Diagnosticul etapelor cursului cancerului de prostată

Diagnosticarea clinică a T _1-2, N ₀, M ₀ ) localizate (T _3-4, N _0-1, M ₀ ) și a cancerului generalizat ( _T1-4, N _0-1, M ₁ ).

Pacienții cu stadii clinic localizate și avansate local sunt distribuite în funcție de gradul de risc (D'Amiko A V. și colab., 2003):

• scăzut: stadiul T _1a-c; Nivelul PSA mai mic de 10 mg / ml: clasificare Gleason - 2-5; cu biopsie - leziune unilaterală mai mică de 50%:
• moderată: etapa T _2a; Nivelul PSA este mai mic de 10 ng / ml; Absolvirea Gleason - 3 + 4 = 7; cu biopsie - înfrângerea bilaterală mai mică de 50%; 
• etapa înaltă T _2b, T _3a-b; Nivelul PSA este de 10-20 ng / ml; absolvire de către Gleason - mai mult de 4 + 3 - 7; la o biopsie - o leziune mai mare de 50%, o invazie perineurală; 
• foarte mare: un pas T ₄; Nivelul PSA mai mare de 20 ng / ml; absolvire de către Gleason - mai mult de 8; la o biopsie - o invazie limfovasculară.

După clarificarea diagnosticului și stabilirea prevalenței procesului (localizat, local avansat sau generalizat), medicul și pacientul se confruntă cu o alegere de tratament. În societatea modernă, o mare importanță se acordă calității vieții pacienților după începerea tratamentului. Calitatea vieții fără tratament corespunde cursului bolii de bază și depinde de progresul procesului oncologic. Modificarea calității vieții apare în principal după începerea tratamentului și aplicarea uneia dintre metodele terapeutice sau chirurgicale. Stabilirea precisă a etapei procesului permite nu numai alegerea metodei optime de tratament, ci și prezicerea evoluției ulterioare a bolii.

Determinarea nivelului PSA în combinație cu imaginea clinică a cancerului de prostată și gradarea tumorii Gleason crește semnificativ valoarea informativă a fiecăruia dintre acești indicatori în stabilirea stadiului patologic al cancerului. AV Partin și colab. (1997) a propus tabele prognostice pentru a anticipa răspândirea ulterioară a tumorii, alegerea tratamentului, gradul de radicalitate și prognosticul eficacității tratamentului

Pentru a evalua prevalența tumorii, PR cel mai frecvent utilizate, TRUS, determinarea nivelului de PSA și osteoscintigrafie. Dacă este necesar, sunt prescrise tomografia computerizată (CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (MPT) și radiografia toracică.

Oricare dintre tehnicile imagistice pentru stadializarea și evaluarea eficacității tratamentului urolog După verificarea diagnosticului ar trebui să specifice volumul tumorii primare și frontiera sa, potențialul invaziv sau metastatic al tumorii. Toți acești indicatori sunt de o mare importanță pentru prezicerea bolii și alegerea unei metode de tratament.

[1], [2], [3], [4], [5]

Tumora primară (T)

Mai întâi, trebuie să determinați dacă tumoarea este legată de glanda prostatică (T _1-2 ) sau din capsulă (T _3-4 ). De cercetare degetul adesea nu permite sa estimeze o prevalenta a unei tumori. Conform unor date, rezultatele PRE corespund celor pentru examinarea histologică la mai puțin de 50% dintre pacienți. Cu toate acestea, o examinare mai detaliată este arătată doar atunci când se decide problema tratamentului radical.

Nivelul PSA poate reflecta prevalența tumorii, dar nu permite o definiție precisă a fazei morfologice. Combinația dintre nivelul PSA, indicele Gleason și datele de palpare face posibilă o mai bună prezicere a fazei morfologice decât fiecare dintre acești parametri în mod individual. Valoarea PSA liberă este discutabilă: într-un studiu, determinarea conținutului liber de PSA a contribuit la clarificarea stadiului cu tumori localizate, dar alte studii nu au confirmat acest lucru. Numai studii aprofundate vor ajuta la rezolvarea acestei probleme.

Pentru a studia starea glandei prostatei, ultrasunetele transrectale sunt cele mai des folosite. Această metodă poate detecta doar 60% din tumori și nu indică întotdeauna germinarea capsulei. Aproape 60% dintre pacienții cu stadiul T ₃. Ecografia indică un proces mai puțin frecvent. Semnele ultrasonice de germinare a capsulelor sunt convexitatea, inegalitatea și ruptura conturului glandei. Invazia celulelor tumorale în veziculele seminale este un semn prognostic prost, dar informațiile despre aceasta sunt extrem de importante pentru alegerea unei metode de tratament. Atunci când TRUSI trebuie să acorde atenție ecostructurii bulelor (hiperechoice), asimetriei, deformării și expansiunii lor. De asemenea, deteriorarea veziculelor seminale este indicată de pierderea rotunjimii și compactării la baza glandei. Aceste semne sunt destul de subiective, prin urmare nu este recomandabil să se bazeze în întregime pe aceste date cu ultrasunete. Invazia veziculelor seminale indică un risc crescut de recidivă locală și metastaze și o biopsie este indicată pentru clarificare (înainte de operație). Nu este necesar să începeți examinarea prin această procedură, dar dacă riscul de invazie este mare și alegerea tratamentului depinde de rezultatul biopsiei, atunci punerea sa în aplicare este justificată. Un rezultat negativ nu exclude invazia microscopică. În mod obișnuit, biopsiile seminal veziculare sunt efectuate în stadiul clinic _T2b și mai sus, iar conținutul de PSA este mai mare de 10 ng / ml. Rezultatul este considerat pozitiv dacă cel puțin o probă de biopsie de la baza glandei prostate conține celule tumorale. Pentru a spori acuratețea definiției clinice a stadiului, nu numai studii suplimentare, ci și o analiză aprofundată a rezultatelor biopsiei primare permite (rolul și cantitatea focarelor tumorale, invazia capsulei joacă un rol). Gradul de diferențiere are de asemenea importanță: la un indice Gleason mai mic de 6, tumoarea este localizată în 70% din cazuri.

Fluxul de sange in prostata cu cancer este mai mare decat in glanda normala sau cu hiperplazia sa. După castrare, intensitatea fluxului sanguin în glandă este redusă. Dezvoltarea hărților echodopplerografice pentru diagnosticarea și monitorizarea PCA este promițătoare, dar în prezent nu există date fiabile cu privire la utilizarea echodopplerografiei în determinarea stadiului procesului local. Este posibil să se utilizeze această metodă pentru a obține material suplimentar pentru biopsie țintită din focarele de vascularizare patologică.

Rezultatele vizualizării cancerului de prostată depind direct de echipamentul tehnic al clinicii și de experiența unui specialist. De aceea, toate metodele moderne de vizualizare nu sunt un rol determinant, dar specific, iar alegerea unei metode de tratament se bazează pe agregarea datelor de examinare clinică și a studiilor instrumentale.

Cele mai bune oportunități de vizualizare a structurii prostatei sunt RMN. Modern standard de examinare pelviană metoda MPT - aplicare sonda endorectale, care să permită să se obțină o imagine cu cea mai mare rezoluție spațială posibilă este 0,5-1 mm. Injecție de aer într-o sondă endorectale asigură o vizualizare clară a capsulei prostatei și unghiurile rektoprostaticheskoy rektoprostaticheskih Denonvile fascie. Aplicație sonda endorectale in timpul imagistica RMN nu restricționează ganglionii limfatici regionali (până la bifurcația aortei abdominale). Cancerul de prostată sunt caracterizate de o intensitate a semnalului redus pe imaginile ponderate T pe un fond de semnal de mare intensitate din zona periferică nealterată a prostatei. Forma neregulată, distribuție difuză cu efect de masă, contururile indistincte și neregulate - caracteristici morfologice de intensitate scăzută în focarele de semnal zona periferică a prostatei, sugestiv pentru natura neoplazică a leziunii. Sub dinamic leziunile canceroase de contrast se acumulează rapid agent de contrast in timpul fazei arteriale si elimina rapid de droguri, care reflectă gradul de angiogeneza si, astfel, gradul de malignitate al tumorii. Intensitatea semnalului scăzut este de asemenea caracterizat focarele postbiopsiynyh hemoragiilor, prostatita, benign zona neutra stromal hiperplaziei prostatice, cicatrici fibroase, hiperplazia fibromusculară, efectele terapiei hormonale sau radioterapie. RMN fără contrastul dinamic nu permite diferențierea fiabilă a majorității schimbărilor și bolilor enumerate.

După cum sa menționat mai sus, una dintre sarcinile principale ale oricărei metode de vizualizare a cancerului de prostată este determinarea gradului de leziune a glandei și răspândirea tumorii dincolo de capsulă. Determinarea volumului tumorii este importantă în ceea ce privește prognosticul. Volumul tumorii mai mică de 4 cm ³ indică metastaze la distanță și 12 cm ³ - probabilitate extrem de mare de metastaze. Potrivit studiilor, precizia RMN în detectarea focarelor de leziuni neoplazice ale prostatei este de 50 până la 90%. Sensibilitatea RMN la determinarea localizării PCa este de aproximativ 70-80%, în timp ce focarele microscopice de cancer (focare) cu IRM nu pot fi detectate.

Cel mai important avantaj al MPT endorectal este capacitatea de a determina localizarea leziunilor neoplazice în zonele care nu sunt disponibile pentru alte metode de diagnosticare și pentru a clarifica natura și direcția creșterii tumorii. Astfel, de exemplu, IRM poate detecta focare de leziuni neoplazice în secțiunile anterioare ale zonei periferice a prostatei, care sunt inaccesibile biopsiei transrectale. În general, RMN completează în mod semnificativ datele PRI și TRUS privind localizarea tumorii.

Endorectale MPT permite vizualizarea capsulei prostatei, fasciculelor neurovasculare, vezicule seminale, vârful de prostată, periprostatichsskoe plexul venos si determina prevalenta tumorii de prostata locale. Trebuie subliniat faptul că penetrarea capsulelor microscopice considerate un semn și ajutoare chiar moderne RMN (bobina endorectal) nu este în măsură să furnizeze astfel de informații. Este posibilă numai obținerea datelor privind germinarea dincolo de capsula glandei.

Criterii pentru diagnosticarea extensiilor extracapsulare cu RMN:

• prezența tumorii extracapsulare reale;
• inegalitatea conturului glandei (deformare, angularitate);
• asimetria fasciculelor neurovasculare;
• obturarea unghiurilor rectoprostatice;
• la nivelul tumorii cu capsula.

Cea mai mare specificitate (până la 95-98%) și precizia rezultatelor RMN se realizează la examinarea pacienților cu risc mediu sau ridicat de invazie extracapsulară. Se crede că invazia extracapsulară (conform RMN) indică inexpediența tratamentului chirurgical și prognosticul nefavorabil al bolii. Hormonul sau radioterapia nu afectează precizia detectării proliferării extracapsulare a tumorii prostatei. Principala dificultate în detectarea focarelor de cancer și a răspândirii tumorilor extracapsulare este o variabilitate ridicată în interpretarea tomogramelor de către specialiști diferiți. Sarcina primordială a unui specialist în diagnosticarea radiațiilor este de a atinge o specificitate de diagnosticare ridicată (chiar și în detrimentul sensibilității), pentru a nu-l privi pe pacienții operabili de șansa de tratament radical.

Similitudinea densității cancerului, a hiperplaziei și a țesutului normal de prostată în CT face această metodă puțin folosită pentru evaluarea prevalenței locale a tumorii. Germinarea în veziculele seminale este mai importantă decât înroșirea în capsule, dar în acest caz, CT oferă și informații doar atunci când procesul este început. Cu toate acestea, această metodă este utilizată în mod activ pentru marcarea zonei de influență înainte de radioterapie.

Dezvoltarea lentă a diagnosticare cu raze X din țara noastră a condus la diagnosticarea tardivă a cancerului de prostata si, prin urmare, insuficientă pentru prevalența metodelor radicale de tratament al cancerului de prostată (de exemplu, prostatectomie), disponibilitate redusă de scanere moderne și lipsa unor programe adecvate de formare pentru profesioniști radiologi si urologi. În ciuda faptului că CT și RMN-ul sunt acum larg răspândite, nivelul de dulapuri și educație în profesioniștii imagistica de diagnostic este insuficientă pentru a se asigura că informațiile primite a fost decisiv în alegerea unei metode de tratament a pacienților cu cancer de prostata.

Ganglionii limfatici regionali (N)

Evaluarea ganglionilor limfatici regionali ar trebui să fie doar în cazurile în care afectează direct tactica terapeutică (de obicei, atunci când se planifică un tratament radical). Un nivel ridicat de PSA, tumori _T2c-T3a, diferențiere scăzută și invazie perineurală sunt asociate cu un risc crescut de metastaze la nivelul ganglionilor limfatici. Evaluarea stării ganglionilor limfatici în funcție de nivelul PSA este considerată insuficientă.

Informațiile necesare sunt furnizate numai prin limfadenectomie (deschisă sau laparoscopică). Studiile recente privind limfadenectomia mărită au arătat că cancerul de prostată nu afectează întotdeauna ganglionii limfatici. Cu tumori asimptomatice și nivel PSA mai mic de 20 kg / ml. Scanarea CT confirmă extinderea ganglionilor limfatici în numai 1% din cazuri. Utilizarea RMN sau CT este justificată la un risc ridicat de metastază, deoarece specificitatea acestor metode atinge 93-96%. Cu toate acestea, chiar și un rezultat pozitiv în aplicarea lor ar putea fi false, și numai puncție nodul limfatic suspect elimină limfadenectomia, potrivit unei analize retrospective, dimensiunea ganglionilor limfatici nu indică întotdeauna prezența metastazelor în ea, indicația mai informativ de asimetrie este considerat ganglionilor limfatici afectați. În prezent, doar 2-3% dintre pacienții care au suferit prostatectomiei radicale pentru cancerul de prostata locale peste, diagnosticat cu metastaze la ganglionii limfatici pe baza examenului histologic postoperator.

Ca metode de detectare a metastazelor la ganglionii limfatici recomanda folosirea tomografie cu emisie de pozitroni (PET) și scintigrafia cu anticorpi marcați, dar utilizarea lor este încă limitată datorită sensibilității insuficiente.

Pentru a evalua riscul ganglionilor limfatici regionali, se pot folosi nomogramele Partin (2001). Nomograme - algoritmi matematici care sunt utilizați pentru un anumit pacient sau pentru un grup de pacienți. Aceste tabele permit determinarea probabilității de răspândire locală a tumorii (pe capsulă, vezicule seminale) și nodul limfatic bazat pe stadiul clinic, nivelul PSA si indicele Gleason. În special, acestea fac posibilă selectarea unui grup de pacienți cu probabilitate mică (mai puțin de 10%) a metastazelor în ganglionii limfatici (PSA mai mare de 20 ng / ppm, T etapă _1-2a și indicele Gleason 2-6); în acest grup înainte de tratamentul radical, starea ganglionilor limfatici nu poate fi specificată. Evalua riscul de metastaze în ganglionii limfatici i și permite detectarea siturilor tumorale cu anaplazie pronunțate (4-5): în cazul în care aceste site - uri se găsesc în biopsii de patru sau mai multe, sau ele predomină în cel puțin o biopsie, riscul ajunge la 20-45%. La pacienții rămași, nu depășește 2,5%. Examinarea suplimentară în astfel de cazuri nu este necesară

Metastaze la distanță (M)

La 85% dintre pacienții care mor de PCa, se detectează leziuni ale scheletului axial. Metastazele osoase apar din cauza intrării celulelor canceroase cu fluxul sanguin în măduva osoasă, ceea ce duce la creșterea tumorii și liza structurilor osoase. Prevalența metastazelor osoase afectează prognosticul, iar depistarea lor precoce avertizează medicul despre posibilele complicații. În 70% din cazuri, metastazele sunt combinate cu o creștere a activității fosfatazei alcaline izoenzime osoase (APF). Determinarea activității fosfatazei alcaline și a nivelului de PSA în marea majoritate a cazurilor permite detectarea metastazelor osoase. Având în vedere analiza multivariată, acești indicatori sunt afectați numai de numărul de metastaze din os. Este important ca activitatea izoenzimelor osoase ale APF să reflecte gradul de afectare osoasă mai precis decât nivelul PSA.

Metoda cea mai sensibilă de detectare a metastazelor în os este considerată scintigrafie (superioară radiografiei și determinării activității fosfatazei alcaline și acide). Ca produs radiofarmaceutic, este mai bine să se utilizeze difosfonați de technețiu, a căror acumulare în oase este mult mai activă decât în țesuturile moi. O corelație este arătată între o estimare semicantitativă a leziunii osoase și supraviețuire. Detectarea metastazelor îndepărtate este posibilă în orice organ. De cele mai multe ori acestea apar în ganglioni limfatici non-regionali, plămâni, ficat, creier și piele. Cu plângeri și simptome adecvate pentru detectarea acestora, se utilizează raze X de piept, ultrasunete, CT și RMN. Tactica metastazelor osoase suspecte este prezentată în diagrama.

Cel mai fiabil indicator de laborator care ajută la stabilirea gradului de metastaze este nivelul PSA. Se arată că creșterea sa în exces de 100 ng / ml este singurul parametru care indică în mod fiabil metastazele îndepărtate. Determinarea nivelului PSA reduce numărul pacienților care au nevoie de scintigrafie osoasă. Probabilitatea de a detecta metastazele în os cu o scădere a nivelului PSA este foarte scăzută. În absența plângerilor și a conținutului inițial al PSA este mai mic de 20 ng / ml, detectarea tumorilor diferențiate înalt și moderat de la scintigrafie poate fi eliminată. În același timp, cu tumori de grad scăzut și cu germinarea capsulei, este prezentată scintigrafia (indiferent de nivelul PSA).