO = volumul accidental x HR).

În funcție de parametrii volumului minut și OPSS, se disting trei tipuri de hemodinamică: eucinetic, hiperkinetic și hipokinetic.

Caracteristicile tipurilor hemodinamice la copii sănătoși

Tipul de hemodinamică	Indici de hemodinamică centrală
	Indicele cardiac, l / m 2	Rezistența vasculară periferică totală, dyne / cm / sec *
		Normal	A crescut	Scăzut
Eukineticheskmy	3,1-4,6	1057-1357	> 1375	<1057
Hiperkinetic	> 4,6	702-946	> 946	<702
Hipokinetic	<3.1	1549-1875	> 1В75	<1549

Examinarea cu raze X este practic ne-informativă, cu excepția cazurilor de coarctare a aortei, când se identifică o trăsătură specifică - nervura.

Examinarea fundului permite detectarea îngustării și tortuozității arterelor mici, posibil, dilatarea venelor fundului.

Evaluarea sistemului nervos autonom trebuie efectuate utilizând tabelele pentru evaluarea clinică a sursei cronotrope, reactivitatea vegetativă (cardiointervalography date) și activități de sprijin vegetativă (rezultate eșantion clinoorthostatic).

Echoencefalografia se efectuează cu plângeri frecvente de dureri de cap, semne clinice de sindrom hipertensiv pentru a exclude hipertensiunea intracraniană.

Rheoencefalografia face posibilă detectarea unei încălcări a tonusului vascular în vasele cerebrale, o ieșire venoasă obstrucționată. Copiii cu tipuri de hemodinamică hiper- și hipokinetic observă adesea o scădere a umplerii sângelui vascular. Datele obținute servesc drept indicație pentru administrarea medicamentelor pentru îmbunătățirea microcirculației.

Examinarea cu ultrasunete a rinichiului în asociere cu analiza urinei - screening pentru a exclude geneza renală a hipertensiunii arteriale, dacă este necesar, efectuați urografie excretoare.

Examinarea biochimică include următoarele analize:

• determinarea spectrului de lipide al sângelui (colesterol total, trigliceride, colesterol de lipoproteine de înaltă densitate);
• efectuarea unui test de toleranță la glucoză (pentru obezitate);
• determinarea nivelului de catecolamine (epinefrină, norepinefrină, în cazul feocromocitomului suspectat - acidul vanililmandelic);
• evaluarea activității sistemului renină-angiotensină-aldosteron (determinarea nivelului reninei, angiotensinei și aldosteronului).

Metodă de monitorizare zilnică a presiunii arteriale

Monitorizarea zilnică a presiunii arteriale ne permite să verificăm deviațiile inițiale ale ritmului zilnic și a tensiunii arteriale, să efectuăm diagnosticul diferențial al diferitelor forme de hipertensiune arterială.

La monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale se calculează următorii parametri: valorile medii ale presiunii arteriale (pulsul sistolic, diastolic, hemodinamic) pentru zi, zi și noapte; indicii de timp al hipertensiunii arteriale în diferite perioade ale zilei (zi și noapte); variabilitatea tensiunii arteriale sub formă de deviație standard, coeficient de variație și indice zilnic.

Valorile medii ale tensiunii arteriale (sistolică, diastolică medie hemodinamic, puls) oferă o înțelegere de bază a tensiunii arteriale la un pacient mai precis reflectă adevăratul nivel al hipertensiunii decât o singură măsurare.

Indicele timpului de hipertensiune arterială vă permite să estimați timpul de creștere a tensiunii arteriale în timpul zilei. Acest indicator se calculează pornind de la procentajul măsurătorilor care depășesc valorile normale ale tensiunii arteriale timp de 24 de ore sau separat pentru fiecare dată din zi. Indicele de timp care depășește 25% pentru SBP este tratat în mod neechivoc ca fiind patologic. Cu o formă de hipertensiune labilă, indicele de timp variază de la 25 la 50%, cu o formă stabilă care depășește 50%.

Indicele zilnic oferă o idee despre organizarea circadiană a profilului zilnic al tensiunii arteriale. Se calculează ca diferența dintre valorile medii zilnice și cele de noapte ale tensiunii arteriale în procente din media zilnică. Pentru majoritatea copiilor sănătoși, scăderea nocturnă a tensiunii arteriale este de 10-20% comparativ cu ratele de zi. Există patru opțiuni, în funcție de valoarea indexului zilnic.

Valorile percentilei 50 și 95 ale presiunii arteriale din monitorizarea zilnică la copii și adolescenți în funcție de creștere (Soergel et al., 1997)

Înălțime, cm	Tensiunea arterială în timpul zilei, mm Hg.		BP în timpul zilei, mmHg.		Tensiunea arterială în timpul nopții, mmHg.
	Al 50-lea percentil	Al 95-lea percentil	50th Lercentile	Al 95-lea percentil	Al 50-lea percentil	Al 95-lea percentil

Băieți

120	105/65	113/72	112/73	123/85	95/55	104/63
130	105/65	117/75	113/73	125/85	96/55	107/65
140	107/65	121/77	114/73	127/85	97/55	110/67
150	109/66	124/78	115/73	129/85	99/56	113/67
160	112/66	126/78	118/73	132/85	102/56	116/67
170	115/67	128/77	121/73	135/85	104/56	119/67
180	120/67	130/77	124/73	137/85	107/55	122/67

Fete

120	103/65	113/73	111/72	120/84	96/55	107/66
130	105/66	117/75	112/72	124/84	97/55	109/66
140	108/66	120/76	114/72	127/84	98/55	111/66
150	110/66	122/76	115/73	129/84	99/55	112/66
160	111/66	124/76	116/73	131/84	100/55	113/66
170	112/66	124/76	118/74	131/84	101/55	113/66
180	113/66	124/76	120/74	131/84	103/55	114/66

• Reducerea normală a tensiunii arteriale pe timp de noapte: indicele zilnic al tensiunii arteriale variază de la 10 la 20% (în literatura de limbă engleză, astfel de persoane sunt denumite "dippers" ).
• Absența scăderii tensiunii arteriale pe timp de noapte: indicele zilnic este mai mic de 10% (astfel de persoane sunt clasificate ca "n-dippers" ).
• Reducerea excesivă a presiunii arteriale pe timp de noapte: indicele zilnic depășește 20% ( "suprapuse" ).
• Cres, terea presiunii sanguine pe timp de noapte: indicele zilnic este mai mic de 0% (" noaptea" ).

În mod normal, copiii nu respectă valorile tensiunii arteriale de noapte, depășind valorile medii zilnice ("noaptea"). Un astfel de profil zilnic al presiunii arteriale este caracteristic persoanelor cu hipertensiune arterială simptomatică.

La copii sănătoși, valorile minime medii observate tensiunii arteriale hemodinamic, la 2 dimineata, tensiunii arteriale creșteri suplimentare și ajunge primul vârf la 10-11 pm, redus moderat până la 16 ore, iar al doilea vârf observat la 19-20 ore.

Metoda de monitorizare zilnică a presiunii arteriale este necesară pentru diagnosticarea diferențiată a diferitelor forme de hipertensiune arterială.

Aceste monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale la copii evita overdiagnosis hipertensiunii arteriale, datorită detectarea tensiunii arteriale crescute din cauza reacțiilor îngrijorătoare excesive asociate cu examene medicale - fenomenul „hipertensiune coat alb“. Frecvența fenomenului „hipertensiune arterială halat alb“ în rândul copiilor hipertensivi, cunoștințele noastre, este de 32%, în timp ce a tensiunii arteriale diurn profil observat tensiunii arteriale up-uri tranzitorii normale de mai sus, în timp ce valorile medii ale tensiunii arteriale rămân la valori acceptabile.

Criteriile pentru diagnosticarea formelor de hipertensiune arterială labile din datele monitorizării zilnice a presiunii arteriale sunt următoarele:

• creșterea valorilor medii ale presiunii arteriale sistolice și / sau diastolice de la 90-a până la 95-a percentilă a distribuțiilor acestor parametri pentru indicii de creștere corespunzători;
• depășirea valorilor normative ale indicelui timpului hipertensiunii în timpul zilei și / sau nocturn cu 25-50%;
• creșterea variabilității tensiunii arteriale.

Criteriile pentru diagnosticarea formelor stabile de hipertensiune arterială în conformitate cu datele monitorizării zilnice a presiunii arteriale sunt prezentate mai jos:

• o creștere a valorilor medii ale presiunii arteriale sistolice și / sau diastolice peste percentilul 95 al distribuțiilor acestor parametri pentru indicii de creștere corespunzători;
• excesul valorilor normative ale indicelui de timp al hipertensiunii arteriale în timpul zilei și / sau în timpul nopții cu mai mult de 50%.

Monitorizarea zilnică a presiunii arteriale ne permite să dezvoltăm criterii de diagnostic diferențiate pentru numirea unor terapii vegetative sau antihipertensive non-medicamentoase. Metodele non-farmacologice pentru corectarea tensiunii arteriale crescute sunt indicate pentru creșteri ocazionale (pentru "hipertensiunea unui strat alb"). Copiii cu fenomenul de "haină albă hipertensivă" fac obiectul unei urmăriri pe termen lung ca parte a grupului de risc pentru dezvoltarea hipertensiunii arteriale. Monitorizarea zilnică a tensiunii arteriale face posibilă evaluarea eficacității terapiei antihipertensive, stabilirea intervalelor corecte între dozele medicamentului în timpul zilei, pentru a evita apariția unor doze inutil de mari de medicamente antihipertensive.

Un eșantion cu activitate fizică dozată furnizează informații importante pentru diagnosticarea hipertensiunii la copii și adolescenți. Vă permite să determinați toleranța la activitatea fizică, să identificați modificările hemodinamice dezadaptative care apar atunci când exercitați efort fizic (tip hemodinamic hipertensiv). Pentru adolescenții cu hipertensiune arterială se caracterizează prin indicatori mai slabi ai capacității încărcăturii și a cantității muncii efectuate. Într-o măsură mai mare, o scădere a performanței fizice este caracteristică adolescenților cu hipertensiune arterială stabilă.

Copiii cu hipertensiune arterială au nivele mai ridicate de DBP și SBP în comparație cu copiii cu valori normale ale tensiunii arteriale în timpul unui test de exerciții fizice. Frecvența reacției hipertensive a presiunii arteriale la activitatea fizică (tensiunea arterială mai mare de 170/95 mm Hg) este de 42% cu o formă de hipertensiune arterială labilă, cu o formă stabilă de 80%.

Diagnosticarea leziunilor organelor țintă

Diagnosticarea în timp util a afectării organelor țintă, în primul rând, detectarea remodelării cardiace și a modificărilor în peretele vascular, este extrem de importantă pentru determinarea stadiului bolii și evaluarea prognosticului copiilor cu tensiune arterială crescută. Creșterea tensiunii arteriale contribuie la deteriorarea vasculară aterosclerotică. Această poziție a fost confirmată de datele unui studiu morfologic al stării sistemului cardiovascular la adolescenți și adulți tineri care au decedat ca urmare a accidentelor. Sa stabilit o relație strânsă între nivelul crescut al presiunii arteriale și severitatea procesului aterosclerotic în aorta și arterele coronare, precum și apariția hipertrofiei miocardice. Aceste modele au fost confirmate și de rezultatele metodelor neinvazive pentru diagnosticarea leziunilor vasculare, cum ar fi echodopplerografia, la adulții tineri cu hipertensiune arterială. Sa constatat că creșterea presiunii arteriale în copilărie este asociată cu o creștere a grosimii dimensiunilor medii și interioare ale arterelor carotide ale mediului intim la vârsta de 20-30 de ani.

Hipertrofia ventriculului stâng este cea mai izbitoare trăsătură a afectării organelor țintă în hipertensiune. În prezent, cea mai informativă metodă neinvazivă pentru diagnosticarea hipertrofiei miocardice este ecocardiografia Doppler. Criteriul principal pentru diagnosticarea hipertrofiei miocardice a ventriculului stâng este masa miocardului. Conform recomandărilor din raportul IV privind diagnosticul și tratamentul hipertensiunii arteriale al Programului Național de Educație pentru estimarea masei miocardului ventricular stâng, se va folosi următoarea formulă:

MMLZH = 0,8х (1,04hTMZhP + KDR + TZSLZH) ³ - KDR ³ +0,6,

Unde MMLV - masa ventriculului stâng (g) IVST - Grosimea septului interventricular (cm) BAK - Dimensiunea ventriculului stâng diastolic (cm) TZSLZH - grosime sgenki ventriculului stâng posterior (cm).

Având în vedere că masa miocardului este strâns asociată cu greutatea și înălțimea, un criteriu mai informativ pentru hipertrofia ventriculului stâng este indicele de masă al ventriculului stâng, echilibrând efectul excesului de greutate asupra acestui indicator. Indicele de masă al ventriculului stâng este calculat ca raportul LVDM la valoarea de creștere (m), ridicată la o putere de 2,7. Apoi, valoarea acestui indicator este comparată cu tabelele percentilei. Un singur criteriu strict, care indică prezența hipertrofiei, este indicele LVDM, egal sau mai mare decât valoarea de 51 g / m ^2.7. Această valoare corespunde percentilei 99 a indicatorului la copii și adolescenți. Această valoare a indicelui LVDM este strâns asociată cu un risc crescut de apariție a reacțiilor adverse la hipertensiune la pacienții adulți. Hipertrofia miocardului este revelată la 34-38% dintre copii și adolescenți cu hipertensiune arterială. Aproximativ 55% dintre adolescenții cu hipertensiune arterială au un indice LVDM peste percentila 90 și 14% depășesc 51 g / m2 ^2.7.

Hipertensiunea arterială este asociată cu procesul de remodelare miocardică. De exemplu, hipertrofia concentrica a miocardului, care prezice un risc crescut de complicații cardiovasculare la adulți, a fost observată la 17% dintre copii, 30% au avut loc hipertrofia excentrica, conjugat cu un risc mai mic de complicatii la maturitate. Detecția hipertrofiei ventriculare stângi este extrem de importantă, deoarece servește ca indicație absolută pentru numirea terapiei antihipertensive. Trebuie subliniat faptul că definiția indicelui LVDM ar trebui să fie efectuată în dinamică pentru a evalua eficacitatea terapiei. Detectarea hipertrofiei ventriculare stângi - mai factor de prognostic nefavorabil pentru evaluarea severității hipertensiunii, în comparație cu schimbările din grosimea arterei carotide (intimei index / media) și mikroalbuminemii identificare.

Mai multe studii au arătat relația dintre hipertensiune și retinopatie.

Diagnosticarea caracteristicilor psihologice ale adolescenților cu hipertensiune arterială

Sensibilitatea sistemului cardiovascular al adolescenților la influențele emoționale este determinată de caracteristicile constituționale-tipologice și personale. În acest sens, în studiul adolescenților cu hipertensiune arterială, se recomandă includerea testelor psihologice folosind testele lui Eysenck, Spielberger, Wolff. Alegerea acestor teste se datorează unei informări ridicate, combinată cu ușurința implementării. Conduita lor nu necesită participarea unui psiholog la un pediatru, un cardiolog.

Testul Eysenck vă permite să identificați caracteristicile adolescenților. Sub extroversiune se înțeleg trăsături de personalitate precum socialitate, contact, activitate, veselie, optimism, agresivitate, individualitate. Extroversiunea este tipică pentru perioada adolescentă. Sub introversiunea se înțeleg trăsăturile de personalitate precum restrângerea, tendința la introspecție și experiențele interioare, controlul strict asupra emoțiilor și sentimentelor. Pentru adolescenții cu hipertensiune arterială, intravertizarea este mai tipică.

Intraversiunea este combinată cu creșterea activității simpatototonice. Pe labilitatea emoțională sunt indicii înalți pe scara "neuroticismului".

Relația dintre hipertensiune și anxietate este bine cunoscută. În opinia Academicianului B.D. Carvaskar, anxietatea este o stare mentală, factor determinant în care este condiția incertitudinii. Testul Spielberger relevă nivelul anxietății personale și reactive. Anxietatea personală este un caracter caracteristic unei persoane, anxietatea reactivă este o reacție la o situație stresantă. Pentru adolescenții cu hipertensiune arterială, nivelurile ridicate de anxietate reactivă și personală în testul Spielberger sunt caracteristice.

Testul lui Wolf arată caracteristicile comportamentale caracteristice comportamentului tipurilor A și B. Caracteristicile clasice psihologice de tip A comportament - o sete de concurență, sentimentul de lipsa de timp, agresivitate, ostilitate, angajament, dorința de conducere, grad ridicat de control asupra comportamentului în situații care amenință rezultate nedorite pentru subiect. Copiii cu comportament de tip A sunt iritabili sub stres și agresivi în timpul jocului. Tipul A este mai frecvent la băieți decât la fete. În plus, pentru băieți, componentele caracteristice ale comportamentului de tip A, cum ar fi agresivitatea și setea de concurență, care sunt asociate cu o eliberare mare de catecolamine. Acești factori pot contribui la o predispoziție mai mare a bărbaților comparativ cu femeile pentru boala cardiovasculară. Comportamentul tip A este caracterizat prin deteriorarea mai frecventă a endoteliului vascular.

Astfel, testarea psihologică poate dezvălui caracteristici comportamentale dezadaptative, cum ar fi anxietatea crescută, tendința la reacții agresive, necesită corecție psihologică.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]