Cancer de prostată localizat (cancer de prostată): intervenție chirurgicală

Supravegherea activă a pacienților cu cancer de prostata localizat implica examinare aprofundată regulate și măsurarea PSA (de exemplu, o dată pe zi, timp de 3 luni), fără nici un tratament, atâta timp cât a existat o boală sau simptome de valoare PSA nu depășește un anumit nivel.

Tratamentul conservator al cancerului de prostată (cancerul de prostată) este, în general, adecvat numai pacienților cu vârsta peste 70 de ani, cu o stagnare limitată (T1a) a bolii și cu o speranță de viață estimată mai mică de 10 ani. Această formă a bolii este adesea identificată după TUR pentru adenomul de prostată. În acest caz, cancerul de prostată va progresa doar la 10-25% dintre pacienți timp de 10 ani, dar rareori trece într-o formă comună timp de 5 ani. La pacienții cu cancer de prostată foarte diferențiat, tumora crește de obicei și se răspândește destul de lent, pentru majoritatea bărbaților mai în vârstă nu este nevoie de tratament sub supraveghere activă.

Unele studii retrospective cu o perioadă de urmărire de 5-10 ani pun sub semnul întrebării necesitatea tratamentului radical al pacienților cu stadiul T1.

Cu toate acestea, multe argumente indică utilizarea managementului anticipat în stadiul incipient al cancerului de prostată. Aus și colab. A constatat că din grupul de pacienți cu cancer de prostată nonmetastatic care au trăit mai mult de 10 ani - 63% au murit în cele din urmă de boală. Nu există nici o îndoială. Că pacienții cu stadiul clinic al cancerului de prostată T2 care primesc tratament conservator au un risc ridicat de a dezvolta metastaze și de a suferi de această boală.

Datele citate confirmă opiniile multor specialiști cu privire la oportunitatea tacticilor de monitorizare activă a pacienților într-un grup de pacienți cu o speranță de viață preconizată de mai puțin de 10 ani. În prezent, nu există nici o îndoială cu privire la prevederea că pacienții cu stadiul clinic al cancerului de prostată T2. Care sunt observate sau primesc un tratament conservator, prezintă un risc ridicat de a dezvolta metastaze și moartea de la această boală

Astfel, politica de observare activă este contradictorie, de cele mai multe ori medicii o resping.

În prezent, cea mai realistă alternativă a tacticii de supraveghere activă în formele localizate de cancer de prostată este prostatectomia radicală și radioterapia.

[1], [2], [3]

Prostatectomia radicală

Prostatectomia radicală (RPE) este principala metodă de tratare a pacienților cu forme localizate de cancer de prostată. Indicatii pentru implementarea acestuia:

• forme localizate de cancer (cu T1-2);
• speranta de viata de peste 10 ani;
• absența contraindicațiilor la anestezie.

Pentru implementarea prostatectomiei radicale, se folosesc două tipuri de abordări operative: spatele și perineul. Ambele tehnici operaționale sunt similare în ceea ce privește radicalitatea, rata ulterioară de supraviețuire, frecvența marjelor chirurgicale pozitive. Unii autori sugerează o incidență ușor mai mare a marginii chirurgicale apice pozitive, cu acces la traseu, spre deosebire de marja chirurgicală pozitivă anterioară cu acces la picioare, dar nu este clar ce semnificație clinică are acest fapt.

Avantajele și dezavantajele fiecărei abordări descrise au fost discutate în mod repetat. Unul dintre principalele avantaje ale accesibilității este lipsa contactului cu cavitatea abdominală, care reduce riscul de obstrucție intestinală postoperatorie, reduce durerea postoperatorie și timpul de spitalizare; principalele dezavantaje sunt posibilitatea afectării rectului, dificultatea de vizualizare a fasciculelor neurovasculare, uneori dificultăți în disecția veziculelor seminale. Avantajele accesului retropubic - posibilitatea de limfadenectomie bilaterală pelviană, precum și conservarea tuturor fasciculelor și potenței neurovasculare. Principalul dezavantaj este necesitatea unei incizii abdominale, care sporește durata spitalizării. Alegerea finală este individuală, depinde și de preferințele urologului (pe baza experienței sale).

Una dintre cele mai frecvente complicații ale prostatectomiei radicale, apărute în 30-100% din cazuri, este disfuncția erectilă, care depinde de vârsta pacientului și de tehnica de operare (nervoasă sau nu). O altă complicație frecventă este incontinența urinară, care apare la 2-18% dintre pacienți după operație (27,5% în formă ușoară). O parte din problema impotenței și a incontinenței urinare este rezolvată prin unele tehnici operaționale: conservarea capătului distal mai lung al uretrei, gâtului vezicii urinare și legăturilor vasculare-neuronale. Utilizarea administrării intrauretrale și intracorporeale a prostaglandinelor. Precum și inhibitorii fosfodiesterazei-5, sunt modalități destul de eficiente de a trata impotența după prostatectomie radicală.

După cum am menționat mai devreme, adesea după terminarea prostatectomiei radicale, stadiul patomorfologic este mai mare decât stadiul clinic, care apare la 30-40% dintre pacienți. La acești pacienți, de regulă, tumora progresează mult mai repede. Mai mult decât atât, în studiul de 7500 pacienti au aratat ca chastota.pozitivnogo chirurgicale marja este de 14 la 41% .. La pacienții cu margini chirurgicale pozitive si niveluri nedetectabile de PSA, următorul tratament adjuvant, aparent necesar.

În concluzie, prostatectomia radicală servește, cu siguranță, ca tratament eficient pentru pacienții cu cancer de prostată localizat, în ciuda faptului că este însoțită de o anumită pierdere a calității vieții.

Endoscopic radical prostatectomie

Pentru prima dată, prostatectomia radicală laparoscopică a fost realizată de WW Schuessler în 1990. Urologii francezi au prezentat o procedură îmbunătățită pentru operație. Un Raboe, în 1997, a dezvoltat o prostatectomie endoscopică radicală extraperitoneală, iar Bollens R. (2001) și Stolzenburg JU (2002) au modificat și perfecționat-o. Avantajele prostatectomiei endoscopice sunt mica invazivitate, precizie, pierderi de sange mai mici, o scurta perioada de spitalizare si reabilitare. Deficiențele acestei tehnici includ necesitatea unor echipamente și instrumente specializate, o perioadă îndelungată de instruire pentru urologi.

Indicatii pentru prostatectomia radicală endoscopica sunt aceleași ca și pentru retropubian prostatectomie mestnorasprostranonny și anume cancerul de prostata si este de așteptat să aibă o durată de viață a pacienților cu cel puțin 10 ani. Contraindicații pentru ea. Ca și pentru celelalte proceduri laparoscopice, sunt tulburări ale sistemului de coagulare a sângelui și modificări pronunțate ale funcției respiratorii și a activității cardiace, boli infecțioase comune, inflamația purulentă a peretelui abdominal anterior. Pentru contraindicațiile relative includ volumul prostatei supraponderali, mici și mari (mai mică de 20 cm ² și 80 cm ⁵ ), tratament neoadjuvant portat chirurgie de prostata anterior (transvesical TUR sau prostatectomia retropubic). Acești factori îngreunează izolarea prostatei și contribuie la apariția complicațiilor intraoperatorii.

În prezent, nu există încă rezultate oncologice la distanță de prostatectomie laparoscopică și endoscopică. Cu toate acestea, rezultatele preliminare indică o eficacitate oncologică egală a prostatectomiei deschise și laparoscopice. Marja chirurgicală pozitivă este prezentată în funcție de stadiul bolii la 11-50%. Supraviețuirea globală și adaptată de 5 ani este de 98,6 și 99,1%, supraviețuirea fără reaparitie de 3 ani este de 90,5%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Tratamentul alternativ al cancerului de prostată

Căutarea unor metode eficiente și sigure de tratare a cancerului de prostată în ultimul deceniu rămâne unul dintre temele actuale din urologie. Cele mai comune metode moderne moderne invazive de tratare a cancerului de prostată localizat sunt brahiterapia, crioablația, ultrasunetele cu frecvență înaltă.

[12], [13], [14], [15], [16], [17]

Krioablyatsiya

Cryoablația este distrugerea țesutului prostatic prin înghețare. Acest lucru se realizează prin distrugerea membranelor celulare de cristalele de gheață, deshidratarea țesuturilor și tulburările de microcirculare pe fondul hipotermiei. În sistemele existente, acest lucru asigură circulația argonului în ace introduse în țesutul glandei. În același timp, este necesară încălzirea uretrei pentru a preveni necrotizarea cu un cateter special. Procesul este controlat de mai mulți senzori. Temperatura din țesutul glandelor scade la -40 ° C. Cryoablation este aplicabil pentru pacienții cu forme localizate de cancer de prostata, limita asupra volumului prostatei - 40 cm ³, cu un volum mai mare al glandei poate acoperi oasele bazinului, precum și la brahiterapie picioare. Pentru a reduce volumul prostatei, este posibilă tratamentul hormonal prealabil. La începutul apariției primei generații de sisteme pentru crioterapie pentru entuziasm cancerul de prostata evocat simplitatea metodei, nu este necesar de a iradia țesutului, invazivitate scăzută și toleranță bună. Cu toate acestea, ca părți experiență negativă metoda observată - un risc ridicat de deteriorare a peretelui rectal pentru a forma fistulei, impotență, controlează zona de complexitate graniță „minge de gheață“ în jurul sondei, incontinenta. Speranțe mari sunt atribuite așa-numitei a treia generații de instalații de criochirurgie care utilizează argon pentru răcirea țesuturilor și a heliului pentru încălzirea lor. Ei au un sistem complex de monitorizare a temperaturii țesuturilor cu mai mulți senzori de temperatură în regiunea gâtului vezicii urinare si sfincterul extern si imagistica rectal folosind ultrasunete in timp real.

Indicarea crioablației este cancerul de prostată localizat, în special la pacienți. Nu este interesat să mențină potența sau să nu o aibă la momentul tratamentului. Este posibilă efectuarea crioablației la pacienții cu tumori mici care germinează în capsulă, dacă există șansa de a intra în zona de înghețare a părții extra-estrostatice a tumorii. Volumul prostatei mai mare de 50 cm ³ poate face dificilă de a efectua procedura în legătură cu volumul problematic simultan adecvat congelare mare de țesut și interferența de la simfiza pubiană. În astfel de cazuri, tratamentul hormonal preliminar este posibil pentru a reduce volumul prostatei.
Evaluarea eficacității depinde de criteriile de succes utilizate și de grupul de risc al pacientului. Cand PSA prag de 0,5 ng / ml și 1 ng / ml de 5 ani fără boală la grupul cu risc scăzut (mai puțin de 10 PSA, scor Gleason mai mic de 6, mai mică decât etapa T2A) ajunge la 60 și respectiv 76%.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Ecografie ultra-concentrată

Ecografia ultra-concentrată are, de asemenea, un loc clar în tratamentul cancerului localizat al prostatei.

În plus față de tratamentul primar al cancerului, ultrasunetele de înaltă fidelitate sunt utilizate în terapia de salvare pentru recăderi locale după tratament radiologic extern. Metoda constă în acțiunea undelor ultrasonice pe țesut. A căror creștere a temperaturii duce la lezarea letală, apariția focarelor de necroză. Efectul final se realizează datorită încălcării membranelor lipidice și denaturării proteinelor, precum și întreruperii mecanice a structurii normale a țesuturilor în timpul formării bulelor de gaz și a cavitației. Ultimele două momente creează o problemă tehnică de dozare a energiei foarte precise. Deoarece face dificilă prezicerea limitelor precise ale focarelor de necroză. Volumul său este mic, deci este necesară repetarea procedurii în mod repetat pentru tratamentul suprafețelor mari de țesut. În aparatul existent, ultrasunetele sunt utilizate atât pentru distrugerea țesuturilor, cât și pentru vizualizare, două cristale cu frecvențe diferite sau un cristal cu frecvență variabilă sunt combinate în capul rectal. În timpul procedurii, este important să monitorizați constant poziția peretelui rectului pentru a evita deteriorarea acestuia. Utilizați tratament hormonal neoadjuvant sau prostată TUR înainte ca procedura să fie posibilă pentru a reduce volumul acesteia. Aceasta limitează dimensiunea de 60 cm ². Este, de asemenea, posibil să se efectueze două sesiuni consecutive, deoarece după prima dimensiunea prostatei este redusă. Ecografia cu ultrasunete este o procedură minim invazivă și sigură, care nu necesită spitalizare prelungită. Ca o regulă, un cateter uretral este lăsat câteva zile după procedură.

Printre posibil, deși rare, complicațiile pot fi menționate uretrale, rectal foșnet (1%), retenție urinară postoperatorie frecventă la pacienții care nu au suferit de prostata TUR provizorie, poate fi necesară sau epiiistostomiya cateterizare. Impotenta apare la fiecare al doilea pacient. Incontinența urinară poate fi o consecință a afectării termice a sfincterului extern și are loc în grade diferite în 12% dintre pacienți.

Criteriile pentru succes au fost biopsia de control negativ, o scădere a nivelului PSA până la o valoare de prag de 0,6 ng / ml (obținută după 3 luni după procedură) și absența dinamicii de creștere în timpul urmăririi. În prezent, datele pentru evaluarea rezultatelor pe termen lung nu sunt suficiente. Cu toate acestea, pentru pacienții cu risc scăzut de biopsie la 6 luni după tratament, rezultă un rezultat negativ în 87% din observații. În general, tehnica este deja utilizată pe scară largă în multe țări europene, cu acumularea de experiență, își găsește locul în tratamentul cancerului de prostată.

Tratamentul adjuvant al cancerului de prostată (cancer de prostată)

Tratamentul adjuvant al cancerului de prostată (cancer de prostată) a avut un efect semnificativ asupra probabilității reapariției și mortalității la pacienții cu cancer mamar localizat. Extrapolarea rezultatelor similare cu pacienții cu cancer de prostată este importantă pentru o margine chirurgicală pozitivă sau pentru a nu atinge nivelul PSA al unui nadir. Se sugerează că tratamentul adjuvant este eficient la pacienții cu o formă limitată a bolii, o marjă chirurgicală pozitivă, un nivel PSA preoperator mai mare de 10 ng / ml. Suma Gleason este de 7 sau mai mult. Posibilele opțiuni sunt monoterapia anti-androgen, monoterapia cu analogi ai hormonului de eliberare a hormonului luteinizant (LHRH) și, eventual, finasteridă. Terapia adjuvantă prin orhiectomie si radioterapie la pacientii cu boala stadiu T3N0M0 care au suferit o prostatectomie radicală, determină progresia locală și sistemică a procesului, a fost observat modificări semnificative ale ratei de supraviețuire. Studiu Scala controlat cu placebo, cu 8000 de pacienți includerea apropie în prezent de evaluare de finalizare folosind bicalutamidă (150 mg / zi) în monoterapie, după prostatectomia radicală sau radioterapie la pacientii cu cancer de prostata limitata. Obiectivele principale ale studiului sunt supraviețuirea, timpul până la progres, costul fiecărui an "câștigat" de viață.

În prezent, există rezultate ale studiului tratamentului adjuvant la pacienții cu boală avansată la nivel local după radioterapie. Un studiu recent de catre Organizatia Europeana pentru Cercetare si tratamentul cancerului de vezică, implicând 415 de pacienți cu cancer mestnorasprostranonnym, a aratat ca utilizarea de depozit goserelină în imediat înainte de radioterapie și pentru următorii 3 ani. îmbunătățește semnificativ controlul local și supraviețuirea după 45 de luni de urmărire. Ratele de supraviețuire de cinci ani cu estimarea de Kaplan Meier a fost 79 și 62%, respectiv, pentru adjuvant „umăr“ cercetare și „umăr“ dintre pacienții tratați cu radioterapie monoterapie (perioadă de observare de 5 ani). Tratamentul cu adjuvant este, de asemenea, eficace pentru tumorile mari după radioterapie (RTOG utilizând formularul depot de goserelin).

Astfel, terapia hormonală adjuvantă este o metodă de tratament promițătoare care este testată în detaliu în prezent. Ratele de supraviețuire sunt în mod obiectiv mai bune după radioterapie, utilizarea după prostatectomie radicală necesită studii suplimentare. Principalele criterii pentru utilizarea tratamentului adjuvant hormonal sunt eficacitatea, tolerabilitatea bună. Conservarea calității vieții la un nivel suficient (în special funcția sexuală), un mod convenabil de numire și de dozare.

[26], [27], [28], [29], [30], [31],

Constatări

Stadiul procesului tumoral, vârsta pacientului și starea somatostatală au o importanță deosebită în determinarea tacticii de tratare a cancerului localizat de prostată. La pacienții cu cancer de prostată localizat după tratament, speranța de viață nu diferă de cea a populației. Astfel de rezultate pozitive sunt o consecință a unui număr de factori:

• curs favorabil latent al cancerului (în special, diagnosticat cu
• identificarea și tratamentul eficient al formelor agresive ale bolii;
• utilizarea rațională a tratamentului hormonal pentru a preveni recidiva.

Odată cu apariția erei populației de screening folosind PSA, este necesar pentru a rezolva problema, diagnostica daca am cancer de prostata cu adevarat semnificative clinic, și dacă avem dreptul tuturor acestor pacienti pentru a efectua prostatectomia radicală - informațiile disponibile indică faptul că majoritatea cancerelor diagnosticate sunt semnificative clinic. În ciuda acestui fapt, screening-ul este o metodă controversată; Asociatia Americana de Cancer, în manualul său recomandă utilizarea de screening-ul PSA la bărbații de peste 50 de ani, în timp ce îl informează cu privire la riscurile și beneficiile potențiale. In Statele Unite, reducerea morbidității și a mortalității de cancer de prostată poate fi conectat cu comportamentul screening (PSA + DRE). De aceea, există o nevoie urgentă de mai multe studii randomizate controlate de această problemă.

În prezent, au fost realizate numeroase studii privind eficacitatea terapiilor alternative pentru pacienții cu cancer de prostată (prostatectomie radicală, radioterapie la distanță, observare activă cu terapie hormonală întârziată).

Pentru unii pacienți, beneficiul potențial din terapie este mic. De aceea, alternativele de tratament depind în mare măsură de alegerea pacientului o analiză suplimentară arată că, pentru un anumit grup de pacienți (cancer de prostată tineri și foarte diferențiate) sunt metoda de alegere pentru prostatectomiei radicale sau radioterapie. Supravegherea activă este adecvată ca o alternativă pentru majoritatea oamenilor, în special cu starea fizică precară. Cu toate acestea, precizia alegerii tratamentului depinde, de asemenea, de impactul asupra calității vieții pacientului, este nevoie de cercetări suplimentare în acest domeniu.

Este important să se calculeze indicatorul "cost-eficiență", care trebuie să se realizeze în termeni de "câștigători" de ani de viață. Prostatectomia radicală, atât de populară în multe țări, este o alternativă relativ costisitoare la tratament. În Statele Unite, costul său este de 2 ori mai mare decât costul radioterapiei (18.140 USD vs. 9.800 USD). Conform calculelor societăților de asigurări, se realizează anual aproximativ 60 000-70 000 de prostatectomii radicale, costul lor fiind ridicat. Se ia în considerare și tratamentul complicațiilor.

În general, nimeni nu poate prezice tendința tumorii de a progresa, astfel încât majoritatea medicilor sunt înclinați să efectueze un tratament chirurgical activ, în special la pacienții cu vârsta sub 75 de ani și cu o speranță de viață preconizată de peste 10 ani. Timpul va spune dacă este justificat sau nu.

Pe de altă parte, la pacienții cu o speranță de viață presupusă de mai puțin de 10 ani, tratamentul hormonal și managementul așteptat ar trebui considerate o alternativă. Antiandrogenii joacă un rol din ce în ce mai important în tratamentul stadiilor timpurii ale bolii, iar studiile vor confirma sau respinge această poziție. Atunci când se tratează antiandrogenii, urologul trebuie să acorde atenție unor condiții cum ar fi toleranța și regimul de dozare pentru a atinge conformitatea. Tratamentul neoadjuvant înaintea radioterapiei este, de asemenea, justificat, înainte de tratamentul de rutină, utilizarea sa obișnuită este încă limitată de lipsa informațiilor adecvate. Testele preliminare sunt, de asemenea, supuse unor metode precum radioblația interstițială de înaltă frecvență a tumorii și ultrasunetele focalizate de intensitate ridicată. De interes sunt crioterapia, tratamentul cu laser cu accesoriu fotodinamic și brahiterapie. Cu toate acestea, sunt necesare mai multe cercetări privind aceste alternative.

Cercetările ulterioare în acest domeniu afectează rolul factorilor de creștere, oncogene, gene supresoare tumorale, inductori ai apoptozei.

[32], [33],