Cancer de prostată local avansat: tratament

Carcinom Mestnorasprostranonny cancer de prostată (T3), care se extinde dincolo de capsula de prostata in tesutul parzprostaticheskie invazive, gât de vezică urinară, veziculele seminale, dar fara a ganglionilor limfatici sau metastaze la distanță.

Numeroase studii arată că rezultatele tratamentului pacienților cu cancer de prostată avansat la nivel local sunt inferioare celor din grupul de pacienți cu risc localizat. Cu toate acestea, imperfectiunea metodelor de stadializare a cancerului de prostata in acest stadiu al diagnosticului duce la o supraestimare a stadiului clinic al bolii, mai des, la subestimarea acesteia.

Referindu-se la pacienții cu cancer de prostată în stadiul T3, trebuie amintit faptul că aceștia reprezintă un grup destul de divers, diferit în termeni de criterii patologice, care afectează grav alegerea tratamentului și speranța de viață. Până în prezent, metoda optimă pentru această categorie de pacienți nu a fost încă determinată.

[1], [2], [3], [4],

Cancer de prostată avansat la nivel local: operații

Conform ghidului Asociației Europene de Urologie, rezecția prostatei la pacienții cu cancer de prostată avansat la nivel local este considerată posibilă (PSA mai mică de 20 ng ml, etapa T3a: G egală cu 8 sau mai mică). În același timp, un număr de specialiști au arătat că intervenția chirurgicală (ca terapie mio-terapie) este cea mai eficientă în grupul de pacienți cu stadiul T3a cu un nivel PSA mai mic de 10 ng / ml. Astfel, la 60% dintre pacienți timp de 5 ani nu au existat recurențe ale bolii, iar supraviețuirea globală timp de 6-8 luni de observare a fost de 97,6%.

Realizarea unei rezecții a prostatei la pacienți cu un PSA mai mic de 20 ng / ml și G egală cu 8 sau mai puțin poate fi benefică, dar probabilitatea utilizării tratamentului adjuvant (hormonală, radiații) este extrem de ridicată.

Tratamentul chirurgical al pacienților cu T3a pas cuprinde indepartarea prostatei cu disecția ganglionilor limfatici extinsa, disecție atentă apical, îndepărtarea completă a veziculelor seminale, rezecția fasciculelor neurovasculare și gâtul vezicii urinare.

Frecvența complicațiilor postoperatorii în rezecția prostatei la pacienții cu cancer de prostată T3, cum ar fi impotența, incontinența urinară, este mai mare decât în tratamentul operativ al formelor localizate.

Pentru pacienții cu o tumoare bine, moderată și prost diferențiată (pT3), supraviețuirea specifică cancerului timp de 10 ani este de 73, 67 și, respectiv, 29%. Atitudinea față de tratamentul neoadjuvant este ambiguă. În ciuda faptului că utilizarea sa reduce frecvența marjelor chirurgicale pozitive cu 50%, timpul de supraviețuire al pacienților din acest grup nu diferă semnificativ de cei cărora li sa efectuat doar tratamentul chirurgical. Studiile se efectuează asupra eficacității unei combinații de medicamente chimioterapice ca tratament neoadjuvant și, de asemenea, pentru creșterea duratei acesteia la 9-12 luni.

Utilizarea terapiei adjuvante (hormonale, chimice sau radioterapie), în special în grupul pacienților cu risc crescut (G este egală cu 8 sau mai puțin), stadiul cu T3a poate îmbunătăți în mod semnificativ rezultatele tratamentului. Conform studiilor recente, 56-78% dintre pacienții cu cancer de prostată în stadiul T3a au nevoie de tratament adjuvant după rezecția prostatei; în timp ce supraviețuirea carcinospecifică de 5 și 10 ani a fost de 95-98 și de 90-91%, respectiv.

Indicatii pentru tratamentul adjuvant:

• lungime chirurgicală lungă;
• metastazele detectate în ganglionii limfatici;
• grup înalt de risc (G este de 8 sau mai puțin);
• invazia tumorii în veziculele seminale.

În prezent, nu există timp de operare în care rezecția prostatei in asociere cu un tratament adjuvant este considerat ca un tratament multimodal neinvaziv alternativ (o combinatie de radioterapie si terapie hormonala) la pacientii cu stadiul T3a.

Astfel, rezecția prostatei este o metodă eficientă de tratare a pacienților cu cancer de prostată avansat local. Cei mai buni candidați pentru rezecția prostatei sunt pacienții care au o etapă supraestimată a procesului local, o extensie extracapsulară neexplicată, tumori diferențiate înalt sau moderat. PSA este mai mic de 10 ng / ml.

La pacienții tineri, o tumoare cu grad scăzut sau germinația în veziculele seminale nu poate fi contraindicație pentru rezecția prostatei.

Cancer la nivel local avansat de cancer de prostată: alte tratamente

Radioterapia este metoda preferată de tratare a pacienților cu cancer de prostată avansat local. În același timp, mulți specialiști propun o abordare multimodală, adică combinație de radiații și tratament hormonal.

Astfel, este necesară o abordare echilibrată pentru a trata pacienții cu cancer de prostată în stadiul T3a. Medicul trebuie să compare criterii cum ar fi vârsta pacientului, datele din sondaj, indicațiile pentru alegerea unei metode speciale de tratament pentru posibilele complicații, numai după aceea, luând în considerare dorințele pacientului însuși și consimțământul său informat de a începe tratamentul.

Radioterapia cancerului de prostată

Radioterapia la distanță pentru cancerul de prostată implică utilizarea iradierii y (de obicei fotoni) îndreptate spre prostată și țesuturile din jur prin câmpuri multiple de iradiere. Pentru a minimiza deteriorarea radiațiilor vezicii urinare și a rectului, sa dezvoltat radioterapia tridimensională conformă, în care câmpurile de iradiere se concentrează asupra prostatei. Cea mai eficientă formă de radioterapie conformă tridimensională este modularea intensității iradierii. Terapia prin radiație cu modulație de intensitate asigură localizarea iradierii în câmpuri complexe geometric. Modularea de radiație de intensitate poate fi un accelerator liniar echipat cu colimator multileaf modern și un program special: mișcarea clapelor colimator distribuie doza campului de iradiere, crearea unei curbe isodozelor concave. Terapia cu radiații cu particule grele, efectuată de protoni sau neutroni cu energie înaltă, este de asemenea folosită pentru a trata cancerul de prostată.

Indicatii pentru radioterapie: cancer localizat si avansat local la nivelul prostatei. Terapia paliativă este folosită pentru metastazele osoase, comprimarea măduvei spinării, metastazele din creier. Tratamentul cu radionuclizi al Str este utilizat pentru tratamentul paliativ al cancerului de prostată refractar hormonal.

Contraindicații la radioterapie: starea generală gravă a pacientului, cachexia cancerului, cistita severă și pielonefrită, retenția cronică a urinării, insuficiența renală cronică. Contraindicații relative la radioterapie: TURP anterioară a prostatei, simptome obstructive pronunțate, boală inflamatorie intestinală.

În abordările radioterapiei, autorii au diferențe semnificative în tehnicile și metodele de iradiere, cantitatea de expunere la radiații și dozele totale focale.

Principalele efecte secundare grave ale radioterapiei sunt asociate cu deteriorarea microcirculației vezicii urinare, a rectului și a sfincterului, uretra. Aproximativ o treime dintre pacienți prezintă simptome de proctitis acut și cistită în cursul radioterapiei. La 5-10% simptomele au persistente (sindromul de colon iritabil, sangerare periodic din rect, simptome de iritație a vezicii urinare și hematurie brut periodic). Incidența complicațiilor tardive după radioterapie, potrivit Organizației Europene pentru Cercetare si tratamentul cancerului: cistita - 5,3%, hematurie - 4,7%, strictura uretrei - 7,1%, incontinență urinară - 5,3%, proctita - 8,2%, diaree cronică - 3,7%, obstrucție intestinală mică - 0,5%, limfostază a extremităților inferioare - 1,5%. Aproximativ jumătate dintre pacienți suferă de impotență. Care se dezvoltă de obicei la aproximativ un an de la terminarea tratamentului. Acest lucru se datorează deteriorării alimentării cu sânge a nervilor cavernoși și a corpurilor cavernoase ale penisului

Cancerul de prostată localizat: radioterapia

Pentru pacienții cu tumori Tl-2aN0M0, un scor Gleason de 6 sau mai puțin și un PSA mai mic de 10 ng / ml (grup cu risc scăzut), este recomandată radioterapia la o doză de 72 Gy. Sa demonstrat că rata de supraviețuire fără boală este mai mare la o doză de 72 Gy și mai mult, comparativ cu o doză mai mică de 72 Gy.

Conform unui număr de studii, cu o tumoare de T2b sau un nivel PSA de 10-20 ng / ml. Sau un scor Gleason de 7 (grup de risc mediu), creșterea dozei la 76-81 Gy îmbunătățește semnificativ supraviețuirea fără recurență de 5 ani fără a provoca complicații grave. Pentru practica zilnica folositi o doza de 78 Gy.

Cu tumora T2c sau cantitatea de PSA este mai mare de 20 ng / ml. Sau suma de la Gleason mai mare de 7 (grupul cu risc ridicat), creșterea dozei de radiații crește rata de supraviețuire fără boală, dar nu împiedică recaderea în afara podelei pelvine. Într-un studiu randomizat din Franța, este indicat un avantaj al dozei de 80 Gy față de 70 Gy.

Pentru radioterapie CONFORMAL au fost obtinute de cresterea dozei rezultate impresionante, ceea ce indică o creștere de 5 ani de supravietuire fara boala 43-62%, cu creșterea dozei de iradiere 70-78 Gy pentru pacienții cu cancer de prostata intermediar sau ridicat de risc. Când adâncimea primare T1 germinare a tumorii sau suma T2, Gleason nu mai mult de 7, PSA nivel care nu depășește 10 ng / ml de supraviețuire fără boală este de 75%.

Nu există studii complete randomizate care să indice că adăugarea tratamentului antiandrogen la radioterapie are avantajul la pacienții cu risc crescut de cancer de prostată localizat. Cu toate acestea, pe baza studiilor privind cancerul de prostată avansat local, numirea tratamentului hormonal în asociere cu radioterapia este susținută la pacienții cu risc crescut de cancer de prostată localizat.

Utilizarea antiandrogenilor timp de 6 luni (2 luni înainte de începerea tratamentului, 2 luni la momentul și 2 luni după radioterapie) îmbunătățește rezultatele tratamentului la pacienții cu cancer de prostată cu risc moderat. Terapia Lugovaya cu cancer de prostată avansat local Tratamentul cu antiandrogenii timp de 3 ani. Prescris împreună cu radioterapia. îmbunătățește supraviețuirea la pacienții cu cancer de prostată avansat local. Combinația terapiei anti-androgenice înainte, în timpul și după durata tratamentului cu radiatii de 28 de luni, comparativ cu 4 luni de terapie cu hormoni inainte si in timpul expunerii are cele mai bune rate de vindecare oncologici, cu excepția supraviețuirii globale. Beneficiul supraviețuirii globale cu terapie hormonală mai lungă în asociere cu radioterapia este dovedit pentru pacienții cu cancer de prostată la nivel local avansat cu un scor Gleason de 8-10.

Evaluarea rezultatelor radioterapiei nu este o sarcină ușoară, deoarece celulele canceroase nu mor imediat după iradiere. ADN-ul lor are leziuni letale, iar celulele nu mor până când nu încearcă să împartă următoarea. Astfel, nivelul PSA scade treptat în 2-3 ani de la terminarea radioterapiei. În conformitate cu aceasta, nivelul PSA este examinat la fiecare 6 luni. Nu atinge cea mai mică valoare (nadir). La pacienți. Supus radioterapiei, prostata nu se prăbușește complet, iar epiteliul rămas continuă să producă PSA. In plus, inflamatia prostatei poate provoca o crestere temporara a PSA, numita "salt" de PSA.

Punctul de referință biochimic utilizat pentru a determina succesul tratamentului după radioterapia de la distanță este contradictoriu. Reducerea optimă a cantității de PSA este mai mică de 0,5 ng / ml, ceea ce permite prezicerea unui rezultat favorabil după iradiere. Asociatia Cancerului radiologie terapeutice si reaparitia biochimice american după radioterapie considera valoarea PSA mai mare de 2 ng / ml, cu condiția ca nivelul de PSA mai mare decât nivelul minim (nadir). Prin nivelul PSA după radioterapie, este posibilă prezicerea naturii recidivei. La pacienții cu reaparitie locală, timpul de dublare a PSA este de 13 luni. La pacienții cu recădere sistemică - 3 luni. Terapia cu radiații după prostatectomie radicală Necesitatea unei radioterapii adjuvante sau a unui tratament de așteptare cu terapie de salvare prin radioterapie în caz de recurență după RP este discutată în prezent. Studiile randomizate care compară radiația adjuvantă cu radioterapia de salvare timpurie după intervenție chirurgicală nu sunt. Există doar date care confirmă avantajul supraviețuirii în radioterapia adjuvantă în comparație cu observarea la pacienții cu marjă chirurgicală pozitivă, extensia extracalculară și invazia veziculelor seminale. Raza de terapie de salvare de la distanță este efectuată cu recădere, până când nivelul PSA ajunge la 1 -1,5 ng / ml.

La pacienții cu risc crescut cu cancer de prostată localizat, este posibilă o combinație de brahiterapie cu radioterapie de la distanță. În acest caz, se efectuează mai întâi brahiterapia.

Recent, radioterapia de la distanță cu particule grele (fotoni și neutroni de înaltă energie) este poziționată ca o metodă mai eficientă de iradiere conformă, dar nu există dovezi convingătoare de superioritate față de iradierii fotonice standard. Mai mult, a fost observată o incidență mai mare a stricturii uretrale după particulele grele.

În studiile moderne, se studiază posibilitatea utilizării unor doze mai mari de iradiere în focare metabolice mai active în funcție de spectroscopia de rezonanță magnetică.

Trebuie remarcat faptul că principalul punct de aplicare al radioterapiei pentru cancerul de prostată este o tumoare localizată. Apariția CONFORMAL radioterapie si intensitatea radiațiilor modulare tridimensională ca una dintre formele ei perfecte, este posibil pentru a crește doza de radiații pentru a reduce complicatiile terapiei traditionale radiatii, pentru a face cancer de a concura cu tratamentul chirurgical radicale.